Maksa tsirroos

Maksa tsirroos on krooniline polüetoloogiline difuusne progresseeruv maksahaigus, mida iseloomustab toimivate hepatotsüütide arvu märkimisväärne vähenemine, suurenev fibroos, parenhüümi ja maksa veresoonkonna normaalse struktuuri restruktureerimine, regenereerimissõlmede ilmumine ja järgneva maksapuudulikkuse ning portaalhüpertensiooni teke.

[1], [2], [3]

Epidemioloogia

Tsirroosist tingitud suremus on erinevates riikides 14 kuni 30 juhtu 100 000 elaniku kohta.

Seoses tsirroosi pöördumatusega selle levimuse hindamisel elanikkonna hulgas on peamiseks kriteeriumiks mitte niivõrd haigestumuse näitajad, kui suremus. Lääne-Euroopa ja USA riikides on autopsia järgi esinemissagedus vahemikus 3-9%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Põhjused maksatsirroos

Maksa tsirroos on progresseeruv fibroos, mis põhjustab maksa normaalse struktuuri hajutatud disorganiseerumist, mida iseloomustab regenereeruvate sõlmede moodustumine tihedate kiududega. Sümptomid ei ilmu sageli paljude aastate jooksul ja on sageli mittespetsiifilised (isutus, anoreksia, väsimus ja kehakaalu vähenemine). Terminaalse staadiumi sümptomite hulka kuuluvad portaalhüpertensioon, astsiit ja maksapuudulikkus. Diagnoosimine nõuab sageli maksa biopsiat. Ravi on üldiselt sümptomaatiline.

Maksa tsirroos on üks peamisi surma põhjuseid kogu maailmas. Selle haiguse põhjused on samad, mis fibroosiga. Arenenud riikides on enamik juhtumeid põhjustanud krooniline alkoholi kuritarvitamine või krooniline viirushepatiit. Paljudes Aasia ja Aafrika osades areneb maksa tsirroos kroonilise B-hepatiidi taustal. Selle tundmatu etioloogiaga haiguse diagnoosimine muutub üha harvemaks, kuna on avastatud mitmeid selle arengu põhjuseid (näiteks krooniline C-hepatiit, steatohepatiit).

Fibroos ei ole tsirroosi sünonüüm. Näiteks kaasasündinud maksafibroosi ei kaasne tsirroosi tekkega; viimane ei esine ka südamepuudulikkuse 3. Tsooni fibroosis, tsooni 1 fibroosil, mis on iseloomulik sapiteede obstruktsioonile, aga ka interlobulaarsele fibroosile, mida täheldatakse maksa granulomatoossetes kahjustustes.

Samuti ei ole maksa osalise sõlme transformatsiooni käigus täheldatud fibroosita sõlmede moodustumine mitte tsirroos.

Vastavalt lahkamiskriteeriumidele on maksatsirroos pöördumatu hajutatud protsess, mida iseloomustab tugev fibroosireaktsioon, maksa normaalse arhitektonika ümberkujundamine, sõlme transformatsioon ja intrahepaatilised veresoonte anastomoosid.

Viiruslik hepatiit

Viiruslik hepatiit on viirusliku tsirroosi põhjuseks 10-23,5% juhtudest. E. M. Tareevi kujutismärgi järgi mängib viirushepatiit sama tähtsust maksatsirroosi tekkimisel, kui reuma mängib südamefektide tekkimisel.

Lõpptulemus maksatsirroos võib lõppeda , hepatiit B, hepatiit C, krooniline hepatiit D ja ilmselt krooniline hepatiit G. 30% juhtudest (ja vastavalt mõnele - 50% ) krooniline aktiivne viirushepatiit areneb tsirroosiks. HBsAg krooniliste kandjate hulgas moodustub maksatsirroos 10% juhtudest ja vastavalt biopsia proovide morfoloogilistele uuringutele 20-60% juhtudest. Krooniline B-hepatiit muundatakse tsirroosiks 2,3% juhtudest.

Maksa tsirroos areneb 20–25% kroonilise C-hepatiidiga patsientidest ja biopsia proovide histoloogilisest kontrollist 50%.

Kõige tsirroos on HCV genotüüp 1b. HCV tsirroos on kompenseeritud paljude aastate jooksul ja seda ei tunnustata.

Kroonilise D-hepatiidi peamiseks tunnuseks on selle kõrge tsirroos. Maksa tsirroos areneb 13–14% -l kroonilise D-hepatiidiga patsientidest, lisaks varem, kui teiste viirushepatiitidega, mõnikord vaid mõne kuu jooksul.

On seisukoht, et viiruse etioloogia tsirroosi iseloomustab kiirem kiirus ja seega ka lühem eluiga. Viiruse tsirroosi korral on suremus juba 5 aastat pärast diagnoosimist 70% ja alkohoolse tsirroosi korral (sõltuvalt alkoholi tarbimise täielikust lõpetamisest) 30%.

Autoimmuunne hepatiit

Autoimmuunne hepatiit on iseloomulik raskele kursile, selle ülemineku sagedus maksatsirroos on suurem ja prognoos on palju tõsisem kui viirushepatiidil.

[11], [12], [13], [14], [15]

Krooniline alkoholi kuritarvitamine

Krooniline alkoholimürgistus on 50% juhtudest tsirroosi põhjuseks. Haigus tekib tavaliselt 10-15 aastat pärast alkoholi kuritarvitamise algust. Thaleri sõnul areneb tsirroos meestel, kes tarbivad 60 grammi alkoholi päevas, ja 20 grammi naistel teatud aja jooksul.

[16], [17], [18], [19]

Geneetiliselt põhjustatud ainevahetushäired

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Α1-antitripsiini puudulikkus

A1-antitrüpsiin on maksas sünteesitud glükoproteiin. See inhibeerib trüpsiini, elastaasi, kollagenaasi, kimotrüpsiini, plasmiini. Isoleeritud on a1-antitrüpsiini geeni 24 alleeli, mis on päritud kodominantist. Maksa tsirroosi leitakse enam kui pooltel homosügootse vormiga patsientidest puudulikkus a1-antitrüpsiini puudulikkus. Patsientide veres väheneb a1-antitrüpsiini ja a2-globuliini kontsentratsioon, samas kui maksas esineb a1-antitrüpsiini koguseid ja moodustuvad selle antikehad. Eeldatakse, et a1-antitrüpsiini ladestused on tingitud eelnevast hepatotsüütide nekroosist. A1-antitrüpsiini puudulikkus veres ja selle sadestumine hepatotsüütides põhjustavad maksa ülitundlikkust alkoholi ja teiste hepatotroopsete toksiinide kahjuliku toime suhtes, häirivad valkude sünteesi ja transportimist. Kõige sagedamini areneb a1-antitrüpsiini puudulikkus primaarne biliaarne tsirroos.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Galaktoos-1-fosfaat-uridüültransferaasi puudus

Galaktoosi-1-fosfaat-uridüültransferaasi kaasasündinud puudulikkus põhjustab galaktoseemia tekkimist. Samal ajal tekib varajane lapsepõlve tsirroos. Selle tsirroosi arengumehhanism ei ole teada.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Glükogeeni akumulatsiooni haigused

Kaasasündinud amülo-1,6-glükosidaasi ensüümi puudus põhjustab glükogeeni akumulatsiooni ja maksa tsirroosi haiguste arengut.

[40], [41], [42]

Hemokromatoos ja hepatocerebraalne düstroofia (Wilsoni-Konovalovi tõbi)

Need haigused on geneetiliselt määratud ja viivad maksatsirroosi tekkeni.

[43]

Keemilised toksilised ained ja ravimid

Maksa tsirroos võib moodustada järgmisi toksilisi aineid:

• tööstuslikud mürgid (süsiniktetrakloriid, dimetüülnitrosamiin, kloroform, benseen, nitro- ja aminoühendid jne);
• raskmetallide soolad (krooniline elavhõbeda mürgistus jne);
• seene mürgid (phalloidin, phalloin, beeta-amanitiin) põhjustavad massilist maksa nekroosi, millele järgneb tsirroosi teke;
• aflatoksiinid (leidub ülekoormatud terades, maisis, riisis).

Lisaks võivad mõned ravimid, mille pikaajaline kasutamine võib põhjustada maksa tsirroosi teket:

• metildofa;
• isoniasiid;
• para-aminosalitsüülhape (PAS);
• iprazid;
• arseeni sisaldavad preparaadid;
• suured annused;
• tsütostaatikumid (eriti metotreksaat);
• steroidsed anaboolsed ravimid ja androgeenid.

Androgeenid, anaboolsed steroidid, suured rahustid võivad põhjustada sapi tsirroosi. Ülejäänud ülalmainitud ravimid võivad viia subtsiemilise või väikese fokaalse nekroosiga ägeda ravimi poolt põhjustatud hepatiidi tagajärjel tekkinud post-nekrotilise tsirroosi tekkeni.

[44], [45]

Ekstrapaatiliste ja intrahepaatiliste sapiteede obstruktsioon

Autoimmuunse geneesi intrahepaatiline sapiteede obstruktsioon toob kaasa primaarse sapi tsirroosi. Sekundaarne sapiteede tsirroos areneb sapi väljavoolu pikaajalise katkemise tagajärjel suurte intrahepaatiliste ja ekstrahepaatiliste sapiteede tasemel (seedetrakti põletikulised ja armihaigused, sapiteede kitsenemine; hepato-pankrease kaksteistsõrmiku tsooni kasvajad, kaasasündinud sapihoidjad, tsüstiline pikendamine s intrahepaatilisi sapi koodid - Caroli haiguse ). Kõige soodsam taust tsirroosi tekkeks on sapiteede mittetäielik takistus. Tsirroos areneb 3-18 kuu jooksul. Pärast avatuse rikkumist.

