Äge alkohoolne hepatiit: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Alkohoolne hepatiit on diagnoositud ligikaudu 35% kroonilise alkoholismiga patsientidest. Kliiniliselt tehakse ettepanek eraldada ägeda ja kroonilise alkoholist põhjustatud hepatiit.

Äge alkohoolne hepatiit (OAS) - äge degeneratiivsed ja põletikulised maksakahjustust tõttu alkoholimürgistuse morfoloogiliselt erineb tsentrodrlkovymi peamiselt nekroos, põletikulist reaktsiooni infiltratsiooni portaali väljad peamiselt polütuumsetest leukotsüüdid ja avastamine hepatotsüüdides alkohoolsete hüaliinse (Mallory organid).

Haigus areneb peamiselt meestel, kes kuritarvitavad alkoholi vähemalt viis aastat. Kui te tarbite suures koguses alkoholi, võib äge alkohoolne hepatiit areneda väga kiiresti (mõne päeva jooksul pärast alkoholi joomist, eriti kui see kordub korduvalt). Ägeda alkohoolse hepatiidi eelsoodumus põhjustab ebapiisavat, ar rattaalset toitumist, alkoholismi ja alkoholist põhjustatud maksakahjustuse geneetilist koormust.

Reeglina hakkab alkohoolne hepatiit pärast eelmist palavikku äkki hakkama, kiiresti ilmnevad valu, maksakahjustus, ikterus, iiveldus, oksendamine.

[1], [2], [3], [4]

Histoloogilised ilmingud

Ägeda alkohoolse hepatiidi korral on iseloomulikud järgmised histoloogilised ilmingud:

• perivenulyarnoe tsentrolobulyarnoe maksarakkude kahjustuse (balloon taandareng maksarakkude kujul turse suurenenud suurus, tsütoplasma Coated karüopüknoosi; nekroos hepatotsüütides eelistatavalt kesklinnas maksas lobules);
• alkoholhüaliini hepatotsüütide esinemine (Malloric corpuscles). Eeldatakse, et seda sünteesib granulaarne endoplasmiline retikulum, see tuvastatakse tsentraalselt Mallory'i järgi erilise kolmevärvilise värviga. Alkohoolsed hüalaniinid peegeldavad maksakahjustuse raskust ja neil on antigeensed omadused, sisaldab alkohoolse maksahaiguse edasise arengu immuunmehhanisme;
• Alkoholist põhjustatud hepatiidi alandamisel on vähem alkoholihüliini tuvastamist;
• põletikuline infiltratsioon segmenteeritud leukotsüüdid ja lümfotsüüte vähemal määral maksas lobules (ja selle ümbruses koldeid nekroos hepatotsüütides sisaldavad alkohoolsed hüaliinse kandmisel) ja portaal dokumentidest;
• perikulaarne fibroos - kiude moodustumine kudedes sinusoide ja hepatotsüütide ümber.

Äge alkohoolse hepatiidi sümptomid

Erinevad järgmised ägeda alkohoolse hepatiidi kliinilised variandid: latentne, ikteraalne, kolestaatiline, fulminant ja raske portaal-hüpertensiooniga variant.

Latent variant

Ägeda alkohoolse hepatiidi latentne variant toimib asümptomaatiliselt. Siiski on paljudel patsientidel kaebused kehva istuvuse, madala intensiivsusega valu kohta maksas, maksa suurenemises, seerumi aminotransferaasi aktiivsuse mõõdukas suurenemises, võimalikus aneemia, leukotsütoosis. Ägeda alkohoolse hepatiidi latentse variandi täpselt diagnoosimiseks on vaja läbida maksa biopsia ja biopsia histoloogiline analüüs.

