C-hepatiit

C-hepatiit (viirushepatiit C) on antroponootiline nakkushaigus, millel on patogeeni kontaktne ülekandemehhanism, mida iseloomustab haiguse ägeda perioodi kerge või subkliiniline kulg, kroonilise C-hepatiidi sagedane teke ning võimalik maksatsirroosi ja hepatotsellulaarse kartsinoomi areng.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

C-hepatiit on krooniliste maksahaiguste esilekutsujate hulgas esikohal, edestades B-hepatiiti, alkoholi ja isegi AIDSi. C-hepatiidi viirus eraldati ja identifitseeriti enam kui 20 aastat tagasi ning see kuulub flaviviiruste rühma (kollane - ladina keelest flavus).

HCV (C-hepatiidi) levimus ulatub tänapäeval kõigis arenenud riikides 1,5–2%-ni. Ekspertide sõnul on kogu maailmas kuni 200 miljonit viirusega nakatunud inimest ja nende arv kasvab igal aastal. C-hepatiidi epidemioloogia piirkondlikud iseärasused on ilmselgelt seotud elanikkonna elatustaseme ja sanitaar- ja epidemioloogilise seire kvaliteediga. Üldiselt on statistika järgmine:

1. Lähis-Ida riigid, kus Egiptusel on kahjuks esikoht – kuni 20% elanikkonnast.
2. Kõrge elatustasemega riigid – Lääne-Euroopa, USA, Jaapan ja Austraalia – 1,5–2%.
3. Põhja-Euroopa riigid – Norra, Taani, Rootsi, Soome, Gröönimaa, Island – vaid 0,1–0,8%.
4. Ida-Euroopa riigid, aga ka Põhja-Aafrika ja Aasia – 5–6,5%.

On ilmne, et C-hepatiidi juhtude kasvu dünaamika, kroonilise C-hepatiidi diagnoosimise määrade aastane tõus ja narkomaania kasv näitavad, et nakatunute tegelik arv on palju suurem. Tänapäeval räägivad paljud arstid murelikult varjatud C-hepatiidi epideemiast.

Selle haiguse esinemissagedus Ukrainas suurenes 2010. aastal võrreldes 1994. aastaga (esimene ametliku registreerimise aasta) peaaegu 7 korda: 3,2-lt 20,7-le 100 000 elaniku kohta. Alates 2001. aastast hakkas ägeda C-hepatiidi esinemissagedus vähenema ja 2006. aastal oli see näitaja 4,5 100 000 elaniku kohta. Tuleb arvestada, et ametlikud registreerimisandmed on tõenäoliselt mittetäielikud, kuna ei ole võimalik arvesse võtta neid ägeda viirushepatiidi juhtumeid, mis esinevad ilma kollatõveta (ägeda C-hepatiidi korral on selliste patsientide osakaal umbes 80%). Peamine patsientide rühm on 20–29-aastased inimesed ja noorukid. Ukrainas on ägeda viirushepatiidi esinemissageduse järsk tõus, mida täheldati aastatel 1996–1999, asendunud kroonilise viirushepatiidi epideemiaga. Krooniliste maksakahjustuste struktuuris ulatub viirushepatiidi C osakaal üle 40%.

Kuidas saab C-hepatiiti?

Viirushepatiit C on antroponoos: nakkustekitaja ainus allikas (reservuaar) on ägeda või kroonilise hepatiidiga inimene. Viirushepatiit C liigitatakse nakkuseks, millel on patogeeni kontaktne (verekontaktne) ülekandemehhanism, mille rakendamine toimub looduslikult (vertikaalselt - kui viirus kandub emalt lapsele, kontakti teel - majapidamistarvete kasutamisel ja seksuaalvahekorra ajal) ja kunstlikult (kunstlikult). Kunstlikku nakatumisteed saab teostada nakatunud vere või selle preparaatide vereülekannete ja mis tahes parenteraalsete manipulatsioonide (meditsiiniliste ja mittemeditsiiniliste) abil, millega kaasneb naha ja limaskestade terviklikkuse rikkumine, kui manipulatsioonid viidi läbi HCV-d sisaldava verega saastunud instrumentidega.

Viirushepatiit C loomulik nakatumistee on haruldasem kui viirushepatiit B, mis on tõenäoliselt tingitud HCV madalamast kontsentratsioonist bioloogilistes substraatides. Lapse nakatumise risk seropositiivse ema poolt on keskmiselt 2%, suureneb 7%-ni, kui raseda naise veres tuvastatakse HCV RNA, kuni 10%-ni, kui naine tarvitab intravenoosseid narkootikume, ja kuni 20%-ni, kui rase naine on registreeritud HCV ja HIV koinfektsiooniga. Nakatunud emadel ei ole rinnaga toitmine vastunäidustatud, kuid nibude lõhede esinemise korral tuleks mõnede teadlaste sõnul rinnaga toitmist vältida. Nakkus kandub lapselt lapsele harva, seetõttu ei ole lapse kooliskäimine ja suhtlemine teiste lastega, sealhulgas kontaktspordi harrastamine, piiratud. Kodumajapidamises toimuvaid kontakte ei ole vaja piirata, välja arvatud need, mis võivad hõlmata kokkupuudet nakatunud verega (hambaharja, habemenuga, maniküüritarvikute jagamine jne).

HCV-kandjatest regulaarsete seksuaalpartnerite nakatumine toimub harva seksuaalse kontakti kaudu. Seetõttu tuleks HCV-kandjate seksuaalpartnerite teavitamise soovitamisel rõhutada, et seksuaalse kontakti ajal on nakatumise oht nii madal, et mõned eksperdid peavad kondoomi kasutamist tarbetuks. Suure hulga seksuaalpartnerite korral nakatumise tõenäosus suureneb.

HCV leviku eriliseks ohuks on ravimite intravenoosne manustamine, järgimata ohutu süstimise reegleid. Enamikul ägeda C-hepatiidiga uutest registreeritud patsientidest (70–85%) on näidustused intravenoosseks narkootikumide tarvitamiseks. Viirushepatiidi C esinemissageduse tõus Ukrainas 90ndatel on tingitud narkomaania kasvust. Ekspertide sõnul on Ukrainas üle 3 miljoni inimese, kes tarvitavad narkootilisi ja psühhotroopseid aineid, nende hulgas on viimastel aastatel anti-HCV-positiivsete arv suurenenud 3–4 korda, mistõttu on see inimkategooria eriti ohtlik viirushepatiidi C allikana. Riskirühma kuuluvad ka hemodialüüsi saavad patsiendid, onkoloogilise ja hematoloogilise patoloogiaga patsiendid ning teised pikaajalist ja korduvat statsionaarset ravi saavad patsiendid, samuti verega kokkupuutuvad tervishoiutöötajad ja doonorid. HCV-sse on võimalik nakatuda ka nakatunud verepreparaatide ülekande kaudu, kuigi viimastel aastatel on doonoritel anti-HCV kohustusliku määramise tõttu vereülekannete järel nakatunud inimeste arv järsult vähenenud ja moodustab 1–2% kõigist nakkusjuhtudest. Kuid isegi ülitundliku ELISA meetodi kasutamine doonorivere testimiseks ei välista täielikult selle nakkuse edasikandumise võimalust, seetõttu on viimastel aastatel vereülekande teenusesse sisse viidud veretoodete karantiini meetod. Mõnes riigis testitakse doonoriverd HCV RNA olemasolu suhtes PCR-meetodi abil. Patogeeni saab edasi anda mitte ainult parenteraalsete meditsiiniliste protseduuride (süstid, hambaravi- ja günekoloogilised protseduurid, gastro-, kolonoskoopia jne) ajal, vaid ka tätoveerimise, rituaalsete sisselõigete, augustamise, maniküüri, pediküüri jne ajal nakatunud verega saastunud instrumentide kasutamise korral.

Inimeste loomulik vastuvõtlikkus HCV suhtes on kõrge. Nakatumisvõimaluse määrab suuresti nakkusdoos. Nakatunud inimese organismis tuvastatud antikehadel ei ole kaitsvaid omadusi ja nende tuvastamine ei näita immuunsuse teket (on näidatud korduva HCV-nakatumise võimalust nii erineva kui ka homoloogse tüvega).

