Vere valkude immunoelektroforeesimine

Paraproteiinid vereseerumis tavaliselt puuduvad.

Immunoglobulinopaatiad ehk gammopaatiad hõlmavad suurt rühma patoloogilisi seisundeid, mida iseloomustab polüklonaalne või monoklonaalne hüpergammaglobulineemia. Immunoglobuliinid koosnevad kahest raskest (H) ahelast (molekulaarmass 50 000) ja kahest kergest (L) ahelast (molekulaarmass 25 000). Ahelad on omavahel ühendatud disulfiidsildadega ja koosnevad struktuuridest, mida nimetatakse domeenideks (H-4, L-2 domeenid). Proteolüütiliste ensüümide toimel jaguneb Ig fragmentideks: Fc fragment ja Fab fragment. Inimese Ig raskeid ahelaid esindavad viis struktuurivarianti, mis on tähistatud kreeka tähestiku tähtedega: γ, α, μ, δ, ε. Need vastavad viiele Ig klassile - G, A, M, D, E. Kergeid ahelaid esindavad kaks struktuurilt erinevat varianti: κ (kappa) ja λ (lambda), mis vastavad iga klassi kahele Ig tüübile. Igas Ig molekulis on nii rasked kui ka mõlemad kerged ahelad identsed. Kõigil inimestel on tavaliselt kõigi klasside ja mõlema tüübi Ig, kuid nende suhteline sisaldus ei ole sama. Ka κ- ja λ-molekulide suhe erinevates Ig klassides ei ole sama. Ig või nende fragmentide suhete häirete tuvastamine mängib võtmerolli monoklonaalsete immunoglobulinopaatiate diagnoosimisel.

Monoklonaalne immunoglobulinopaatia (paraproteineemia) on sündroom, mis avaldub Ig või nende fragmentide homogeenses akumuleerumises patsientide vereseerumis ja/või uriinis kõigis füüsikalis-keemilistes ja bioloogilistes parameetrites. Monoklonaalsed Ig (paraproteiinid, M-valgud) on ühe B-lümfotsüütide (plasmarakkude) klooni sekretsiooni produkt, seega esindavad nad struktuurilt homogeensete molekulide kogumit, millel on ühe klassi (alamklassi) rasked ahelad, ühe tüübi kerged ahelad ja sama struktuuriga muutuvad piirkonnad. Monoklonaalsed immunoglobulinopaatiad jagunevad tavaliselt healoomulisteks ja pahaloomulisteks. Monoklonaalsete gammopaatiate healoomuliste vormide korral kontrollitakse plasmarakkude proliferatsiooni (võimalik, et immuunsüsteemi poolt) nii, et kliinilised sümptomid puuduvad. Pahaloomuliste vormide korral toimub lümfoid- või plasmarakkude kontrollimatu proliferatsioon, mis määrab haiguse kliinilise pildi.

Monoklonaalsete immunoglobulinopaatiate klassifikatsioon

Onkoklonaalsete gammopaatiate kategooria	Patoloogia olemus	Patoloogilise Ig kontsentratsioon vereseerumis, g/l
B-rakkude pahaloomulised kasvajad	Hulgimüeloom, Waldenströmi makroglobulineemia	Rohkem kui 25
	Plasmotsütoom (üksiklane - luu ja ekstramedullaarne), lümfoom, krooniline lümfotsütaarne leukeemia, raske ahela haigus	Tublisti alla 25
B-rakkude healoomulised	Teadmata päritoluga monoklonaalsed gammopaatiad	Alla 25
Immuunpuudulikkuse seisundid, mille korral immuunsüsteemi T- ja B-lülid on tasakaalustamatud	Primaarne (Wiskott-Aldrich, DiGeorge, Neselef, rasked kombineeritud immuunpuudulikkuse sündroomid)	Alla 25
	Teisene (vanusega seotud, põhjustatud immunosupressantide kasutamisest, seotud mitte-lümfoidsete onkoloogiliste haigustega (näiteks käärsoolevähk, rinnavähk, eesnäärmevähk jne))	Alla 2,5
Immuunpuudulikkuse seisundid, mille korral immuunsüsteemi T- ja B-lülid on tasakaalustamatud	Immuunsüsteemi ümberkorraldamine pärast punase luuüdi siirdamist	Alla 25
	Antigeenne stimulatsioon varases ontogeneesis (emakasisene infektsioon)	Alla 25
Homogeenne immuunvastus	Bakteriaalsed infektsioonid	Alla 25
	Autoimmuunhaigused nagu krüoglobulineemia, SLE, reumatoidartriit jne.	Alla 25

Vereseerumi valkude immunoelektroforees võimaldab tuvastada monoklonaalseid (patoloogilisi) IgA, IgM, IgG, H- ja L-ahelaid, paraproteiine. Tavapärase elektroforeesi käigus paiknevad omadustelt heterogeensed normaalsed Ig-d γ-tsoonis, moodustades platoo või laia riba. Monoklonaalsed Ig-d migreeruvad oma homogeensuse tõttu peamiselt γ-tsooni, aeg-ajalt β-tsooni ja isegi α-piirkonda, kus nad moodustavad kõrge piigi või selgelt piiritletud riba (M-gradient).

