^

Tervis

Maksasiirdamine: protseduur, prognoos

, Meditsiiniline toimetaja
Viimati vaadatud: 04.07.2025
Fact-checked
х

Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.

Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.

Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.

Maksasiirdamine on teine levinuim tahkete organite siirdamine. Näidustuste hulka kuuluvad maksatsirroos (70% siirdamistest Ameerika Ühendriikides, millest 60–70% on seotud C-hepatiidiga); fulminantne maksanekroos (umbes 8%); hepatotsellulaarne kartsinoom (umbes 7%); sapiteede atresia või ainevahetushäired, peamiselt lastel (umbes 3%) ja muud kolestaatilised (nt primaarne skleroseeriv kolangiit) ja mittekolestaatilised (autoimmuunne hepatiit) häired (umbes 8%). Hepatotsellulaarse kartsinoomiga patsientidel on siirdamine näidustatud ühe kasvaja korral, mis on väiksem kui 5 cm, või kuni 3 kasvaja korral, mis on väiksemad kui 3 cm (Milani kriteerium) ja mõnede fibrolamellaarsete kasvajate tüüpide korral. Maksametastaasidega patsientidel on siirdamine näidustatud ainult neuroendokriinsete kasvajate korral, kui pärast primaarse kasvaja eemaldamist ei ole ekstrahepaatilist kasvu täheldatud.

Absoluutsete vastunäidustuste hulka kuuluvad kõrgenenud koljusisene rõhk (>40 mmHg) või madal aju perfusioonirõhk (<60 mmHg), sepsis, kaugelearenenud või metastaatiline hepatotsellulaarne kartsinoom; kõik need seisundid on seotud halbade tulemustega siirdamise ajal või pärast seda.

Peaaegu kõik doonororganid saadakse südamelöökide, ABO ja maksa suurusega sobitatud kadaverdoonoritelt. Umbes 500 siirdamist aastas tuleb elusdoonoritelt, kes võivad ellu jääda ilma parema lobita (täiskasvanult täiskasvanule siirdamisel) või ilma vasaku lobi külgmise segmendita (täiskasvanult lapsele siirdamisel). Elusdoonori eeliste hulka retsipiendi jaoks kuuluvad lühemad ooteajad, lühemad külmaisheemia perioodid eksplanteeritud organite puhul ja võimalus planeerida siirdamist vastavalt patsiendi seisundile. Doonori puuduste hulka kuuluvad suremusrisk 1:300–1:400 (võrreldes 1:3300 elusneeruannetuste puhul) ja tüsistused (eriti sapi leke) veerandil juhtudest, kui segmentaalse resektsiooni asemel tehakse lobaarne resektsioon. Elusdoonoritel on psühholoogilise kahju oht. Väike arv organeid saadakse doonoritelt, kes ei surnud südamehaigusesse.

Siirdamisega (elus- või surnud doonorilt) seotud retsipiendi riskifaktorite hulka kuuluvad doonori vanus üle 50 aasta; maksa steatoos; kõrgenenud maksafunktsiooni testid, bilirubiini tase või mõlemad; pikaajaline intensiivravi osakonnas viibimine; hüpotensioon, mis nõuab vasopressorite kasutamist; ja hüpernatreemia. Siirdamine naisdoonorilt meessoost retsipiendile suurendab samuti riski. Kuna aga maksasiirdamise nõudluse ja ressursside tasakaalustamatus on suur (ja suureneb hepatiidiga seotud tsirroosi levimuse tõttu), kasutatakse üha enam üle 50-aastaste doonoritelt pärit organeid, lühikese külmaisheemia ajaga organeid, rasvase infiltratsiooniga organeid ja viirushepatiidiga organeid (siirdamiseks viirushepatiidist põhjustatud tsirroosiga retsipientidele). Täiendavad tehnoloogiad elundiressursside suurendamiseks hõlmavad jagatud maksa siirdamist, mille puhul surnud doonori maks jagatakse paremaks ja vasakuks lobiks või paremaks lobiks ja vasakuks külgmiseks segmendiks (teostatakse kohapeal või ex situ) ja jagatakse kahe retsipiendi vahel; ja doominotransplantatsioon, haruldane tehnika, mille puhul surnud doonorilt pärit maks siirdatakse infiltratiivse haigusega (nt amüloidoos) retsipiendile ja eemaldatud haige maks siirdatakse vanemale patsiendile, kes saab haige maksaga elada, kuid kellelt ei eeldata piisavalt kaua elamist, et kogeda siiriku düsfunktsiooni kahjulikke mõjusid.