Umbes 3% maailma elanikkonnast (170 miljonit inimest) on nakatunud HCV-sse ja ligikaudu 80%-l inimestest, kes on põdenud haiguse ägedat vormi, tekib krooniline hepatiit. Krooniline HCV-nakkus on üks peamisi maksatsirroosi põhjuseid ja ortotoopilise maksasiirdamise kõige levinum näidustus.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Põhjused C-hepatiit

C-hepatiidi põhjustajaks on C-hepatiidi viirus (HCV). See kuulub Flaviviridae perekonda, sellel on lipiidmembraan, sfääriline kuju, keskmine läbimõõt 50 nm, nukleokapsiid sisaldab üheahelalist lineaarset RNA-d. Genoom sisaldab umbes 9600 nukleotiidi. HCV genoomis eristatakse kahte piirkonda, millest üks (tuumalookus, El ja E2/NS1) kodeerib viriooni osaks olevaid struktuurvalke (nukleokapsiid, membraanvalgud), teine (NS2 lookus, NS3, NS4A, NS4B, NS5A ja NS5B) - mittestruktuurseid (funktsionaalseid) valke, mis ei ole viriooni osa, kuid millel on ensümaatiline aktiivsus ja mis on viiruse replikatsiooniks eluliselt tähtsad (proteaas, helikaas, RNA-sõltuv RNA polümeraas). HCV genoomi mittestruktuurses piirkonnas kodeeritud ja viiruse replikatsioonis osalevate valkude funktsionaalse rolli uurimine on äärmiselt oluline uute ravimite loomiseks, mis võiksid blokeerida viiruse replikatsiooni.

On kindlaks tehtud, et C-hepatiidi viirus ringleb inimkehas mutantsete tüvede seguna, mis on geneetiliselt erinevad üksteisest ja mida nimetatakse "kvaasiiliikideks". HCV genoomi struktuuri eripäraks on selle kõrge mutatsiooniline varieeruvus, võime pidevalt muuta oma antigeeni struktuuri, mis võimaldab viirusel vältida immuunsüsteemi elimineerimist ja püsida inimkehas pikka aega. Kõige levinuma klassifikatsiooni kohaselt on HCV-l kuus genotüüpi ja üle saja alatüübi. Viiruse erinevad genotüübid ringlevad Maa eri piirkondades. Seega on Ukrainas valdavalt levinud genotüübid 1b ja 3a. Genotüüp ei mõjuta nakkuse tulemust, kuid see võimaldab ennustada ravi efektiivsust ja paljudel juhtudel määrab selle kestuse. Genotüüpidega 1 ja 4 nakatunud patsiendid reageerivad viirusevastasele ravile halvemini. Ainult šimpansid võivad olla HCV uurimise eksperimentaalseks mudeliks.

[ 12 ], [ 13 ]

Riskitegurid

Eristatakse järgmisi riskirühmi, kes on nakkusallikaks ka teistele. Need on narkosõltuvuse all kannatavad inimesed. Statistika annab teavet järgmiste nakatumisprotsentide kohta:

• Hemotransfusioon (vereülekanne) ja elundisiirdamine – üle 55%.
• Süstivate narkootikumide tarvitamine – 20–22%.
• Hemodialüüs (vere puhastamine neerupealiste vahel) – 10–12%.
• Seksuaalkontaktid – 5–7%.
• Nakatumiskutseline tee (arstid, meditsiinitöötajad, kes puutuvad kokku verega – 5–6%).

Kõrge riskiga rühmad on kõik süstivate narkootikumidega seotud inimesed, lisaks kuuluvad nakkuse riskikategooriasse järgmised:

• Patsiendid, kes elutähtsatel näidustustel vajavad süstemaatilisi vereülekande protseduure.
• Hemodialüüsi saavad patsiendid.
• Onkoloogiakliinikute patsiendid, kellel on vereloomeorganite kasvajad.
• Meditsiinitöötajad, kes puutuvad kokku verega.
• Doonorid, sealhulgas plasmat loovutavad isikud.
• Inimesed, kes ei kasuta seksuaalvahekorra ajal kaitsevahendeid ja kellel on mitu partnerit.
• HIV-nakkusega.
• Mittetraditsioonilise seksuaalse sättumusega (homoseksuaalsusega) isikud.
• Hepatiidiga inimeste seksuaalpartnerid.
• HCV-viirusega nakatunud rasedad naised, mis on seotud hepatiidi levikuga lootele.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenesis

Pärast nakatumist siseneb HCV hematogeenselt hepatotsüütidesse, kus toimub valdavalt selle replikatsioon. Maksarakkude kahjustus tekib viiruse komponentide või viirusespetsiifiliste produktide otsese tsütopaatilise toime tõttu rakumembraanidele ja hepatotsüütide struktuuridele ning immunoloogiliselt vahendatud (sealhulgas autoimmuunse) kahjustuse tõttu, mis on suunatud rakusisestele HCV antigeenidele. HCV-nakkuse kulgu ja tulemust (viiruse elimineerimist või püsimist) määrab peamiselt makroorganismi immuunvastuse efektiivsus. Infektsiooni ägedas faasis saavutab HCV RNA tase vereseerumis kõrge kontsentratsiooni esimesel nädalal pärast nakatumist. Ägeda C-hepatiidi korral (nii inimestel kui ka katsetes) hilineb spetsiifiline rakuline immuunvastus vähemalt ühe kuu võrra, humoraalne reaktsioon kahe kuu võrra, viirus "edastab" adaptiivse immuunvastuse. Kollatõve (T-rakkude maksakahjustuse tagajärg) teket täheldatakse ägeda C-hepatiidi korral harva. Ligikaudu 8-12 nädalat pärast nakatumist, kui veres on ALAT taseme maksimaalne tõus, väheneb HCV RNA tiiter. HCV-vastased antikehad määratakse mõnevõrra hiljem ja võivad üldse puududa ning nende ilmumine ei tähenda nakkuse lõppu. Enamikul patsientidest tekib krooniline C-hepatiit suhteliselt stabiilse viiruskoormusega, mis on 2-3 suurusjärku madalam kui infektsiooni ägedas faasis. Vaid väike osa patsientidest (umbes 20%) paraneb. HCV RNA-d ei ole enam standardsete diagnostiliste testide abil võimalik tuvastada. Viiruse kadumine maksast ja võimalik, et ka teistest organitest toimub hiljem kui verest, kuna mõnedel patsientidel ja eksperimentaalsetel šimpansidel tuvastatakse vireemia taastumine isegi 4-5 kuud pärast seda, kui HCV RNA-d ei ole enam veres tuvastatud. Pole veel teada, kas viirus kaob organismist täielikult. Peaaegu kõigil ägedast C-hepatiidist spetsiifiline paranenud patsientidel on tugev polüklonaalne spetsiifiline T-rakkude vastus, mis veenvalt näitab seost spetsiifilise rakulise immuunvastuse kestuse ja tugevuse ning haiguse soodsa tulemuse vahel. Seevastu kroonilise HCV-infektsiooniga patsientide rakuline immuunvastus on tavaliselt nõrk, kitsalt fokuseeritud ja/või lühiajaline. Viiruslikke ja peremeesorganismi tegureid, mis määravad immuunvastuse võimetuse HCV-infektsiooni kontrollida, ei ole piisavalt uuritud. On teada nähtus, kus peremeesorganismi immuunvastuse kontrolli alt pääsemine on tingitud HCV genoomi suurest mutatsioonilisest varieeruvusest. Selle tulemusena on viirus võimeline inimkehas püsima pikka aega (võimalik, et kogu elu).

HCV-nakkuse korral on võimalik mitmesuguste ekstrahepaatiliste kahjustuste ilmnemine, mis on põhjustatud immunokompetentsete rakkude immunopatoloogilistest reaktsioonidest, mis realiseeruvad kas immuunrakkude (granulomatoos, lümfoomakrofaagide infiltraadid) või immuunkompleksreaktsioonide (erinevate lokalisatsioonide vaskuliit) kaudu.

