Maksa kompuutertomograafia

Maksa segmentaalne struktuur

Maksa biopsia või kiiritusravi planeerimisel on vaja täpselt teada, millises segmendis patoloogiline moodustis asub. Mööda portaalveeni peamist haru horisontaalsuunas jaguneb maks kraniaalseks ja kaudaalseks osaks. Kraniaalses osas on segmentide piirideks maksa peamised veenid. Maksa parema ja vasaku sagara vaheline piir ei kulge mööda falciform sidet, vaid mööda tasapinda keskmise maksaveeni ja sapipõie lohu vahel.

Vasak lobe	I sabaosa II külgmine segment, koljuosa III külgmine segment, kaudaalne osa IV kvadraalsagar (a: kraniaalne, b: kaudaalne)
Parempoolne aktsia	V eesmine segment, kaudaalne osa VI tagumine segment, kaudaalne osa VII tagumine segment, koljuosa VIII eesmine segment, koljuosa

Akna valik

Traditsioonilises (mittespiraalses) kompuutertomograafias hinnatakse maksa ilma kontrastaine võimendamiseta spetsiaalses maksaaknas. Selle laius on 120–140 HU. See spetsiaalne kitsendatud aken aitab patoloogilisi moodustisi normaalsest maksa parenhüümist selgemini eristada, kuna see tagab parema pildi kontrastsuse. Kui rasvhepatoosi ei esine, defineeritakse intrahepaatilisi veresooni hüpodenssete struktuuridena. Rasvhepatoosi korral, kui kudede imendumisvõime on vähenenud, võivad veenid olla kontrastaine võimendamata maksa parenhüümi suhtes isodenssed või isegi hüperdenssed. Pärast kaspoomi intravenoosset manustamist kasutatakse umbes 350 HU laiust akent, mis silub pildi kontrastsust.

Kontrastaine boolus läbib

Spiraalskaneerimist teostatakse kontrastaine boolusmanustamise kolmes faasis. Eristatakse varajast arteriaalset faasi, portaalveeni faasi ja hilist venoosset faasi. Kui eelnevat skaneerimist ei tehtud, saab viimase faasi skaneeringut kasutada kontrasteerimata kujul võrdlemiseks teiste faasidega. Hüpervaskulariseeritud patoloogilised moodustised eristuvad varases arteriaalses faasis palju paremini kui hilises venoosses faasis. Hilist venoosset faasi iseloomustab arterite, portaalveenide ja maksaveenide praktiliselt identne tihedus (tasakaaluseisund).

CT portograafia

Patoloogiliste maksamoodustiste (nt metastaaside) leviku tegelikku ulatust saab palju paremini kindlaks teha portaalveeni faasis skaneerimise teel pärast kontrastaine selektiivset manustamist ülemisse mesenteerilisse või põrnaarterisse. See on tingitud asjaolust, et enamiku metastaaside ja kasvajate verevarustus toimub maksaarterist. Kontrastaine poolt võimendatud hüperdensiivse muutumatu maksa parenhüümi taustal muutuvad patoloogilised moodustised hüpodensiivseteks. Võrreldes sama patsiendi varajase arteriaalse faasi lõiguga on selge, et ilma kontrastportograafiata on metastaaside levik oluliselt alahinnatud.

Maksatsüstid

Maksatsüstid sisaldavad seroosset vedelikku, on ümbritsevatest kudedest selgelt eraldatud õhukese seinaga, neil on ühtlane struktuur ja veelähedane tihedus. Kui tsüst on väike, siis privaatse mahu mõju tõttu ei ole sellel selgeid piire ümbritseva maksakoega. Kahtlastel juhtudel on vaja mõõta tsüsti sees olevat tihedust. Oluline on määrata uuritav piirkond täpselt tsüsti keskele, eemale selle seintest. Väikeste tsüstide korral võib keskmine tihedus olla üsna kõrge. See on tingitud ümbritseva maksakoe sisenemisest mõõdetud piirkonda. Pange tähele tsüsti kontrasteerumise puudumist pärast kontrastaine intravenoosset manustamist.

Ehhinokokktsüstidel (Echinococcus granulosus) on iseloomulik mitmekambriline välimus, sageli radiaalselt lahknevate vaheseintega. Kui aga parasiit sureb, on mõnikord raske varisenud parasiitset tsüsti teistest maksasisesetest kahjustustest eristada. Kõige sagedamini on mõjutatud maksa parempoolne sagar, kuigi mõnikord on kaasatud ka vasak sagar või põrn. Kontrastaineta lõikudes on tsüstilise vedeliku tihedus tavaliselt 10–40 HU. Pärast kontrastaine intravenoosset manustamist määratakse välise kapsli suurenemine. Tsüsti seinte osaline või täielik kaltsifikatsioon on tavaline. Diferentsiaaldiagnoos hõlmab nakkavat E.alveolaris't (pole näidatud) ja hepatotsellulaarset kartsinoomi, mida on raske eristada teistest ebanormaalsetest maksakahjustustest.

Maksa metastaasid

Kui maksas visualiseeritakse mitu fokaalset kahjustust, tuleks kaaluda metastaase. Kõige sagedamini on allikateks käärsoole, mao, kopsude, piimanäärmete, neerude ja emaka kasvajad. Sõltuvalt morfoloogiast ja veresoonkonnast eristatakse mitut tüüpi maksametastaase. Protsessi dünaamika hindamiseks nii varajases arteriaalses kui ka mõlemas venoosses faasis tehakse spiraal-kompuutertomograafiat kontrastainega. Sel juhul muutuvad isegi kõige väiksemad metastaasid selgelt nähtavaks ja te ei aja neid segi maksaveenidega.

