Metastaasid maksas

Maks on hematogeensete kasvaja metastaaside kõige levinum lokaliseerimine, olenemata sellest, kas primaarne kasvaja drenaaži teostab portaalveeni süsteem või muud süsteemse vereringe veenid.

Maksametastaasid on levinud paljude vähivormide puhul, eriti seedetraktist, rinnast, kopsudest ja kõhunäärmest pärinevate vähivormide korral. Esialgsed sümptomid on tavaliselt mittespetsiifilised (nt kaalulangus, ebamugavustunne paremas ülakvadrandis), kuid mõnikord esinevad need koos primaarse vähi sümptomitega. Maksametastaase kahtlustatakse patsientidel, kellel esineb kaalulangus, hepatomegaalia ja primaarsed kasvajad, millel on suurenenud maksametastaaside risk. Diagnoosi kinnitavad tavaliselt pildiuuringud, kõige sagedamini ultraheli või kontrastainega spiraal-KT. Ravi hõlmab tavaliselt palliatiivset keemiaravi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemioloogia

Maksametastaase leitakse umbes kolmandikul vähihaigetest ning mao-, rinna-, kopsu- ja käärsoolevähi korral täheldatakse neid pooltel patsientidest. Järgmised kõige levinumad maksametastaasid on söögitoruvähk, kõhunäärmevähk ja melanoom. Eesnäärme- ja munasarjavähi maksametastaasid on äärmiselt haruldased.

Metastaatiline maksavähk on sagedasem kui primaarne maksavähk ja on mõnikord pahaloomulise kasvaja esimene kliiniline ilming seedetraktis, rinnas, kopsudes või kõhunäärmes.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenesis

Naaberorganite pahaloomuliste kasvajate poolt maksa invasioon, retrograadne metastaas lümfiteede kaudu ja levik mööda veresooni on suhteliselt haruldane.

Portaalembooliad sisenevad maksa portaalveenisüsteemi pahaloomulistest kasvajatest. Mõnikord võivad emaka ja munasarjade, neerude, eesnäärme või põie primaarsed kasvajad tungida külgnevatesse kudedesse, mis suubuvad portaalveenisüsteemi, mis võib viia emboolsete metastaasideni maksas; maksa metastaasid nendest organitest on aga äärmiselt haruldased.

Maksaarteri kaudu levivat metastaatilist külvi, mis ilmselt esineb sageli, on histoloogiliselt raske kindlaks teha, kuna pilt on sama mis intrahepaatiliste metastaaside korral.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Makroskoopiline pilt

Maksakahjustuse aste võib varieeruda. Mikroskoopiliselt on võimalik tuvastada ainult 1-2 sõlme või oluliselt suurenenud maks, mis on metastaasidega "täidetud". Sageli ulatub maksa mass 5000 g-ni. On kirjeldatud juhtumit, kus metastaasidega mõjutatud maksa mass oli 21 500 g. Metastaasid on tavaliselt valged ja selgete piiridega. Kasvaja konsistents sõltub kasvajarakkude ja kiulise strooma mahu suhtest. Mõnikord täheldatakse kasvaja keskosa pehmenemist, selle nekroosi ja hemorraagilist immutamist. Metastaatiliste sõlmede tsentraalne nekroos on ebapiisava verevarustuse tagajärg; see viib retraktsioonide ilmnemiseni maksa pinnal. Perifeerselt paiknevate metastaatiliste sõlmede kohal tekib sageli perifeerset maksapõletikku. Sõlmed on mõnikord ümbritsetud venoosse hüpereemia tsooniga. Sageli täheldatakse invasiooni portaalveeni. Artereid mõjutavad harva kasvaja trombid, kuigi neid võib ümbritseda pahaloomuline kude.

Kasvajarakud metastaseeruvad kiiresti, haarates suuri maksapiirkondi nii perivaskulaarsete lümfiteede kaudu kui ka piki portaalveeni harusid.