Viirushepatiidi C morfoloogilised muutused maksas on mittespetsiifilised. Nende hulka kuuluvad peamiselt portaaltraktide lümfoidne infiltratsioon koos lümfoidsete folliikulite moodustumisega, lobulite lümfoidne infiltratsioon, astmeline nekroos, steatoos, väikeste sapijuhade kahjustus, maksafibroos, mis esinevad erinevates kombinatsioonides ja mis määravad histoloogilise aktiivsuse astme ja hepatiidi staadiumi. Kroonilise HCV-infektsiooni põletikulisel infiltratsioonil on oma omadused: lümfotsüüdid domineerivad portaaltraktides ja hepatotsüütide kahjustuse ja surma fookuste ümbruses, mis peegeldab immuunsüsteemi osalemist maksakahjustuse patogeneesis. Hepatotsüütides täheldatakse rasvast düstroofiat, samas kui maksa steatoos on genotüübi 3a infektsiooni korral rohkem väljendunud kui genotüübi 1 korral. Kroonilise C-hepatiidiga, isegi madala histoloogilise aktiivsusega, võib kaasneda maksafibroosi teke. Fibroosile ei allu mitte ainult lobulite portaal- ja periportaalsed tsoonid, vaid sageli avastatakse ka perivenulaarset fibroosi. Raske fibroos viib tsirroosi (difuusne fibroos koos valede lobulite moodustumisega) tekkeni, mille taustal võib tekkida hepatotsellulaarne kartsinoom. Maksatsirroos tekib 15-20%-l patsientidest, kellel esinevad maksakoes väljendunud põletikulised muutused. Lisaks saadud biopsiaproovide morfoloogilisele kirjeldusele on praegu välja töötatud mitu numbrilist hindamissüsteemi, mis võimaldavad IGA - maksa põletikulis-nekrootilise protsessi aktiivsuse - poolkvantitatiivset (astmelist) määramist, samuti haiguse staadiumi, mis määratakse fibroosi astme (fibroosiindeks) järgi. Nende näitajate põhjal määratakse haiguse prognoos, viirusevastase ravi strateegia ja taktika.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Sümptomid C-hepatiit

C-hepatiidi kliinilised sümptomid ei erine põhimõtteliselt teiste parenteraalsete hepatiitide sümptomitest. Preikterilise perioodi kestus on mitu päeva kuni kaks nädalat. 20%-l patsientidest võib see puududa.

C-hepatiidi viirusega nakatumine viib ägeda C-hepatiidi tekkeni, mis 80% juhtudest kulgeb anikteriliselt ilma kliiniliste ilminguteta, mille tagajärjel diagnoositakse haiguse ägedat faasi harva. Ägeda C-hepatiidi inkubatsiooniperiood on 2 kuni 26 nädalat (keskmiselt 6-8 nädalat).

Ägeda C-hepatiidi sümptomid

Preikteriaalsel perioodil esineb kõige sagedamini asteno-vegetatiivne sündroom, mis avaldub nõrkuse ja kiire väsimusena. Sageli esinevad düspeptilised häired: isutus, ebamugavustunne paremas hüpohondriumis, iiveldus ja oksendamine. Artralgiline sündroom on palju haruldasem, võimalik on naha sügelus. Ikteriline periood kulgeb palju kergemini kui teiste parenteraalsete hepatiitide korral. Ägeda perioodi peamised sümptomid on nõrkus, isutus ja ebamugavustunne kõhus. Iiveldus ja sügelus esinevad kolmandikul patsientidest, pearinglus ja peavalu - igal viiendal patsiendil, oksendamine - igal kümnendal patsiendil. Peaaegu kõigil patsientidel on suurenenud maks, 20%-l põrn. Ägedat C-hepatiiti iseloomustavad samad biokeemiliste parameetrite muutused nagu teiste parenteraalsete hepatiitide korral: bilirubiini taseme tõus (aniklilise vormi korral vastab bilirubiini hulk normaalsele), ALAT aktiivsuse oluline tõus (rohkem kui 10 korda). Sageli täheldatakse lainetaolist hüperfermenteemiat, millega ei kaasne heaolu halvenemist. Enamasti normaliseerub bilirubiini tase kolmekümnendaks päevaks pärast kollatõve ilmnemist. Teised biokeemilised näitajad (setteproovid, üldvalgu ja valgufraktsioonide tase, protrombiin, kolesterool, aluseline fosfataas) on tavaliselt normi piires. Mõnikord registreeritakse GGT sisalduse suurenemist. Hemogrammil on kalduvus leukopeeniale, uriinis leidub sapipigmente.

Äge C-hepatiit esineb valdavalt mõõdukal kujul, 30%-l patsientidest kergel kujul. Võimalik on haiguse raske kulg (harva) ja väga haruldane on äge C-hepatiit, mis viib surmaga lõppemiseni. Viirushepatiidi C loomuliku kulgemise korral paraneb spontaanselt 20–25% ägeda C-hepatiidiga patsientidest, ülejäänud 75–80%-l tekib krooniline C-hepatiit. Ägeda C-hepatiidi järgse taastumise lõplikke kriteeriume ei ole veel välja töötatud, kuid spontaanseks paranemiseks võib pidada patsienti, kes ei ole saanud spetsiifilist viirusevastast ravi, tunneb end hästi, tal on normaalne maksa ja põrna suurus, normaalsed vere biokeemilised parameetrid ning HCV RNA-d ei tuvastata vereseerumis vähemalt kaks aastat pärast ägedat C-hepatiiti. Viiruse spontaanse eliminatsiooniga seotud tegurite hulka kuuluvad noor iga, naissugu ja teatud histosobivuskompleksi geenide kombinatsioon.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kroonilise C-hepatiidi sümptomid

70–80%-l ägeda haiguse vormi põdenud inimestest tekib krooniline hepatiit, mis on krooniliste viiruslike maksahaiguste seas kõige levinum patoloogia. Kroonilise C-hepatiidi tekkega võib pärast ägedat perioodi kaasneda kliiniliste ja biokeemiliste parameetrite normaliseerumine, kuid hiljem ilmnevad uuesti hüperensümeemia ja HCV RNA tase vereseerumis. Enamikul kroonilise C-hepatiidi biokeemiliste tunnustega patsientidest (70%) on soodne kulg (kerge või mõõdukas põletikuline aktiivsus maksakoes ja minimaalne fibroos). Selle patsientide rühma pikaajaline tulemus on siiani teadmata. 30%-l kroonilise C-hepatiidiga patsientidest on haigusel progresseeruv kulg, mõnel neist (12,5% - üle 20 aasta, 20–30% - üle 30 aasta) tekib maksatsirroos, mis võib põhjustada surma. Dekompenseeritud maksatsirroos on seotud suurenenud suremusega ja on maksasiirdamise näidustus. 70%-l patsientidest on surma põhjuseks hepatotsellulaarne kartsinoom, hepatotsellulaarne puudulikkus ja verejooks.

Kroonilise C-hepatiidiga patsientidel on hepatotsellulaarse kartsinoomi tekkerisk 20 aastat pärast nakatumist 1–5%. Enamasti tekib hepatotsellulaarne kartsinoom maksatsirroosi taustal sagedusega 1–4% aastas, selle vähivormiga patsientide 5-aastane elulemus on alla 5%. Fibroosi progresseerumise sõltumatud riskifaktorid on: meessugu, nakatumise vanus (progresseerumine toimub kiiremini üle 40-aastastel patsientidel), nakatumine teiste viirustega (HBV, HIV), üle 40 g puhta etanooli päevane tarbimine. Teine ebasoodne tegur on liigne kaal, mis põhjustab maksa steatoosi teket, mis omakorda aitab kaasa fibroosi kiiremale tekkele. Haiguse progresseerumise tõenäosus ei ole seotud HCV genotüübi ega viiruskoormusega.

Kroonilise C-hepatiidi iseloomulikuks tunnuseks on selle varjatud või väheste sümptomitega kulg paljude aastate jooksul, tavaliselt ilma kollatõveta. Kroonilise C-hepatiidi peamised tunnused on suurenenud ALAT ja ASAT aktiivsus, anti-HCV ja HCV RNA tuvastamine vereseerumis vähemalt 6 kuu jooksul. Enamasti avastatakse see patsientide kategooria juhuslikult, enne operatsiooni läbiviidud uuringu käigus, tervisekontrolli käigus jne. Mõnikord pöörduvad patsiendid arsti poole alles siis, kui tekib maksatsirroos ja ilmnevad selle dekompensatsiooni tunnused.

Kroonilise HCV-infektsiooniga võib korduvates uuringutes 6–12 kuu jooksul kaasneda normaalne ALAT aktiivsus, hoolimata jätkuvast HCV RNA replikatsioonist. Selliste patsientide osakaal kõigi kroonilise infektsiooniga patsientide seas on 20–40%. Mõnedel neist patsientidest (15–20%) võib maksa biopsia paljastada tõsiseid fibrootilisi muutusi. Punktsioonmaksa biopsia on oluline diagnostiline meetod, mis võimaldab tuvastada progresseeruva raske maksakahjustusega patsiente, kes vajavad kiiret viirusevastast ravi. Maksafibroosi progresseerumise määr normaalse ALAT aktiivsusega patsientidel on ilmselt madalam kui suurenenud aktiivsusega patsientidel.

