Maksa metastaasid

Maks on kasvajate hematogeensete metastaaside kõige levinum paiknemine, olenemata sellest, kas primaarne kasvaja on kuivanud portaalveeni või muude kopsude ringluse veenide kaudu.

Maksa metastaasid on iseloomulikud paljudele vähivormidele, eriti nendele, mis pärinevad seedetraktist, rinnast, kopsust ja kõhunäärmest. Esialgsed sümptomid on tavaliselt mittespetsiifilised (näiteks kehakaalu vähenemine, ebamugavustunne kõhu paremas ülemises kvadrantis), kuid mõnikord väljenduvad need primaarse vähi sümptomitena. Maksa metastaase võib eeldada kehakaalu languse, hepatomegaalia ja primaarsete tuumorite korral, kellel on suurenenud maksa metastaaside risk. Diagnoosi kinnitavad tavaliselt instrumentaalsed uurimismeetodid, kõige sagedamini ultraheli või spiraalse CT kontrastiga. Ravi hõlmab tavaliselt palliatiivset keemiaravi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Epidemioloogia

Metastaasid maksale leitakse umbes kolmandikus vähihaigetest ja mao, rinna, kopsu ja käärsoole vähi korral täheldatakse neid pooltel patsientidest. Järgmine metastaaside esinemissagedus maksaks on söögitoru, kõhunäärme ja melanoomi vähk. Metastaasid eesnäärme ja munasarja maksavähki on äärmiselt haruldased.

Metastaatiline maksavähk on levinum kui primaarne vähk ja on mõnikord seedetraktis, piimanäärmetes, kopsudes või kõhunäärmes pahaloomulise kasvaja esimene kliiniline ilming.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Pathogenesis

Maksa sissetungimine naaberorganite pahaloomuliste kasvajate idanemisega, lümfisõlmede tagasipööratud metastaas ja levik veresoontes on suhteliselt haruldane.

Portaalemboolia siseneb maksasse portaalveeni organite pahaloomuliste kasvajate poolt. Mõnikord võivad emaka ja munasarjade, neerude, eesnäärme või põie primaarsed kasvajad mõjutada külgnevaid kudesid, mille veri voolab portaalveeni, mis võib viia maksa emboliliste metastaasideni; siiski on nende organite maksa metastaasid väga harva esinevad.

Metastaatilist levikut maksaarteri kaudu, mis tundub esinevat sageli, on raske histoloogiliselt kindlaks teha, kuna pilt on sama kui intrahepaatilise metastaasi korral.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Makroskoopiline pilt

Maksakahjustuse aste võib olla erinev. Metastaasidega on võimalik avastada ainult mikroskoopiliselt 1-2 sõlme või oluliselt suurenenud maksa. Sageli jõuab maksa mass 5000 g-ni. Kirjeldatakse juhtumit, kui metastaaside poolt mõjutatud maksa mass oli 21 500 g. Metastaasidel on tavaliselt valge värv ja selged piirid. Kasvaja konsistents sõltub kasvajarakkude mahu ja kiulise stroma suhtest. Mõnikord on kasvaja keskosa pehmendamine, nekroos ja hemorraagiline leotamine. Metastaatiliste sõlmede keskne nekroos - ebapiisava verevarustuse tagajärg; see põhjustab maksa pinnale sattumise. Perihepatiit areneb sageli perifeersete metastaatiliste sõlmede kohal. Node ümbritseb mõnikord venoosse hüpereemia tsoon. Sageli on portaalveeni sissetung. Arterid mõjutavad harva tuumorirakkude teket, kuigi neid võib ümbritseda pahaloomuline koe.

Tuumorirakud metastaseeruvad kiiresti, kaasates suured maksapiirkonnad piki perivaskulaarseid lümfikanaleid ja piki portaalveeni harusid.

Angiograafia tulemused näitavad, et erinevalt hepatotsellulaarsest kartsinoomist on maksa metastaaside arteriaalne verevarustus halvasti väljendunud. See on eriti iseloomulik seedetrakti primaarsete kasvajate metastaasidele.