Kõhukinnisuse variant

Ikteriline variant on ägeda alkohoolse hepatiidi kõige sagedasem variant. Seda iseloomustavad järgmised kliinilised ja laboratoorsed sümptomid:

• patsiendid kaotavad üldise nõrkuse, täieliku isutus puudumise, püsiva iseloomuga parempoolse hüpohondriigi suhteliselt intensiivse valu, iivelduse, oksendamise, kehakaalu märkimisväärse languse;
• on raske kollatõbi, millega kaasnevad sügelus;
• kehatemperatuur tõuseb, palavik kestab vähemalt kaks nädalat;
• mõnel patsiendil on defineeritud splenomegaalia, palmar erüteem, mõnel juhul areneb astsiit;
• rasketel juhtudel maksaensüümide haigusseisundi ilmnemine;
• laboratoorsed andmed: leukotsütoos koos neutrofiilsete leukotsüütide arvu suurenemise ja stabiilse nihkega, ESR tõus; hüperbili domineerimisega konvoeeritavale fraktsioonist, seerumi aminotransferaas (eelistatavalt asparagiinhape), aluseline fosfataas, gamma-glutamüültranspeptidaasi, vähendamine albumiini ja kasvu globuliini.

Ägeda alkohoolse hepatiidi neeruperiood peab eristuma ägeda viirusliku hepatiidiga.

Kolestaatiline variant

Seda ägeda alkohoolse hepatiidi varianti iseloomustab intrahepaatilise kolestaas kliiniliste ja laboratoorsete nähtude ilmnemine:

• intensiivne sügelus;
• kollatõbi;
• tume uriin;
• kerged väljaheited (acholia);
• veres suureneb bilirubiinisisaldus märkimisväärselt peamiselt konjugeeritud fraktsiooni, kolesterooli, triglütseriidide, aluselise fosfataasi, y-glutamüültranspeptidaasi tõttu; Lisaks on aminotransferaasi aktiivsuse suurenemine väike.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Täielik variant

Fulminantne variant ägeda alkohoolne hepatiit iseloomustab raske, kiire progresseeruv kulg. Patsiendid mures väljendunud nõrkus, täielik isutus, tugev valu maksas ja epigastrium, kõrge kehatemperatuur, kiiresti kasvav kollatõbi arendab astsiit, maksa entsefalopaatia, neerupuudulikkus, hemorraagiline nähtused on võimalik. Laboratoorsete andmete kajastavad väljendatakse sündroom tsütolüüsiga hepatotsüütides (seerumi suurenenud aktiivsusega aminotransferaasid frukgozo-1-fosfatalvdolazy, ornitinkarbomoiltransferazy) hepatotsellulaatsed puudulikkus (vähenenud albumiini vere venivus protrombiini aeg), põletik (suur kasv ESR, leukotsütoos vahetustega leukotsüütide lahkus )

Ägeda alkohoolse hepatiidi fulminant variant võib põhjustada surmajuhtumeid 2-3 nädala jooksul alates algusest. Surm pärineb maksa- või maksa neerupuudulikkusest.

Äge alkohoolse hepatiidi diagnoosimine

• Üldine vereanalüüs: leukotsütoos (10 ... 30x109 / l) koos neutrofiilide arvu suurenemisega, stabiilse nihkega, ESRi suurenemine; mõnedel patsientidel tekib aneemia;
• Biokeemiline vereanalüüs: bilirubiini tõus veres 150-300 μmol / l konjugeeritud fraktsiooni ülekaaluga; aminotransferaaside aktiivsuse tõus koos asparagiin, y-glutamüültanspeptidaasi domineerimisega; hüpoalbuminaemia; hüpoprostrombiinneemia.

Seerumi transaminaaside aktiivsus suureneb, kuid harva ületab 300 IU / L. Transaminaaside väga suur aktiivsus näitab hepatiiti, mis on keeruline paratsetamooli kasutamisel. ASAT / ALAT suhe on suurem kui 2/1. Üldiselt suurendatakse leelisfosfataasi aktiivsust.

Haiguse raskusastet näitavad kõige paremini seerumi bilirubiinisisaldus ja protrombiiniaeg (PT), mis määratakse kindlaks pärast K-vitamiini määramist. Seerumi IgA tase märgatavalt suureneb; IgG ja IgM kontsentratsioonid suurenevad palju vähem; IgG tase väheneb, kui seisund paraneb. Seerumis vähendatakse albumiini sisaldust, mis tõuseb, kui patsiendi seisund paraneb ja kolesterooli tase on tavaliselt kõrgendatud.