Erinevate autorite andmetel esinevad C-hepatiidi ekstrahepaatilised sümptomid 30–75%-l patsientidest. Need võivad haiguse kulgu süveneda ja määrata haiguse prognoosi. Kroonilise C-hepatiidi kulgu võivad kaasneda sellised immuunvahendatud ekstrahepaatilised ilmingud nagu segatüüpi krüoglobulineemia, lame lihhen, mesangiokapillaarne glomerulonefriit, hiline nahaporfüüria ja reumatoidsümptomid. On kindlaks tehtud HCV roll B-rakulise lümfoomi, idiopaatilise trombotsütopeenia, endokriinsete (türeoidiit) ja eksokriinsete näärmete kahjustuse (peamiselt sülje- ja pisaranäärmete kaasamine patoloogilisesse protsessi, sealhulgas Sjögreni sündroomi raames), silmade, naha, lihaste, liigeste, närvisüsteemi jne tekkes.

C-hepatiidi sümptomid ilma ikteruseta

Haigus algab järk-järgult, võib esineda väsimuse, isutuse ja kerge kõhuvalu kaebusi. Mõne päeva pärast täheldatakse arenenud asteeniliste ja düspeptiliste nähtuste fuajees maksa suurenemist ja paksenemist, mis ulatub 2-5 cm allapoole roidekaarest; mõnedel patsientidel täheldatakse samaaegselt ka põrna suurenemist.

Kliiniliste sümptomite esinemissagedus (%) C-hepatiidi haripunkti perioodil

Sümptom	Vorm
	Anikteriline	Lihtne	Keskmise raskusega
Peavalu	-	6.0	14.0
Nõrkus	6.9	18	47,0
Ärevus	-	-	4.7
Söögiisu vähenemine	13.8	39,0	56,4
Oksendamine	-	15.0	23,5
Kõhuvalu	6.9	12.0	56,4
Suurenenud maks (hüpohondriumist): kuni 2 cm	72,4	78,0	51,7
2,5–5 cm	27.6	18.0	42.3
Maksa tundlikkus	17.2	63,0	47,0
Maksa konsistents: tihe elastne	48,3	66,0	61.1
Tihendatud	24.1	24.0	37,6
Põrna suurenemine (hüpohondriumist): kuni 1 cm	17.2	18.0	32.9
Kuni 3 cm	-	3.0	14.0

Maksafunktsiooni testide näitajate hulgas on tähelepanuväärne hüperfermenteemia (aminotransferaaside aktiivsuse 3-10-kordne suurenemine) normaalse bilirubiini taseme juures. Sedimentatsiooni testid on veidi muutunud.

Biokeemilised parameetrid ägeda C-hepatiidi haripunkti ajal

Indikaator	Vorm
	Anikteriline	Lihtne	Keskmise raskusega
Bilirubiin: kogubilirubiin, µmol/l seotud, µmol/l	13,1±0,4 6,2±0,3	40,3+4,9 27,0±3,2	119,0±12,3 87,4±5,3
ALT, ülemine/alumiinium	290±35	330±28	400±41
ACT, Ü/L	160±45	250±30	320±53
Tümooli test, U/l	6,3±1,1	7,8±1,6	12,0±2,4

Kerge vorm

Haigus algab nõrkuse, isutuse ja mõnikord kõhuvaluga. Kehatemperatuur püsib normaalsena või ei tõuse üle 38 °C. Mõne päeva pärast avastatakse suurenenud maks.

Preikteriline periood kestab 3 kuni 7 päeva, keskmiselt 4,3±1,2 päeva. Kollatõve algusega patsientide seisund ei halvene, joove ei süvene. Ikterilisel perioodil määratakse mõõdukas hepatospleeniline sündroom. Maks on tihendatud, tundlik, ulatub hüpohondriumist 1–3 cm; põrn on enamikul patsientidest palpeeritav roideserva servas ja mõnel juhul 1–3 cm roideserva all.

Vereseerumis on bilirubiini sisaldus keskmiselt 40,3±5,0 μmol/l, peaaegu eranditult konjugeeritud fraktsiooni tõttu, maksarakkude ensüümide aktiivsus suureneb mitte rohkem kui 3-10 korda. Tümooli testi väärtused on normi piires või veidi kõrgenenud.

Ikterilise perioodi kestus on 5 kuni 12 päeva, keskmiselt 7,8±T,2 päeva.

Mõõdukas vorm

Haiguse algperioodil on iseloomulikud asteenilised ja düspeptilised sümptomid (letargia, adünaamia, pearinglus, isutus, korduv oksendamine, kõhuvalu), mõnedel patsientidel on võimalik kehatemperatuuri tõus 38-39 °C-ni. Preikteriline periood kestab 5-8 päeva, keskmiselt 5,7 ± 1,7 päeva.

Kollatõve ilmnemisega joobeseisundi sümptomid püsivad või süvenevad, kuid üldiselt on need mõõdukalt väljendunud. 2-5 päeva jooksul saavutab kollatõbi oma maksimumi, seejärel 5-10 päeva jooksul ja mõnikord kauemgi, püsib see samal tasemel ja hakkab seejärel vähenema. Keskmiselt on ikterilise perioodi kestus 16±3,5 päeva. Ikterilise perioodi jooksul palpeeritakse maksa serva 2-5 cm kauguselt roidekaarest ning elund on tihenenud ja valulik. Põrna palpeeritakse tavaliselt 1-3 cm kauguselt roidekaarest. Mõnedel patsientidel on hemorraagilise sündroomi ilminguna tekkinud jäsemetel ja tüvel üksikud "sinikad".

Biokeemiline vereanalüüs näitab bilirubiini taseme 5-10-kordset tõusu, keskmiselt 119,0+12,3 μmol/l, peamiselt konjugeeritud, hepatotsellulaarsete ensüümide kõrget aktiivsust, samas kui ALAT ja ASAT tase ületab normi 5-15 korda, tümooli testi tase on mõõdukalt kõrgenenud ja protrombiiniindeksi tase on vähenenud 60-65%-ni.

Keskmiselt on ikterilise perioodi kestus 16,0±3,5 päeva.

Raske vorm

C-hepatiidi korral on see haruldane. Haiguse algperioodil esineb tugev nõrkus, väsimus, pearinglus, peavalud, isutus, valu paremas hüpohondriumis, iiveldus ja korduv oksendamine. Ikterilisel perioodil on joove väljendunud ja täheldatakse hemorraagilise sündroomi ilminguid (ekhümoos jäsemetel ja kerel, petehiaalsed elemendid, ninaverejooks). Maks on tihe, valulik ja asub 5-10 cm rinnakaare all; põrn ulatub hüpohondriumist 3-5 cm võrra.

Vereseerumis suureneb bilirubiini tase nii konjugeeritud kui ka konjugeerimata fraktsioonide tõttu enam kui 10 korda; iseloomulik on kõrge hüperfermenteemia ja protrombiini indeksi langus 50% või rohkem.

Ikteriline periood kestab kuni 3-4 nädalat ja sellega kaasneb reeglina pikaajaline joove.

Pahaloomuline vorm

Kirjanduses on vaid üksikuid teateid pahaloomulise (fulminantse) C-hepatiidi tekkest nii täiskasvanutel kui ka lastel. On teatatud, et fulminantse C-hepatiidi kliinilised ilmingud ei erine HBV-nakkuse omadest.

Subkliiniline C-hepatiit

Iseloomustab kliiniliste ilmingute puudumine, biokeemiliste ja seroloogiliste muutuste esinemine. Vereseerumis suureneb aminotransferaaside aktiivsus ja ilmuvad spetsiifilised markerid - HCV RNA ja anti-HCV.

Etapid

Haiguse kulgu eristatakse ägedalt, pikaleveninud ja krooniliselt.

Ägeda C-hepatiidi kulgu iseloomustab hepatiidi kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite suhteliselt kiire pöördmuutus koos taastumisega ja maksa funktsionaalse seisundi täieliku taastumisega 3 kuu jooksul alates haiguse algusest.