[42], [43], [44], [45]

Histoloogiline uuring

Maksa metastaasidel võib olla sama histoloogiline struktuur kui primaarsel kasvajal. Kuid see ei ole reegel; sageli on esmane kahjustus väga diferentseeritud kasvaja, samas kui selle maksa metastaasid võivad olla nii halvasti diferentseeritud, et nende päritolu ei ole võimalik histoloogilise uurimise abil kindlaks teha.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Sümptomid maksa metastaasid

Varased maksa metastaasid võivad olla asümptomaatilised. Esialgu ilmnevad kõige sagedamini mittespetsiifilised nähud (näiteks kehakaalu kaotus, anoreksia, palavik). Maksa võib suurendada, tihe ja valulik; raske hepatomegaalia, millel on kergesti tajutavad sõlmed, näitab progresseeruvat kahjustust. Haruldased, kuid iseloomulikud sümptomid on kõhukelme hõõrdumine maksa ja pleuriiditaolise valu tõttu rinnus valu Valu paremal küljel. Mõnikord areneb splenomegaalia, eriti kõhunäärmevähi korral. Kasvaja eemaldamine peritoneaalsete kahjustustega võib põhjustada astsiidi, kuid kollatõbi tavaliselt puudub või väljendub ainult vähesel määral, kui kasvaja ei põhjusta sapiteede obstruktsiooni. Terminaalses staadiumis on progresseeruv kollatõbi ja hepaatiline entsefalopaatia surma eelkäijad.

Kliiniline pilt võib koosneda maksa metastaaside sümptomitest ja primaarse kasvaja sümptomitest.

Patsiendid kaebavad, et nad ei taha, väsimus ja kaalulangus. Täiskõhutunne ja rasedus on tingitud maksa suurusest. Mõnikord on võimalik ägedat või paroksüsmaalset kõhuvalu, mis simuleerib sapiteede. Palavik ja higistamine on võimalikud.

Olulise kaalukaotuse korral näevad patsiendid ammendunud, täheldatakse kõhu suurenemist. Maks võib olla normaalse suurusega, kuid mõnikord kasvab see nii palju, et selle kontuurid on näha ülakõhus. Metastaatilistel sõlmedel on tihe tekstuur, mõnikord koos nabanööri pingetega pinnal. Nende kohal võib kuulda hõõrdemüra. Halva verevarustuse tõttu puudub arteriaalne müra. Sageli esineb splenomegaalia isegi portaalveeni normaalse avatusega. Kollatõbi on kerge või puudub. Tugev kollatõbi näitab sissetungi suurtesse sapiteedesse.

Alumise jäsemete turseos ja eesmise kõhuseina veenilaiendid näitavad maksa poolt mõjutatud halvema vena cava kokkusurumist.

Paremal võib mõjutada supraclavikulaarseid lümfisõlmi.

Pleuraefusioon koos mõnede teiste kohalike sümptomitega võib viidata kopsude metastaasidele või kopsu esmasele kopsule.

Astsiidi areng kajastab osalemist kõhukelme protsessis ja mõnel juhul ka portaalveeni tromboosi. Verejooks võib tekkida portaalveeni tromboosi ja portaalhüpertensiooni tagajärjel. Rinna-, käärsoole- või väikerakk-kopsuvähi maksa metastaaside harva esinev komplikatsioon on obstruktiivse kollatõve teke.

Metastaasid on tõelise maksa laienemise kõige levinum põhjus.

Hüpoglükeemia on maksa metastaaside haruldane sümptom. Primaarne kasvaja on tavaliselt sarkoom. Harvadel juhtudel võib massiivne kasvaja infiltratsioon ja maksa parenhüümi infarkt põhjustada fulminantset maksapuudulikkust.

Juhul kui peensoole ja bronhide pahaloomulisi kantsinoidkasvajaid kaasneb vasomotoorse häire ja bronhide stenoos, siis maksas tuvastatakse alati mitu metastaasi.