Hulgimüeloom (Rustitsky-Kahleri tõbi) on kõige levinum paraproteineemiline hemoblastoos; seda avastatakse mitte harvemini kui kroonilist müelo- ja lümfotsütaarset leukeemiat, lümfogranulomatoos ja äge leukeemia. Müeloomi poolt eritatava patoloogilise Ig klass ja tüüp määravad haiguse immunokeemilise variandi. Patoloogilise Ig klasside ja tüüpide sagedus müeloomi korral korreleerub üldiselt normaalse Ig klasside ja tüüpide suhtega tervetel inimestel.

Koos patoloogilise Ig sisalduse suurenemisega hulgimüeloomiga patsientide seerumis määratakse normaalne Ig vähenenud kontsentratsioonis. Koguvalgu sisaldus suureneb järsult - kuni 100 g/l. Protsessi aktiivsust G-müeloomi korral hinnatakse plasmarakkude arvu järgi rinnakupunktsioonis, kreatiniini ja kaltsiumi kontsentratsiooni järgi vereseerumis (kaltsiumi suurenemine näitab haiguse progresseerumist). M-valgu kontsentratsioon (uriinis nimetatakse seda Bence-Jonesi valguks) on kriteeriumiks haiguse progresseerumise hindamisel A-müeloomi korral. Paraproteiinide kontsentratsioon seerumis ja uriinis varieerub haiguse käigus ravi mõjul.

Hulgimüeloomi diagnoosimiseks peavad olema täidetud järgmised kriteeriumid.

Suuredkriteeriumid

1. Plasmotsütoom biopsia tulemuste põhjal.
2. Plasmotsütoos punases luuüdis (üle 30% rakkudest).
3. Monoklonaalsed (patoloogilised) Ig piigid seerumi valgu elektroforeesil: IgG piigi puhul üle 35 g/l või IgA piigi puhul üle 20 g/l. κ- ja λ-ahelate eritumine koguses 1 g/päevas või rohkem, mis on tuvastatud uriini elektroforeesil patsiendil ilma amüloidoosita.

Väikekriteeriumid

1. Plasmotsütoos punases luuüdis 10-30% rakkudest.
2. Seerumi PIg tippväärtus on väiksem kui eespool näidatud kogus.
3. Lüütilised luukahjustused.
4. Normaalse IgM kontsentratsioon on alla 0,5 g/l, IgA alla 1 g/l või IgG alla 0,6 g/l.

Hulgimüeloomi diagnoosimiseks on vaja vähemalt 1 olulist ja 1 väiksemat kriteeriumi või 3 väiksemat kriteeriumi koos punktides 1 ja 2 loetletud kriteeriumide kohustusliku esinemisega.

Müeloomi staadiumi määramiseks kasutatakse Durie-Salmoni standardiseerimissüsteemi, mis peegeldab kasvaja kahjustuse mahtu.

Kõik müeloomi rühmad jagatakse neerufunktsiooni seisundi põhjal alamklassidesse: A - seerumi kreatiniini kontsentratsioon alla 2 mg% (176,8 μmol/l), B - üle 2 mg%. Müeloomihaiguse korral viitab β2 mikroglobuliini kõrge kontsentratsioon vereseerumis (üle 6000 ng/ml) ebasoodsale prognoosile, samuti kõrge LDH aktiivsus (üle 300 RÜ/l, reaktsioon temperatuuril 30 °C), aneemia, neerupuudulikkus, hüperkaltseemia, hüpoalbumineemia ja suur kasvaja maht.

Kerge ahela haigused (Bence-Jonesi müeloom) moodustavad ligikaudu 20% müeloomi juhtudest. Bence-Jonesi müeloomi korral moodustuvad ainult vabad kerged ahelad, mis tuvastatakse uriinis (Bence-Jonesi valk) seerumi patoloogilise Ig puudumisel (M-gradient).

Hulgimüeloomi staadiumid

Lava	Kriteeriumid	Kasvaja mass (rakkude arv), x1012 / m2
Mina	Väike müeloom, kui on täidetud järgmised kriteeriumid: Hemoglobiini kontsentratsioon veres on üle 100 g/l; Kaltsiumi kogukontsentratsioon vereseerumis on normaalne (<3 mmol/l); Radiograafial luumuutused puuduvad või esineb üksik luuplasmotsütoom; Paraproteiinide madal kontsentratsioon vereseerumis (IgG alla 50 g/l, IgA alla 30 g/l); L-ahelad (Bence-Jonesi valk) uriinis vähem kui 4 g/24 h	<0,6
II	Vahepealne müeloom (kriteeriumid on I ja III staadiumi vahel)	0,6–1,2
III	Raske müeloom, millel esineb üks või mitu järgmistest kriteeriumidest: Hemoglobiini kontsentratsioon veres on alla 85 g/l; Seerumi kaltsiumisisalduse kogukontsentratsioon on üle 12 mg% (3 mmol/l); Ulatuslikud skeletikahjustused või suured luumurrud; Paraproteiinide kõrge kontsentratsioon vereseerumis (IgG üle 70 g/l, IgA üle 50 g/l); L-ahelad (Bence-Jonesi valk) uriinis rohkem kui 12 g/24 h.	>1,2

Müeloomi haruldaste immunokeemiliste variantide hulka kuuluvad mittesekretoorne müeloom, mille puhul paraproteiine saab tuvastada ainult müeloomirakkude tsütoplasmas, samuti diklonaalsed müeloomid ja M-müeloom.