Healoomuliste haiguste variandid võivad hõlmata järgmist:

• taastumine maksa täieliku struktuurilise ja funktsionaalse taastamisega;
• taastumine jääkmaksa fibroosiga (jääkfibroos);
• sapiteede kahjustustest (düskineesia, koletsüstiit, kolangiit jne) taastumine.

Pikaajaline C-hepatiidi kulg avaldub sageli selles, et pärast kollatõve kadumist ja näiliselt ägeda perioodi lõppu püsib hüperfermenteemia. Nendel juhtudel on patsientide seisund üsna rahuldav, maks on mõõdukalt suurenenud, kuid põrn lakkab sageli palpeerumast. Hüperfermenteemia võib püsida 6-9 ja isegi 12 kuud, kuid lõpuks normaliseerub ensüümide aktiivsus ja toimub täielik taastumine.

Krooniline C-hepatiit tekib pärast seda, kui aktiivne protsess maksas on kestnud üle 6 kuu. Enamik kliinilisi arste näitab kroonilise C-hepatiidi suurt esinemissagedust - 40 kuni 56-81%. Lisaks peetakse üheks sagedaseks variandiks asümptomaatilist hüperfermenteemiat juba haiguse algusest peale, mis püsib mitu aastat, mõnikord süvenedes, mõnikord nõrgenedes.

Uuringuandmete kohaselt oli 42 lapsel (53,4%) pärast ägeda perioodi möödumist kõrgenenud aminotransferaaside aktiivsus ja 10 lapsel püsis vereseerumis НСV RNA; samal ajal palpeeriti peaaegu kõigil patsientidel tihedat suurenenud maksa. Krooniline protsess arenes kõigi ägeda C-hepatiidi vormide puhul ligikaudu võrdselt. Tuleb märkida, et kõigil lastel, nii paranenutel kui ka neil, kellel haigus kulges kroonilises vormis, olid vereseerumis C-hepatiidi viiruse vastased antikehad.

Ilmselt võib ägeda manifestse C-hepatiidi üleminekut krooniliseks vormiks pidada loomulikuks nähtuseks. Sellele faktile pole veel ranget kinnitust, kuid selle seaduspärasuse mõistmiseks uuritakse HSV-nakkust, võttes arvesse C-hepatiidi viiruse RNA genotüüpe.

[ 31 ]

Vormid

• Kollatõve esinemisega haiguse ägedas faasis:
  • Ikteriline.
  • Anikteriline.
• Kursuse kestuse järgi.
  • Äge (kuni 3 kuud).
  • Pikaajaline (rohkem kui 3 kuud).
  • Krooniline (kestab üle 6 kuu).
• Raskuse järgi.
  • Valgus.
  • Keskmise raskusega.
  • Raske.
  • Äge.
• Tüsistused.
  • Maksa kooma.
• Tulemused.
  • Taastumine.
  • Krooniline C-hepatiit.
  • Tsirroos.
  • Hepatotsellulaarne kartsinoom.

Haiguse ägeda faasi kliiniliste ilmingute iseloomu järgi eristatakse tüüpilist ja atüüpilist C-hepatiiti. Tüüpiliste juhtumite hulka kuuluvad kõik haiguse juhud, millega kaasneb kliiniliselt nähtav kollatõbi, atüüpiliste juhtumite hulka aga anikterilised ja subkliinilised vormid.

Kõik haiguse tüüpilised variandid, olenevalt sümptomite raskusest (joove, kollatõbi, hepatosplenomegaalia jne) ja biokeemilistest muutustest (bilirubiini taseme tõus, protrombiiniindeksi langus jne), jagunevad tavaliselt kergeks, mõõdukaks, raskeks ja pahaloomuliseks (fulminantseks) vormiks.

Sõltuvalt kestusest eristatakse ägedat, pikaajalist ja kroonilist C-hepatiiti.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostika C-hepatiit

Ägeda C-hepatiidi kliinilised sümptomid on märkimisväärsel osal patsientidest kerged, seega ägeda C-hepatiidi diagnoos põhineb epidemioloogilise anamneesi põhjalikul hindamisel inkubatsiooniperioodile vastavatel perioodidel, kollatõvel, bilirubiini taseme tõusul, ALAT taseme tõusul enam kui 10 korda, äsja tuvastatud viirushepatiidi C markerite (anti-HCV, HCV RNA) olemasolul, välistades muu päritoluga hepatiidi. Arvestades, et enamikul ägeda C-hepatiidiga patsientidest ei ole ägeda hepatiidi kliinilisi tunnuseid ning olemasolevad seroloogilised ja biokeemilised ilmingud ei võimalda alati eristada ägedat hepatiiti kroonilise hepatiidi ägenemisest, pannakse ägeda C-hepatiidi diagnoos juhtudel, kus lisaks iseloomulikele kliinilistele, epidemioloogilistele ja biokeemilistele andmetele puuduvad vereseerumi esmasel uuringul HCV-vastased antikehad, mis ilmnevad 4-6 nädalat või kauem pärast haiguse algust. Ägeda C-hepatiidi diagnoosimiseks võib pöörduda viirusliku RNA tuvastamise poole PCR-i abil, kuna seda saab tuvastada juba haiguse esimese 1-2 nädala jooksul, samas kui antikehad ilmnevad alles mõne nädala pärast. Kolmanda põlvkonna testsüsteemide kasutamine, mis on palju tundlikumad ja spetsiifilisemad, võimaldab tuvastada anti-HCV vereseerumis juba 7-10 päeva pärast kollatõve algust. Anti-HCV-d saab tuvastada nii ägeda C-hepatiidi kui ka kroonilise C-hepatiidi korral. Samal ajal tuvastatakse anti-HCV IgM antikehi võrdselt sageli nii ägeda kui ka kroonilise C-hepatiidiga patsientidel. Seega ei saa anti-HCV IgM tuvastamist kasutada viirushepatiidi C ägeda faasi markerina. Lisaks võivad anti-HCV antikehad tsirkuleerida isoleeritult patsientide veres, kes on paranenud ägedast C-hepatiidist või on remissioonifaasis pärast HCV RNA elimineerimist viirusevastase ravi tulemusena. Kaasaegsed testsüsteemid võimaldavad suurendada anti-HCV tuvastamise määra 98-100% immuunkompetentsetest nakatunud inimestest, samas kui immuunpuudulikkusega patsientidel on anti-HCV tuvastamise määr oluliselt madalam. HCV-vastase reaktsiooni läbiviimisel, mis võib olla 20% või rohkem (vähihaigetel, autoimmuunhaigustel ja immuunpuudulikkusel jne), on vaja meeles pidada valepositiivsete tulemuste võimalust.

Kroonilist C-hepatiiti kinnitatakse epidemioloogiliste ja kliiniliste andmete, biokeemiliste parameetrite dünaamilise määramise, anti-HCV ja HCV RNA olemasolu vereseerumis abil. Kroonilise C-hepatiidi diagnoosimise kuldstandardiks on aga maksa punktsioonbiopsia, mis on näidustatud patsientidele, kes vastavad kroonilise hepatiidi diagnostilistele kriteeriumidele. Maksa punktsioonbiopsia eesmärgid on kindlaks teha maksakoe nekrootiliste ja põletikuliste muutuste aktiivsuse aste (IHA määramine), selgitada fibroosi raskusastet ja levimust - haiguse staadiumi (fibroosiindeksi määramine) ning hinnata ravi efektiivsust. Maksakoe histoloogilise uuringu tulemuste põhjal määratakse patsiendi ravi taktika, viirusevastase ravi näidustused ja haiguse prognoos.

Ägeda C-hepatiidi diagnoosimise standard

Kohustuslikud laborikatsed:

• kliiniline vereanalüüs;
• biokeemiline vereanalüüs: bilirubiin, ALAT, AST, tümooli test, protrombiini indeks;
• immunoloogiline uuring: anti-HCV, HB-Ag, anti-HBc IgM, anti-HIV;
• veregrupi, Rh-faktori määramine;
• Uriini kliiniline analüüs ja sapipigmentide (bilirubiini) analüüs.

Täiendavad laboratoorsed testid:

• immunoloogiline uuring: HCV RNA (kvalitatiivne analüüs), totaalne antidelta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE rakud;
• biokeemiline vereanalüüs: kolesterool, lipoproteiinid, triglütseriidid, üldvalk ja valgufraktsioonid, glükoos, kaalium, naatrium, kloriidid, CRP, amülaas, aluseline fosfataas, GGT, tseruloplasmiin;
• vere happe-aluse tasakaal;
• koagulogramm.

