Äge alkohoolne hepatiit: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Alkohoolset hepatiiti avastatakse ligikaudu 35%-l kroonilise alkoholismiga patsientidest. Kliinilises plaanis tehakse ettepanek eristada ägedat ja kroonilist alkohoolset hepatiiti.

Äge alkohoolne hepatiit (AAH) on alkoholimürgistusest põhjustatud äge degeneratiivne ja põletikuline maksahaigus, mida morfoloogiliselt iseloomustab peamiselt tsentripetaalne nekroos, põletikuline reaktsioon, mille korral portaalväljad infiltreeruvad peamiselt polünukleaarsete leukotsüütidega ja hepatotsüütides tuvastatakse alkohoolseid hüaliinilaaste (Mallory kehakesi).

Haigus areneb peamiselt meestel, kes kuritarvitavad alkoholi vähemalt 5 aastat. Suurte alkoholikoguste tarbimisel võib aga äge alkohoolne hepatiit väga kiiresti tekkida (mõne päeva jooksul pärast liigjoomist, eriti kui see kordub mitu korda). Ägeda alkohoolse hepatiidi eelsoodumuseks on ebapiisav, ebatervislik toitumine, samuti geneetiline eelsoodumus alkoholismile ja alkohoolsele maksahaigusele.

Reeglina algab alkohoolne hepatiit ägedalt pärast eelmist liigsöömist, kiiresti ilmnevad valud maksa piirkonnas, kollatõbi, iiveldus ja oksendamine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Histoloogilised ilmingud

Ägedat alkohoolset hepatiiti iseloomustavad järgmised histoloogilised ilmingud:

• perivenulaarne tsentrilobulaarne hepatotsüütide kahjustus (hepatotsüütide balloondüstroofia nende turse kujul koos suuruse suurenemisega, tsütoplasma puhastamine ja karüopüknoos; hepatotsüütide nekroos peamiselt maksa lobulite keskel);
• alkohoolse hüaliini (Mallory kehakeste) olemasolu hepatotsüütides. Eeldatakse, et seda sünteesib granuleeritud endoplasmaatiline retiikulum ja seda tuvastatakse tsentrilobulaarselt, kasutades Mallory järgi spetsiaalset kolmevärvilist värvi. Alkohoolne hüaliin peegeldab maksakahjustuse raskust ja omab antigeenseid omadusi, hõlmab immuunmehhanisme alkohoolse maksahaiguse edasiseks progresseerumiseks;
• alkohoolse hepatiidi taandudes tuvastatakse alkohoolset hüaliini harvemini;
• põletikuline infiltratsioon segmenteeritud leukotsüütide ja vähemal määral maksalobulite lümfotsüütide poolt (nekroosikolletes ja alkohoolse hüaliini inklusioone sisaldavate hepatotsüütide ümbruses) ja portaaltraktides;
• Peritsellulaarne fibroos - kiulise koe teke mööda sinusoide ja hepatotsüütide ümber.

Ägeda alkohoolse hepatiidi sümptomid

Eristatakse järgmisi ägeda alkohoolse hepatiidi kliinilisi variante: latentne, ikteriline, kolestaatiline, fulminantne ja raske portaalhüpertensiooniga variant.

Latentne variant

Ägeda alkohoolse hepatiidi latentne variant on asümptomaatiline. Paljud patsiendid kurdavad aga isutuse, kerge maksavalu, maksa suurenemise, aminotransferaaside aktiivsuse mõõduka suurenemise vereseerumis ning võimaliku aneemia ja leukotsütoosi tekke üle. Ägeda alkohoolse hepatiidi latentse variandi täpseks diagnoosimiseks on vajalik punktsioonmaksa biopsia ja biopsia histoloogiline analüüs.

