Maksavähk

WHO andmetel on maksavähk üks kümnest levinumast pahaloomulisest kasvajast maailmas.

Venemaal on maksavähk suhteliselt haruldane ja moodustab 3–5% kõigist pahaloomulistest kasvajatest, mis on ligikaudu sama mis Euroopas ja Ameerikas. Standardiseeritud esinemissagedus Venemaal on 4,9 juhtu 100 000 inimese kohta. Esinemissagedus kipub vähenema. Seega oli standardiseeritud määra langus 10 aasta jooksul 14,6%, samas kui mõnes riigis on maksavähk onkoloogiliste haiguste struktuuris juhtpositsioonil. Näiteks Kagu-Aasia riikides on selle osakaal 40% ja Lõuna-Aafrika riikides üle 50% kõigi onkoloogiliste haiguste struktuuris.

Vene Föderatsioonis on kõrgeim esinemissagedus Tobolskis ja Vladivostokis. Kõrgeim maksavähi esinemissagedus on registreeritud Sahha Vabariigis (Jakuutias) - 11 juhtu 100 tuhande inimese kohta.

Tipptaseme esinemissagedus on 50–60-aastaselt. Mehed kannatavad selle patoloogia all 3 korda sagedamini kui naised.

[ 1 ], [ 2 ]

Maksavähi põhjused

Sellise haiguse nagu primaarne maksavähk arengut soodustavate riskitegurite hulgas on neli rühma:

• toitumisfaktorid;
• helmintilised nakatumised;
• nakkuslik kahjustus;
• tsirroos.

Lisaks neile võivad olulised olla trauma, sapiteede haigus, hemokromatoos ja pärilik eelsoodumus.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Toitumistegurid

Üks olulisi etioloogilisi tegureid on kwashiorkor. Kirjanduses on sellel haigusel mitu nime: infantiilne pellagra, pahaloomuline alatoitumus, rasvane degeneratsioon. Kwashiorkori täheldatakse tavaliselt lastel ja varases noorukieas, kui toit sisaldab ebapiisavas koguses valke ja süsivesikud on ülekaalus. Tekivad rasvane ja valguline degeneratsioon, maksakoe atroofia ja hilisemates staadiumides nekroos.

Alkohoolsed joogid, kui neid regulaarselt tarbida, võivad haiguse arengule kaasa aidata.

Viimastel aastatel on ilmunud suur hulk uuringuid, mis näitavad aflatoksiini rolli pahaloomuliste kasvajate tekkes. Aflatoksiin on kõikjal esineva saprofüütse seene Aspergellus flavus metaboliit. Aflatoksiin siseneb inimorganismi toiduga, mis on saastunud seda toksiini tootva saprofüütse seenega. Uuringud on näidanud kõrget aflatoksiini taset kuivatatud austrites, sojaubades, maapähklites jne.

[ 6 ], [ 7 ]

Usside nakatumine

Kõige sagedamini soodustavad pahaloomuliste kasvajate esinemist inimkehas parasiteerivad ussid: Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis jne.

Onisthorhiaas on laialt levinud Dnepri, Kama, Volga, Doni, Põhja-Dvina, Petšora, Neeva ja Siberis - Obi ja Irtõši jõgede vesikondades, samuti Korea poolsaarel, Jaapanis ja Hiinas. Inimesed nakatuvad sellesse helminthiasse toore, sulatatud või külmutatud kala söömise teel.

Skistosomiaasi on täheldatud Egiptuses, Ekvatoriaal-Aafrikas, samuti Brasiilias, Hiina mõnes osas, Venezuelas ja Jaapanis.

Lisaks hepatobiliaarsele süsteemile mõjutab klonorhiaas ka kõhunääret. Parasiit on levinud Hiinas, Korea poolsaare riikides, Jaapanis ja Kaug-Idas.

Teiste helmintiliste infektsioonide hulgas tuleks mainida ehhinokokoosi.

Nakkuskahjustused

Pahaloomulise kasvaja tekke riski suurendavad sellised haigused nagu viirushepatiit, malaaria ja süüfilis.

Maksavähi sümptomid

Kliinilise kulgu arvukad variandid on kokku võetud kolmeks põhivormiks.

Hepatomegaalia, "kasvaja" vorm, mis põhineb sõlmelisel, harvemini massiivsel vähil. Seda varianti tuntakse elu jooksul suhteliselt sageli ära hepatomegaalia ja eriti palpeeritavate kasvajaliste sõlmede järgi ning sellega kaasneb valu hüpohondriumis, kollatõbi, kiiresti kasvavad sõlmed, mis deformeerivad diafragma kuplit. Splenomegaalia, portaalhüpertensiooni tunnused, astsiit on harva täheldatud.