Angiograafia tulemused näitavad, et erinevalt hepatotsellulaarsest kartsinoomist on maksa metastaaside arteriaalne verevarustus halb. See kehtib eriti primaarsete seedetrakti kasvajate metastaaside kohta.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Histoloogiline uuring

Maksametastaasidel võib olla sama histoloogiline struktuur kui primaarsel kasvajal. See ei ole aga reegel; sageli on primaarne kahjustus väga diferentseerunud kasvaja, samas kui selle maksametastaasid võivad olla nii halvasti diferentseerunud, et nende päritolu ei ole histoloogilise uuringuga võimalik kindlaks teha.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Sümptomid maksa metastaasid

Varased maksametastaasid võivad olla asümptomaatilised. Mittespetsiifilised nähud (nt kaalulangus, isutus, palavik) on alguses kõige sagedasemad. Maks võib olla suurenenud, kõva ja valulik; märgatav hepatomegaalia kergesti palpeeritavate sõlmedega näitab haiguse progresseerumist. Haruldased, kuid iseloomulikud sümptomid on hõõrdumine maksa kohal ja pleuriitiline valu rinnus, valu paremal küljel. Mõnikord tekib splenomegaalia, eriti kõhunäärmevähi korral. Kasvaja disseminatsioon kõhukelme haaratusega võib põhjustada astsiiti, kuid kollatõbi tavaliselt puudub või on kerge, välja arvatud juhul, kui kasvaja põhjustab sapiteede obstruktsiooni. Terminaalses staadiumis kuulutavad progresseeruv kollatõbi ja maksa entsefalopaatia surma.

Kliiniline pilt võib koosneda maksa metastaaside sümptomitest ja primaarse kasvaja sümptomitest.

Patsiendid kurdavad halba enesetunnet, suurenenud väsimust ja kaalulangust. Ülakõhus esinev paisumis- ja raskustunne on põhjustatud suurenenud maksast. Mõnikord on võimalik äge või paroksüsmaalne kõhuvalu, mis simuleerib sapikoolikuid. Võimalik on palavik ja higistamine.

Märkimisväärse kaalulanguse korral näivad patsiendid kõhnunud ja kõht on suurenenud. Maks võib olla normaalse suurusega, kuid mõnikord suureneb see nii palju, et selle kontuurid on ülakõhus nähtavad. Metastaatilised sõlmed on tiheda konsistentsiga, mõnikord on pinnal nabanööri lohud. Nende kohal võib kuulda hõõrdumismüra. Halva verevarustuse tõttu arteriaalne müra puudub. Splenomegaalia on tavaline isegi normaalse portaalveeni läbitavuse korral. Kollatõbi on kerge või puudub üldse. Tugev kollatõbi viitab suurte sapijuhade invasioonile.

Alajäsemete turse ja eesmise kõhuseina veenide laienemine viitavad alumise õõnesveeni kokkusurumisele kahjustatud maksa poolt.

Paremal asuvad supraklavikulaarsed lümfisõlmed võivad olla mõjutatud.

Pleuraefusioon koos mõnede muude lokaalsete sümptomitega võib viidata kopsude metastaasidele või primaarse kasvaja olemasolule kopsus.

Astsiidi teke peegeldab kõhukelme kaasamist protsessi ja mõnel juhul ka portaalveeni tromboosi. Portaalveeni tromboosi ja portaalhüpertensiooni tagajärjel võib tekkida verejooks. Haruldane tüsistus rinnavähi, käärsoolevähi või väikerakulise kopsuvähi maksametastaaside korral on mehaanilise ikteruse teke.

Metastaasid on maksa tõelise suurenemise kõige levinum põhjus.

Hüpoglükeemia on maksa metastaaside haruldane sümptom. Primaarne kasvaja on tavaliselt sarkoom. Harvadel juhtudel võivad massiivsed kasvaja infiltratsioonid ja maksa parenhüümi infarktid viia äkilise maksapuudulikkuseni.

Kui peensoole ja bronhide pahaloomuliste kartsinoidkasvajatega kaasnevad vasomotoorsed häired ja bronhide stenoos, siis avastatakse maksas alati mitu metastaasi.

