Hodgkini lümfoom (Hodgkini tõbi)

Hodgkini lümfoomi (Hodgkini tõbi) on lokaliseeritud või disseminirovannoi pahaloomuliste rakkude proliferatsiooni lümforetikulaarsüsteemis, mõjutades peamiselt kanga lümfisõlmed, põrn, maks ja luuüdi.

Haigusnähtude hulka kuuluvad valutu lümfadenopaatia, mõnikord palavik, öine higistamine, progresseeruv kehakaalu langus, pruritus, splenomegaalia ja hepatomegaalia. Diagnoos põhineb lümfisõlmede biopsial. Ravi 75% juhtudest viib taastumiseni ja koosneb keemiaravi ja / või kiiritusravi.

USA-s diagnoositakse igal aastal ligikaudu 75 000 uut Hodgkini lümfoomi juhtudest. Meeste ja naiste suhe on 1,4: 1. Hodgkini lümfoom on haruldane kuni 10 aastat ja kõige sagedamini 15 kuni 40 aastat.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Hodgkini lümfoomi põhjused ja patofüsioloogia

Hodgkini lümfoom on tingitud Klonaalse B-rakkude transformatsiooni, mis viib moodustamine kahetuumset Reed-Sternberg rakkudes. Põhjuste haigus on teadmata, kuid on olemas seos pärilikkuse ja keskkonnategurite (näiteks eriala nagu puit, fenütoiini ravi, kiiritusravi või kemoteraapia, nakkus Epstein-Barri viirus, Mycobacterium tuberculosis tüübi 6, HIV, herpes). Riski suurendab patsientidel teatud tüüpi immuurvsupressioon (nt patsientidele, siirdamisest, kes said immuunosupressandid), patsientidel, kellel esineb kaasasündinud immuunpuudulikkust (nt telangiektaasataksia sündroom Klinefelteri, Chediak-Higashi, Wiskotti-Aldrich sündroom), patsientidel teatud autoimmuunhaigused (reumatoidartriit mittetroopiline spruu, Sjögreni sündroom, SLE).

Enamikel patsientidel on olemas aeglaselt progresseeruv haigus rakulise immuunsuse (T-rakkude funktsioon), mis edendab bakteriaalsed, ebatüüpiline seente, viiruste ja algloomainfektsioonid. Haiguse progresseerumisega patsientidel on häiritud ka humoraalne immuunsus (antikehade produktsioon). Surma põhjuseks on sageli sepsis.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Hodgkini haiguse sümptomid

Enamik patsiente läheb arsti juurde koos valutute laienenud emakakaela lümfisõlmedega. Kuid valu mõjutatud alade esineda ka pärast alkoholi tarbimist, mis on üks esimesi märke haiguse kuigi mehhanism valu on ebaselge. Järgmises korral haigus areneb kasvaja levib retikulendoteliaalsüsteemi külgneval kude. Seda iseloomustab intensiivse sügeluse varane ilmumine. Sagedasemad sümptomid on temperatuuritõusu, öine higistamine, kaalulangus spontaanne (> 10% kehakaalust 6 kuud), võivad esineda märke kahjustuste sisetippudes (mediastinapnyh või retroperitoneaalset), siseelundites (maks) või luuüdi. Sageli esineb splenomegaalia, võib tekkida hepatomegaalia. Vahel ei Pel-Ebsteini palavik (vaheldumisi suure ja normaalset kehatemperatuuri, välimus mõne päeva pärast kõrge kehatemperatuur, siis järgmine mõne päeva või nädala, muutus normaalset või madalamal temperatuuril). Haiguse progresseerumisega tekib kahheksia.

Luu seostumine toimub tihti asümptomaatiliselt, kuid osteolüütiliste kahjustuste ja tihenduslõikude tõttu võivad esineda selgroolised osteoblastilised kahjustused (elevandi selgroolüli) ja vähem valu. Intrakraniaalsed kahjustused, samuti mao ja naha kahjustused on haruldased ja viitavad HIV-ga seotud Hodgkini lümfoomi esinemisele.