Vaatamata neile uuendustele surevad paljud patsiendid siirdamist oodates. Mõnes keskuses kasutatakse maksa säilitamise tehnikaid (ekstrakorporaalne perfusioon kultiveeritud hepatotsüütide suspensioonide või pikaajaliste hepatoomirakkude liinidega), et hoida patsiente elus kuni sobiva maksa leidmiseni või ägeda düsfunktsiooni taandumiseni. Riiklikus nimekirjas olevate patsientide vahel saadaolevate organite jaotamise optimeerimiseks arvutatakse prognostiline indeks, mis põhineb kreatiniinil, bilirubiinil ja INR-il (täiskasvanute puhul) ning vanusel, seerumi albumiinil, bilirubiinil, INR-il ja kasvupeetusel (laste puhul). Hepatotsellulaarse kartsinoomiga patsientide puhul hõlmab see indeks kasvaja suurust ja ooteaega (see suureneb iga komponendiga). Kõrgema indeksiga patsiendid surevad tõenäolisemalt ja neil on eelis elundite saamisel kaalu ja ABO-sobitatud doonoritelt.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ]

Maksa siirdamise protseduur

Surnud doonoritelt eemaldatakse maks pärast kõhuõõne laparotoomiat, mis kinnitab siirdamist segada võivate kõhuõõnehaiguste puudumist. Elusdoonoritel tehakse lobaarne või segmentaalne resektsioon. Eksplanteeritud maks perfuseeritakse ja säilitatakse külmas säilituslahuses mitte kauem kui 24 tundi enne siirdamist; säilitusaja pikenemisega suureneb siiriku düsfunktsiooni ja isheemilise sapiteede kahjustuse esinemissagedus.

Retsipiendi hepatektoomia on protseduuri kõige traumaatilisem osa, kuna seda tehakse sageli portaalhüpertensiooni ja hüübimishäiretega patsientidel. Operatsiooni ajal võib verekaotus ületada 100 ühikut, kuid rakkude säilitamise seadmete ja autotransfusioonitehnikate kasutamine võib vähendada allogeensete transfusioonide vajadust 10–15 ühikuni. Pärast hepatektoomiat luuakse doonortransplantaadi suprahepaatilise õõnesveeni ja retsipiendi alumise õõnesveeni vahele ots-külg anastomoos (piggy-back-tehnika). Seejärel luuakse anastomoos doonori ja retsipiendi portaalveenide, maksaarterite ja sapijuhade vahele. Selle tehnoloogia abil ei ole vaja südame-kopsumasinat portaalveeni vere suunamiseks süsteemsesse venoossesse vereringesse. Maksa heterotoopne paigutamine annab "täiendava" maksa ja aitab vältida mõningaid tehnilisi raskusi, kuid tulemused on mitterahuldavad, seega on see tehnoloogia eksperimentaalse arenduse staadiumis.

Immunosupressiivse ravi kuurid võivad erineda. Tavaliselt alustatakse siirdamise päeval IL-2 retseptori monoklonaalsete antikehade, kaltsineuriini inhibiitorite (tsüklosporiin või takroliimus), mükofenolaatmofetiili ja glükokortikoidide manustamist. Välja arvatud autoimmuunse hepatiidiga retsipientidel, vähendatakse glükokortikoidide annust enamikul patsientidest mitme nädala jooksul ja sageli lõpetatakse ravi 3–4 kuu jooksul. Võrreldes teiste tahkete organite siirdamisega nõuab maksasiirdamine immunosupressantide madalaimaid annuseid.

Teadmata põhjustel lükatakse maksa allotransplantaadid tagasi vähem agressiivselt kui teiste organite allotransplantaadid; hüperakuutne äratõukereaktsioon on oodatust haruldasem patsientidel, kes on varem HLA ja ABO antigeenide suhtes sensibiliseerunud, ning immunosupressantide annust saab sageli suhteliselt kiiresti vähendada ja tõhusalt peatada. Enamik ägeda äratõukereaktsiooni juhtumeid on kerged ja iseenesest piirduvad, tekivad esimese 3–6 kuu jooksul ega ohusta siiriku ellujäämist. Äratõukereaktsiooni riskifaktoriteks on noor retsipiendi vanus, vanem doonori vanus, olulised HLA erinevused, pikaajaline külmaisheemia aeg ja autoimmuunhaigused; halvem toitumus (nt alkoholismi tõttu) näib olevat kaitsev.