Väljaheite värvimuutus ilmneb ainult sapijuha täieliku obstruktsiooni korral. Kui primaarne kasvaja paikneb seedetraktis, võib varjatud vere väljaheite test olla positiivne.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Diagnostika maksa metastaasid

Maksa metastaaside kahtluse korral tehakse tavaliselt maksafunktsiooni testid, kuid need ei ole tavaliselt selle patoloogia suhtes spetsiifilised. Tavaliselt on kõrgenenud aluseline fosfataas, gamma-glutamüültranspeptidaas ja mõnikord - suuremal määral kui teised ensüümid - LDP; aminotransferaaside tasemed on erinevad. Instrumentaalsed uuringud on üsna tundlikud ja spetsiifilised. Ultraheli on tavaliselt informatiivne, kuid spiraal-KT kontrastainega annab sageli täpsemaid tulemusi. MRI on suhteliselt täpne.

Maksa biopsia annab lõpliku diagnoosi ja seda tehakse juhul, kui muud uuringud ei ole piisavalt informatiivsed või kui ravimeetodi valimiseks on vaja histoloogilist kinnitust (nt maksa metastaaside rakutüüp). Biopsia tehakse eelistatavalt ultraheli või kompuutertomograafia juhtimisel.

[ 46 ]

Biokeemilised näitajad

Isegi suure maksa korral võib selle funktsioon säilida. Suhteliselt väikeste maksasisesete sapijuhade kokkusurumine ei pruugi kaasneda kollatõvega. Sapp võib voolata läbi tervete sapijuhade. Seerumi bilirubiini taseme tõus üle 2 mg% (34 μmol/l) näitab suurte sapijuhade läbitavuse rikkumist maksaporti piirkonnas.

Metastaaside põhjustatud maksakahjustuse biokeemiliste kriteeriumide hulka kuulub aluselise fosfataasi ehk LDH aktiivsuse suurenemine. Seerumi transaminaaside aktiivsuse suurenemine on võimalik. Kui bilirubiini kontsentratsioon seerumis, samuti aluselise fosfataasi, LDH ja transaminaaside aktiivsus on normi piires, on metastaaside puudumise tõenäosus 98%.

Seerumi albumiini kontsentratsioon on normaalne või veidi vähenenud. Seerumi globuliinide tase võib olla tõusnud, mõnikord oluliselt. Elektroforees võib näidata alfa2- _või γ-globuliinide taseme tõusu.

Mõnedel patsientidel tuvastatakse seerumis kartsinoembrüonaalne antigeen.

Astsiidivedelikus on suurenenud valgusisaldus, mõnikord esineb kartsinoembrüoonset antigeeni; LDH aktiivsus on 3 korda suurem kui seerumis.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Hematoloogilised muutused

Neutrofiilne leukotsütoos on üsna sagedane, mõnikord suureneb leukotsüütide arv 40-50•10 ⁹ /l-ni. Võimalik on kerge aneemia.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Maksa biopsia

Maksa biopsia diagnostiline väärtus suureneb, kui seda tehakse visuaalse kontrolli all ultraheli, kompuutertomograafia või peritoneoskoopia abil. Kasvajakoel on iseloomulik valge värvus ja lahtine konsistents. Kui kasvajakolonni ei ole võimalik saada, tuleb uurida kõiki verehüübeid või prahti kasvajarakkude suhtes. Isegi kui kasvajarakke ei ole võimalik aspireerida, näitab proliferatiivsete ja ebanormaalsete sapijuhade ning neutrofiilide tuvastamine tursetes portaaltraktides, samuti sinusoidide fokaalne laienemine metastaaside esinemist külgnevates piirkondades.

Preparaatide histoloogiline uuring ei võimalda alati primaarse kasvaja lokaliseerimist kindlaks teha, eriti metastaaside väljendunud anaplaasia korral. Aspireeritud vedeliku ja biopsiapreparaatide väljavõtete tsütoloogiline uuring võib meetodi diagnostilist väärtust mõnevõrra suurendada.