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Maksa pikaajaline venoosne staas

Maksa pikaajaline venoosne ummikseis aitab kaasa maksatsirroosi tekkele. Venoosse ummikuid põhjustab kõige sagedamini südamepuudulikkus (eriti trikuspuuduse puudulikkus), harvemini konstriktsioonilise perikardiidi ja maksa veenide endoflebiitide (Budd-Chiari tõbi) tõttu.

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Etioloogiliste tegurite kombineeritud mõju

Umbes 50% kogu maksatsirroosist areneb mitme etioloogilise teguri mõjul. Kõige sagedamini kombineeritakse aktiivset viirushepatiit B ja alkoholi kuritarvitamist, kongestiivset südamepuudulikkust ja kroonilist alkoholismi. Teised etioloogiliste tegurite kombinatsioonid on võimalikud.

Randyu-Osleri tõbi

Randyu-Osleri tõbi (pärilik hemorraagiline telangiektasia) on maksa tsirroosi harvaesinev põhjus, mida peetakse selle haiguse spetsiifiliseks ilminguks ja mis areneb tõenäoliselt maksa vaskulaarse süsteemi kaasasündinud alaväärsuse ja arteriovenoossete aneurüsmide tekkimise tulemusena.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66],

Krüptogeenne tsirroos

Tundmatu etioloogiaga maksatsirroos (cryptogenic) areneb 12-40% juhtudest. Krüptogeenne tsirroos hõlmab maksa esmast biliaarset tsirroosi, 6 kuu vanuste laste tsirroosi. Kuni viis aastat Indias ja teistes.

Tsirroosi põhjuseks võivad olla ka teised tegurid:

• Alatoitlus
• Infektsioonid. Malaaria plasmodia ei põhjusta tsirroosi. Malaaria tsirroos näib olevat tingitud alatoitumisest või viiruse hepatiidist.
• Süüfilis võib põhjustada tsirroosi ainult vastsündinutel.
• Skistosoomias põhjustavad parasiitmunad portaalipiirkondades kiulise koe kasvu. Mõnes riigis võib tsirroosi tõeline põhjus koos skistosoomiaga olla teine haigus, näiteks viirushepatiit C.
• Granulomatoos Fokaalsed granuloomid, nagu brutselloos, tuberkuloos ja sarkoidoos, lahenevad fibroosi tekkimisega, kuid regenereerimissõlme ei ole.
• Krüptogeenne tsirroos on kollektiivne mõiste ja viitab ebaselge etioloogia tsirroosile. Selle sagedus erineb riigiti; Ühendkuningriigis moodustab krüptogeenne tsirroos 5–10% kogu maksatsirroosist - ja riikides, kus alkoholi levimus on suurem, näiteks Prantsusmaal või Ameerika Ühendriikide tööstuspiirkondades, on selle sagedus veelgi väiksem. Krüptogeense tsirroosi diagnoos tehakse harvemini, kui spetsiifilised diagnostilised testid kasvavad. Meetodite väljatöötamine selgitada HBsAg ja antikehade C-hepatiidi viiruse võimaldasid määrata et paljud tsirroosi juhtumid, mida varem peeti krüptogeenseks, on tingitud viiruse hepatiidist. Mitokondrite vastaste antikehade ja lihaste lihaste tuvastamine ning maksa histoloogiliste muutuste põhjalikum analüüs võimaldavad osa krüptogeensest tsirroosist omistada autoimmuunse kroonilise hepatiidi ja PBC-le. Mõnel patsiendil võib maksa krüptogeenne tsirroos olla tingitud alkoholismist, mida nad eitavad või mida nad on aastate jooksul unustanud. Mõnel patsiendil tuleb tsirroosi tunnistada krüptogeenseks.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]

Pathogenesis

Hoolimata samast kahjustavast tegurist on fibroosi progresseerumise kiiruses individuaalsed erinevused tsirroosiks, tsirroosi morfoloogiline pilt. Nende erinevuste põhjused ei ole teada.

Vastuseks kahjustustele indutseerivad kasvuregulaatorid hepatotsellulaarse hüperplaasia (regeneratiivsete sõlmede tekke) ja arterite kasvu (angiogeneesi). Kasvuregulaatoritest eristuvad tsütokiinid ja maksa kasvufaktorid (näiteks epiteeli kasvufaktor, hepatotsüütide kasvufaktor, transformeeriv kasvufaktor alfa, kasvaja nekroosifaktor). Insuliin, glükagoon ja intrahepaatiline verevool on samuti sõlmede moodustamisel otsustava tähtsusega.

Angiogenees viib sõlmede ümbritseva kiudkoe moodustamiseni uute veresoonte moodustumiseni; Need intervasulaarsed "sildad" ühendavad maksa arterite ja portaalveeni veresooned, taastades intrahepaatilise verevoolu. Need vaskulaarsed ühendused annavad suhteliselt väikese mahuga veenilise väljavoolu kõrgendatud rõhuga, mis ei suuda sellist suurt kogust verd vastu võtta, suurendades sellega survet portaalveeni. Sellised muutused vereringes sõlmedes koos maksa venulite ja regeneratiivsete sõlmede kokkusurumisega aitavad kaasa portaalhüpertensiooni arengule.

Maksa tsirroos võib põhjustada paremale-vasakule intrapulmonaalset manöövrit ja häiritud ventilatsiooni / perfusiooni ja vastavalt hüpoksia. Maksafunktsiooni progresseeruv kadu põhjustab maksapuudulikkuse ja astsiidi. Hepatotsellulaarne kartsinoom raskendab sageli tsirroosi kulgu, eriti tsirroosi, mis on kroonilise B- ja C-viiruse hepatiidi, hemokromatoosi, alkohoolse maksahaiguse, a1-antitrüpsiini puudulikkuse ja glükogenoosi tagajärg.

[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85]

Gistopatoloogia

Selles haiguses esineb samaaegselt sõlmede ja fibroosi taastumine. Täielikult vormimata maksa sõlmed, sõlmed ilma fibroosita (nodulaarne regeneratiivne hüperplaasia) ja kaasasündinud fibroos (s.o laialt levinud fibroos ilma regeneratiivsete sõlmedeta) ei ole tõeline tsirroos. Haigus võib olla mikronoodiline või makronodulaarne. Mikrodioodilisele versioonile on iseloomulikud ühtlaselt väikesed sõlmed (läbimõõduga <3 mm) ja sidekoe paksud regulaarsed kujud. Reeglina pole sõlmedes ühtegi lobulaarset struktuuri; terminaalsed (tsentraalsed) maksakehad ja portaaltriad on korrastamata. Aja jooksul areneb sageli makronodulaarne variant, kus sõlmed on erineva suurusega (3 mm kuni 5 cm läbimõõduga) ja sisaldavad mõnevõrra normaalset portaaltriadide ja tsentraalsete venooside lobulaarset struktuuri. Suurte sõlmedega ümbritsevad mitmesuguse paksusega kiulised kobarad. Maksa normaalse arhitektonika hävitamine eeldab portaaltriadide kontsentratsiooni kiudsetes nöörides. Segaversioon (maksa mittetäielik vahepealne tsirroos) ühendab mikronoodiliste ja makronodulaarsete variantide elemente.

Maksa tsirroosi patogeneesi määravad nii etioloogilised tunnused kui ka selle haiguse kõikidele vormidele levinud iseenesest areneva tsirroosi mehhanism.

Viiruse tsirroos tekib viirusnakkuse püsimise ja sellest tuleneva immuunpõletikulise protsessi, hepatiit D viiruse ja C-hepatiidi viiruse tsütopaatilise (hepatotoksilise) toime, autoimmuunreaktsioonide arengu tõttu.

Autoimmuunse tsirroosi tekkimisel mängivad peamist rolli autoimmuunreaktsioonid, mis põhjustavad maksa kudede nekroosiga väljendunud immuunpõletikulist protsessi.

Alkohoolse tsirroosi patogeneesis on alkoholi hepatotsüütide kahjustus ja selle ainevahetuse produkt atsetaldehüüdi poolt, autoimmuunse põletikulise protsessi areng (vastusena alkoholi hüaliini sadenemisele maksas) ja fibroosi stimuleerimine maksas alkoholi mõjul maksas.

Südame (kongestiivse) tsirroosi tekkimisel on olulised südame väljundi vähenemine, venoosse retroviiruse ülekoormuse vähenemine, maksa siseneva vere perfusioonisurve vähenemine, hepatotsüütide hüpoksia areng, mis põhjustab hepatotsüütide atroofiat ja nekroosi, eriti maksa lobulite keskosas.

Kõigis maksatsirroosi juhtumites on patogeneesi keskseks mehhanismiks tsirroosi iseseisvumise mehhanism ja sidekoe moodustumise stimuleerimine.

Maksa tsirroosi iseseisvumise mehhanism on järgmine. Tsirroosi morfogeneesi algteguriks on maksa parenhüümi surm. Postnekrootilises maksatsirroosis esineb parenhüümi massiivne või submassiivne nekroos. Kaotatud hepatotsüütide paiknemise korral väheneb retikuliini tuum, moodustub orgaaniline arm. Portaaltrakti laevad, mis lähenevad tsentraalsele veenile. Tingimusi üleminek verest maksaarterisse ja värativeeni tsentraalse veeni, associated sinusoidides külgneva puutumata maksalõigetes. Normaalsetes tingimustes annavad portaalveeni ja maksaarteri terminaliplaadi kaudu verd sinusoididele, mis paiknevad lobuli hepatotsüütide talade vahel, ning seejärel voolab veri sinusoididest keskse (maksa) veeni.

Verevarustus, mis möödub sinusoididest maksakeskkondades, viib nende isheemilisuse ja seejärel nekroosini. Nekroosi korral erituvad maksa regeneratsiooni stimuleerivad ained, arenevad regenereerimissõlmed, mis pigistavad veresooni ja soodustavad verevoolu edasist häirimist maksas.