Waldenströmi makroglobulineemia on B-rakulise päritoluga krooniline subleukeemiline leukeemia, mida morfoloogiliselt esindavad lümfotsüüdid, plasmarakud ja kõik PIgM-i (makroglobuliini) sünteesivate rakkude üleminekuvormid. Kasvajal on madal pahaloomulisusaste. Punases luuüdis tuvastatakse väikeste basofiilsete lümfotsüütide (plasmotsütoidsete lümfotsüütide) proliferatsioon, nuumrakkude arv on suurenenud. Vereseerumi valkude elektroforogramm näitab M-gradienti β- või γ-globuliini tsoonis, harvemini paraproteiin ei migreeru elektriväljas, jäädes paigale. Immunokeemiliselt on see PIgM ühte tüüpi kergete ahelatega. PIgM kontsentratsioon vereseerumis Waldenströmi makroglobulineemia korral on vahemikus 30 kuni 79 g/l. Bence-Jonesi valku leidub uriinis 55–80%-l patsientidest. Normaalse Ig kontsentratsioon veres väheneb. Neerupuudulikkus tekib harva.

Lümfoomid. Kõige sagedamini registreeritakse IgM-i sekreteerivaid lümfoome, teisel kohal on IgG-d sekreteerivad paraproteineemilised lümfoomid, IgA paraproteineemiaga lümfoome avastatakse äärmiselt harva. Enamikul patsientidest registreeritakse lümfoomides normaalse Ig kontsentratsiooni langus (tavaliselt vähesel määral).

Raske ahela haigused on B-rakulised lümfoomid, mis toodavad Ig raskete ahelate monoklonaalseid fragmente. Raske ahela haigused on väga haruldased. Raske ahela haigusi on 4 tüüpi: α, γ, μ, δ. Raske ahela haigus γ esineb tavaliselt alla 40-aastastel meestel ja seda iseloomustab maksa, põrna, lümfisõlmede suurenemine, pehme suulae ja keele turse, erüteem ja palavik. Luukahjustusi tavaliselt ei teki. Patoloogilise globuliini kontsentratsioon vereseerumis on madal ja ESR on normaalne. Luuüdis leidub erineva küpsusastmega lümfoidrakke ja plasmarakke. Haigus progresseerub kiiresti ja lõpeb surmaga mõne kuu jooksul. Raske ahela haigust avastatakse peamiselt eakatel ja see avaldub kõige sagedamini hepatosplenomegaaliana. Kasvaja substraadiks on erineva küpsusastmega lümfoidsed elemendid. On kirjeldatud üksikuid δ raske ahela haiguse juhtumeid, see esineb müeloomina. α raske ahela haigus on kõige levinum vorm, mis areneb peamiselt lastel ja alla 30-aastastel inimestel, 85% juhtudest on registreeritud Vahemere piirkonnas. Vere seerumi ja uriini immunoelektroforees on ainus meetod haiguse diagnoosimiseks, kuna klassikaline M-gradient seerumi valgu elektroferogrammil sageli puudub.

Reaktiivsed paraproteineemiad tekivad geneetilise eelsoodumuse korral vastusena bakteriaalsetele ja viirusnakkustele (hepatiit, CMV-infektsioon) või parasiitide invasioonidele (leišmaniaas, toksoplasmoos, skistosomiaas). Seda monoklonaalse immunoglobulinopaatia vormi on registreeritud elundisiirdamisel, tsütostaatikumidega ravimisel, pärilike või omandatud immuunpuudulikkuste korral. Mööduvaid paraproteineemiaid iseloomustab madal PIg kontsentratsioon seerumis, Bence-Jonesi valgu puudumine või jälgi uriinis.

Paraproteineemia kaasneb paljude haigustega, mille patogeneesis mängivad rolli immuunmehhanismid: autoimmuunhaigused, kasvajad, kroonilised infektsioonid. Selliste haiguste hulka kuuluvad AL-amüloidoos ja krüoglobulineemia.

Idiopaatilised paraproteineemiad esinevad eakatel inimestel ja võivad viidata müeloomieelsetele seisunditele. Sellistel juhtudel on haiguse algstaadiumis diagnoosimiseks ja pikaajaliseks dünaamiliseks jälgimiseks vaja põhjalikku uuringut.

Healoomulise paraproteineemia tunnuste hulka kuuluvad: Bence-Jonesi valgu puudumine, normaalse Ig kontsentratsiooni muutused, plasmarakkude arv luuüdi aspiraadis alla 15%, lümfotsüütide arv alla 20%, seerumi paraproteiini kontsentratsioon alla 30 g/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]