Tsirroosne vorm, mille puhul esineb tsirroosi kliinilisi tunnuseid, mille taustal vähk jääb diagnoosimata. Sageduselt on see vorm teisel kohal ja analoogselt tsirroosiga jaguneb see kulu järgi kaheks variandiks.

Kroonilise pikaajalise tsirroosi vorm, mille puhul vähi kliinilised sümptomid ilmnevad haiguse hilisemas staadiumis. Sellisel juhul on vähil äge kulg ja see ei avaldu mitte hepatomegaalia, vaid sellega seotud tüsistustena.

Ägeda maksatsirroosi vormi ilma tsirrootilise anamneesita iseloomustab haiguse äge algus ja kiire progresseerumine, ödematoosse astsiidi sündroomi esinemine, maksa vähenemine või kerge suurenemine, düspeptilised häired, mõõdukas kollatõbi ja palavik. Kõik see loob kliinilise pildi, mis sarnaneb epideemilise hepatiidi või subakuutse maksatsirroosi ödematoosse astsiidi variandiga. Nendel juhtudel võivad maksavähki viidata sümptomid, mis ei ole puhtale maksatsirroosile iseloomulikud: püsiv valu paremas hüpohondriumis ja rindkereõõnes, kiiresti süvenev kahheksia, hemorraagiline astsiit, diafragma kupli deformatsioon, radioloogiliselt tuvastatud metastaasid kopsudes, püsivalt korduv pleuraefusioon.

Varjatud ehk maskeeritud vormil on mitmeid kulguvariante.

• Kõige ägedam, perforeeriv, äge hemoperitoneaalne vorm, mis on sagedasem tsirroosi-vähi korral - hepatoom ja mille põhjuseks on vähi sõlme äkiline rebend koos järgneva hemorraagiaga kõhuõõnde koos kõhukelme ärrituse ja aneemia tunnustega.
• Harvemate sümptomitega vorm:
  • palavikuga vorm, sarnane maksa abstsessiga;
  • kardiovaskulaarne vorm koos alajäsemete tursega, südamepuudulikkus, portaalstaas;
  • aju-, kopsu-, südame- ja muud vormid, mille puhul on ülekaalus vastavad metastaasid, mis simuleerivad entsefalomüeliiti, kopsuvähki jne;
  • mehaaniline kollatõbi sündroom;
  • endokriinsed maskid.

Maksavähi staadiumid

Histoloogiline klassifikatsioon

1. Hepatotsellulaarne kartsinoom (maksarakkude kartsinoom).
2. Kolangiokartsinoom (inthepaatiliste sapijuhade vähk).
3. Sapiteede tsüstadenokartsinoom.
4. Segatüüpi hepatotsellulaarne kolangiotsellulaarne kartsinoom.
5. Hepatoblastoom.
6. Diferentseerimata vähk.

Maksavähi staadiumid vastavalt TNM-ile (IPRS, 2003)

See klassifikatsioon kehtib ainult primaarse hepatotsellulaarse kartsinoomi ja kolangiokartsinoomi korral.

• T - primaarne kasvaja:
• Tx - primaarse kasvaja hindamiseks pole piisavalt andmeid;
• T0 - primaarset kasvajat ei ole määratud;
• T1 - üksik kasvaja ilma veresoonte invasioonita;
• T2 - üksik kasvaja vaskulaarse invasiooniga või mitu kasvajat, mille suurim mõõde on alla 5 cm;
• T3 - mitu kasvajat, mis on suuremad kui 5 cm, või kasvaja, mis hõlmab portaal- või maksaveeni peamist haru;
• T4 - kasvaja, millel on otsene levik külgnevatesse organitesse (mitte sapipõiesse) või vistseraalse kõhukelme perforatsioon. N - regionaalsed metastaasid
• Nx - piirkondlike lümfisõlmede hindamiseks ei ole piisavalt andmeid;
• N0 - piirkondlike lümfisõlmede metastaatiliste kahjustuste tunnused puuduvad;
• N1 - piirkondlikes lümfisõlmedes on metastaasid. M - kauged metastaasid:
• Mx - kaugete metastaaside määramiseks pole piisavalt andmeid;
• M0 - kaugete metastaaside tunnused puuduvad;
• M1 - esinevad kauged metastaasid.