Instrumentaalsed uuringud:

• Kõhuõõne organite ultraheli;
• EKG;
• rindkere röntgen.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Kroonilise C-hepatiidi diagnoosimise standard

Kohustuslikud laborikatsed:

• kliiniline vereanalüüs;
• biokeemiline vereanalüüs: bilirubiin, ALAT, AST, tümooli test;
• immunoloogiline uuring: Anti-HCV; HBcAg;
• Uriini kliiniline analüüs ja sapipigmentide (bilirubiini) analüüs.

Täiendavad laboratoorsed testid;

• biokeemiline vereanalüüs: kolesterool, lipoproteiinid, triglütseriidid, üldvalk ja valgufraktsioonid, glükoos, kaalium, naatrium, kloriidid, CRP, amülaas, aluseline fosfataas, GGT, tseruloplasmiin, raud, kilpnäärmehormoonid;
• koagulogramm;
• veregrupi, Rh-faktori määramine;
• immunoloogiline uuring: HCV RNA (kvalitatiivne analüüs), anti-delta koguhulk, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE rakud, anti-HBc IgM, anti-delta IgM, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA (kvalitatiivne analüüs), autoantikehad, anti-HIV, α-fetoproteiin;
• väljaheide varjatud vere suhtes.

Instrumentaalne diagnostika (lisaks):

• Kõhuõõne organite ultraheli:
• EKG;
• rindkere röntgen:
• Perkutaanne maksa biopsia:
• MUNAD.

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostikat tehakse ka teiste viirushepatiitidega. Diagnoosi pannes võetakse arvesse ägedale C-hepatiidile iseloomulikku haiguse suhteliselt kerget kulgu, millel on oluliselt madalam joobesündroom ja biokeemiliste parameetrite kiire normaliseerumine. Diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel on viirushepatiidi markerite dünaamika väga oluline.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Kollatõbi, ebamugavustunne või valu kõhus, ALAT ja ASAT aktiivsuse suurenemine, viirushepatiidi markerite puudumine võib vajada kirurgi konsultatsiooni, et välistada kollatõve subhepaatiline iseloom.

Ravi C-hepatiit

Ägeda viirushepatiidi ja kahtlustatava viirushepatiidi C korral on näidustatud haiglaravi.

C-hepatiidi ravimite ravi

Ägeda C-hepatiidi ravis kasutatakse etiotroopse ainena standardset interferoon alfa-2. Ägedast C-hepatiidist paranevate inimeste arvu saab suurendada (kuni 80–90%) järgmiste raviskeemide abil:

• interferon alfa-2 5 miljonit RÜ intramuskulaarselt päevas 4 nädala jooksul, seejärel 5 miljonit RÜ intramuskulaarselt kolm korda nädalas 20 nädala jooksul;
• interferoon alfa-2 10 miljonit RÜ intramuskulaarselt päevas, kuni transaminaaside tase normaliseerub (mis tavaliselt toimub 3-6 nädala jooksul alates ravimi kasutamise algusest).

Monoteraapia pegüleeritud interferoon alfa-2-ga 24 nädala jooksul on efektiivne.

Kroonilise C-hepatiidi ravimeetmete kompleks hõlmab baas- ja etiotroopset (viirusevastast) ravi. Baasravi hõlmab dieedi järgimist (tabel nr 5), seedetrakti normaliseerivate ja hepatotsüütide funktsionaalset aktiivsust mõjutavate ravimite (kõhunäärme ensüümid, hepatoprotektorid, kolereetilised ained soole mikrofloora taastamiseks jne) kuuri võtmist. Samuti on vaja piirata füüsilist aktiivsust, pakkuda patsientidele psühho-emotsionaalset ja sotsiaalset tuge ning ravida kaasuvaid haigusi. Kroonilise C-hepatiidi etiotroopse ravi eesmärk on viiruse replikatsiooni pärssimine, viiruse hävitamine organismist ja nakkusprotsessi peatamine. See on aluseks haiguse progresseerumise aeglustamisele, maksa patoloogiliste muutuste stabiliseerimisele või regresseerimisele, maksatsirroosi ja primaarse hepatotsellulaarse kartsinoomi tekke ennetamisele ning tervisega seotud elukvaliteedi parandamisele.

Praegu on kroonilise C-hepatiidi viirusevastase ravi parim variant pegüleeritud interferoon alfa-2 ja ribaviriini kombineeritud kasutamine 6-12 kuu jooksul (sõltuvalt haigust põhjustanud viiruse genotüübist). Kroonilise C-hepatiidi standardraviks on standardne interferoon alfa-2, mis on standardse interferoon alfa-2 ja ribaviriini kombinatsioon, samuti pegüleeritud interferoon alfa-2 ja ribaviriini kombinatsioon. Standardset interferoon alfa-2-d määratakse annuses 3 miljonit RÜ 3 korda nädalas subkutaanselt või intramuskulaarselt. Pegüleeritud interferoon alfa-2a-d määratakse annuses 180 mcg, pegüleeritud interferoon alfa-2b-d kiirusega 1,5 mcg/kg - 1 kord nädalas subkutaanselt 48 nädala jooksul genotüübi 1 ja 4 korral 24 nädala jooksul teiste genotüüpide korral. Ribaviriini võetakse iga päev annuses 800-1200 mg kahes annuses, olenevalt HCV genotüübist ja kehakaalust.

Kroonilise genotüübi C etiotroopse ravi näidustuste kindlaksmääramine ja selle rakendamiseks sobiva programmi valimine on äärmiselt oluline. Igal juhul on ravitavate inimeste rühma määramisel vaja hoolikat diferentseeritud lähenemist. 2002. aastal toimunud konsensuskonverentside soovituste kohaselt viiakse C-hepatiidi viirusevastane ravi läbi ainult kroonilise C-hepatiidiga täiskasvanud patsientidel, HCV RNA olemasolul vereseerumis ja maksakahjustuse histoloogiliste tunnuste olemasolul.

Ravi ei tohi määrata kerge kroonilise C-hepatiidiga patsientidele, kelle puhul on haiguse progresseerumise tõenäosus raskendavate tegurite (ülekaalulisus, liigne alkoholitarbimine, HIV-kaasnakkus) puudumisel väike. Sellistel juhtudel on võimalik haiguse kulgu dünaamiline jälgimine.

Kroonilise hepatiidiga patsientidele F2 või F3 staadiumis määratakse ravi METAVIR süsteemi järgi, olenemata maksa nekrootilise põletiku aktiivsuse astmest, samuti maksatsirroosiga patsientidele (viroloogilise vastuse saamiseks, maksaprotsessi stabiliseerimiseks, hepatotsellulaarse kartsinoomi ennetamiseks). Pärast esmast ravikuuri, viroloogilise vastuse puudumisel, kuid biokeemilise vastuse olemasolul, võib haiguse progresseerumise aeglustamiseks määrata säilitusravi interferoon alfa-2-ga. Kroonilise C-hepatiidi ravivastuse ennustajateks on peremeesorganismi ja viirusfaktorid. Seega reageerivad interferoonravile sagedamini alla 40-aastased patsiendid, lühikese haiguse kestusega patsiendid ja naispatsiendid. Haigus on raskemini ravitav patsientidel, kes kuritarvitavad alkoholi, kellel on suhkurtõbi, maksa steatoos ja rasvumine. Seetõttu võib dieedi muutmine enne ravi tulemusi parandada. Kerge fibroosiga patsientidel on ravivastuse määr kõrgem kui 3.-4. staadiumi fibroosi või tsirroosi korral. Siiski saavutavad pooled tsirroosiga patsientidest viroloogilise ravivastuse (37% genotüübi 1 puhul, üle 70% genotüübi 1 puhul), seega peaksid ka sellesse kategooriasse kuuluvad patsiendid saama viirusevastast ravi, kuigi selle taktikat tuleks vajadusel kohandada. Eduka viroloogilise ravivastuse sagedus ravi ajal standardse ja pegüleeritud interferoon alfa-2-ga koos ribaviriiniga või ilma sõltub HCV genotüübist ja viiruskoormusest. Kõige sagedamini reageerivad C-hepatiidi ravile genotüübi 2 ja 3 patsiendid, samas kui genotüübi 1 ja 4 patsientidel on eduka viroloogilise ravivastuse tõenäosus oluliselt väiksem. Kõrge viiruskoormusega (>850 tuhat RÜ/ml) patsiendid reageerivad ravile halvemini kui madala viiruskoormusega patsiendid. Patsiendi ravijärgimine on viirusevastase ravi efekti saavutamisel väga oluline. Efekti saavutamise tõenäosus on suurem, kui patsient on saanud kogu ravikuuri - üle 80% ravimiannusest enam kui 80% ettenähtud raviperioodist.