Histokeemiline värvimine on eriti oluline tsütoloogilisel uuringul ja väikeste koeproovide puhul. Monoklonaalsed antikehad, eriti HEPPARI, mis reageerivad hepatotsüütidega, kuid mitte sapijuha epiteeli ja mitteparenhümaatiliste maksarakkudega, võivad eristada primaarset maksavähki metastaatilisest maksavähist.

Metastaaside avastamise tõenäosus maksa punktsioonibiopsia ajal on suurem märkimisväärse kasvajamassi, suure maksa suuruse ja palpeeritavate sõlmede olemasolu korral.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Röntgenuuring

Kõhuõõne röntgenülesvõte näitab suurenenud maksa. Diafragma võib olla kõrgenenud ja ebakorrapärase kontuuriga. Aeg-ajalt täheldatakse primaarse vähi või hemangioomi kaltsifikatsiooni ning käärsoole-, rinna-, kilpnäärme- ja bronhidevähi metastaase.

Rindkere röntgenülesvõte võib paljastada seotud kopsumetastaase.

Seedetrakti ülaosa röntgenkontrastne uuring baariumiga võimaldab visualiseerida söögitoru veenilaiendeid, mao nihkumist vasakule ja väikese kõveruse jäikust. Irrigoskoopia abil ilmneb maksa nurga ja põiki käärsoole prolaps.

Skannimine

Skaneerimine võimaldab tavaliselt tuvastada üle 2 cm läbimõõduga kahjustusi. Oluline on määrata kasvaja sõlmede suurus, arv ja asukoht, mis on vajalik maksa resektsiooni võimalikkuse hindamiseks ja patsiendi jälgimiseks.

Ultraheli on lihtne ja efektiivne diagnostiline meetod, mis ei nõua suuri kulutusi. Ultraheli metastaasid ilmnevad ehhogeensete fookustena. Intraoperatiivne ultraheli on eriti efektiivne maksa metastaaside diagnoosimisel.

AG korral ilmnevad metastaasid fookustena, millel on madal kiirguse neeldumine. Soolemetastaasidel on tavaliselt suur avaskulaarne kese, mille perifeerias on ringikujuline kontrastaine kogunemine. Ligikaudu 29%-l patsientidest, kellel on vähi tõttu tehtud käärsoole resektsioon, näitab kompuutertomograafia varjatud maksametastaase. Kontrastaine hilinenud kogunemine suurendab metastaaside avastamise sagedust. Kasutatakse ka jodolipoolkontrastainega kompuutertomograafiat.

T1-kaalutud magnetresonantstomograafia (MRI) on parim meetod jämesoolevähi maksametastaaside avastamiseks. T2-kaalutud pildid näitavad metastaasidega külgneva maksakoe turset.

Raudoksiidi või gadoliiniumiga magnetresonantstomograafial (MRI) on suurem tundlikkus. Dupleksvärvi-Doppler ultraheli näitab portaalveeni vähem väljendunud ummistust kui maksatsirroosi ja portaalhüpertensiooni korral.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Diagnostilised raskused

Patsiendil, kellel on diagnoositud primaarne kasvaja ja kahtlustatav maksa metastaas, ei ole kliiniliste andmete põhjal tavaliselt võimalik metastaaside esinemist kinnitada. Seerumi bilirubiini taseme tõus, seerumi transaminaaside aktiivsus ja aluseline fosfataas viitavad võimalikule maksa metastaasile. Diagnoosi kinnitamiseks tehakse maksa aspiratsioonbiopsia, skaneerimine ja peritoneoskoopia.