Tuumori masside kohalikud kompressioonid põhjustavad sageli sümptomeid nagu näiteks intrahepaatilise või ekstrahepaatilise sapiteede obstruktsiooni põhjustatud ikterus; Suu turse lümfisõlmede ummistumise tõttu kubeme piirkonnas või vaagnas; hingeldus ja hingeldus, trahheobronhiaalse kompressiooniga; Kopsu parenhüümi infiltratsiooni tõttu kopsu abstsessid või õõnsused, mis võivad simuleerida fraktsionaalse konsolideerumise või bronhopneumoonia. Epiduraalne invasioon võib viia seljaaju tihendamisele ja põhjustada paraplegeoloogiat. Horneri sündroomi ja kõriturse halvatus võib olla tingitud kompressioonist sümpaatilise emakakaela ja korduvate ninade sümpaatilise lümfisõlmede poolt. Neuralgiat võib põhjustada närvijuhi kokkusurumine.

Hodgkini tõbi

Pärast diagnoosi kindlaksmääramist määrab ravi valik haiguse staadiumis. Tavaliselt kasutatakse Ann Arboris vastuvõetud lendamissüsteemi ja see põhineb järgmistel andmetel: välispidine tervisekontroll; instrumentaalsete uuringute tulemused, sealhulgas rindkere CT, kõhuõõne, vaagnaelundid; luuüdi biopsia. Laparotoomia ei ole eeltingimus. Teised haiguse staadiumi määramise uuringud võivad olla PET-i skaneerimine, funktsionaalsed kardioloogilised ja pulmonoloogilised testid.

Hodgkini lümfoomi ja mitte-Hodgkini lümfoomi paigutamise Cotswold-modifikatsioon NN RBOR-süsteemis

Lava	Kriteeriumid
Ma	Ühe lümfoidse tsooni katkestamine
II	2 või enama lümfoidse tsooni kaotus membraani ühel küljel
III	Lümfisõlmede, põrna või mõlema membraani mõlemal küljel kahjustus
IV	Eksranandlikud kahjustused (luuüdi, kopsud, maksa)

Subcategory E näitab ekstranodaalne kaasamist tsoonides külgnevad lümfisõlme (nt lüüasaamisega keskseinandi lümfisõlmi, kopsu juurte infiltratsiooni kopsukoe Naabertsoonides liigitatud astu). Kategooria liigitatud kui "A", mis näitab, ei süsteemsete sümptomitega, "B" näitab juuresolekul süsteemsete sümptomitega (kaalulangus, palavik või öine higistamine). Süsteemsed sümptomid esinevad tavaliselt III või IV faasis (20-30% patsientidest); "X" tähistab haavandi suurust, mis on maksimaalse suurusega üle 10 cm või suurem kui 1/3röntgenogrammi rindkere läbimõõt.

A-täht igal etapil näitab patsiendi süsteemsete kliiniliste ilmingute puudumist. Täht B näitab, et patsiendil on vähemalt ühe süsteemse sümptomiga anamnees. Süsteemsete sümptomite esinemine korreleerub ravivastusega.

Hodgkini lümfoomi diagnoosimine

Hodgkini lümfoom on kahtlustatav valutute lümfadenopaatiate või mediastiinse adenopaatia patsientidel, kes leiti rutiinse röntgendiga. Selline lümfadenopaatia võib tuleneda nakkuslikust mononukleosest, toksoplasmoosist, tsütomegaloviiruse infektsioonist, mitte-Hodgkini lümfoomist või leukeemiast. Rindkere organite röntgenpildi sarnaneb kopsuvähk, sarkoidoos või tuberkuloos.