Väljaheidete värvimuutus toimub ainult sapiteede täieliku takistamisega. Primaarse kasvaja lokaliseerimisega seedetrakti puhul võib väljaheite varjatud vereanalüüs olla positiivne.

[59], [60], [61], [62]

Diagnostika maksa metastaasid

Maksa metastaaside kahtluse korral tehakse tavaliselt funktsionaalseid maksakatsetusi, kuid kõige sagedamini nad ei ole selle patoloogia suhtes spetsiifilised. Varane suurenemine leeliselise fosfataasi, gamma-glutamüül-transpeptidaasi ja mõnikord - suuremal määral kui teised ensüümid - LDP-ga, aminotransferaaside tasemed varieeruvad. Instrumentaalsed uuringud on üsna tundlikud ja spetsiifilised. Ultraheli on tavaliselt informatiivne, kuid kontrastne spiraalne CT-skaneerimine annab tõenäolisemalt täpsemaid tulemusi. MRI on suhteliselt täpne.

Maksabiopsia annab lõpliku diagnoosi ja seda tehakse teiste uuringute ebapiisava infosisu või vajadusel histoloogilise verifitseerimise (näiteks maksa metastaasi rakkude tüübi) puhul ravimeetodi valimiseks. Eelistatav on läbi viia biopsia ultraheli või CT skaneerimise kontrolli all.

[63]

Biokeemilised näitajad

Isegi suure maksa korral võib selle funktsioon säilitada. Suhteliselt väikeste intrahepaatiliste sapiteede kokkusurumisega ei tohi kaasneda kollatõbi. Sappide väljavool üheaegselt võib toimuda takistamatute kanalite kaudu. Seerumi bilirubiini taseme tõus üle 2 mg (34 µmol / l) näitab suurte sapiteede avatuse rikkumist maksa värava piirkonnas.

Maksa metastaaside biokeemilised kriteeriumid hõlmavad leeliselise fosfataasi või LDH aktiivsuse suurenemist. Võib-olla seerumi transaminaaside aktiivsuse suurenemine. Kui bilirubiini kontsentratsioon seerumis ja leeliselise fosfataasi, LDH ja transaminaaside aktiivsus on normaalses vahemikus, on metastaaside puudumise tõenäosus 98%.

Seerumi albumiini kontsentratsioon on normaalne või veidi vähenenud. Seerumi globuliinide tase võib mõnikord oluliselt suureneda. Elektroforees võib näidata alfa- ₂ või y-globuliini suurenemist.

Mõned seerumi patsiendid avastavad kantsinoembryoonse antigeeni.

Proteiinisisaldus suureneb assiitses vedelikus, mõnikord on olemas ka kantsinoembryoonne antigeen; LDH aktiivsus on 3 korda suurem kui seerumis.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Hematoloogilised muutused

Neutrofiilne leukotsütoos on üsna tavaline, mõnikord suureneb leukotsüütide arv 40... 50 ⁹ / l. Kerge aneemia on võimalik.

[74], [75], [76], [77], [78], [79]

Maksa biopsia

Maksa biopsia diagnostiline tähtsus suureneb, kui seda tehakse visuaalse kontrolli all ultraheliga, CT-ga või peritoneoskoopiaga. Kasvajakoel on iseloomulik valge värv ja lahtine tekstuur. Kui kasvajakoe kolonni ei ole võimalik saada, tuleb uurida vere hüübimist või detriiti kasvajarakkude olemasolu suhtes. Isegi kui kasvajarakke ei ole võimalik aspireerida, näitab proliferatiivsete ja ebanormaalsete sapiteede ja neutrofiilide identifitseerimine edemaatilistes portaaltraktides, samuti sinusoidide fokaalne dilatatsioon naaberpiirkondades metastaaside olemasolu.

Ravimite histoloogiline uurimine ei võimalda alati tuvastada primaarse tuumori lokaliseerumist, eriti metastaaside raske anaplasia korral. Biopsia abil saadud preparaatide aspireeritud vedeliku ja sõrmejälgede tsütoloogiline uurimine võib mõnevõrra suurendada meetodi diagnostilist väärtust.