Kaaliumi tase seerumis on madal, mis on tingitud peamiselt toiduvalkude ebapiisavast tarbimisest, kõhulahtisusest ja sekundaarsest hüperaldosteronismist, kui vedelikupeetus püsib. Albumiiniga seotud tsingi seerumikogus on vähenenud, mis omakorda on tingitud madala tsingi sisaldusest maksas. Seda sümptomit ei leitud mittealkohoolse maksakahjustusega patsientidel. Karbamiidi ja kreatiniini sisaldus veres, mis kajastab haigusseisundi tõsidust. Need näitajad on hepatorenaalse sündroomi arengu ennustajad.

Sellest tulenevalt näitab alkohoolse hepatiidi raskusaste neutrofiilide arvu tõusu, mis ulatub tavaliselt 15-20 × 10 ⁹ / L.

Trombotsüütide funktsioon langeb, kui veres ei ole trombotsütopeeniat ega alkoholi.

[12], [13], [14], [15],

Äge alkohoolse hepatiidi ravi

• Alkoholi kasutamise lõpetamine
• Raskendavate tegurite kindlakstegemine (infektsioon, verejooks jne)
• Alkoholi ärajätunähtuse arengu ennetamine
• Vitamiinide intramuskulaarne manustamine
• Astsiidi ja entsefalopaatia ravi
• Kaaliumi ja tsingi lisamine
• Lämmastikku sisaldavate ainete suu kaudu või enteraalselt tarbimise säilitamine
• Kortikosteroidide määramise võimaluse kaalumine raske haiguse korral koos entsefalopaatia, kuid ilma seedetrakti verejooksu

Astsiidi ravimisel tuleb olla ettevaatlik, kuna on olemas funktsionaalse neerupuudulikkuse tekkimise võimalus.

Kortikosteroidide kasutamise tulemused on väga vastuolulised. 7 kliinilises uuringus, milles osalesid kerge või mõõduka raskusega ägedad alkohoolsed hepatiidid, ei mõjutanud kortikosteroidid kliinilist taastumist, biokeemilisi näitajaid ega morfoloogiliste muutuste progresseerumist. Kuid randomiseeritud, mitmekeskuselises uuringus saadi soodsamad tulemused. Uuring hõlmas patsientidel mõlema spontaanse hepaatilise entsefalopaatia ja discriminant funktsiooni eespool 32. Pärast 7 päeva pärast vastuvõttu manustati patsiendile metüülprednisoloon (30mg / päevas) või platseebot; selliseid annuseid rakendati 28 päeva ja seejärel 2 nädala jooksul järk-järgult vähenenud, mille järel vastuvõtmine lõpetati. 31 patsiendil, kes said platseebot, oli suremus 35% ja 35 prednisolooni saanud patsientidest -6% (P = 0,006). Seega vähendas prednisoloon varase suremuse. See ravim ilmneb eriti tõhusalt hepaatilise entsefalopaatia korral. Ravitud patsientide rühmas oli seerumi bilirubiinisisalduse langus ja PV vähenemine olulisem. Randomiseeritud uuringud ja kõigi uuringute metaanalüüs on kinnitanud kortikosteroidide efektiivsust varase elulemuse korral. Neid tulemusi on raske sobitada eelmiste 12 uuringute negatiivsete tulemustega, millest paljud hõlmasid vaid vähest hulka patsiente. Võimalik, et vigu tehti I tüüpi (kontrollrühm ja patsientide rühmas saavad kortikosteroide, olid võrreldavad) või tüüp II (kaasamine liiga palju patsiente, kes ei ole ohus surma). Võimalik, et viimastel uuringutel osalenud patsiendid olid varasemates uuringutes vähem tõsisemad kui patsientidel. Ilmselt on kortikosteroidid näidustatud hepaatilise entsefalopaatiaga patsientidele, kuid ilma verejooksu, süsteemsete infektsioonide või neerupuudulikkuseta. Ainult ligikaudu 25% alkoholist põhjustatud hepatiidiga hospitaliseeritud patsientidest vastab kõigile ülaltoodud kortikosteroidide kasutamise kriteeriumitele.