Rindrafotograafil on tavaliselt lümfisõlme biopsia, kui andmeid kinnitavad CT või PET. Suurenev ainult keskseinandi lümfisõlmede toimub Mediastinoscopy või Chamberlain menetlust (piiratud ülemises vasakus thoracotomy võimaldab teil võtta biopsia mediastiinumi lümfisõlme kasutades medianoskopa). Lümfoomi diagnoosimiseks võib CT-kontrollimisel soovitada ka biopsia.

On vajalik läbi viia üldine vereanalüüs, ESR, aluseline fosfataas, maksa- ja neerufunktsioonid. Teiste uuringute tulemused sõltuvad näidustustest (nt MRI, millel on seljaaju vigastuse sümptomid, ostsalgiaga luu skaneerimine).

Biopsia paljastab Reed-Sternberg rakud (suured binokulaarset rakud) tüüpilises heterogeenne rakulise infiltraadi kuhu kuuluvad histiocytes, lümfotsüüdid, monotsüüdid, plasma rakud ja eosinofiilid. Klassikalise Hodgkini lümfoomil on 4 histoloogilist alatüüpi; on olemas ka teatud tüüpi lümfotsüütide esinemissagedus. Teatud antigeenide Reed-Sternberg rakud võivad aidata eristada Hodgkini lümfoomi ja NHL klassikaliste Hodgkini lümfoom lümfotsüütide ülekaaluga tüübist.

Teiste uurimismeetodite tulemustes võib olla kõrvalekalded, kuid neil pole suurt diagnostilist väärtust. Üldises vereanalüüsis võib olla väike polümorfonukleaarne leukotsütoos. Mõnikord varajases staadiumis tekib lümfotsütopeenia, mis süveneb haiguse arenguga. Kaheksakümmend protsenti patsientidest võib esineda eosinofiiliat ja trombotsütoosi. Tavaliselt areneb haigus progresseerumisega aneemia, sageli mikrotsütiid. Aneemiat iseloomustab raua taaskasutamise ja seerumi madala rauasisalduse, madala rauaga seondumise võime ja rauasisalduse suurenemine luuüdis. Luuüdi infiltratsiooniga, mis on iseloomulik lümfoidse lagunemise tüübile, tekib pantsütopeenia. Raske splenomegaaliaga patsientidel võib esineda hüperplenismi. Seerumi aluselise fosfataasi taseme tõusu võib täheldada, kuid see ei näita alati maksa või luuüdi kahjustust. Leukotsüütide leelisfosfataasi, seerumi haptoglobiini, ESRi ja teiste ägedate faaside parameetrite tõus peegeldab tavaliselt haiguse aktiivsust.

Hodgkini lümfoomi histoloogilised alatüübid (WHO klassifikatsioon)

Histoloogiline tüüp	Morfoloogilised tunnusjooned	Immunofenotüüp	Välimus
Klassikaline
Aeglaske skleroos	Hodgkini kudede sõlmede ümbruses tihe kiudne koe	CD15, CD30	67%
Segakere	Reed-Sternbergi rakkude mõõdukas arv segatud infiltraadiga	CD30	25%
Lümfoidset esinemissagedust	Vähesed Reed-Sternbergi rakud, paljud B-rakud, võrgusilma skleroos	CD30
Lümfoidiline ammendumine	Paljud Reed-Sternbergi rakud ja intensiivne fibroos	CD30	Harva
Loodusjuhtude levimus
	Vähesed neoplastilised rakud (L & H-rakud), paljud väikesed B-rakud, nodulaarsed märgid	CD30-EMA

[20], [21], [22], [23], [24]

Hodgkini lümfoomi ravi

Haiguse IA, IIA, IB või IIB astmetega patsientide ravi toimub tavaliselt kemoteraapiaga kombinatsioonis kiiritusraviga. Selline ravi viib tagasi 80% patsientidest. Patsientidel, kellel esineb peamine tuumori mass mediastiinil, võib kemoteraapia ajastus olla pikem ja enne radioteraapia alustamist kasutatakse erinevaid kemoteraapia raviskeeme.