Äratõukereaktsiooni sümptomid ja objektiivsed tunnused sõltuvad selle tüübist. Ägeda äratõukereaktsiooni sümptomeid täheldatakse peaaegu 50%-l patsientidest; kroonilise äratõukereaktsiooni sümptomeid 2%-l.

Ägeda äratõukereaktsiooni diferentsiaaldiagnoos hõlmab viirushepatiiti (nt tsütomegaloviirus, Epsteini-Barri viirus; korduv B-, C-hepatiit või mõlemad), kaltsineuriini inhibiitorite mürgistust ja kolestaasi. Kui diagnoosi on kliiniliselt raske kindlaks teha, saab äratõukereaktsiooni diagnoosida perkutaanse nõelbiopsia abil. Kahtlustatavat äratõukereaktsiooni ravitakse intravenoossete glükokortikoididega; antitümotsüütide globuliin ja OKTZ on valikravimid, kui glükokortikoidid on ebaefektiivsed (10–20%). Retransplantatsioon tehakse siis, kui äratõukereaktsioon ei ole immunosupressantidele allutav.

Immunosupressandid soodustavad viirushepatiidi kordumist patsientidel, kellel on enne siirdamist hepatiidiga seotud tsirroos. C-hepatiit kordub peaaegu kõigil patsientidel; vireemia ja infektsioon on tavaliselt subkliinilised, kuid võivad põhjustada ägedat hepatiiti ja tsirroosi. Reinfektsiooni riskifaktorite hulka kuuluvad retsipiendi teatud omadused (vanem iga, HLA tüüp, hepatotsellulaarne kartsinoom), doonori (vanem iga, rasvmaks, pikaajaline isheemiline aeg, elusdoonor), viiruse (kõrge viiruskoormus, genotüüp 1B, interferoonireaktsiooni häire) ja protseduurijärgsed tegurid (immunosupressantide annused, ägeda äratõukereaktsiooni ravi glükokortikoidide ja OKTZ-ga, tsütomegaloviiruse infektsioon). Standardravi (vt lk 204) on vähese mõjuga. B-hepatiit kordub kõigil, kuid seda ravitakse edukalt immunoglobuliini ja lamivudiiniga; D-hepatiidi kaasnakatumine näib pakkuvat kaitset retsidiivi eest. 'V

Maksa siirdamise varajaste tüsistuste (2 kuu jooksul) hulka kuuluvad primaarne düsfunktsioon 5–15% juhtudest, sapiteede düsfunktsioon (nt isheemilised anastomoosi striktuurid, sapijuhade lekked, juha obstruktsioonid, lekked T-toru ümber) 15–20% juhtudest, portaalveeni tromboos 8–10% juhtudest, maksaveeni tromboos 3–5% juhtudest (eriti siroliimust saavatel patsientidel), maksa mükoosne arter või pseudoaneurüsm ja maksaarteri rebend. Tüüpiliste sümptomite hulka kuuluvad palavik, hüpotensioon ja maksaensüümide aktiivsuse tõus.

Kõige sagedasemad hilised tüsistused on intrahepaatiliste või anastomoossete sapijuhade striktuurid, mis avalduvad kolestaasi ja kolangiidi sümptomitega. Striktuure ravitakse mõnikord endoskoopiliselt või perkutaanse transhepaatilise kolangiograafilise dilatatsiooni, stendi paigaldamise või mõlema abil, kuid sageli vajavad need tüsistused resiirdamist.

Maksa siirdamise prognoos

Ühe aasta möödudes on elusdoonori maksa elulemus patsientidel 85% ja siirdatud maksadel 76%; surnud doonori maksa puhul on need määrad vastavalt 86% ja 80%. Patsientide ja siirdatud maksa üldine elulemus on 3 aasta möödudes 78% ja 71% ning 5 aasta möödudes 72% ja 64%. Ellujäämine on kroonilise maksapuudulikkuse korral sagedasem kui ägeda maksapuudulikkuse korral. Patsiendi surm pärast 1 aastat on haruldane ja tõenäolisemalt tingitud korduvast haigusest (nt vähk, hepatiit) kui siirdamisjärgsetest tüsistustest.

Korduv C-hepatiit viib 5 aasta jooksul tsirroosini 15–30%-l patsientidest. Autoimmuunhaigustega (nt primaarne biliaarne tsirroos, primaarne skleroseeriv kolangiit, autoimmuunne hepatiit) seotud maksakahjustused korduvad 20–30%-l patsientidest 5 aasta jooksul.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.