C-hepatiidi spetsiifilise ravi efektiivsust hinnatakse mitme kriteeriumi alusel: viroloogiline (HCV RNA kadumine vereseerumist), biokeemiline (ALAT taseme normaliseerumine) ja morfoloogiline (histoloogilise aktiivsuse indeksi ja fibroosi staadiumi vähenemine). C-hepatiidi viirusevastasele ravile võib olla mitu võimalikku vastust. Kui ALAT ja ASAT taseme normaliseerumine ning HCV RNA kadumine vereseerumist registreeritakse kohe pärast ravi lõppu, nimetatakse seda täielikuks remissiooniks ning biokeemiline ja viroloogiline vastus täheldatakse ravi lõpus. Stabiilne biokeemiline ja viroloogiline vastus täheldatakse siis, kui 24 nädalat (6 kuud) pärast ravi lõppu on vereseerumis normaalne ALAT tase ja HCV RNA puudub. Haiguse retsidiiv registreeritakse siis, kui ALAT ja ASAT tase tõuseb ja/või HCV RNA ilmub vereseerumisse pärast ravi lõppu. Terapeutilise efekti puudumine tähendab ALAT ja ASAT taseme normaliseerumise puudumist ja/või HCV RNA püsimist vereseerumis ravi ajal. Viirusevastase ravi efektiivsuse ennustamine on võimalik varajase viroloogilise vastuse hindamise abil. Varajase viroloogilise ravivastuse olemasolu viitab HCV RNA puudumisele või viiruskoormuse vähenemisele vereseerumis rohkem kui 2xIg10 võrra pärast 12-nädalast ravi. Varajase viroloogilise ravivastuse registreerimisel on efektiivse viirusevastase ravi tõenäosus suur, samas kui selle puudumine näitab madalaid võimalusi eduka viroloogilise ravivastuse saavutamiseks isegi siis, kui patsiendi ravikuur on 48 nädalat. Praegu keskendutakse viirusevastase ravi efektiivsuse ennustamisel kiirele viroloogilisele ravivastusele - HCV RNA kadumisele 4 nädalat pärast viirusevastase ravi algust.

C-hepatiidi ravi kestus sõltub HCV genotüübist. Genotüübi 1 puhul, kui HCV RNA vereseerumis pärast 12-nädalast ravi puudub, on ravi kestus 48 nädalat. Kui genotüübiga 1 patsiendi viiruskoormus väheneb pärast 12-nädalast ravi vähemalt 2xlgl0 võrreldes algtasemega, kuid HCV RNA-d on veres endiselt tuvastatav, tuleb 24. ravinädalal teha korduv HCV RNA test.

Kui HCV RNA jääb 24 nädala möödudes positiivseks, tuleb C-hepatiidi ravi lõpetada. Varajase viroloogilise ravivastuse puudumine võimaldab edasise ravi ebaefektiivsust üsna täpselt ennustada ja seetõttu tuleks ka ravi lõpetada. Genotüüpide 2 ja 3 korral manustatakse interferooni ja ribaviriini kombinatsioonravi 24 nädala jooksul ilma viiruskoormust määramata. Genotüübi 4 korral, nagu ka genotüübi 1 puhul, on C-hepatiidi kombinatsioonravi soovitatav 48 nädala jooksul. Interferoonravimite ja ribaviriiniga ravi ajal on võimalikud kõrvaltoimed. Ribaviriinravi kohustuslik tingimus on rasestumisvastaste vahendite kasutamine mõlema partneri poolt kogu raviperioodi vältel (samuti on soovitatav rasedust vältida veel 6 kuud pärast ravikuuri lõppu). Interferooni ja ribaviriini kõrvaltoimed nõuavad mõnikord nende annuste vähendamist (ajutiselt või püsivalt) või ravimite ärajätmist. C-hepatiidi ravi ajal tuleb patsiente jälgida, teha biokeemilist jälgimist (ravi alguses iga kahe nädala tagant, seejärel iga kuu) ja viroloogilist jälgimist (genotüübi 1 puhul - 12 nädalat ravi algusest, genotüübi 2 või 3 puhul - ravi lõpus). Mõnel juhul tehakse ravikuuri lõpus histoloogilise pildi hindamiseks korduv maksa punktsioonbiopsia. Uuritakse hemogrammi iga nelja kuu tagant - kreatiniini ja kusihappe, TSH ja ANF kontsentratsioon.

Viiruste levinud ülekandeteede olemasolu tõttu kaasneb kroonilise C-hepatiidiga sageli HBV ja/või HIV-nakkus. Kaasinfektsioon suurendab maksatsirroosi, terminaalse maksarakkude puudulikkuse ja hepatotsellulaarse kartsinoomi riski, samuti suremust patsientidel võrreldes HCV-monoinfektsiooniga patsientidega. Esialgsed andmed näitavad, et pegüleeritud interferooni ja ribaviriini kombinatsioon võimaldab saavutada viroloogilise ja/või histoloogilise ravivastuse kroonilise C-hepatiidiga HIV-nakatunud patsientidel. Viirusvastase ravi määramisel kroonilise viirushepatiidiga patsientidele segainfektsiooni korral määrab raviskeemi valiku HBV ja HCV replikatsioonifaasi olemasolu.

Ägeda C-hepatiidi patogeneetilise ja sümptomaatilise ravi põhimõtted on samad, mis teiste viirushepatiitide puhul. Füüsilise puhkuse ja dieedi taustal (tabel nr 5) viiakse võõrutusravi läbi rohke joomise või 5-10% glükoosilahuse, polüioonsete lahuste ja askorbiinhappe intravenoosse infusiooni vormis. Vastavalt individuaalsetele näidustustele kasutatakse proteaasi inhibiitoreid, spasmolüütikume, hemostaatilisi aineid, hüperbaarilist hapnikuga varustamist, hemosorptsiooni, plasmafereesi ja laserteraapiat.

Kliiniline läbivaatus

Viirushepatiit C-ga patsientide tervisekontrolli eripäraks on protseduuri kestus. Viirushepatiit C-ga patsiente jälgitakse kogu elu, kuna puuduvad usaldusväärsed taastumiskriteeriumid, et kiiresti tuvastada nakkuse taasaktiveerumise tunnused ning korrigeerida jälgimise ja ravi taktikat.

[ 41 ], [ 42 ]

Mida peaks teadma viirushepatiidi C-ga patsient?

Teil on olnud äge C-hepatiit ja peate teadma, et kollatõve kadumine, rahuldavad laboratoorsed näitajad ja hea tervis ei ole täieliku paranemise näitajad, kuna maksa tervise täielik taastumine toimub 6 kuu jooksul. Haiguse ägenemise ja kroonilise vormi ülemineku vältimiseks on oluline rangelt järgida arsti soovitusi, mis on seotud edasise vaatluse ja läbivaatusega kliinikus, igapäevase rutiini, toitumise ja töötingimustega.

C-hepatiidi dieet ja raviskeem

Kerge ja mõõduka ägeda C-hepatiidi korral poolvoodirežiim. Raske ägeda C-hepatiidi korral range voodirežiim. Kroonilise C-hepatiidi korral ei ole soovitatav järgida töö- ja puhkerežiimi, öiseid vahetusi ja tööd mürgiste toodetega seotud tööstusharudes, ärireise, raskuste tõstmist jne.

Õrn dieet (toiduvalmistamise ja ärritajate välistamise osas), tabel nr 5.

Tööle naasmine tegevustele, mis hõlmavad suurt füüsilist koormust või tööalaseid ohte, on lubatud mitte varem kui 3–6 kuud pärast töölt vabastamist. Seni võib tööd jätkata kergemas režiimis.

Pärast haiglast väljakirjutamist tuleks olla ettevaatlik hüpotermia suhtes ja vältida päikese käes ülekuumenemist, esimese 3 kuu jooksul ei ole soovitatav reisida lõunaosariikide kuurortidesse. Samuti tuleks olla ettevaatlik ravimite võtmisega, millel on maksale kõrvaltoime (toksiline) toime. Pärast biokeemiliste vereparameetrite normaliseerumist on spordivõistlustel osalemine 6 kuu jooksul keelatud. Ägeda B-hepatiidi põdenud isikud on 6 kuuks ennetavast vaktsineerimisest vabastatud. Sporditegevus piirdub ainult terapeutiliste harjutuste komplektiga.