Histoloogiline värvimine on eriti oluline tsütoloogilise uurimise ja saadud koeproovi väikese suuruse jaoks. Monoklonaalsed antikehad, eriti HEPPARI, mis reageerivad hepatotsüütidega, kuid mitte sapiteede epiteeliga ja maksa parenhümaalsete rakkudega, võimaldavad eristada esmast maksavähki metastaatilisest.

Metastaaside avastamise tõenäosus maksa biopsia ajal on suurem, millel on märkimisväärne kasvaja mass, suur maksa suurus ja tundlike sõlmede olemasolu.

[80], [81], [82], [83], [84], [85]

Röntgenuuring

Uuringu radiograafia näitab, et maksa suurus on suurenenud. Membraani saab tõsta ja see võib olla ebaühtlane. Harva on täheldatud käärsoolevähi, rinnanäärme, kilpnäärme ja bronhi primaarse vähi või hemangioomi ja metastaaside kaltsifikatsiooni.

Rindkere röntgenikiirus võib näidata kopsudele samaaegseid metastaase.

Ülemiste gastrointestinaalsete traktide röntgen-kontrastuuring baariumi abil võimaldab söögitoru veenilaiendite visualiseerimist, mao nihkumist vasakule ja väiksema kõveruse jäikust. Irrigoskoopia näitab maksa nurga ja põiki käärsoole laskumist.

Skannimine

Skaneerimine näitab tavaliselt rohkem kui 2 cm läbimõõduga kahjustusi, oluline on kindlaks määrata kasvaja sõlmede suurus, nende arv ja lokaliseerimine, mis on vajalik maksa resektsiooni võimalikkuse hindamiseks ja patsiendi jälgimiseks.

Ultraheli on lihtne ja tõhus diagnostiline meetod, mis ei vaja suuri kulutusi. Ultraheli metastaasid näivad välja nagu echogeensed fookused. Intraoperatiivne ultraheli on eriti efektiivne maksa metastaaside diagnoosimisel.

Hüpertensiooni korral on metastaasid madala kiirguse neeldumisega. Käärsoole metastaasidel on tavaliselt suur avaskulaarne keskus, kus perifeeria ümber koguneb kontrastainet rõnga kujul. Ligikaudu 29% vähktõve reseptsiooni läbinud patsientidest on CT-s varjatud metastaasid maksaga. Kontrastainega viivitatud kogunemine suurendab metastaaside avastamise sagedust. CT-d kasutatakse ka kontrastse iodolipooliga.

MRI T1 režiimis on parim meetod käärsoolevähi metastaaside tuvastamiseks maksale. T2-kaalutud kujutised näitavad maksa kudede metastaaside keskpunktide kõrval olevat turset.

Raudoksiidi või gadoliiniumi sisseviimisega MRI-l on suurem tundlikkus. Duplex-värvi Doppleri ultraheli tulemused näitavad portaali veenides vähem väljendunud stagnatsiooni kui maksa tsirroosil ja portaalhüpertensioonil.

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94], [95], [96]

Diagnostilised raskused

Diagnoositud primaarse tuumori ja maksa metastaseerumise kahtlusega patsiendil ei ole tavaliselt võimalik kliiniliste andmete põhjal kinnitada metastaaside olemasolu. Võimalikku metastaatilist maksakahjustust näitab seerumi bilirubiini taseme tõus, seerumi transaminaaside aktiivsus ja leeliseline fosfataas. Diagnoosi kinnitamiseks teostatakse aspiratsiooni maksa biopsia, skaneerimine ja peritoneoskoopia.