Hepatotsüütide lagunemisproduktid stimuleerivad põletikulist vastust, moodustuvad põletikulised infiltraadid, mis levivad portaaliväljadest lobulaaride keskosadesse ja aitavad kaasa postünusoidse ploki arengule.

Maksatsirroosi põletikulist protsessi iseloomustab tugev fibroos. Tekib sidekoe septa. Nad sisaldavad vaskulaarseid anastomoose, ühendavad keskmised veenid ja portaalid, lobul on fragmenteeritud pseudo-segmentideks. Pseudo-segmentides muutub portaalanumate ja tsentraalse veeni suhe, pseudo-segmendi keskel ei leita tsentraalset veeni ning perifeeria ümber ei ole portaaltriad. Pseudo-segmente ümbritsevad sidekoe septa, mis sisaldavad veresoonte ahelatega ühendavaid veresoone (intrahepaatilised porto-caval-šuntsid). Vere siseneb koheselt maksa veeni süsteemi, ületades parenhüümi parenhüümi, põhjustades isheemiat ja nekroosi. Seda hõlbustab ka maksa veenilaevade mehaaniline kokkusurumine sidekoe kaudu.

Regenereerimissõlmedel on oma äsja moodustatud portaaltrass, anastomoosid tekivad portaalveeni ja maksa arteri ja maksa veeni vahel.

Kõigi maksatsirrooside patogeneesis on samuti oluline lipiidide peroksüdatsiooni aktiveerimine, vabade radikaalide ja peroksiidide moodustumine, mis kahjustavad hepatotsüüte ja soodustavad nende nekroosi.

Viimastel aastatel on teatatud keshonide rollist maksatsirroosi patogeneesis. Keylonid on koespetsiifilised, kuid mittespetsiifilised mitootilised inhibiitorid, mis kontrollivad rakkude jagunemist pärssides koe kasvu. Neid leidub kõikide kudede rakkudes. Keylonid on peptiidid või glükopeptiid, nende toime toimub negatiivse tagasiside põhimõtte kohaselt. Kroonid on kahte tüüpi:

• esimene kroonide tüüp takistab rakkude tsükli G-faasist jagunemiseks valmistuvate rakkude üleminekut S-faasile;
• teise tüübi kroonid blokeerivad rakkude ülemineku G2 faasist mitoosiks.

Teaduslikud uuringud on näidanud, et aktiivse maksatsirroosiga patsientide maksaekstraktil ei ole mitte ainult pärssiv toime, vaid isegi stimuleerib hepatotsüütide mitootilist aktiivsust regenereeruvas maksas. See viitab sellele, et Keilonid aitavad kaasa maksatsirroosi regenereerimissõlmede arengule.

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93]

Maksa tsirroosi teke

Nekroos põhjustab teatud maksa muutusi; kõige olulisemad neist on maksa lobulite kokkuvarisemine, kiudse septa difuusne moodustumine ja regenereerimissõlmede ilmumine. Sõltumata nekroosi etioloogiast on maksa uuringu histoloogiline pilt alati sama. Kroos ise lahkamisel ei ole enam tuvastatav.

Pärast hepatotsüütide nekroosi tekib fibroos. Niisiis, pärast portaali hepatiiti 1 pordis ilmub portoportal kiuline septa. Drenaažekroos 3. Tsoonis viib sadama keskse fibroosi tekkeni. Pärast fokaalset nekroosi areneb fokaalne (fokaalne) fibroos. Rakusurma piirkondades tekivad regenereerimissõlmed, mis häirivad maksa normaalset arhitektonikat ja viivad tsirroosi tekkeni.

Regenereerimissõlmede perifeerias kesk-septilise septa piirkonnas säilivad sinusoidid. Toimiva maksakoe, eriti sõlmede keskosa (3. Tsoon) verevarustus katkeb, mis võib kaasa aidata tsirroosi progresseerumisele isegi pärast põhjuse kõrvaldamist. Disse-ruumis moodustub patoloogiline kollageenmaatriks, mis takistab normaalset ainevahetust sinusoidide ja hepatotsüütide vere vahel.

Fibroblastid ilmuvad surnud hepatotsüütide ja prolifereeruvate kanalite ümber. Fibroos (kollageeniseerumine) on kõigepealt pöörduv, kuid pärast tsooni 1 moodustumist ja rakkude segmentides, mis ei sisalda rakke, muutub see pöördumatuks. Kiulise septa lokaliseerimine sõltub tsirroosi põhjusest. Näiteks, hemokromatoosi korral põhjustab raua sadestumine portaali tsooni fibroosi ja alkoholismi puhul valitseb 3. Tsooni fibroos.

Tavaliselt sisaldab maksa sidekoe maatriks IV tüüpi kollageeni, laminiini, heparaansulfaati, proteoglükaani ja fibronektiini. Kõik need asuvad keldrimembraanis. Maksakahjustus toob kaasa ekstratsellulaarse maatriksi suurenemise, mis sisaldab I ja III tüüpi kollageeni, moodustades fibrille, samuti proteoglükaane, fibronektiini, hüaluroonhapet ja teisi maatriksi glükokonjugaate.

Kiulise armi moodustumine tuleneb ekstratsellulaarse maatriksi moodustumise protsesside levikust selle hävitamisel. Need on keerukad ja mitmekomponentsed protsessid.

Ilmselt võimaldab nende parem arusaamine tulevikus arendada uusi ravimeetodeid. Fibroos on arengu varases staadiumis pöörduv protsess; maksatsirroos, mida iseloomustavad kollageeni kiudude ja regenereerimissõlmede vahelised seosed, on pöördumatu.

Maksa stellate rakk (mida nimetatakse ka lipotsüütiks, rasvhoiustamiseks mõeldud rakuks, Ito rakuks, peritsüütiks) on fibrogeneesi peamine osaleja. See paikneb Disse'i ruumis endoteelirakkude ja sinusoidi ees olevate hepatotsüütide pinna vahel. Sarnased perivaskulaarsed rakud on leitud neerudes ja teistes kudedes. Rahu stellate rakkudes on ülejäänud rasva tilgad, mis sisaldavad vitamiini ; need sisaldavad organismi retinoidide peamisi varusid. Rakud ekspresseerivad desmiini, lihaskoes leiduvat filamenti moodustavat valku.

Maksakahjustused aktiveerivad stellate rakke. Nad prolifereeruvad ja suurenevad, retinoide sisaldavad rasva tilgad kaovad neist, karedad endoplasmaatilised retiikulumid suurenevad, ilmub spetsiifiline silelihasvalk a-aktiin. Proliferatsiooni ja fibrogeneesi stimuleerivate tsütokiinide retseptorite arv suureneb. Praegu on stellate rakkude aktivatsioonitegurid halvasti mõistetavad. Võib-olla on Kupfferi rakkude poolt eritatav kasvufaktori beeta (TGF-beeta) muutmine. Lisaks võivad stellate rakkude aktivatsioonifaktorid olla sekreteeritud hepatotsüütide, trombotsüütide ja lümfotsüütide poolt.

Tsütokiinid, mis mõjutavad aktiveeritud rakke, võivad põhjustada proliferatsiooni (näiteks trombotsüütide kasvufaktorit) ja stimuleerida fibrogeneesi (näiteks TGF-beeta). Mitmed teised kasvufaktorid ja tsütokiinid toimivad ka stellate rakkudele, kaasa arvatud fibroblastide kasvufaktor, interleukiin-1 (IL-1), epidermaalne kasvufaktor (EGF) ja kasvaja nekroosifaktor a (TNF-alfa). Mõned neist on eritunud nii Kupfferi rakkudes kui ka stellate rakkudes ise, pakkudes autokriinset reguleerimist. Lisaks mõjutavad stellate rakud alkoholi metabolismi käigus tekkinud atsetaldehüüdi ja alkoholi või liigse raua kahjustava toime tulemusena moodustunud lipiidide peroksüdatsiooniprodukte. Stellate rakkude proliferatsioon stimuleerib trombiini. Stellate rakkude ekstratsellulaarse maatriksi kahjustamine aitab kaasa nende aktiveerimisele.

Aktiveeritud stellate rakud (müofibroblastid) omandavad silelihasrakkudele iseloomulikke omadusi ja on võimelised kokkutõmbuma. Nad sünteesivad endoteliini-1, mis võib põhjustada nende vähenemist. Seega võivad need rakud osaleda verevoolu reguleerimises.

Teine juhtiv tegur kiulise koe moodustamisel on maatriksvalkude lagunemine. Seda pakuvad mitmed ensüümid, mida nimetatakse metalloproteinaasideks. Nende ensüümide peamised rühmad on 3: kollagenaas, želatinaas ja stromelysins. Kollagenaasid hävitavad interstitsiaalse kollageeni (tüübid I, II ja III), želatinaasid - keldrimembraanide kollageeni (tüüp IV) ja želatiini. Stromelysins võib hävitada paljusid teisi valke, kaasa arvatud proteoglükaanid, laminiin, želatiinid ja fibronektiin. Nende ensüümide süntees toimub peamiselt Kupfferi rakkudes ja aktiveeritud stellate rakkudes. Metalloproteinaaside aktiivsust pärsib metalloproteinaaside (TIMP) koe inhibiitorid. Aktiveeritud stellate rakud sekreteerivad TIMP-1 ja seetõttu mängivad olulist rolli mitte ainult kiulise koe sünteesil, vaid ka maatriksi hävitamisel. On kindlaks tehtud, et alkoholisisaldusega maksahaiguse korral suureneb TIMP sisaldus veres.