Venoosses faasis on hüpo- ja hüpervaskulariseeritud metastaasid hüpodenssed (tumedad), kuna kontrastaine uhutakse neist kiiresti välja. Kui spiraalskaneerimine pole võimalik, aitab kontrasteerimata ja kontrasteeritud lõikude võrdlemine. Natiivsete piltide hindamiseks on alati vaja suurendada maksa parenhüümi kontrastsust, paigaldades spetsiaalse kitsendatud akna. See võimaldab visualiseerida isegi väikeseid metastaase. Väikestel maksametastaasidel on erinevalt tsüstidest ebaselge kontuur ja suur tihedus (kontrastaine võimendus) pärast kontrastaine intravenoosset manustamist. Keskmine tiheduse tase on 55 ja 71 HU.

Kahtlastel juhtudel ja ravi dünaamika hindamiseks on kasulik võrrelda kompuutertomograafia pilte ultraheliandmetega. Nii nagu kompuutertomograafial, on ka ultrahelis metastaaside tunnused erinevad ega piirdu tüüpilise hüpoehhoilise äärega. Ultraheli diagnostika võib olla keeruline, eriti kui metastaasides ilmneb akustilise varjutusega kaltsifikatsioon. Kuid see on üsna haruldane, välja arvatud aeglaselt kasvavad limaskesta vähi metastaasid (nt soole sapipõis), mis võivad peaaegu täielikult kaltsifikeeruda.

Tahked maksakahjustused

Hemangioom on maksa kõige levinum healoomuline kasvaja. Natiivsetel piltidel on väikesed hemangioomid defineeritud kui selgelt piiritletud homogeensed madala tihedusega tsoonid. Pärast kontrastaine intravenoosset manustamist toimub kontrasteerumine iseloomulikult esmalt moodustise perifeerias ja seejärel levib järk-järgult keskmesse, mis meenutab optilise diafragma sulgumist. Dünaamilises kompuutertomograafias toimub kontrasteerumine pärast kontrastaine boolusannuse manustamist tsentripetaalselt. Sellisel juhul manustatakse kontrastaine boolusannus ja skaneeritakse kompuutertomograafia piltide seeriaga iga paari sekundi tagant samal tasapinnal. Kontrastaine kogunemine hemangioomi sisse viib homogeense kontrasteerumiseni hilises venoosses faasis. Suurte hemangioomide puhul võib see võtta mitu minutit või on kontrasteerumine ebaühtlane.

Maksa adenoom avastatakse kõige sagedamini 20–60-aastastel naistel, kes on pikka aega võtnud suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid. Nad kasvavad hepatotsüütidest ja võivad olla ühe- või mitmekordsed. Adenoomid on tavaliselt hüpodenssed, mõnikord hüpervaskulariseeritud ning nendega võivad kaasneda madala tihedusega infarkti- või tsentraalse nekroosi piirkonnad ja/või suurenenud tihedusega piirkonnad, mis peegeldavad spontaanset verejooksu. Kirurgiline eemaldamine on soovitatav märkimisväärse verejooksu ja pahaloomulise degeneratsiooni ohu tõttu. Seevastu fokaalne nodulaarne hüperplaasia ei ole altid pahaloomulisusele ja sisaldab sapiteid. Natiivsetel piltidel on fokaalse nodulaarse hüperplaasia piirkonnad määratud hüpodenssete, mõnikord isodenssete, kuid selgelt piiritletud moodustistena. Pärast kontrastaine intravenoosset manustamist ilmub nodulaarse hüperplaasia piirkonda sageli ebakorrapärase kujuga madala tihedusega tsentraalne verevarustustsoon. See märk on aga kindlaks tehtud vaid 50% juhtudest.

Hepatotsellulaarne kartsinoom on levinud pikaajalise maksatsirroosiga patsientidel, eriti üle 40-aastastel meestel. Üksik kasvaja avastatakse kolmandikul kõigist juhtudest, ülejäänud juhtudel aga multifokaalsed kahjustused. Portaalveeni harude tromboos, mis on tingitud kasvaja kasvust veresoone luumenisse, esineb samuti kolmandikul patsientidest. Hepatotsellulaarse kartsinoomi ilmingud kompuutertomograafia piltidel on väga mitmekesised. Natiivsetel piltidel on kasvaja tavaliselt hüpodensne või isodensne. Pärast kontrastaine manustamist võib kontrasteerumine olla difuusne või rõngakujuline, tsentraalse nekroosi tsooniga. Kui hepatotsellulaarne kartsinoom tekib maksatsirroosi taustal, võib kasvaja piiride kindlaksmääramine olla väga keeruline.

Diferentsiaaldiagnoosis tuleks alati kaaluda sekundaarset lümfoomi, kuna see võib infiltreeruda maksa parenhüümi ja põhjustada difuusset hepatomegaaliat. Loomulikult ei tohiks eeldada, et kogu hepatomegaalia on tingitud lümfoomist. Mitte-Hodgkini lümfoomid sarnanevad hepatotsellulaarse kartsinoomiga, kuna neil on sarnasusi vaskularisatsiooni ja sõlmelise kasvu osas.

Hajusad maksakahjustused

Rasvase hepatoosi korral võib mittekonserveerunud maksa parenhüümi tihedus (tavaliselt umbes 65 HU) väheneda nii palju, et see muutub veresoontega võrreldes iso- või isegi hüpodenseks. Hemokromatoosi korral viib raua kogunemine tiheduse suurenemiseni üle 90 HU ja isegi kuni 140 HU. Sellisel juhul suureneb maksa parenhüümi ja veresoonte vaheline loomulik kontrast märkimisväärselt. Kroonilise maksakahjustuse tagajärjel tekkinud tsirroos viib elundi difuusse sõlmelise struktuuri ja ebaühtlaste, konarlike servadeni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]