Teine diagnostiline probleem, mis reeglina on puhtalt teaduslik, on primaarse tuumori tundmatu paiknemine diagnoositud metastaatilise maksakahjustuse korral. Primaarne kasvaja võib olla rinnavähk, kilpnäärmevähk ja kopsuvähk. Fecal umult vereanalüüsi positiivsed tulemused näitavad kasvaja lokaliseerumist seedetraktis. Juhised kaugete nahakasvajate ajaloos ja nevi olemasolul viitavad melanoomile. Kahtlustatud kõhunäärme vähi dikteerib endoskoopilise retrograde cholangiopancreatography vajadust. Tavaliselt määravad maksa punktsiooni biopsia tulemused primaarse kasvaja lokaliseerumise. Mõnikord võib biopsia ilmneda ainult lame-, seeliku-, silindriliste või anaplastiliste rakkude puhul, kuid primaarse fookuse lokaliseerimine ei ole teada.

[97], [98], [99], [100], [101], [102], [103]

Ravi maksa metastaasid

Ravi sõltub metastaaside astmest. Kolorektaalse vähi ühekordse või mitme metastaasi korral võib resektsioon pikendada patsiendi eluiga. Sõltuvalt primaarse tuumori omadustest võib üldine keemiaravi vähendada kasvajat ja pikendada eluiga, kuid ei too kaasa taastumist; arteriaalne kemoteraapia saavutab mõnikord sama tulemuse vähem või vähem raskete süsteemsete kõrvaltoimete korral. Maksa kiiritusravi vähendab mõnikord tavaliste metastaaside valu, kuid ei pikenda eluiga. Tavaline haigus on surmav, nii et parimaks taktikaks on sel juhul patsiendi palliatiivne ravi ja abi perekonnale.

Ravi tulemused on endiselt ebarahuldavad. Patsientidel, kellel esineb soodsam prognoos ilma ravita (näiteks patsientidel, kellel on pärasoolevähk metastaasidega maksale), paraneb see spetsiifilise raviga ja enamik avaldatud tulemusi saadi kontrollimatute uuringute käigus. Sellegipoolest tuleb ravi alati läbi viia, et haigete ja nende sugulaste lootused ära võtta. Valige ravi, mis kõige tõenäolisemalt vähendab kasvaja kasvu koos kõige vähem kõrvaltoimetega.

Kombineeritud ravi viiakse läbi 5-fluorouratsiili ja mitoksantroniga kombinatsioonis metotreksaadiga ja lomustiiniga. Sellega kaasnevad tõsised kõrvaltoimed ja kontrollitud uuringute tulemused puuduvad. Parimad ravitulemused on täheldatud rinnavähi metastaasides.

Metastaasid on kiiritusravi suhtes resistentsed. Karsinoidisündroomi korral on näidustatud kirurgiline sekkumine, mis on seotud suure riskiga. Samal ajal on metastaatilised sõlmed kergesti kooritud. Ilmselt eelistatavam on emboliseerimine, mis toidab maksaarteri harude kasvajate sõlme. Teiste kasvajate metastaaside korral kasutatakse ka želatiinvahtudega arterite emboliseerimist.

Keemiaravi kasutuselevõtt maksa arteris

Maksa esmaseid ja sekundaarseid kasvajaid varustatakse verega peamiselt maksa arterist, kuigi portaalveeni mängib selles ka väike roll. Tsütostaatikumid võivad olla suunatud kasvajale maksa arteri katetreerimisega. Kateeter paigaldatakse tavaliselt maksa arterisse, sisestades selle läbi gastroduodenaalse arteri. Sapipõie eemaldatakse. Kemoteraapia ravimina kasutatakse tavaliselt floxuridiini, millest 80-95% imendub esimese maksa läbimise ajal. Seda manustatakse implanteeritava infusiooni teel järk-järgult iga kahe nädala tagant.

See ravi põhjustab kasvaja taandumist 20% patsientidest ja leevendab seisundit 50%. Käärsoole ja pärasoole vähktõve korral pikenes oodatava eluea pikkus 26 kuu võrra võrreldes kontrollrühma 8 kuuga. Ühe uuringu kohaselt olid piirkondliku keemiaravi tulemused paremad kui süsteemse ravi tulemused. Teises uuringus, kus kemoteraapia võeti maksaarteri kaudu, saavutati 35 patsiendil 69-st paranemine, 9-s riigis ei muutunud ja 25-st kasvaja progresseerus.