Pärast maksakahjustust, varakult muutusi maatriksis Disse'i ruumis, on väga olulised I, III ja V kollageenide, mis moodustavad fibrillid, ja fibronektiini ladestumine. Sinusoidid muundatakse kapillaarideks (kapillaariks), endoteeli fenestra kaovad, mis häirib hepatotsüütide ja vere metabolismi. Katse näitas, et sinusoidide stenoos suurendab veresoonte resistentsust maksas ja põhjustab portaalhüpertensiooni. Fibroosi progresseerumine häirib maksa arhitektuuri ja põhjustab tsirroosi ja portaalhüpertensiooni teket.

[94], [95], [96], [97]

Tsütokiinid ja kasvufaktorid maksas

Lisaks fibrogeneesis osalemisele täidavad tsütokiinid ka mitmeid teisi funktsioone. Need valgud toimivad nagu hormoonid, koordineerivad rakkude diferentseerumist ja säilitavad või taastavad normaalse homeostaasi. Nad annavad mitte ainult intrahepaatilisi intercellulaarseid koostoimeid, vaid ka maksa seostamist teiste elunditega. Tsütokiinid on seotud aminohapete, valkude, süsivesikute, lipiidide ja mineraalide metabolismi reguleerimisega. Nad suhtlevad selliste klassikaliste hormoonidega nagu glükokortikoidid. Kuna paljud spetsiifilised põletikuvastased toimed, nagu paljud tsütokiinid, toimivad nagu kasvufaktorid, näivad tsütokiinide ja kasvutegurite eraldamise katsed olevat mõnevõrra kunstlikud.

Maksapõletikulised tsütokiinid, nagu TNF-a, IL-1 ja IL-6, moodustuvad maksas, peamiselt Kupfferi rakkudes. Lisaks on maksa tsütokiinid inaktiveeritud, mis nõrgendab nende süsteemset toimet. Võib-olla on tsirroosi inaktiveerimise rikkumine põhjustatud mõnedest täheldatud immuunsüsteemi häiretest.

Tsütokiinid moodustuvad soolestikus eritunud endotoksiini poolt aktiveeritud monotsüütide ja makrofaagide osalusel. Endotokseemia tsirroosis on tingitud sooleseina läbilaskvuse suurenemisest ja Kupfferi rakkude aktiivsuse pärssimisest, mis endotoksiini absorbeerimisega neutraliseerivad ja eemaldavad. See toob kaasa monokiinide liigse koguse.

Tsütokiinid põhjustavad tsirroosi süsteemset ilmingut, nagu palavik ja anoreksia. TNF-a, IL-1 ja interferoon ning suurendavad rasvhapete sünteesi, mille tulemusena tekib maksa rasvade infiltratsioon.

Tsütokiinid inhibeerivad maksa regeneratsiooni. IL-6, IL-1 ja TNF-α mõjul algab maksast akuutse faasi valkude süntees, kaasa arvatud C-reaktiivne valk, A-amüloid, haptoglobiin, faktori B komplement ja alfa1-antitrüpsiin.

Ebatavaliselt kõrge maksa regenereerumisvõime on teada ka pärast märkimisväärset kahjustust, näiteks viiruse hepatiidi või selle resektsiooni tagajärjel. Regenereerimine algab kasvufaktorite interaktsiooniga spetsiifiliste rakumembraaniretseptoritega.

Hepatotsüütide kasvufaktor on küpsete hepatotsüütide DNA-sünteesi kõige võimsam stimulaator, mis alustab maksa taastumist pärast vigastamist. Siiski võib seda sünteesida mitte ainult maksa rakud (kaasa arvatud stellate rakud), vaid ka teiste kudede rakud, samuti kasvajarakud. Selle sünteesi reguleerivad mitmed tegurid, sealhulgas IL-1a, IL-1beta, TGF-beeta, glükokortikoidid. TGF-i mõjul suureneb ka teiste rakkude, nagu melanotsüütide ja hematopoeetiliste rakkude kasv.

Epidermaalne kasvufaktor (EGF) moodustub regenereerimise ajal hepatotsüütides. Hepatotsüütide membraanil on suur hulk EGF-retseptoreid; lisaks on hepatotsüütide tuumas olemas retseptorid. Kõige aktiivsem EGF imendub tsoonis 1, kus regenereerimine on eriti intensiivne.

Kasvufaktori muutmine a. (TGF-alfa) ahelal on 30-40% selle molekuli pikkusest, mis on EGF-iga homoloogne ja võib seonduda EGF-retseptoritega, stimuleerides hepatotsüütide paljunemist.

Transformeeriv kasvufaktor beeta1 (TGF-beeta1) on tõenäoliselt hepatotsüütide proliferatsiooni peamine inhibiitor; maksa regeneratsiooni ajal vabaneb see suurtes kogustes mitteparenhüümse rakuga. Rakukultuuride katsetamisel avaldas TGF-beeta1 stimuleerivat ja pärssivat toimet, mis sõltus rakkude iseloomust ja nende kasvatamise tingimustest.

Aminohapete omastamine hepatotsüütide kultuuri kaudu EGF-i mõjul on suurenenud ja TGF-beeta mõju all väheneb.

Kõigi kasvufaktorite ja tsütokiinide mõju on realiseeritud ainult koostoimes; Selle koostoime mehhanism on keeruline, selle kohta teabe hulk kasvab kiiresti.

[98]

Fibrogeneesi jälgimine

Sidekoe metabolism hõlmab spetsiifilisi valke ja metaboolseid tooteid, mille sisaldus plasmasse sisenemisel on kindlaks määratud. Kahjuks kajastavad siin saadud andmed fibrogeneesi aktiivsust kehas tervikuna ja mitte maksas.

III tüüpi kollageeni fibrillide sünteesimisel prokollageeni molekulist vabaneb III tüüpi prokollageeni (P-III-P) amino-terminaalne peptiid. Selle sisaldus seerumis ei sisalda diagnostilist väärtust, kuid võimaldab jälgida maksafibrogeneesi, eriti alkoholismi põdevatel patsientidel. Krooniliste maksahaiguste, primaarse biliaarse tsirroosi (PBC) ja hemokromatoosi korral võib P-III-P suurenenud tase peegeldada pigem põletikku ja nekroosi kui fibroosi. Selle peptiidi tase on suurenenud lastel, rasedatel ja neerupuudulikkusega patsientidel.

Teisi aineid on uuritud: IV tüüpi prokollageeni propeptiid, laminiin, unduliin, hüaluroonhape, TIMP-1 ja integriin-beeta 1. Üldiselt on need tegurid rohkem teaduslikud ja neil puudub kliiniline tähtsus. Maksafibroosi ja tsirroosi diagnoosimisel ei saa seroloogilised testid asendada maksa biopsiat.

[99], [100], [101], [102], [103]

Portaalhüpertensiooni patogenees

Portaalhüpertensioon on oluline sündroom ja maksatsirroosi on raske geneesi.

Portaalhüpertensiooni arendamisel on olulised järgmised peamised mehhanismid:

• maksaproovi postinoidne plokk (portaalveeni harude kokkusurumine regenereeruvate hepatotsüütide sõlmede või kiudkudede kasvajate poolt);
• fibrosis perisinusoidal;
• arteriovenoossete anastomooside esinemine intralobulaarses sidekoe sepas (maksa arteriaalse rõhu ülekandumine portaalveeni);
• portaali infiltratsioon ja fibroos;
• suurenenud verevool maksasse.

Esimesed kolm neist teguritest põhjustavad sinusoidse rõhu suurenemist, soodustavad astsiidi ja maksapuudulikkuse teket.

Viimased kaks portaalhüpertensiooni mehhanismi on vastutavad presinusoidse rõhu suurenemise ja portaalhüpertensiooni ekstrahepaatiliste ilmingute tekkimise eest.

Portaalhüpertensiooni tagajärjel tekivad maksa tsirroosi kõige olulisemad kliinilised ilmingud - porto-caval anastomoosid, astsiit ja splenomegaalia.

Porto-caval anastomooside ja möödasõidu operatsiooni oluliseks tagajärjeks on parenchüüm, mis on osaliselt funktsionaalne. See omakorda aitab kaasa baktereemia arengule (maksa retikululoosse süsteemi sulgemise tulemus, soole düsbioos ja häiritud funktsioon), endotoksiemia; aldosterooni, östrogeeni, histamiini veres; Saabuva vähenemine maksa hepatotroopne aineid ( insuliini, glkzhagona ) ja kahjustatud maksarakkude funktsiooni.

Porto-cavali manööverdamise kõige tõsisem ja prognoositum tagajärg on eksogeenne (porto-caval) kooma.

[104], [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111], [112]

Hepatotsellulaarse ebaõnnestumise patogenees

Koos portaalhüpertensiooniga on maksa tsirroosi kõige olulisem ilming hepatotsellulaarne puudulikkuse sündroom, mis on tingitud järgmistest põhjustest:

• primaarse patogeensuse (etioloogilise) teguri ja autoimmuunprotsesside jätkuv tegevus;
• maksa hemodünaamilised häired (vere eemaldamine maksast porto-caval anastomooside kaudu, vere intrahepaatiline manustamine ja maksa parenhüümi verevarustuse vähendamine, intrageneraalse mikrotsirkulatsiooni kahjustus).

Ülalmainitud tegurite tõttu väheneb toimivate hepatotsüütide mass ja nende funktsionaalne aktiivsus viib hepatotsellulaarse puudulikkuse kujunemiseni, mille kõige tõsisem ilming on maksakoom.

[113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121]

Sümptomid maksatsirroos

Tsirroos võib olla paljude aastate jooksul asümptomaatiline. Sageli on maksatsirroosi esimesed sümptomid ebatüüpilised (üldine nõrkus, anoreksia, halb enesetunne ja kehakaalu kaotus). Maks on tavaliselt tundlik ja tihendatud, nüri servaga, kuid mõnikord on see väike ja selle palpatsioon on raske. Node ei ole tavaliselt palpeeritud.