Teine diagnostiline probleem, mis on tavaliselt puhtteadusliku huviga, on primaarse kasvaja teadmata asukoht diagnoositud metastaatilise maksahaiguse korral. Primaarne kasvaja võib olla rinnavähk, kilpnäärmevähk või kopsuvähk. Roojas peitvere testi positiivsed tulemused viitavad kasvaja lokaliseerumisele seedetraktis. Eemaldatud nahakasvajate anamnees ja neevustestide olemasolu viitavad melanoomile. Kõhunäärmevähi kahtlus tingib vajaduse endoskoopilise retrograadse kolangiopankreatograafia järele. Tavaliselt saab primaarse kasvaja lokaliseerimise kindlaks määrata maksa punktsioonbiopsia tulemuste põhjal. Mõnikord aga näitab biopsia ainult lamerakke, skirroosseid, silindrilisi või anaplastilisi rakke, kuid primaarse kahjustuse lokaliseerimine jääb teadmata.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ]

Ravi maksa metastaasid

Ravi sõltub metastaaside ulatusest. Üksikute või mitmete metastaasidega kolorektaalse vähi korral võib resektsioon elulemust pikendada. Sõltuvalt primaarse kasvaja omadustest võib süsteemne keemiaravi kasvajat kahandada ja elulemust pikendada, kuid ei ole kuratiivne; arteriaalne keemiaravi saavutab mõnikord samu tulemusi vähemate või leebemate süsteemsete kõrvaltoimetega. Maksakiiritusravi leevendab mõnikord valu kaugelearenenud metastaaside korral, kuid ei pikenda elulemust. Kaugelearenenud haigus on surmav, seega on parim lähenemisviis patsiendi palliatiivne ravi ja perekonna toetamine.

Ravi tulemused jäävad rahuldavaks. Patsientidel, kellel on ilma ravita soodsam prognoos (näiteks maksa metastaasidega pärasoolevähiga patsientidel), paraneb see spetsiifilise raviga. Enamik avaldatud tulemusi on saadud kontrollimatutes uuringutes. Sellest hoolimata tuleks ravi läbi viia kõigil juhtudel, et mitte võtta patsientidelt ja nende sugulastelt lootust. Valitakse ravimeetod, mis suudab kasvaja kasvu kõige rohkem aeglustada ja millel on kõige vähem kõrvaltoimeid.

Kombineeritud ravi viiakse läbi 5-fluorouratsiili ja mitoksantrooni kombinatsioonis metotreksaadi ja lomustiiniga. Sellega kaasnevad rasked kõrvaltoimed ja kontrollitud uuringute tulemused puuduvad. Parimad ravitulemused on täheldatud metastaatilise rinnavähi korral.

Metastaasid on kiiritusravi suhtes resistentsed. Kartsinoidsündroomi korral on näidustatud kirurgiline sekkumine, mis on seotud suure riskiga. Metastaase saab üsna kergesti enukleeerida. Ilmselt on eelistatavam maksaarteri harude emboliseerimine, mis toidavad kasvaja sõlmpunkte. Teiste kasvajate metastaaside korral kasutatakse ka arterite emboliseerimist želatiinvahuga.

Keemiaravi ravimite manustamine maksaarterisse

Primaarsed ja sekundaarsed maksakasvajad saavad verd peamiselt maksaarterist, kuigi ka portaalveenil on väike roll. Tsütostaatikume saab kasvajale manustada maksaarteri kateetri abil. Kateeter asetatakse tavaliselt maksaarterisse ja sisestatakse läbi gastroduodenaalse arteri. Sapipõis eemaldatakse. Tavaliselt kasutatav keemiaravi ravim on floksuridiin, millest 80–95% imendub maksa esmasel läbimisel. Seda manustatakse implanteeritava infusiooniseadme abil järk-järgult iga kuu 2 nädala jooksul.

See ravi põhjustab kasvaja taandarengut 20%-l patsientidest ja parandab seisundit 50%-l. Kolorektaalse vähi korral pikenes elulemus selle raviga 26 kuuni võrreldes kontrollrühma 8 kuuga. Ühe uuringu kohaselt olid regionaalse keemiaravi tulemused paremad kui süsteemse ravi tulemused. Teises uuringus, kui keemiaravi manustati maksaarteri kaudu, ilmnes 69 patsiendist 35-l paranemine, 9-l ei olnud seisundis muutusi ja 25-l oli kasvaja progresseerumine.