Etappide kaupa rühmitamine:

• I etapp - T1 N0 M0
• II etapp - T2 N0 M0
• III etapp A - T3 N0 M0
• III B etapp - T4 N0 M0
• II etapp 1C - mis tahes T N1 M0
• IV etapp - mis tahes T mis tahes NM

Makroskoopilised vormid

Primaarset maksavähki esindavad kolm vormi: sõlmeline, massiivne ja difuusne.

Nodulaarne (sõlmeline) vorm

Tavaliselt sisaldab elund kahte või enamat sama suurusega kasvajasõlme, mis paiknevad peamiselt paremas lobis. Peamiste 2-3 sõlme ümber võivad kogu pinnal esineda väikesed metastaatilised sõlmed. Mõnikord leitakse maksas mitu sama suurt väikest kasvajasõlme, mis on hajutatud üle elundi.

Massiivne vorm

Sellel vormil on kaks varianti: esimene on üks suur sõlm metastaasidega perifeerias; teine on üks suur kasvajasõlm ilma metastaasideta. Esimene variant on levinum. Peamine sõlm asub tavaliselt maksa paremas sagaras või selle väravates, on ümara kujuga, mõnikord kammkarbiliste servadega.

Hajus vorm

See vorm on vähem levinud kui eelmised vormid ja enamasti esineb maksatsirroosi taustal. Kasvaja fookused on sama suured kui tsirroosi korral säilinud parenhüümi jäänused, mis tekitab mikroskoopilise kinnituseta diagnoosimisel olulisi raskusi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Maksavähi metastaasid

Nagu ka teiste kasvajate puhul, toimub primaarse pahaloomulise kasvaja levik kahel viisil: lümfogeenselt ja hematogeenselt. Tavaliselt jaotatakse maksavähi metastaasid intrahepaatilisteks ja ekstrahepaatilisteks. Intrahepaatiline metastaas on sagedasem. Vähi ekstrahepaatilisi metastaase leidub peamiselt munandimäe ja kopsude lümfisõlmedes. Mõnikord on täheldatud metastaase luudesse. Harva - nahasse, munandisse, peenisesse, põrna.

Maksavähi diagnoosimine

Diagnoosimine on väga keeruline.

Laboratoorsed diagnostikameetodid hõlmavad lootevalgu alfa-fetoproteiini tuvastamist vereseerumis.

Positiivset reaktsiooni alfafetoproteiinile täheldatakse 70–90%-l hepatotsellulaarse maksavähiga patsientidest. Alfafetoproteiini tuvastamine on haiguse prognoosimisel eriti oluline – alfafetoproteiini kontsentratsiooni suurenemine on halb prognostiline märk.

Primaarse maksavähiga patsiendi kliiniline vereanalüüs ei ole väga spetsiifiline: suurenenud ESR, neutrofiilne leukotsütoos ja harva erütrotsütoos.

Radioisotoop-skaneerimine I-131 ja Au-198 abil paljastab kasvaja lokaliseerimisele vastavad "külmad laigud". Meetod on ohutu, diagnostiline efektiivsus on 98%.

Ultraheli uuring võimaldab visualiseerida kasvaja fookust, suurenenud lümfisõlmi, tuvastada astsiiti ja metastaatilist maksakahjustust. See meetod on kahjutu ega vaja spetsiaalset ettevalmistust. Sel juhul tuvastatakse fookusmoodustised läbimõõduga üle 2 cm.

Kompuutertomograafia on üks neoplasmide paikseks diagnostikaks mõeldud meetodeid. Selle meetodi eripäraks on 5 mm ja suuremate moodustiste visualiseerimine. Tänu oma kõrgele lahutusvõimele võimaldab kompuutertomograafia mitte ainult tuvastada fokaalseid kahjustusi, vaid ka kindlaks teha nende olemust, määrata organisisest lokaliseerimist ja saada teavet naaberorganite kohta, kus primaarne kahjustus võib paikneda, kui maksavähk on sekundaarne.

Kasvaja vaskulaarset olemust saab tuvastada emissioon-kompuutertomograafia abil, kasutades märgistatud punaseid vereliblesid.

Magnetresonantstomograafiat (MRI) kasutatakse primaarse maksavähi diagnoosimiseks. See uuring võimaldab saada elundi pildi erinevates sektsioonides, mis suurendab meetodi informatiivsust kasvaja lokaliseerimise ja selle intra- ja ekstrahepaatilise leviku täpsustamisel.