Kollatõbi variant

Ikteriline variant on ägeda alkohoolse hepatiidi kõige levinum variant. Seda iseloomustavad järgmised kliinilised ja laboratoorsed sümptomid:

• patsiendid kurdavad tugevat üldist nõrkust, täielikku isutuskaotust, üsna intensiivset valu paremas hüpohondriumis, mis on pideva iseloomuga, iiveldust, oksendamist ja märkimisväärset kaalulangust;
• ilmneb raske kollatõbi, millega ei kaasne naha sügelus;
• kehatemperatuur tõuseb, palavik kestab vähemalt kaks nädalat;
• Mõnedel patsientidel avastatakse splenomegaalia ja palmar erüteem ning mõnel juhul tekib astsiit;
• haiguse rasketel juhtudel võivad ilmneda maksa entsefalopaatia sümptomid;
• Laboratoorsed andmed: leukotsütoos koos neutrofiilsete leukotsüütide arvu suurenemise ja riba nihkega, ESR-i suurenemine; hüperbilirubineemia koos eskortfraktsiooni ülekaaluga, aminotransferaaside (peamiselt asparagiinhappe), aluselise fosfataasi, γ-glutamüültranspeptidaasi aktiivsuse suurenemine vereseerumis, albumiinide sisalduse vähenemine ja γ-globuliinide suurenemine.

Ägeda alkohoolse hepatiidi ikterilist varianti tuleb eristada ägedast viirushepatiidist.

Kolestaatiline variant

Seda ägeda alkohoolse hepatiidi varianti iseloomustab intrahepaatilise kolestaasi kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste ilmnemine:

• naha tugev sügelus;
• kollatõbi;
• tume uriin;
• heleda värvusega väljaheited (acholia);
• Vere bilirubiinisisaldus on märkimisväärselt suurenenud, peamiselt konjugeeritud fraktsiooni, kolesterooli, triglütseriidide, aluselise fosfataasi ja γ-glutamüültranspeptidaasi tõttu; aminotransferaasi aktiivsuse suurenemine on aga väike.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fulminantne variant

Ägeda alkohoolse hepatiidi fulminantsele variandile on iseloomulik raske, kiire ja progresseeruv kulg. Patsiente teeb murelikuks väljendunud üldine nõrkus, täielik isutus, intensiivne valu maksas ja ülakõhus, kõrge kehatemperatuur, kiiresti süvenev kollatõbi, arenev astsiit, maksaentsefalopaatia, neerupuudulikkus ja võimalikud hemorraagilised nähtused. Laboratoorsed andmed peegeldavad väljendunud hepatotsüütide tsütolüüsi sündroomi (aminotransferaaside, fruktoos-1-fosfaat albdolaasi, ornitiinkarbamoüültransferaasi suurenenud seerumi aktiivsus), hepatotsellulaarset puudulikkust (vere albumiini taseme langus, protrombiiniaja pikenemine), põletikku (ESR-i oluline tõus, leukotsütoos koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule).

Ägeda alkohoolse hepatiidi fulminantne variant võib lõppeda surmaga 2-3 nädala jooksul alates haiguse algusest. Surm saabub maksa- või maksa-neerupuudulikkuse tõttu.

Ägeda alkohoolse hepatiidi diagnoosimine

• Täielik vereanalüüs: leukotsütoos (10-30x109/l) koos neutrofiilide arvu suurenemisega, riba nihkumine, ESR suurenemine; mõnedel patsientidel tekib aneemia;
• Biokeemiline vereanalüüs: suurenenud bilirubiini sisaldus veres kuni 150–300 μmol/l konjugeeritud fraktsiooni ülekaaluga; aminotransferaaside aktiivsuse suurenemine asparagiinhappe ja γ-glutamüültanseptidaasi ülekaaluga; hüpoalbumineemia; hüpoprotrombineemia.

Seerumi transaminaaside aktiivsus on kõrgenenud, kuid harva ületab 300 RÜ/l. Väga kõrge transaminaaside aktiivsus viitab paratsetamooli manustamisega tüsistunud hepatiidile. AST/ALT suhe ületab 2/1. Aluselise fosfataasi aktiivsus on tavaliselt kõrgenenud.

Haiguse raskusastet näitavad kõige paremini seerumi bilirubiini tase ja protrombiiniaeg (PT), mis määratakse pärast K-vitamiini manustamist. Seerumi IgA on märkimisväärselt kõrgenenud; IgG ja IgM kontsentratsioonid suurenevad palju vähem; IgG väheneb seisundi paranedes. Seerumi albumiini tase väheneb, suurenedes patsiendi seisundi paranedes, ja kolesterooli tase on tavaliselt kõrgenenud.