Komplikatsioonideks olid sepsis ja kateetri düsfunktsioon, peptilised haavandid, keemiline koletsüstiit ja hepatiit, samuti skleroseeruv kolangiit.

Ravimite perfusiooni läbi maksa arteri võib kasutada täiendava ravimeetodina pärast maksa resektsiooni.

Teada on krioteraapia kombinatsioonist tsütostaatikumide piirkondliku perfusiooniga maksaarteri kaudu.

Ka ultraheliuuringu käigus viidi läbi interstitsiaalne laserfotokoagulatsioon. CT-uuring näitas kasvaja mahu vähenemist 50% võrra.

Käärsoolevähi metastaaside eemaldamine

Metastaatilised kasvajad kasvavad aeglaselt, võivad olla üksikud, enamik neist on lokaliseeritud subkapulaarselt. Mõjustatud maksaosa resektsioon võib toimuda 5-10% patsientidest. Enne operatsiooni teostatakse maksa skaneerimine. CT on arteriaalse porograafia ajal kõrge tundlikkusega. Samuti on vajalik intraoperatiivne ultraheli. Maksa resektsioon on näidustatud juhtudel, kui ei ole rohkem kui neli metastaasi ja teiste organite ja raskete kaasnevate haiguste korral ei ole kahjustusi. Iga neljas patsient operatsiooni ajal peab suurendama resektsiooni hinnangulist mahtu ja iga kaheksandat korda, et sellest loobuda. Tavaliselt sooritatakse lobektoomia või segmentektoomia.

Mitmekeskuselises uuringus, mis hõlmas 607 resepteeritud metastaasiga patsienti, täheldati 43% patsientidest maksa metastaaside ägenemist ja metastaaside taastumist kopsudesse - 31%. 36% -l patsientidest avastati retsidiiv esimesel aastal. Ilma kordumise ilminguteta esines 25% patsientidest 5-aastane periood. Teises uuringus oli 10-aastane elulemus 21%. Kui karcinoembryonic antigeeni kontsentratsioon patsientide seerumis ei ületanud 200 ng / ml, ei olnud resektsioonipiir kasvajast vähemalt 1 cm ja eemaldatud maksa koe mass oli alla 1000 g, 5-aastane elulemus ilma retsidiivita märke ületanud 50%. Suurenenud kordumise oht on täheldatud juhtudel, kui resektsioon ei tõuse kasvajast piisaval kaugusel ja metastaaside paiknemine mõlemas lobes. Uuringus, mis hõlmas 150 patsienti, võimaldas maksa resektsioon (46% patsientidest) oodatava eluea pikenemist keskmiselt 37 kuuni, pärast „mitte-radikaalset” resektsiooni (12% patsientidest), oodatav eluiga oli 21,2 kuud ja mittereguleeritavatel kasvajatel (42% patsientidest) ) - 16,5 kuud

Maksa metastaaside kirurgilise ravi efektiivsuse lõplikuks hindamiseks on siiski vaja kontrollitud uuringuid.

[104], [105], [106], [107], [108], [109], [110]

Maksa siirdamine

Kaheaastane elulemus pärast maksa siirdamist metastaatilise vähiga keskmiselt ainult 6%.

Maksa siirdamine pankrease ja maksa metastaaside endokriinsete kasvajatega patsientidel osutus efektiivsemaks, kui esmane kasvaja eemaldati.

[111], [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118]

Prognoos

Prognoos sõltub primaarse kasvaja lokaliseerumisest ja selle pahaloomulise kasvaja ulatusest. Üldiselt surevad patsiendid aasta jooksul pärast maksa metastaaside avastamist. Rektaalsete ja käärsoole kasvajate puhul on täheldatud suhteliselt soodsamat prognoosi. Maksa metastaasidega patsientide keskmine eluiga pärast käärsoole resektsiooni on 12 ± 8 kuud.

[119], [120], [121], [122], [123], [124], [125]