Selektiivne tsöliaakia on spetsiaalne uurimismeetod, mis võimaldab kindlaks teha kasvaja täpse lokaliseerimise. Pildil paistab kasvaja hüpervaskularisatsiooni fookusena.

Morfoloogiline verifitseerimine viiakse läbi peennõela punktsioonbiopsia meetodil, mis viiakse läbi ultraheli või laparoskoopia kontrolli all. Sellega seoses on eelistatav laparoskoopia koos kasvaja biopsiaga.

Diagnostiline laparotoomia viiakse läbi keeruliste diagnostiliste juhtumite korral, et kontrollida protsessi ja määrata kindlaks kirurgilise sekkumise võimalus ja ulatus.

[ 16 ]

Maksavähi ravi

Primaarse maksavähi peamine ravimeetod on kirurgiline. Vaatamata elundi kõrgele regeneratiivsele võimele on resektsiooni raskused tingitud hoolika hemostaasi vajadusest kudede rikkaliku verevarustuse tõttu. Sellisel juhul on vaja järgida radikaalsuse ja ablastika põhimõtet: resektsioon tuleb läbi viia tervete kudede sees.

Kaasaegsel tasemel resektsiooni teostamiseks on vaja mitmeid tehnilisi vahendeid, mis võimaldavad määrata elundi funktsionaalseid reserve, selgitada kasvajaprotsessi levimust ja vähendada intra- ja postoperatiivsete tüsistuste tekkimise riski. Selliste vahendite hulka kuuluvad:

• maksafunktsiooni radioisotoopuuring radiofarmatseutilise preparaadi Brom MESIDA abil;
• elundi intraoperatiivne ultraheliuuring, mis võimaldab selgitada kasvajaprotsessi ulatust ja määrata kasvaja sõlme piire, mis on vajalikud kirurgilise sekkumise ulatuse otsustamiseks;
• ultraheli kirurgiline aspiraator, mis võimaldab maksa parenhüümi hävitada ja eemaldada ilma torukujulisi struktuure mõjutamata, mis viib intraoperatiivse verekaotuse olulise vähenemiseni, välistades vajaduse hemostaatiliste õmbluste järele maksa parenhüümil. See vähendab nekroositsooni ja vähendab lõppkokkuvõttes operatsiooni traumat;
• veejoa skalpell parenhüümi dissektsiooniks;
• Valleylabi (USA) argooni koagulaator, mida kasutatakse kapillaarse verejooksu peatamiseks elundi resekteeritud pinnalt;
• liimpreparaadid "Tachocomb" ja "Tissukol" kapillaarse verejooksu peatamiseks ja sapiteede fistuli tekke ohu vähendamiseks.

Ulatuslikud resektsioonid ei ole soovitatavad maksatsirroosiga patsientidele, neerude ja südame rasketele funktsionaalsetele häiretele.

Kiiritusravi ei kasutata primaarse maksavähi korral.

Polükeemoteraapiat kasutatakse adjuvantseks otstarbeks. Sellel meetodil puudub primaarse maksavähi ravis iseseisev väärtus.

Maksavähi korral on väga oluline järgida dieeti.

Metastaatilise maksavähi ravi

Sekundaarset maksavähki täheldatakse 60 korda sagedamini kui primaarset vähki ja see moodustab 90% kõigist pahaloomulistest kasvajatest.

Metastaatilise vähi lokaliseerimise poolest on maks kõigi organite seas esikohal. Metastaasid maksa toimuvad maksaarteri ja portaalveeni kaudu. Kõige sagedamini metastaseeruvad maksa kõhunäärmevähk (50% juhtudest), kolorektaalvähk (20–50% juhtudest), maovähk (35% juhtudest), rinnavähk (30%) ja söögitoruvähk (25%).

Sekundaarse maksavähi kliiniline pilt määratakse primaarse kahjustuse sümptomite ja maksa parenhüümi metastaatilise kahjustuse astme järgi.

Maksavähi metastaaside diagnoosimine ei ole väga keeruline. Kasutatakse ultraheli, kompuutertomograafiat, laparoskoopiat koos biopsiaga.

Ravi on keeruline. Maksa metastaaside esinemine viitab kasvajaprotsessi ravimatusele. Kui esineb üks marginaalne metastaatiline fookus, on selle kirurgiline eemaldamine võimalik.

Prognoos

Maksavähi prognoos on ebasoodne. Erinevate andmete kohaselt ei ületa viieaastane elulemus pärast kirurgilist ravi 10-30%.

[ 17 ], [ 18 ]