Üldiselt on alatoitumus koos anoreksia ja vaesestatud dieediga, sapi ebapiisav sekretsioon rasvade ja rasvlahustuvate vitamiinide imendumishäire. Tavaliselt on alkohoolse maksahaiguse tõttu tekkinud tsirroosiga patsientidel täheldatud ensümaatilist pankrease puudulikkust, mis soodustab imendumist.

Kui esineb kolestaas (näiteks esmase biliaarse tsirroosi korral), võib tekkida kollatõbi, sügelev nahk ja xantelasma. Portaalhüpertensiooni raskendab söögitoru ja mao, gastropaatia või hemorroidse veenilaiendite veenilaiendite verejooks; splenomegaalia ja hüpersplenism; portosüsteemne entsefalopaatia ja astsiit. Haiguse lõppfaasis võib tekkida maksapuudulikkus, mis põhjustab koagulopaatiat, võib-olla hepatoreeni sündroomi ja kollatõbi ja hepaatilise entsefalopaatia teket.

Teised kliinilised sümptomid võivad viidata kroonilisele maksahaigusele või kroonilisele alkoholi kuritarvitamisele, kuid need ei ole iseloomulikud maksa tsirroosile: lihaste hüpotroofia, palmari erüteem, parotidide laienemine, valged küüned, Dupuytreni kontraktsioon, ämblik veenid (tavaliselt <10) günekomastia, aksillaarne juuste väljalangemine, munandite atroofia ja perifeerne neuropaatia.

[122]

Vormid

Rahvusvahelise klassifikatsiooni kroonilise hajus maksahaiguste (World Association for Study of kohta maksahaigus, Acapulco, 1974; WHO, 1978) eristatakse järgmisi morfoloogilised vormid maksatsirroosi: micronodular, makronodulyarny segatüüpi (makro- micronodular) ja mittetäielik vaheseina.

Tsirroosi lahutamise peamiseks kriteeriumiks on sõlmede suurus.

Mikrokodulaarse tsirroosi korral on maksa pinda esindatud väikeste, umbes 1-3 mm läbimõõduga sõlmede vahel, mis on korrapäraselt paigutatud ja peaaegu sama suured, eraldatud õhukese (umbes 2 mm laiuse) regulaarse armkoe võrgustikuga. Mikroskoopiliselt iseloomustab õhukese, ligikaudu sama laiusega sidekoe septi olemasolu, mis ei sisalda reeglina portaaltrakte ega maksa veenisid, eraldades maksalõksu eraldi pseudo-segmentidesse, mis on ligikaudu võrdsed pseudo-segmentidega.

Mikrododulaarse maksatsirroosiga maksa ei ole oluliselt suurenenud või normaalne. Selline tsirroosivorm on kõige iseloomulikum kroonilisele alkoholismile, sapiteede obstruktsioonile, hemokromatoosile ja maksa pikaajalisele venivale staasile.

Makronodulaarse tsirroosi korral on maks tavaliselt deformeerunud järsult. Selle pinda esindavad erineva suurusega ebaregulaarselt paiknevad sõlmed (oluliselt rohkem kui 3 mm, mõnikord kuni 5 cm läbimõõduga), mis on eraldatud sidekoe ebakorrapäraste, laiuste ahelatega. Mikroskoopiliselt iseloomustab maksa makronodulaarset tsirroosi erineva suurusega pseudo-segmendid; ebaregulaarne sidekoe võrk mitmesuguste laiustega nööride kujul, mis sisaldavad sageli kolme või enama tihedalt paigutatud portaali kolmnurka ja keskseid veeni.

Maksa mikronodulaarse tsirroosiga kombineeritakse mikro- ja makronodulaarse tsirroosi tunnused ning enamikul juhtudel on see mikronodulaarse tsirroosi makronodulaarse ülemineku vaheetapiks.

Tavaliselt segunemisel on väikeste ja suurte sõlmede arv peaaegu sama.

Mittetäielikku septali tsirroosi iseloomustab sidekoe septa esinemine, parenhüümi dissekteerimine ja sageli pimesi lõppemine ilma portaalivälja ühendamata tsentraalse veeni. On regenereerimine, kuid see ei ole sõlmede, vaid hajutab. Histoloogiliselt ilmneb see kaheastmelise maksa plaatide ja hepatotsüütide pseudodulaarse proliferatsiooni vormis (“rosettide moodustumine”).

Lisaks eraldatakse mikroskoopiliselt maksa tsirroosi monolobulaarsed, multilobulaarsed ja monomultilobulaarsed vormid.

Tüüpiliselt on mikronodulaarne tsirroos monolobulaarne (mikronodulaarsed sõlmed koosnevad ühest lobulist); makronodulaarne multilobulaarne (vale lobulite hulka kuuluvad paljude lobulite jäägid); makromikoodulaarne monomultilobulaar (mono- ja multilobulaarsete lobeste arv on ligikaudu sama).

[123], [124], [125],

Maksa tsirroosi klassifikatsioon

Tsirroosi ühtne liigitamine ei ole olemas. Enamik eksperte peab vajalikuks tsirroosi liigitamist sõltuvalt etioloogiast, morfoloogilistest omadustest, portaalhüpoksia ja hepatotsellulaarse puudulikkuse staadiumist, põletikulise protsessi aktiivsusest, kursuste valikust.

[126], [127], [128]

Diagnostika maksatsirroos

Maksa tsirroosi diagnoositakse siis, kui selles tuvastatakse mitmed saidid koos fibroosiga. Seda saab teha otsese pildistamisega, nagu laparotoomia või laparoskoopia. Siiski ei ole otstarbekas teha laparotoomiat spetsiaalselt tsirroosi diagnoosimiseks, sest isegi kompenseeritud maksafunktsiooniga võib see olla maksapuudulikkuse tekkimise põhjuseks.

Kui laparoskoopia on maksa pinnal nähtavad sõlmed, mis võivad olla suunatud biopsiale.

Kui stsintigraafia näitas radiofarmatseutiliste preparaatide imendumise vähenemist, selle ebaühtlane jaotumine ja neeldumine põrna ja luuüdi poolt. Sõlme ei tehta.

Kui ultraheli (ultraheli maksarakud) sümptomeid tsirroosi on ebaühtlane tihedus ja maksakoe valdkondades suurenenud ehhogeensus. Sabaosa on suurenenud. Kuid enne astsiidi ilmumist ei võimalda ultraheli andmed tsirroosi diagnoosimist. Regenereerimiskohad võivad sarnaneda fokaalsete maksakahjustuste piirkondadega. Nende pahaloomulise olemuse välistamiseks on vaja dünaamilist jälgimist või ja a-fetoproteiinis.

Tsirroosi diagnoos ja komplikatsioonid kompuutertomograafia abil on majanduslikult elujõuline. Kõhuõõne CT-skaneerimine võimaldab hinnata maksa suurust ja paljastada sõlmedest tingitud pindade ebatasasusi. Arvutipõhistes tomogrammides ei ole võimalik eristada regenereerimise sõlmed ülejäänud maksa koest. CT-skaneerimine näitab rasvade infiltreerumist, raua sadestumise põhjustatud maksa koe tiheduse suurenemist ja kahjustusi. Pärast kontrastaine intravenoosset manustamist visualiseeritakse portaal ja maksa veenid, samuti tagatud anumad ja laienenud põrn - usaldusväärsed portaalhüpertensiooni tunnused. Suurte tagumiste anumate identifitseerimine, mis tavaliselt asuvad põrna või söögitoru ümbruses, annavad lisateavet kroonilise portosüsteemse entsefalopaatia kliinilistele tunnustele. Võimalik on astsiidi avastamine. Sapipõie või ühiste sapiteede kivide juuresolekul arvuti tomogrammidel näete nende varje. CT-skaneerimine on efektiivne meetod tsirroosi jälgimiseks. CT kontrolli all on võimalik teostada sihipärast maksa biopsiat minimaalse riskiga.

Biopsiast tingitud tsirroosi diagnoosimine võib olla raske. Värvimine retikuliinil ja kollageenil võimaldab paljastada ümber sõlmede kiulise koe serva.

Portaalide puudumine, kahjustatud veresoonte mustrid, maksaarteri harude identifitseerimine, millele ei ole lisatud portaalveeni harusid, on kiudse septa sõlmede olemasolu, hepatotsüütide suuruse heterogeensus ja välimus erinevates piirkondades, maksaparanduste paksenemine.

[129]

Maksafunktsiooni hindamine

Maksapuudulikkus avaldub kollatõbe, astsiit, entsefalopaatia, madal seerumi albumiin, vaeguse protrombiini, mis ei ole võimalik fikseerida nimetamise vitamiini puudulikkus k.

Portaalhüpertensioon on diagnoositud söögitoru splenomegaalia ja veenilaiendite põhjal, samuti suurenenud rõhk portaalveeni, mida saab avastada tänapäevaste uurimismeetoditega.

Kliinilise ja histoloogilise pildi ning maksafunktsiooni biokeemiliste näitajate dünaamiline jälgimine võimaldab hinnata tsirroosi kulgu, mis võib olla progresseeruv, regressiivne või stabiilne.

[130], [131], [132], [133]

Näited tsirroosi diagnoosi koostamisest

Iga patsiendi diagnoos tuleb koostada koos viitega etioloogiale, morfoloogilistele muutustele ja maksatalitlusele. Järgnevalt on toodud üksikasjalikud kliinilised diagnoosid.

1. Krupnouzlovoy progresseeruv tsirroos B-hepatiidi tulemusena, millel on hepatotsellulaarne puudulikkus ja portaalhüpertensioon.
2. Väikese sõlme regressiooniga alkohoolne tsirroos koos hepatotsellulaarse puudulikkusega ja minimaalsed portaali hüpertensiooni tunnused.
3. Väike ja suur sõlme progresseeruv tsirroos, mis on tingitud sapiteede kitsenemisest kerge hepatotsellulaarse puudulikkuse ja portaalhüpertensiooniga.