Seerumi kaaliumitase on madal, peamiselt ebapiisava toiduvalgu tarbimise, kõhulahtisuse ja sekundaarse hüperaldosteronismi tõttu vedelikupeetuse korral. Seerumi albumiiniga seotud tsingi tase on vähenenud, mis omakorda on tingitud madalast tsingi kontsentratsioonist maksas. Seda tunnust ei esine mittealkohoolse maksahaigusega patsientidel. Vere uurea ja kreatiniini tase on kõrgenenud, mis peegeldab seisundi raskust. Need näitajad ennustavad hepatorenaalse sündroomi teket.

Alkohoolse hepatiidi raskusastme järgi täheldatakse neutrofiilide arvu suurenemist, mis tavaliselt ulatub 15–20•10 ⁹ /l-ni.

Trombotsüütide funktsioon väheneb isegi trombotsütopeenia või alkoholi puudumisel veres.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ägeda alkohoolse hepatiidi ravi

• Alkoholi joomise lõpetamine
• Raskendavate tegurite (infektsioonid, verejooks jne) kindlakstegemine
• Ägeda alkoholist võõrutussündroomi ennetamine
• Vitamiinide intramuskulaarne manustamine
• Astsiidi ja entsefalopaatia ravi
• Kaaliumi ja tsingi lisamine
• Lämmastikku sisaldavate ainete suukaudse või enteraalse tarbimise säilitamine
• Kortikosteroidide kaalumine raske haiguse korral, millega kaasneb entsefalopaatia, kuid ilma seedetrakti verejooksuta

Astsiidi ravimisel tuleb olla ettevaatlik, kuna on oht funktsionaalse neerupuudulikkuse tekkeks.

Kortikosteroidide kasutamise tulemused on äärmiselt vastuolulised. Seitsmes kliinilises uuringus, milles osalesid kerge kuni mõõduka ägeda alkohoolse hepatiidiga patsiendid, ei mõjutanud kortikosteroidid kliinilist taastumist, biokeemilisi parameetreid ega morfoloogiliste muutuste progresseerumist. Randomiseeritud mitmekeskuselises uuringus saadi aga soodsamad tulemused. Uuringusse kaasati patsiente, kellel oli nii spontaanne maksaentsefalopaatia kui ka diskriminantfunktsioon üle 32. Seitse päeva pärast haiglasse vastuvõtmist manustati patsientidele metüülprednisolooni (30 mg/päevas) või platseebot; neid annuseid kasutati 28 päeva jooksul ja seejärel vähendati järk-järgult 2 nädala jooksul, mille järel manustamine lõpetati. Suremus 31 platseebot saanud patsiendi seas oli 35% ja 35 prednisolooni saanud patsiendi seas 6% (P = 0,006). Seega vähendas prednisoloon varajast suremust. See ravim näib olevat eriti efektiivne maksaentsefalopaatiaga patsientidel. Ravitud rühmas oli seerumi bilirubiini langus ja protagonisti aja langus suurem. Randomiseeritud uuringud ja kõigi uuringute metaanalüüs on kinnitanud kortikosteroidide efektiivsust varajase ellujäämise osas. Neid tulemusi on raske ühildada eelnevate 12 uuringu negatiivsete tulemustega, millest paljud hõlmasid aga vaid väikest arvu patsiente. Need võisid olla seotud I tüüpi (kontroll- ja kortikosteroidrühmad ei olnud võrreldavad) või II tüüpi (liiga paljude patsientide kaasamine, kellel ei olnud surmaohtu) vigadega. On võimalik, et viimastes uuringutes osalenud patsiendid olid kergemini haiged kui varasemates uuringutes osalenud. Kortikosteroidid näidustuvad maksaentsefalopaatiaga patsientidele, kellel ei esine verejooksu, süsteemseid infektsioone ega neerupuudulikkust. Ainult ligikaudu 25% alkohoolse hepatiidiga hospitaliseeritud patsientidest vastab kõigile ülaltoodud kortikosteroidide kasutamise kriteeriumidele.