Alkohoolsete päevaste toitude minimaalne toiteväärtus ja energiasisaldus

Keemiline koostis ja energiaväärtus	Number of	Märkused
Valgud	1 g 1 kg kehakaalu kohta	Munad, tailiha, juust, kana, maks
Kaloreid	2000 kcal	Erinevad toidud, puuviljad ja köögiviljad
Vitamiinid
A.	Üks tablett multivitamiinidest	Või üks porgand
Rühm B		Või pärm
C		Või üks oranž
D		Päikesevalgus
Folaadid		Täielikult mitmekesine toitumine
K1		Täielikult mitmekesine toitumine

Testosteroon on ebaefektiivne. Oksandroloon (anaboolsed steroidid) on kasulik haiguse mõõduka raskusastmega patsientidele, kuid see on ebaefektiivne alatoitumusega ja madala kalorsusega toiduga patsientidel.

Raske valgu defitsiit aitab vähendada immuunsust ja nakkushaiguste esinemist, süvendab hüpoalbumünemiat ja astsiiti. Sellega seoses on ilmne piisava toitumise tähtsus, eriti haigla esimestel päevadel. Enamik patsiente saavad toiduga piisava koguse looduslikke valke. Patsiendi seisundi paranemist saab pärast täiendavat toitmist kasutada kaseiini kujul, mis süstitakse nasaadikanalüsaatoriga (1,5 g valku 1 kg kehamassi kohta). Kuid selliste patsientide ellujäämismäära suurenemine on vaid looduse suundumus.

Kontrollitud uuringud aminohapete lisamise veenisisese manustamisega tekitavad vastuolulisi tulemusi. Ühes uuringus vähendas 70-85 g aminohapete igapäevane manustamine seerumi suremust ja parandas bilirubiini ja albumiini taset, samas kui teises uuringus oli sellise ravi mõju lühiajaline ja tähtsusetu. Järgmises uuringus suurenes seda ravi saavatel patsientidel sepsise ja vedelikupeetuse esinemissagedus, kuigi seerumi bilirubiinisisaldus vähenes. On näidatud, et toidu rikastamine hargnenud ahelaga aminohapetega ei mõjuta suremust. Aminohapete lisamine suukaudseks või intravenoosseks manustamiseks tuleks reserveerida väga väikesele osale patsientidel, kellel on kollatõbi ja tõsine alatoitumine.

Kolhitsiin ei paranda alkohoolse hepatiidi patsientide varaset elulemust.

Propüültiouuratsiil. Enhancement of metabolism alkoholist põhjustatud võimendab hüpoksilise maksakahjustuse tsoonis 3. Propüültioeratsiil nõrgendab hüpoksilise maksakahjustuse loomades koos hüpermetaboolsed olekus; Seda ravimit kasutati alkohoolse maksahaigusega patsientidel, peamiselt tsirroosiga. Kontrollitud uuring kinnitas selle ravimi efektiivsust, eriti hiljem, patsientidel, kes jätkasid vähem alkoholi tarbimist. Sellest hoolimata ei ole alkoholi maksahaiguse ravis kunagi propüültiorouratsiili heaks kiidetud.

Prognoos ägeda alkohoolse hepatiidi vastu

Prognoos ägeda alkohoolne hepatiit sõltub raskusest selle voolu, samuti raskusest hoidumine alkoholi. Rasked ägedad alkohoolne hepatiit võib lõppeda surmaga (surm täheldatud 10-30% juhtudest). Ägenemiste ägeda alkohoolne hepatiit foonil eelnevalt moodustatud tsirroosi juhtima ühtlases progresseerumise dekompensatsioonita ja arengut tõsiseid komplikatsioone (raske portaalhüpertensioonist, seedetrakti verejooks, neerupuudulikkus).

Ägeda alkohoolne hepatiit iseloomustab kõrge sagedusega üleminekut tsirroosi (38% patsientidest 5 aasta jooksul), täielik taastumine ägeda alkohoolne hepatiit täheldati ainult 10% patsientidest, kellel täieliku lõpetamiseni alkoholi, kuid kahjuks mõnedel patsientidel Abstinents ei takista tsirroosi tekkimist. Tõenäoliselt on sellises olukorras kaasatud maksa enesekujulise maksatsirroosi mehhanismid.

[16], [17],