[134], [135], [136], [137], [138],

Laboratoorsed ja instrumentaalsed andmed maksatsirroosi kohta 

1. Täielik vereanalüüs : aneemia (tavaliselt koos dekompenseeritud maksa tsirroosiga), koos hüpersplenismi sündroomiga - pancytopenia; ägenemise ajal tsirroosi - leukotsütoos (leukotsüütide võimalik ülekandumine vasakul), suurenenud erütrotsüütide settereaktsiooni.
2. Üldine uriinianalüüs: haiguse aktiivses faasis, samuti hepato-neerusündroomi, proteinuuria, silindruuria, mikrohematuuria arengus.
3. Vere biokeemiline analüüs: muutused on suuremad maksatsirroosi aktiivsetes ja dekompenseerunud faasides ning hepatotsellulaarse rikke tekkes. Hüperbilirubineemiat täheldatakse nii konjugeeritud kui konjugeerimata fraktsioonide Bilirubiini üldbilirubiinisisaldus veres ; hüpoalbuminemia, hüperalfa2 ja y-globuliinemia; kõrge tümooli ja madala sublimatsiooniga proovid; hüpoprotrombineemia; uurea vereseerumis, kolesteroolisisaldus kolesteroolis ; kõrge aktiivsus alaniinaminotransferaas, gamma-glutamüültranspeptidaasi ning elundite maksaensüümide, fruktoos-1-fosfaat aldolaasi, arginaasil, nukletidaasi, ornitinkarbamoiltransferazy; aktiivse maksatsirroosiga väljendatakse põletikulise protsessi biokeemilisi ilminguid - haptoglobiini, fibriini, siaalhapete, seromukoidi sisalduse suurenemist veres; suureneb kollageeni prekursori prokollageen-III-peptiidi sisaldus, mis näitab sidekoe moodustumist maksas (tavaliselt on aminoterminaalse prokollageeni-III-peptiidi sisaldus vahemikus 5 kuni 12 ng / ml).
4. Vere immunoloogiline uuring: T-lümfotsüütide supressorite arvu ja aktiivsuse vähenemine, immunoglobuliinide taseme tõus, T-lümfotsüütide ülitundlikkus spetsiifilisele maksa lipoproteiinile. Need muutused on tsirroosi aktiivses faasis märgatavamad.
5. Maksa ultraheli: tsirroosi varases staadiumis leitakse hepatomegaalia, maksa parenhüüm on homogeenne, mõnikord hüperhogeenne. Kuna haigus progresseerub maksa mikrokodroosiga, ilmneb parenhüümi homogeensuse suurenemine. Makronodulaarse tsirroosi korral on maksa parenhüüm heterogeensed, avastatakse suurenenud tihedusega regenereerimissõlmed, tavaliselt läbimõõduga alla 2 cm, ja maksa kontuurid võivad olla regenereerimissõlmede tõttu ebanormaalsed. A.I. Shatikhin ja I.V. Makolkin (1983) viitavad kaja-lülitamisele kuni 1 cm läbimõõduga kui väikese fookuskaugusena ja üle 1 cm - suure fookuskauguse akustilise inhomogeensusega. Samal ajal vastab väikese fookuskauguse heterogeensus kõige sagedamini maksa makrokulaarsele tsirroosile, suurele fookuskaugusele - makronodulaarsele tsirroosile ja mõlema suuruse heterogeensusele - segatud makromikroskulaarse maksa tsirroosile. Kui fibroos edeneb, väheneb parempoolne suurus ning maksa vasaku ja kaudse lõhe suurenemine. Lõppstaadiumis tsirroosi maksa võimalik oluliselt peenestada. Avastatakse ka laienenud põrn ja portaalhüpertensiooni ilmingud.
6. Laparoskoopia. Makronodulaarsel tsirroosil on järgmine iseloomulik muster: määratakse suured (läbimõõduga üle 3 mm) ümmarguse või ebakorrapärase kujuga sõlmed; sügav cicatricial sidekude hallikas-valge tagasitõmbumine sõlmede vahel; äsja moodustatud sõlmed on helepunased ja eelnevalt moodustatud sõlmed on pruunika värvusega. Mikronodulaarset tsirroosi iseloomustab maksa kerge deformatsioon. Maks on helepunane või hallikas-roosa värvusega, sõlmede läbimõõt ei ületa 0,3 cm. Mõnel juhul ei ole regenereerimissõlmed nähtavad, vaid on ainult kapsli paksenemine.
7. Maksa nõelbiopsia. Mikrokodulaarse tsirroosi korral on levinud õhuke, võrdselt lai sidekoe septa, mis eraldab maksalõksu üksikuteks pseudo-segmentideks, mis on ligikaudu võrdse suurusega. Pseudodolves sisaldab ainult aeg-ajalt portaalide ja maksa veeni. Protsessi on kaasatud kõik liistud või enamik neist. Regenereerimissõlmed ei ületa 3 mm. Makronodulaarset tsirroosi iseloomustavad erineva suurusega pseudo-segmendid, ebaregulaarne sidekoe võrk erinevate laiustega nööride kujul, mis sageli sisaldavad tihedaid portaaltriad ja kesksed veenid. Kombineeritud makromikulaarse tsirroosiga kombineeritakse mikro- ja makronodulaarse tsirroosi tunnused.

Mittetäieliku septaalse tsirroosi korral on järgmised ilmingud:

• sidekoe septa, parenhüümi dissekteerimine (sageli lõpeb pimesi, ilma portaalivälja ühendamata tsentraalse veeni);
• regeneratiivsed sõlmed ei ole nähtavad;
• regeneratsioon omandab hajusa iseloomu ja avaldub kaheastmelise maksa plaatide ja hepatotsüütide pseudodulaarse proliferatsiooni vormis.

7. Radioisotoopide skaneerimine näitab hepatomegaalia, difundeerunud muutusi maksades, splenomegaalia. Kui radioisotoopide hepatograafia näitas maksa sekretsiooni-eritumise funktsiooni vähenemist.
8. Viiruse hepatiidi B, C, D seerumimarkerite viiruse tsirroosi korral avastatakse.
9. Söögitoru ja mao fegds ja fluoroskoopia paljastavad söögitoru ja mao veenilaiendid, krooniline gastriit ja mitmed patsiendid - maohaavand või 12 kaksteistsõrmiksoole haavand.

[139], [140], [141], [142]

Kliinilised ja morfoloogilised suhted

1. Võimu olemus. Tsirroosi korral väheneb sageli rasvavarud ja lihasmass, eriti alkoholismi all kannatavatel ja C-rühma kuuluvatel patsientidel vastavalt lapsel. Lihaste atroofiat põhjustab valgu sünteesi vähenemine lihastes, mis on seotud organismi kui terviku valgu ainevahetuse halvenemisega. Haiguse edenedes suureneb keha energiakulu puhkeasendis. See patsient püsib ka pärast maksa siirdamist, kui patsient on halvasti toidetud.

Maksatsirroosiga patsientidel võib olla halvenenud maitse ja lõhn. Patsientide (eriti alkoholismi all kannatavate) tähelepanu puudumine suuõõne seisundile ja selle hügieenile põhjustab sageli hambaid ja periodontaali kahjustusi, kuigi iseenesest ei põhjusta maksatsirroos selliseid haigusi.

2. Silma sümptomid. Maksa tsirroosiga patsientidel täheldatakse sagedamini silmalaugude tagasitõmbumist ja silmalau ülemise silmalaugu lagunemist võrreldes kogu populatsiooniga.

Kilpnäärme haiguse tunnuseid ei ole. Vaba tyroksiini tase seerumis on normaalne.

3. Alkohoolse tsirroosiga võib kaasneda ka süljenäärmete ja Dupuytreni kontraktsiooni suurenemine.
4. Sümptomite sümptom ja hüpertroofiline osteoartropaatia võivad komplitseerida tsirroosi, eriti sapi. Neid võivad põhjustada trombotsüüdid, mis läbivad kergesti kopsuarteri vereülekandeid perifeersesse voodisse ja ummistavad kapillaare, vabastades trombotsüütide kasvufaktori.
5. Lihaskrambid tsirroosis arenevad märkimisväärselt sagedamini kui tervete maksadega inimestel. Nende sagedus korreleerub astsiidi, keskmise arteriaalse rõhu ja plasma reniini aktiivsuse esinemisega. Lihaskrampe ravitakse sageli edukalt kiniinsulfaadi manustamisega. Inimese albumiini iganädalase transfusiooni abil saab saavutada efektiivse vereringe suurenemise.
6. Steatorröa esineb sageli ka pankreatiidi või alkoholismi puudumisel. Selle põhjuseks võib olla sapi hapete sekretsiooni vähenemine maksas.
7. Splenomegaalia ja veenide kollageeride laienemine eesmise kõhuseinal näitab tavaliselt portaalhüpertensiooni olemasolu.
8. Sageli areneb kõhupiirkonna verejooks astsiidiga. Neid ei tohiks radikaalselt ravida, kui nad ei ole eluohtlikud või kui astsiit ei ole piisavalt kompenseeritud.
9. Seedetrakti sümptomid. Endoskoopiline uuring näitab veenilaiendeid. 324 maksatsirroosiga patsiendil läbiviidud uuringus oli 11% peptilisi haavandeid. HBsAg kandjad arenevad haavandite sagedamini. 70% juhtudest olid need asümptomaatilised. Haavandid arenevad kaksteistsõrmiksooles sagedamini kui maos, paranesid aeglasemalt ja kordusid sagedamini kui tsirroosita patsientidel.