Alkoholismihaigete patsientide päevase toidukoguse minimaalne toiteväärtus ja energiaväärtus

Keemiline koostis ja energiaväärtus	Kogus	Märkused
Oravad	1 g 1 kg kehakaalu kohta	Munad, tailiha, juust, kana, maks
Kalorid	2000 kcal	Erinevad toidud, puu- ja köögiviljad
Vitamiinid
A	Üks multivitamiini tablett	Või üks porgand
B-rühm		Või pärm
KOOS		Või üks apelsin
D		Päikesevalgus
Folaadid		Täisväärtuslik ja mitmekesine toitumine
K1		Täisväärtuslik ja mitmekesine toitumine

Testosteroon on ebaefektiivne. Oksandroloon (anaboolne steroid) on kasulik mõõduka haiguse raskusastmega patsientidele, kuid see on ebaefektiivne kurnatuse ja madala kalorsusega patsientidel.

Tõsine valgupuudus aitab kaasa immuunsuse langusele ja nakkushaiguste tekkele, süvendab hüpoalbumineemiat ja astsiiti. Sellega seoses on piisava toitumise olulisus ilmne, eriti haiglas viibimise esimestel päevadel. Enamik patsiente saab toiduga piisavas koguses looduslikke valke. Patsiendi seisundi paranemist saab kiirendada täiendava toitumise abil kaseiini kujul, mida manustatakse nasoduodenaalse sondi kaudu (1,5 g valku 1 kg kehakaalu kohta). Selliste patsientide elulemuse suurenemine on aga vaid tendents.

Kontrollitud uuringud aminohapete intravenoosse lisamisega on andnud vastuolulisi tulemusi. Ühes uuringus vähendas 70–85 g aminohapete igapäevane manustamine suremust ja parandas seerumi bilirubiini ja albumiini taset; teises oli mõju lühiajaline ja tagasihoidlik. Järgmises uuringus oli seda ravi saanud patsientidel sepsise ja vedelikupeetuse esinemissageduse suurenemine, kuigi seerumi bilirubiini tase oli langenud. Hargnenud ahelaga aminohapete lisamine ei ole näidanud mõju suremuse tekkele. Aminohapete suukaudne või intravenoosne lisamine tuleks reserveerida väga väikesele arvule patsientidele, kellel on kollatõbi ja raske alatoitumus.

Kolhitsiin ei parandanud alkohoolse hepatiidiga patsientide varajast ellujäämist.

Propüültiouratsiil. Alkoholi poolt esile kutsutud ainevahetuse kiirenemine võimendab hüpoksilist maksakahjustust 3. tsoonis. Propüültiouratsiil leevendab hüpoksilist maksakahjustust hüpermetaboolse seisundiga loomadel; ravimit on kasutatud alkohoolse maksahaigusega patsientide raviks, peamiselt tsirrootilises staadiumis. Kontrollitud uuring kinnitas ravimi efektiivsust, eriti hilisemas staadiumis, patsientidel, kes jätkasid alkoholi tarvitamist väiksemates kogustes. Propüültiouratsiili ei ole aga kunagi alkohoolse maksahaiguse raviks heaks kiidetud.

Ägeda alkohoolse hepatiidi prognoos

Ägeda alkohoolse hepatiidi prognoos sõltub selle raskusastmest ja alkoholist hoidumise rangusest. Ägeda alkohoolse hepatiidi rasked vormid võivad lõppeda surmaga (surmaga lõppevat tulemust täheldatakse 10–30% juhtudest). Ägeda alkohoolse hepatiidi ägenemised eelnevalt tekkinud maksatsirroosi taustal viivad selle pideva progresseerumiseni, dekompensatsioonini ja raskete tüsistuste tekkeni (raske portaalhüpertensioon, seedetrakti verejooks, maksa- ja neerupuudulikkus).

Ägedat alkohoolset hepatiiti iseloomustab maksatsirroosiks ülemineku kõrge sagedus (38% patsientidest üle 5 aasta), täielikku taastumist ägedast alkohoolsest hepatiidist täheldatakse ainult 10% patsientidest, eeldusel, et alkoholi tarbimine on täielikult lõpetatud, kuid kahjuks ei takista mõnedel patsientidel alkoholist hoidumine maksatsirroosi teket. Tõenäoliselt aktiveeruvad sellises olukorras maksatsirroosi eneseprogresseerimise mehhanismid.

[ 16 ], [ 17 ]