6 kuu jooksul pärast väljakirjutamist tuleks pöörata erilist tähelepanu toitumisele, mis peaks olema piisavalt täisväärtuslik, välistades täielikult maksa kahjulikud ained. Alkohoolsed joogid (sh õlu) on rangelt keelatud. Päeva jooksul on vaja regulaarselt süüa iga 3-4 tunni järel, vältides ülesöömist.

Lubatud:

• piim ja piimatooted mis tahes kujul;
• keedetud ja hautatud liha - veiseliha, vasikaliha, kana, kalkun, küülik;
• keedetud värske kala - haug, karpkala, koha ja merekala (tursk, ahven);
• köögiviljad, köögiviljatoidud, puuviljad, hapukapsas;
• teraviljad ja jahutooted;
• köögivilja-, teravilja- ja piimasupid;

Sa peaksid piirama järgmiste toodete tarbimist:

• lihapuljongid ja supid (madala rasvasisaldusega, mitte rohkem kui 1-2 korda nädalas);
• või (mitte rohkem kui 50–70 g päevas, lastele - 30–40 g), koor,
• hapukoor;
• munad (mitte rohkem kui 2-3 korda nädalas valgu omletid);
• juust (väikestes kogustes, kuid mitte vürtsikas);
• lihatooted (veiselihavorstid, arstivorstid, dieetvorstid, lauavorstid);
• lõhe ja tuura kaaviar, heeringas:
• tomatid.

Keelatud:

• alkohoolsed joogid:
• igasugused praetud, suitsutatud ja marineeritud tooted;
• sealiha, lambaliha, hani, part;
• kuumad vürtsid (mädarõigas, pipar, sinep, äädikas);
• kondiitritooted (koogid, saiakesed);
• šokolaad, šokolaadikommid, kakao, kohv;
• tomatimahl.

Meditsiiniline järelevalve ja kontroll

Viirushepatiit C põdenud patsientide uuring viiakse läbi 1, 3, 6 kuu pärast ja seejärel sõltuvalt ambulatooriumi arsti järeldusest. Registrist eemaldamine soodsa tulemuse korral toimub mitte varem kui 12 kuud pärast haiglast väljakirjutamist.

Pidage meeles, et ainult nakkushaiguste spetsialisti vaatlus ja regulaarsed laboratoorsed uuringud võimaldavad teil kindlaks teha teie paranemise fakti või haiguse üleminekut kroonilisele vormile. Kui arst määrab teile C-hepatiidi viirusevastase ravi, peate rangelt järgima ravimi manustamise režiimi ja regulaarselt käima vereanalüüside laboratoorses jälgimises, kuna see vähendab ravimi kõrvaltoimete tõenäosust ja tagab nakkuse kontrolli.

Laboratoorsele uuringule peate ilmuma arsti poolt rangelt määratud päeval tühja kõhuga.

Teie esimese visiidi KIZ-i polikliinikusse planeerib teie raviarst.

Kliinikus või hepatoloogiakeskuses kehtestatud järelkontrolli perioodid on kohustuslikud kõigile, kellel on olnud viirushepatiit C. Vajadusel võite lisaks neile perioodidele pöörduda ka haigla järelkontrolli osakonna, hepatoloogiakeskuse või kliiniku KIZ-i poole.

Ole oma tervise suhtes tähelepanelik!

Järgige rangelt režiimi ja dieeti!

Käi regulaarselt arsti juures tervisekontrollis!

Ärahoidmine

C-hepatiidi ennetamine on eriti oluline haiguse epidemioloogilise levimuse ja selle surmava nakkuse vastase vaktsiini puudumise tõttu.

Mittespetsiifiline meetod on ühekordselt kasutatavate meditsiiniliste instrumentide laialdane kasutamine verega seotud protseduuride läbiviimiseks. Lisaks on vereülekanded ja hemodialüüs ette nähtud ainult rangete näidustuste korral, kui suremuse risk ületab C-hepatiidi nakkuse riski. Kogu meditsiinipersonal on regulaarselt varustatud ühekordselt kasutatavate kinnaste, spetsiaalsete töötlemisvahendite ja korduvkasutatavate instrumentidega.

C-hepatiidi spetsiifiline ennetamine on doonorivere range kontroll ja võimalike viirusekandjate tuvastamine. Paljudes arenenud riikides on need meetmed sätestatud tervishoiuasutuste ametlikes dokumentides. Kõiki veretooteid töödeldakse kuumutamise või keemilise neutraliseerimise teel, et vältida HCV levikut. C-hepatiidi kandjate vaktsineerimist A- ja B-hepatiidi vaktsiinidega peetakse samuti tõhusaks.

C-hepatiidi ennetamine hõlmab riskirühmadesse kuuluvate inimeste põhjalikku uurimist viiruse võimaliku kandmise suhtes:

• Isikud, kes on registreeritud süstivate narkootikumide tarvitamiseks.
• HIV-nakkusega patsiendid.
• Hemofiilia diagnoosiga patsiendid.
• Hemodialüüsi saavad patsiendid.
• Patsiendid, kellele tehti elundisiirdamine – enne 1992. aastat.
• Patsiendid, kes said vereülekannet enne 1992. aastat.
• Imikud, kelle emad on nakatunud HCV-ga.
• Meditsiinitöötajad, kes puutuvad kokku verega.

Samuti on soovitatav läbi viia C-hepatiidi viiruse tuvastamise uuring isikutel, kellel on anamneesis sugulisel teel levivaid haigusi (STL).

C-hepatiidi vaktsineerimine

Kahjuks puudub praegu HCV-nakkuse ennetamiseks vaktsiin. C-hepatiidi vastane vaktsineerimine on sadade teadlaste, arstide, mikrobioloogide ja nakkushaiguste spetsialistide eesmärk, kes töötavad kõvasti selle nimel, et luua väga tõhus viirusevastane ravim – seerum, mille eesmärk on katkestada spetsiifiliste alatüüpide, hepatotsüüte kahjustavate nukleotiidsidemete mutatsioon. Vaktsiinide väljatöötajate eesmärk on tuvastada ja avastada üks valk, mis oleks spetsiifiline kõigile C-hepatiidi alatüüpidele. Kui see juhtub, on immuunsüsteem võimeline tootma neutraliseerivaid või kaitsvaid antikehi. C-hepatiidi vastane vaktsineerimine aitaks aeglustada HCV levimuse suurenemist ja ideaalis peatada haiguse epideemia. WHO andmetel testitakse eksperimentaalseid vaktsiiniproove loomadel Euroopa riikide (Prantsusmaa, Taani) laborites, kuid nende ravimite efektiivsuse kohta pole veel kliinilist kinnitust.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Prognoos

WHO süstemaatiliselt kogutud ja analüüsitud statistilised andmed ei ole julgustavad. C-hepatiidi prognoos numbrites on järgmine:

• Haiguse aktiivne, äge kulg – maksatsirroosi teke 20% juhtudest, millest üle 5% lõpeb kartsinoomiga.
• 60–80%-l kõigist C-hepatiidi viirusega nakatunud inimestest on haiguse krooniline vorm.
• 70–75%-l kõigist patsientidest esineb maksa struktuuris ja funktsioonides patoloogilisi muutusi ilma pahaloomulisuseta (vähi teke).
• 20%-l kroonilise HCV-ga patsientidest tekib maksatsirroos.
• 30–35% C-hepatiidi ja tsirroosiga patsientidest sureb maksavähki.
• 5% kroonilise C-hepatiidiga patsientidest sureb kartsinoomi tagajärjel.

Ägeda C-hepatiidi prognoos on viirusevastase ravi kasutuselevõtuga märkimisväärselt paranenud, mille õigeaegne manustamine võimaldab 80–90%-l patsientidest terveneda. Juhtudel, kui infektsiooni ägedat faasi ei ole võimalik diagnoosida ja patsiendid ei saa viirusevastast ravi, on prognoos halvem – 80%-l patsientidest tekib krooniline C-hepatiit ning 15–20%-l progresseeruva haigusega patsientidest võib 20–30 aasta jooksul tekkida maksatsirroos. Maksatsirroosi taustal esineb primaarne hepatotsellulaarne kartsinoom sagedusega 1–4% aastas.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]