Alkohoolse tsirroosiga peensoole düsbakterioos areneb 30% juhtudest, sagedamini kui ascites puudub (37% vs 5%).

10. Esmane maksavähk on kõigi tsirroosivormide tavaline tüsistus, välja arvatud sapiteede ja kardiogeenne. Arvatakse, et maksa kasvajate metastaase on harva täheldatud, kuna tsirroosil tekivad harva ekstrahepaatilised kasvajad. Metastaatiliste maksakasvajate sageduse võrdlemisel maksatsirroosiga patsientidel ja ilma nendeta ilmnes, et tsirroosi esinemine ei mõjuta seda.
11. Sapikivid. Krooniliste maksahaigustega patsientidel teostatud ultraheliga leiti sapikive (tavaliselt pigmenteerunud) 18,59% meestest ja 31,2% naistest, mis on 4-5 korda sagedamini kui elanikkonnas. Kivid ei mõjuta ellujäämist. Väike sapphapete ja konjugeerimata bilirubiini suhe ning väga kõrge mono-konjugeeritud bilirubiini sisaldus sapis soodustavad pigmentkivid. Tüsistumata sapikivide haiguse korral tuleb kirurgilisest ravist loobuda, sest operatsioonirisk on väga suur.
12. Krooniline korduv pankreatiit ja kõhunäärme kaltsifikatsioon esineb sageli alkohoolsete maksahaiguste korral.
13. Kardiovaskulaarse süsteemi lüüasaamine. Maksatsirroosiga patsientidel areneb koronaararterite ja aordi ateroskleroos harvemini kui üldpopulatsioonis. Tsirroosiga patsientide lahkamisel tekib müokardiinfarkt peaaegu 4 korda harvem kui tsirroosita isikutel. Maksatsirroosiga suureneb südame löögisagedus, südame löögisagedus ja kogu perifeerse vaskulaarse resistentsuse ja vererõhu tõus. Treeningu ajal ei saavuta südame löögisageduse ja südame väljundi maksimaalsed väärtused oodatavaid väärtusi, täheldatakse autonoomse närvisüsteemi häire märke. Vähenenud vaskulaarse tooni tõttu ei ole vereringesüsteemi ja neerude reaktsioon vereringe suurenemisele veres piisavalt väljendunud. See on osaliselt tingitud tundlikkuse vähenemisest katehhoolamiinide suhtes ja suurenenud sünteesist lämmastikoksiidi vaskulaarses seinas. Maksakirroosiga patsientidel, kes kuuluvad lapse C gruppi C, on lämmastikoksiidi sisaldus väljahingatavas õhus 2 korda suurem kui tervetel inimestel.
14. Neerukahjustus. Maksatsirroosi kõikides vormides on neerude vereringe halvenenud. Eelkõige halveneb kortikaalse kihi verevarustus, mis aitab kaasa hepatoreeni sündroomi arengule. Tsirroosi lõppstaadiumis täheldatud hüpotensioon ja šokk. Põhjustada ägeda neerupuudulikkuse.

Glomerulites on mesangium paksenenud ja vähemal määral kapillaaride seinad (tsirroosne glomeruloskleroos). Mesangiumis tuvastatakse sageli IgA sadestumist, eriti alkoholismi ajal. Need muutused esinevad tavaliselt varjatult, kuid mõnikord võivad kaasneda proliferatiivne vastus ja glomerulaar-puudulikkuse kliinilised ilmingud. Krüoglobulinemia ja membranoproliferatiivse glomerulonefriidi tekkega.

15. Nakkuslikud tüsistused. Maksatsirroosi korral väheneb retikuloendoteliaalse süsteemi rakkude fagotsüütiline aktiivsus, mis on osaliselt tingitud vere portosüsteemilisest manööverdamisest. Selle tulemusena tekivad sageli bakteriaalsed infektsioonid (tavaliselt põhjustatud soole mikrofloorast). Neid tüsistusi täheldatakse igal aastal 4,5% maksatsirroosiga patsientidest.

Tsirroosi terminaalses staadiumis täheldatakse sageli septitseemiat; see tuleb välja jätta kõikidel palaviku ja patsientide seisundi halvenemise juhtudel. Septitsemia ei suuda sageli õigeaegselt diagnoosida. Me ei tohi unustada võimalikku spontaanset bakteriaalset peritoniiti. IL-6 tase plasmas (üle 200 pg / ml) võib olla tundlik infektsiooni näitaja dekompenseeritud tsirroosiga patsientide hospitaliseerimisel.

Tuberkuloosi esinemissagedus maksatsirroosiga patsientidel on vähenenud, kuid tuberkuloosne peritoniit esineb ikka ja jääb sageli teadmata. Samuti märgiti, et maksatsirroosiga patsientidel hakkasid hingamisteede infektsioonid kergemini voolama.

16. Ravimite metabolism. Maksa biopsia näitas ravimite metabolismi vähenemist toimivate hepatotsüütide arvu vähenemise tõttu. Ülejäänud hepatotsüütide metaboolset aktiivsust ei vähendata.

[143], [144], [145], [146], [147], [148], [149], [150]

Histocompatibility antigens (HLA)

HLA-B8 antigeen tuvastatakse 60% -l kroonilise hepatiidiga patsientidest, kellel puudub HBsAg. Tavaliselt on need naised alla 40-aastased, kellega kortikosteroidravi võimaldab saavutada remissiooni. Kui seroloogilised uuringud näitasid mittespetsiifilisi antikehi ja y-globuliinide kõrget taset. HBsAg-positiivse kroonilise hepatiidi korral tuvastatakse HLA-B8 antigeen üldisele populatsioonile iseloomuliku sagedusega. HBsAg-negatiivse kroonilise hepatiidiga patsientidel on sagedamini leitud HLA süsteemi DL3 II klassi antigeen.

Alkohoolse maksahaiguse korral esineb erinevusi HLA antigeenide avastamise sagedusest sõltuvalt piirkonnast.

Idiopaatilise hemokromatoosi seos HLA süsteemi antigeenidega A3, B7 ja B 14 on loodud. GLA geneetilise seose olemasolu HLA-ga võimaldab teil tuvastada patsiendi vendades ja õdes kõrge haigestumise riski.

Andmed primaarse biliaarse tsirroosi suhte kohta HLA süsteemi II klassi antigeenidega on vastuolulised.

[151], [152], [153], [154], [155], [156], [157], [158], [159], [160], [161]

Hyperglobulinemia

Krooniliste maksahaigustega kaasneb globuliinide, eriti γ-globuliinide seerumitaseme tõus. Elektroforees näitab tavaliselt hüper-y-globulinemia polüklonaalset olemust, kuigi harva võib see olla monoklonaalne. Γ-globuliinide taseme suurenemine on osaliselt tingitud kudede autoantikehade taseme tõusust, näiteks lihaste lihvimiseks. Peamine põhjus on maksa poolt mõjutatud soole antigeenide puhastamise rikkumine. Seerumi tsirroos suurendab seedetraktis toodetud antigeenide antikehade taset, eriti Escherichia coli antigeenide suhtes. Need antigeenid mööduvad maksast, läbides portosüsteemseid anastomoose või intrahepaatiliste šuntide kaudu, mis moodustavad maksa sõlmede ümber. Süsteemsesse vereringesse sisenemine stimuleerivad antikehade tootmist, eriti põrnas. Sarnaselt võib tekkida ka süsteemne endotoksiemia. Lisaks sellele võivad IgA ja nende antigeeniga kompleksid siseneda vereringesse. Krooniliste maksahaiguste korral väheneb B-lümfotsüüte pärssivate T-supressorite aktiivsus, mis aitab kaasa antikehade tootmise suurenemisele.

[162], [163], [164], [165], [166], [167], [168], [169], [170],

Maksapunktsiooni biopsia diagnoosiväärtus

Punkti biopsia võib mängida keskset rolli tsirroosi etioloogia ja selle aktiivsuse määramisel. Kui biopsia korral on vastunäidustusi (näiteks astsiit või hüübimishäire), tuleb see läbi küünte veeni. Haiguse progresseerumise hindamiseks on soovitav aja jooksul läbi viia biopsia.

Selleks, et saada maksakirroosi korral piisavalt suuri maksakoe proove ja vältida teiste organite (eriti sapipõie) kahjustusi, on ultraheliuuringu või CT-skaneerimise ajal visuaalse kontrolli all näidatud sihipärase akuutse nõelaga biopsia.

[171], [172], [173], [174], [175], [176]

Ravi maksatsirroos

Üldiselt on tsirroosi ravi sümptomaatiline ja seisneb kahjulike ainete, terapeutilise toitumise (sh täiendavate vitamiinide) väljajätmises ja peamiste ilmingute ja tüsistuste ravis. Alkoholi ja hepatotoksilisi ravimeid tuleks vältida. Maksa metaboliseeritavate ravimite annuseid tuleb vähendada.

Söögitoru ja mao veenilaiendid võivad vajada verejooksu vältimiseks sobivat ravi. Ravi positiivne tulemus võib seejärel aeglustada maksafibroosi teket. Maksa siirdamine tuleb läbi viia vastavate kandidaatide maksapuudulikkuse lõppetapis.

Mõned haiged inimesed jätkavad alkoholi kuritarvitamist. Haiglaravi ajal tuleb arstid ette valmistada võõrutussündroomi tekkeks.

Kompenseeritud maksatsirroos nõuab dünaamilist jälgimist hepatotsellulaarse puudulikkuse õigeaegseks avastamiseks. Maksatsirroosi ravi on efektiivne ainult siis, kui säilitate tasakaalustatud toitumise ja hoidute alkoholist.

Kui patsient ei ole ammendunud, piisab 1 g valgu kohta 1 kg kehamassi kohta. Metioniini või erinevaid hepatoprotektoreid ei pea määrama. Või ja muude rasvade, munade, kohvi ja šokolaadi keeldumisel ei ole terapeutilist väärtust.

Stabiilse tsirroosikorraga ei ole soovitatav soovitada hargnenud ahelaga aminohapete lisamist. Raske düstroofia korral on tavaline toitumine kasulik, et täiendada sageli väikeste portsjonite erakordset tarbimist. Täielikku enteraalset toitumist 3 nädala jooksul kaasneb albumiini taseme tõus ja prognoositava indeksi paranemine vastavalt lapse kriteeriumide süsteemile.

Hepatotsellulaarse puudulikkuse arenguga, millega kaasneb turse ja astsiit, on näidatud naatriumi tarbimise piiramine toiduga ja diureetikumide määramine; Kui entsefalopaatia on kinnitatud, tuleks piirata valgu tarbimist ning manustada laktuloos või laktitool.

Portaalhüpertensiooni korral võib olla vajalik eriravi.

Ettevalmistused maksafibroosi ennetamiseks

Üheks tsirroosi ravimise eesmärgiks on kollageeni sünteesi blokeerimine.

Prokollageeni sekretsioon nõuab mikrotuubulite polümerisatsiooni. Ravimid, mis katkestavad mikrotuubulite komplekse, nagu kolhitsiin, võivad selle protsessi blokeerida. On näidatud, et kolhitsiini võtmine annuses 1 mg / päevas 5 päeva nädalas viib ellujäämise suurenemiseni. Selles uuringus oli kolhitsiini saanud patsientidel algselt kõrgem albumiinisisaldus kui kontrollgrupis; peale selle ei olnud patsiendid ravile piisavalt pühendunud, paljude nende üle oli pikaajaline kontroll. Uuring ei ole piisavalt otsustav, et soovitada kolhitsiini pikaajalist kasutamist tsirroosiks. Ravim on siiski suhteliselt ohutu, selle ainus kõrvaltoime on kõhulahtisus.

Kortikosteroidid koos põletikuvastase toimega inhibeerivad propüülhüdroksülaasi. Nad inhibeerivad kollageeni sünteesi, kuid inhibeerivad ka procollagenase. Neid kasutatakse autoimmuunse kroonilise hepatiidi raviks.

Maksafibroosi, näiteks y-interferooni ja teiste propüülhüdroksülaasi inhibiitorite nagu HOE 077 raviks on välja pakutud mitmeid ravimeid. Nende efektiivsuse kliinilisi uuringuid ei ole läbi viidud.

Eeldatakse ravimite teket, mis aktiveerivad rakuväliseid proteaase ja tagavad kollageeni lagunemise. Tulevikus on võimalik välja töötada uus maksatsirroosi ravi - geeniteraapia, mis võimaldab otseselt blokeerida sidekoe valkude sünteesi.

[177], [178], [179]

Maksa tsirroosi kirurgiline ravi

Maksatsirroosiga kaasneb igasugune operatsioon komplikatsioonide ja surma kõrge riskiga. Operatsiooniline suremus tsirroosi korral, millega ei kaasne verejooks, on 30% ja 30% -l ellujäänud patsientidest tekivad komplikatsioonid. Lapse A, B ja C gruppide puhul on operatiivne suremus vastavalt 10, 31 ja 76%. Eriti ebasoodne prognoos pärast sapiteede, peptilise haavandi ja käärsoole resektsiooni operatsiooni. Ebasoodsad prognostiliste tegurite peetakse madala taseme seerumi albumiin, oportunistlikud infektsioonid ja kasv protrombiini aeg.

Kui patsient on planeeritud maksasiirdamiseks, ei tohiks ta teha ülemise seedetrakti operatsioone, sest pärast seda on siirdamine raskem.

Kirjeldatakse väikeseid kartsinoomid, mis moodustavad maksatsirroosi ajal maksas.

[180], [181], [182], [183], [184], [185], [186]

Prognoos

Tsirroosil on sageli ettearvamatu prognoos. See sõltub paljudest teguritest, näiteks etioloogiast, kahjustuse tõsidusest, komplikatsioonide olemasolust, kaasuvastusest, keha seisundist ja ravi tõhususest.

Patsientidel, kes jätkavad alkoholi tarbimist isegi väikestes kogustes, on väga ebasoodne prognoos. Haiguse tõsiduse hindamiseks kasutatakse kliinilist ja laboratoorsetel andmetel põhinevat kirurgilist riski ja üldist prognoosi, Childe-Turkotta-Pugh klassifikatsiooni.

Üldiselt arvatakse, et tsirroosi on pöördumatu, kuid, nagu on näidanud vaatlusi patsientidel hemochromatosis ja Wilsoni tõbi, ravis fibroos võivad taanduda, nii et mõiste pöördumatu maksatsirroos, ei ole ilmnenud.

Maksatsirroos ei parane alati, ravi võib selle edasise arengu peatada.

Maksa siirdamismeetodite väljatöötamine on suurendanud tsirroosi kulgemise prognoosimise nõudeid: selleks, et patsienti operatsioonile õigeaegselt suunata, peate võimalikult täpselt teadma täpset prognoosi.

Lapse ennustuskriteeriumide süsteem (rühmad A, B ja C) võtab arvesse kollatõbi, astsiidi, entsefalopaatia, seerumi albumiini taset ja toitumise kvaliteeti. See võimaldab teil teha üsna täpset lühiajalist prognoosi. Modifitseeritud Child-Pugh prognostilises süsteemis võtavad nad toitumise kvaliteedi asemel arvesse protrombiini taset ja loetletud märkide avaldumisastet punktides. Punktide koguarvu alusel määratakse patsiendid ühte rühmadest: A, B või C, kuid kirjanduse andmed on ebaselged, kuna märkide hindamine punktides on suvaline.

Prognoosiline indeks arvutatakse Coxi proportsionaalse riski regressioonimudeli alusel. Ebasoodsat prognoosi näitab protrombiiniaja pikenemine, olulised astsiidid, seedetrakti verejooks, kõrgenenud vanus, suurte alkoholikoguste päevane tarbimine, kõrge bilirubiini tase ja kõrge leeliseline fosfataasi aktiivsus, madal albumiinisisaldus ja halb toitumine.

Lõuna-Itaalias läbi viidud suures uuringus oli dekompensatsiooni sagedus maksatsirroosiga patsientidel 10% aastas. Dekompensatsiooni esimene ilming oli tavaliselt astsiit. Tsirroosi dekompensatsiooni korral oli patsientide 6-aastane elulemus 21%. Olulisi märke suurenenud riski surma olid vanemas eas, meessugu, entsefalopaatia, verejooks söögitoru veenilaienditest, protrombiiniaja, kandja HBsAg ja muidugi, hepatotsellulaarne kartsinoom.

Pärast esimest spontaanse bakteriaalse peritoniidi episoodi on maksa tsirroosiga patsientide elulemus aasta jooksul 30-45%. Maksafunktsiooni näitajate uuring ei anna tavaliselt täiendavat prognostilist teavet võrreldes lapse kriteeriumide süsteemiga, kuigi on näidatud, et aminopüriiniga läbiviidav hingamiskatse on oluline A ja B prognoosirühmadele kuuluva maksa alkoholisisaldusega tsirroosiga patsientidel.

Individuaalsete tegurite ennustav väärtus:

1. Tsirroosi etioloogia. Alkohoolse tsirroosi korral annab alkoholist tarbimise täielik hoidumine parema prognoosi kui krüptogeense tsirroosiga.
2. Kui dekompensatsiooni põhjuseks on verejooks, infektsioon või alkoholi tarvitamine, on prognoos parem kui spontaansel dekompenseerimisel, sest provotseeriva teguri toime saab kõrvaldada.
3. Ravi tõhusus. Kui 1 kuu jooksul pärast ravi alustamist ei ole paranemist statsionaarsetes seisundites paranenud, on prognoos halb.
4. Kollatus, eriti püsiv, on ebasoodne prognoos.
5. Neuroloogilised tüsistused. Nende komplikatsioonide tähtsus sõltub nende välimusest. Seega näitavad progresseeruva hepatotsellulaarse puudulikkuse taustal arenenud neuroloogilised häired halva prognoosi, samas kui aeglaselt arenevad häired, mis on seotud portosüsteemse manööverdusega, on kergesti korrigeeritavad, piirates toiduaineid.
6. Askites halvendab prognoosi, eriti kui selle ravi nõuab suuri diureetikumide annuseid.
7. Maksa suurus. Mida suurem on maksa suurus, seda parem on prognoos, kuna see säilitab suurema arvu toimivate rakkude arvu.
8. Verejooks söögitoru veenilaiendid. Lisaks hepatotsüütide funktsiooni hindamisele on vaja määrata portaalhüpertensiooni tõsidust. Kui hepatotsüütide funktsioon säilib, suudab patsient taluda rahuldavat veritsust; kui funktsioon on häiritud, on võimalik surmaga lõppeva kooma tekkimine.
9. Biokeemilised näitajad. Kui albumiinisisaldus seerumis alla 2,5 g%, siis prognoos on halb. Hüponatreemia alla 120 mmol / l, kui see ei ole seotud diureetikumide võtmisega, näitab ka halva prognoosi. Transaminaaside aktiivsuse ja seerumi globuliini tasemel puudub prognostiline väärtus.
10. Püsiv hüpoprotrombineemia, millega kaasneb spontaanne hematoomide ja verevalumite teke, on halb prognostiline märk.
11. Püsiv hüpotensioon (süstoolne vererõhk alla 100 mm Hg) on halb prognostiline märk.
12. Histoloogilised muutused maksas. Biopsia võimaldab teil hinnata nekroosi ja põletikulise infiltratsiooni raskust. Rasvade infiltreerumise korral maksas on ravi tavaliselt efektiivne.

[187], [188], [189],