IIIA etapis kasutatakse kombineeritud keemiaravi kombinatsioonis kiiritusraviga peamiselt kahjustuspiirkonnaga või ilma. Taastumine saavutatakse 75-80% juhtudest.

IIIB staadiumis on vajalik polüheemoteraapia, mõnikord koos kiiritusraviga. Ainult kiiritusravi kasutamine ei põhjusta ravi. Taastumine saavutatakse 70-80% juhtudest.

Kui IVA või IVB etapid kasutatakse keemiaravi skeem ABVD [doksorubitsiin (adriamütsiin), bleomütsiin, vinblastiin, dakarbasiin], mille tulemusena täielik remissioon 70-80% patsientidest, 10-15-aastase haigusvaba elulemuse 50% patsientidest. MOPP skeemi [mehloretamiini, (Oncovin), prokarbasiin, prednisooni] ei kasutata kõrvaltoimete tõttu, sealhulgas kesk- aneemia. Tõhus järgnevatest ravimitest: nitrosouureas, ifosfamiid, tsisplatiini või karboplatiini, etoposiidi. Kas paljutõotav liitpreparaat Stanford V, mis moodustab 12-nädalase kemoteraapia skeemi. Patsiendid, kes ei saavutanud täieliku remissiooni või kellel oli haiguse taastumise korral 12 kuu jooksul, on halva prognoosiga. Patsiendid, kellel on korduv või ravile raskesti haiguse kui on olemas vastuseks keemiaravi võib olla efektiivne autoloogse siirdamise vereloome tüvirakud.

Hodgkini haiguste ravi komplikatsioonid

Keemiaravi koos raviskeemidega nagu MEPP suurendab sekundaarse leukeemia tekke riski, mis tavaliselt areneb 3 aasta pärast. Keemiaravi ja kiiritusravi suurendab pahaloomuliste tahkete kasvajate (nt rinna, GI, kopsu, pehmekoe sarkoomi) riski. Mediastiini kiiritamine suurendab koronaarset ateroskleroosi tekkimise ohtu. Rinnanäärmevähi risk suureneb naistel 7 aasta jooksul pärast lähi-lümfisõlmede kiiritusravi lõpetamist.

Hodgkini lümfoom. Järelkontroll pärast ravi

Hindamine	Programm
Arstlik läbivaatus, üldine vereanalüüs, trombotsüüdid, ESR, biokeemiline vereanalüüs	Esimesed kaks aastat - 3-4 kuud, 3-5 aastat - 6 kuu jooksul,> 5 aastat - 12 kuu jooksul
Rindkere elundite radiograafia igal visiidil, kui rindkere CT ei teostatud	Esimesed kaks aastat - 3 kuud, 3-5 aastat - 6 kuu jooksul,> 5 aastat - 12 kuu jooksul
Rindkere organite CT	Esimesed kaks aastat - 6-8 kuud, 3-5 aastat - 12 kuu jooksul,> 5 aastat, kui on tegemist röntgenograafiaga
KG väikese vaagna kõhuõõnes	I ja II etapp: esimesed viis aastat aastas, muudel etappidel: esimesed kaks aastat iga 6 kuu tagant, kolm kuni viis aastat - igal aastal
Türeoidhormoonide tase	Iga 6 kuu järel pärast kaela kiiritamist
Iga-aastane mammograafia pärast 7 aastat pärast ravi	Kui kiiritatud diafragma alla alla 30-aastastele patsientidele
Iga-aastane mammograafia alates 37-aastasest aastast	Kui kiiritatud üle diafragma üle 30-aastastel patsientidel

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Hodgkini lümfoomi prognoos

Hodgkini lümfoomiga peetakse haiguse taastumise puudumist viieks aastaks taastumiseks; 5-aastase retsidiivi esinemine on väga haruldane juhtum. Kiiriteraapiaga või ilma kemoteraapia abil ei saa taastada enam kui 75% uutest diagnoositud patsientidest. Ravi valik on üsna keerukas ja sõltub haiguse staadiumist.