Tüsistuste hulka kuulusid sepsis ja kateetri düsfunktsioon, peptilised haavandid, keemiline koletsüstiit ja hepatiit ning skleroseeriv kolangiit.

Ravimite perfusiooni läbi maksaarteri saab kasutada täiendava ravimeetodina pärast maksa resektsiooni.

On olemas aruanne krüoteraapia kombineerimise kohta tsütostaatikumide regionaalse perfusiooniga läbi maksaarteri.

Samuti teostati ultraheli kontrolli all interstitsiaalne laserkoagulatsioon. KT näitas kasvaja mahu vähenemist 50%.

Jämesoolevähi metastaaside eemaldamine

Metastaatilised kasvajad kasvavad aeglaselt, võivad olla üksikud ja enamik neist lokaliseerub subkapsulaarselt. Kahjustatud maksapiirkonna resektsiooni saab teha 5-10% patsientidest. Enne operatsiooni tehakse maksa skaneerimine. Arteriaalse portograafia ajal tehtaval kompuutertomograafial on kõrge tundlikkus. Vajalik on ka intraoperatiivne ultraheli. Maksa resektsioon on näidustatud juhtudel, kui maksas ei ole rohkem kui neli metastaasi ja puuduvad teiste organite kahjustused ega rasked kaasuvad haigused. Igal neljandal patsiendil tuleb operatsiooni ajal eeldatavat resektsiooni mahtu suurendada ja igal kaheksandal patsiendil tuleb see ära jätta. Tavaliselt tehakse lobektoomia või segmentektoomia.

Mitmekeskuselises uuringus, milles osales 607 resekteeritud metastaasidega patsienti, täheldati maksa metastaaside kordumist 43%-l patsientidest ja kopsu metastaaside kordumist 31%-l patsientidest. 36%-l patsientidest avastati kordumine esimese aasta jooksul. 25% patsientidest elas 5-aastase perioodi üle ilma kasvaja kordumise tunnusteta. Teises uuringus oli 10-aastane elulemus üsna kõrge ja ulatus 21%-ni. Kui kartsinoembrüoonse antigeeni kontsentratsioon patsientide seerumis ei ületanud 200 ng/ml, resektsiooniserv oli kasvajast vähemalt 1 cm kaugusel ja eemaldatud maksakoe mass oli alla 1000 g, siis 5-aastane elulemus ilma kordumise tunnusteta ületas 50%. Suurenenud kordumise risk täheldati juhtudel, kui resektsioon ei taandunud kasvajast piisavalt kaugele ja kui metastaasid lokaliseeruvad mõlemas sagaras. 150 patsiendiga uuringus pikendas maksa resektsioon (46% patsientidest) oodatavat eluiga keskmiselt 37 kuuni, pärast mitteradikaalset resektsiooni (12% patsientidest) oli oodatav eluiga 21,2 kuud ja mitteoperatiivsete kasvajate korral (42% patsientidest) 16,5 kuud.

Siiski on maksa metastaaside kirurgilise ravi efektiivsuse lõplikuks hindamiseks vaja kontrollitud uuringuid.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

Maksa siirdamine

Kaheaastane elulemus pärast metastaatilise vähi maksasiirdamist on keskmiselt vaid 6%.

Maksa siirdamine osutus efektiivsemaks kõhunäärme endokriinsete kasvajate ja maksa metastaasidega patsientidel, eeldusel, et ka primaarne kasvaja eemaldati.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ]

Prognoos

Prognoos sõltub primaarse kasvaja asukohast ja selle pahaloomulisuse astmest. Üldiselt surevad patsiendid aasta jooksul pärast maksa metastaaside avastamist. Võrdlemisi soodsam prognoos on pärasoole ja käärsoole kasvajate puhul. Maksa metastaasidega patsientide keskmine eluiga pärast käärsoole resektsiooni on 12 ± 8 kuud.

[ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ]