Koguvalk: verevalkude kokkuvõte

Seerumi koguvalk on vere vedelas osas pärast hüübimist sisalduva valgu kogukontsentratsioon. Peamised komponendid on albumiin ja globuliinid. Albumiin säilitab onkootse rõhu ja transpordib paljusid aineid, samas kui globuliinide osa sisaldab immunoglobuliine, komplementvalke, transportvalke, ensüüme ja teisi molekule. [1]

Koguvalgu testimine on osa rutiinsetest biokeemilistest paneelidest ja seda tehakse sageli osana põhjalikust ainevahetusuuringust. Seda määratakse kahtlustatava maksahaiguse, neeruhaiguse, toitumishäirete, põletikuliste protsesside, immuunhäirete ja hematoloogiliste haiguste korral, kuid see üksi ei erista neid seisundeid. [2]

Kõige levinum viga vormi lugemisel on vaadelda koguvalku kui „hea” või „halva” tervise otsest markerit. Praktikas on see vaid lähtepunkt. Sama tulemus võib kajastada dehüdratsiooni, albumiini vähenemist, immunoglobuliinide suurenemist, monoklonaalset valku, rasedust, põletikku või puhtalt preanalüütilist probleemi. [3]

Täiskasvanute seerumi koguvalgu võrdlusvahemikud on tavaliselt vahemikus 60–80 g/l, kuigi konkreetsed piirid varieeruvad olenevalt laborist, meetodist ja populatsioonist. Mayo kliinik loetleb täiskasvanute vahemikuks 6,3–7,9 g/dl, samas kui MedlinePlus ja Clinical Methods pakuvad sarnaseid hinnanguid umbes 6–8 g/dl. Seetõttu tuleks tulemusi tõlgendada konkreetse vormi võrdlusväärtuse, mitte veebist leitud ühe numbri abil. [4]

Selle analüüsi tänapäevane väärtus ei seisne mitte „diagnoosis“, vaid võimes kiiresti avastada valgufraktsiooni tasakaalustamatust ja soovitada edasisi meetmeid. Seetõttu hinnatakse pärast valgu koguhulga kõrvalekallet peaaegu alati albumiini, globuliinifraktsiooni ja albumiini ja globuliini suhet ning vajadusel tehakse seerumi valguelektroforees. [5]

Tabel 1. Mida peegeldab valgusisalduse analüüs?

Indikaator	Mida see tähendab?
Koguvalk	Albumiini ja globuliinide summa
Albumiin	Peamine panus onkootilisse rõhusse ja ainete transporti
Globuliinid	Immunoglobuliinid, komplementvalgud, transportvalgud ja muud valgud
Madal valgusisaldus	Kõige sagedamini seotud albumiini vähenemise, valgukaotuse või hemodilutsiooniga
Kõrge valgusisaldus	Sagedamini seotud dehüdratsiooni, põletiku või gammopaatiaga
Järgmine samm tagasilükkamise korral	Albumiin, globuliini osa arvutamine, albumiini ja globuliini suhe, seerumi valgu elektroforees

Tabel põhineb MedlinePlusi, Clinical Methodi ja Mayo Clinic Laboratories'i andmetel. [6]

Millest koosneb üldvalk ja miks ühest numbrist ei piisa?

Kuigi valgu koguhulka tajutakse sageli ühe arvuna, peitub kliiniline tähendus peaaegu alati selle komponentides. Albumiin moodustab tavaliselt umbes poole või veidi rohkem kui poole valgu koguhulgast. Just albumiini vähenemine seletab kõige sagedamini hüpoproteineemiat, eriti hospitaliseeritud ja kriitiliselt haigetel patsientidel. [7]

Albumiini sünteesitakse maksas ja see mängib võtmerolli vedeliku säilitamisel veresoontes. See transpordib ka bilirubiini, hormoone, metalle, rasvhappeid, vitamiine ja paljusid ravimeid. Sel põhjusel on albumiini vähenemine kliiniliselt oluline mitte ainult laboratoorse leiuna, vaid ka tursete, farmakokineetika muutuste ja üldise prognoosi tegurina. [8]

Globuliinide komponent on palju heterogeensem. See hõlmab immunoglobuliine, komplemendi valke, transportvalke ja ägeda faasi valke. Kui üldvalgu tase on globuliinide tõttu kõrgenenud, on põhjuseks sageli krooniline põletik, autoimmuunhaigused, infektsioonid, intravenoossed immunoglobuliinid või monoklonaalsed gammopaatiad. [9]

Praktikas arvutatakse globuliinifraktsioon tavaliselt koguvalgu ja albumiini vahena. See ei ole ideaalne, kuid on kasulik kliiniline tööriist. Hiljutine plasmavalkude kõrvalekallete algoritmide ülevaade näitab, et arvutatud globuliinifraktsioon aitab kahtlustada nii hüpogammaglobulineemiat kui ka hüpergammaglobulineemiat, kui seda tõlgendada koos kliiniliste leidude ja teiste testidega. [10]

Teine kasulik näitaja on albumiini ja globuliini suhe. Madal väärtus näitab tavaliselt kas albumiini vähenemist või globuliinide suhtelist suurenemist. Kõrge väärtus on haruldasem ja seostatakse sagedamini madala globuliinifraktsiooni või hemokontsentratsiooniga. See suhe jääb siiski juhiseks, mitte diagnoosiks, ja ei tohiks asendada seerumi valgu elektroforeesi. [11]

Tabel 2. Kuidas on koguvalk struktureeritud

Komponent	Peamised funktsioonid	Mis juhtub, kui sa alla lähed?	Mis juhtub, kui suurendate
Albumiin	Onkootiline rõhk, ainete transport	Turse, haiguse raskusastme marker, farmakokineetika muutus	Tavaliselt suhteline suurenemine dehüdratsiooni korral
Globuliinid	Immuunkaitse, transport, ägeda faasi valgud	Immuunpuudulikkuse seisundid on võimalikud	Põletik, autoimmuunhaigused, infektsioonid, gammopaatiad
Albumiini ja globuliini suhe	Fraktsioonide tasakaalu kiire juhend	Sagedamini väheneb see hüpoalbumineemia või hüpergammaglobulineemia korral	Võib suureneda madala globuliinide või hemokontsentratsiooni korral

Tabel põhineb kliinilistel meetoditel, MedlinePlusil ja arvutatud globuliinifraktsioonide ülevaatel. [12]

Miks võib valgu koguhulk väheneda

Hüpoproteineemiat ei seostata enamasti mitte "kõikide valkude samaaegse defitsiidiga", vaid albumiini vähenemisega. StatPearls rõhutab, et hüpoalbumineemia tekib peamiselt suurenenud kadude, ümberjaotumise, katabolismi või mitme mehhanismi kombinatsiooni tõttu ning sünteesi märgatav vähenemine ilmneb tavaliselt raske kroonilise maksahaiguse korral. [13]

Üks olulisemaid põhjuseid on endiselt neeruvalgu kadu, eriti nefrootilise sündroomi korral. Sellises olukorras kaotab organism uriiniga albumiini ja valgu koguhulk võib oluliselt väheneda. Nefrootilise profiili puhul soovitavad tänapäevased algoritmid mitte piirduda analüüsiga seerumi valguga, vaid hinnata ka uriinivalgu kadu ja vajadusel teha uriini elektroforeesi. [14]

Teine oluline põhjuste rühm on soolestiku ja muud välised kaod. Valku kaotava enteropaatia, raskete eksudatiivsete nahakahjustuste, põletuste, efusioonide ja mõnede krooniliste põletikuliste soolehaiguste korral võib kogu valgu ja albumiini hulk väheneda pideva valgu lekke tõttu veresoontest. [15]

Kolmas rühm on hemodilutsioon ja valgu suhteline lahjendus. See ilmneb vedeliku ülekoormuse, südamepuudulikkuse, mõnede tsirroosihaiguste ja raseduse ajal. Sellistel juhtudel väheneb koguvalgu hulk mitte seetõttu, et maks on valkude sünteesimisel tingimata vähem efektiivne, vaid seetõttu, et plasma on suurenenud. [16]

Lõpuks ei tohiks tähelepanuta jätta madalat globuliini taset. Hiljutine ülevaade rõhutab, et madalat arvutatud globuliini taset võivad põhjustada humoraalsed immuunpuudulikkused, hüpogammaglobulineemia, tsirroos, nefrootiline sündroom, alatoitumus ja teatud pahaloomulised kasvajad. Seetõttu viitab madal üldvalgu tase mõnikord lisaks albumiini kadule ka immunoglobuliini puudulikkusele. [17]

Tabel 3. Madala üldvalgu sisalduse levinumad põhjused

Mehhanism	Näited
Vähenenud albumiin	Rasked kroonilised haigused, põletik, tsirroosi hiline staadium
Neerukahjustused	Nefrootiline sündroom, raske proteinuuria
Soolekaotused	Valku kaotav enteropaatia, rasked soolehaigused
Kaod naha ja õõnsuste kaudu	Põletused, eksudatiivsed dermatoosid, efusioonid
Hemodilutsioon	Infusioonid, südamepuudulikkus, rasedus
Madal globuliinide sisaldus	Immuunpuudulikkus, hüpogammaglobulineemia

Tabel põhineb StatPearlsi ja Duvalli hüpoproteineemia algoritmide ülevaatel.[18]

Miks võib valgu kogusisaldus olla kõrgenenud

Hüperproteineemia kõige levinum ja „lihtsaim” põhjus on dehüdratsioon. Plasma veemahu vähenemisel valgud näivad kontsentreeruvat, põhjustades taseme suhtelist suurenemist. Mayo kliinik väidab otsesõnu, et hemokontsentratsioon viib suhtelise hüperproteineemiani, samas kui Duvall peab dehüdratsiooni üheks peamiseks põhjuseks. [19]

Teine peamine põhjuste rühm on polüklonaalne hüpergammaglobulineemia. See tekib kroonilise põletiku, autoimmuunhaiguste, infektsioonide, teatud maksahaiguste ja intravenoossete immunoglobuliinide manustamise korral. Sellisel juhul suureneb koguvalgu hulk immunoglobuliini osa laialdase suurenemise, mitte üksiku kasvaja klooni tõttu. [20]

Kolmas ja kliiniliselt kõige olulisem rühm on monoklonaalsed gammopaatiad. Nende puhul toodab üks plasmarakkude või lümfoplasmatsütaarsete rakkude kloon monoklonaalset valku. Selliste seisundite hulka kuuluvad määramata tähtsusega monoklonaalne gammopaatia, hulgimüeloom, Waldenströmi makroglobulineemia ja muud sarnased seisundid. Nendel juhtudel võib üldvalgu tase olla kõrgenenud, kuid mõnikord jääb see referentsvahemikku, seega normaalne tulemus ei välista paraproteineemiat. [21]

Mayo kliiniku laborid soovitavad kõrgenenud üldvalgu taseme korral teha seerumi valguelektroforeesi, et kindlaks teha selle põhjus. CAP täpsustab oma monoklonaalsete gammopaatiate laboratoorses juhendis, et monoklonaalse protsessi kahtluse korral peaks esialgne hindamine hõlmama seerumi elektroforeesi ja seerumi vabade kergete ahelate määramist, millele järgneb immunofiksatsioon, kui avastatakse kõrvalekaldeid. [22]

Oluline on mõista, et kõrge valgusisaldus üksi põhjustab harva sümptomeid. Sümptomeid ei põhjusta vormil olev number, vaid aluseks olev haigus. Seetõttu ei ole hüperproteineemia eesmärk mitte "vähendada valgusisaldust", vaid kiiresti eristada dehüdratsiooni põletikust ja paraproteineemiast. [23]

Tabel 4. Kõrgenenud üldvalgu sagedased põhjused

Mehhanism	Näited
Hemokontsentratsioon	Dehüdratsioon, oksendamine, kõhulahtisus, ebapiisav vedelikutarbimine
Globuliinide polüklonaalne suurenemine	Krooniline põletik, autoimmuunhaigused, infektsioonid
Monoklonaalne valk	Hulgimüeloom, määramata tähtsusega monoklonaalne gammopaatia, Waldenströmi makroglobulineemia
Harvemini esinevad muud seisundid	Mõned maksahaigused, immunoglobuliinide manustamine, luuüdi protsessid

Tabel põhineb Mayo Clinic Laboratories'i ja Duvalli hüperproteineemia ja gammopaatiate ülevaatel. [24]

Kuidas õigesti uurida patsienti, kellel on ebanormaalne valgu kogutase

Esimene samm on kindlaks teha, milline konkreetne fraktsioon on muutunud. Selleks on vaja vähemalt albumiini, mille järel saab globuliinifraktsiooni arvutada koguvalgu ja albumiini vahena. Ilma selleta jääb koguvalk liiga tooreks indikaatoriks ja on diferentsiaaldiagnostikas vähe kasulik. [25]

Kui koguvalgu tase on kõrgenenud, eriti suurenenud globuliinifraktsiooni või vähenenud albumiini ja globuliini suhte korral, on järgmine samm tavaliselt seerumi valguelektroforees. Clinical Methods ja Mayo kliinik rõhutavad, et just fraktsioneerimine muudab tulemuse kliiniliselt kasulikuks, kuna see võimaldab kindlaks teha, kas nihe on polüklonaalne või monoklonaalne. [26]

Kui elektroforeesi või vaba kerge ahela tulemused on kahtlased, tehakse immunofiksatsioon. CAP soovitab seda eskalatsiooni monoklonaalse valgu esialgseks otsinguks. AL-amüloidoosi kahtluse korral tuleb tundlikkust maksimeerida, seega lisatakse algoritmile uriini immunofiksatsioon. [27]

Kui valgu kogutase on madal, on testimise loogika erinev. Hinnatakse albumiini, maksafunktsiooni, neeruvalgu kadu, valgukaotusega kaasneva enteropaatia tõenäosust, toitumisseisundit ja süsteemse põletiku olemasolu. Kui kahtlustatakse madalat immunoglobuliinide taset, on kasulikud kvantitatiivsed immunoglobuliinid ja arvutatud globuliinide hindamine. [28]

Seega on tänapäevane algoritm üles ehitatud kolme küsimuse ümber: kas tegemist on albumiiniprobleemi, globuliiniprobleemi või lihtsalt plasmamahu nihkega? Nendele küsimustele vastamine võimaldab muuta koguvalgu „koguhulgast“ tõeliselt kasulikuks kliiniliseks tööriistaks. [29]

Tabel 5. Koguvalgu hälbe praktiline algoritm

Samm	Mida teha
1	Kontrollige albumiini ja arvutage globuliini osa uuesti
2	Hinnake hüdratsiooni, rasedust, infusioone ja kliinilist seisundit
3	Kui globuliini osakaal suureneb, tehke seerumi valguelektroforees.
4	Kui kahtlustatakse monoklonaalset valku, lisage immunofiksatsioon ja vabad kerged ahelad.
5	Madala valgusisalduse korral tuleks otsida valgukaotust neerude, soolte ja naha kaudu, samuti immuunpuudulikkuse ja alatoitluse kaudu.
6	Kui pilt on ebaselge, tõlgendage tulemust ainult koos kliinilise pildi ja teiste testidega.

Tabel põhineb MedlinePlusi, Mayo Clinic Laboratories'i, CAPi ja Duvalli algoritmide ülevaatel. [30]

Eriolukorrad ja laborilõksud

Koguvalgu sisaldus ei sõltu mitte ainult haigusest, vaid ka proovimaatriksist. Seerumis eemaldatakse fibrinogeen pärast koagulatsiooni, kuid see jääb plasmasse. Seetõttu võivad koguvalgu, albumiini ja globuliini väärtused seerumis ja plasmas oluliselt erineda ning neid ei saa otseselt võrrelda ilma proovitüüpi arvestamata. [31]

Samuti on oluline analüüsieelne analüüs. Hiljutine analüüsieelsete vigade ülevaade näitab, et pikaajaline venoosne staas žguti ajal, eriti kauem kui 3 minutit, võib ekslikult suurendada üldvalgu ja albumiini hulka. Kui tulemus ei ole kliinilise pildiga hästi korrelatsioonis, on mõnikord targem verd uuesti õigesti testida, mitte kohe keerulisi diagnostilisi hüpoteese välja töötada. [32]

Biureetmeetodit kasutatakse tavaliselt tavapärases laboripraktikas valgu koguhulga mõõtmiseks. Mayo kliinik soovitab biureedi kolorimeetrilist meetodit ja Clinical Methods kirjeldab seda kui kõige laialdasemalt kasutatavat. Praktilisest vaatenurgast on see usaldusväärne tehnoloogia, kuid isegi usaldusväärne meetod ei välista hemolüüsi, lipeemia ja muude analüütiliste häirete mõju. [33]

Rasedus on ainulaadne füsioloogiline olukord. Plasmahu suurenemise tõttu toimub hemodilutsioon ning valgu ja albumiini üldkontsentratsioonid vähenevad loomulikult, samal ajal kui maksa sünteetiline funktsioon jääb normaalseks. Seetõttu ei tohiks raseda naise „madalat” valgusisaldust automaatselt tõlgendada maksapuudulikkuse või raske alatoitlusena. [34]

Laste ja noorukite puhul tuleks tulemuste tõlgendamisel samuti olla ettevaatlik. Võrdlusvahemikud varieeruvad vanuseti ja võrdlemine täiskasvanute intervallidega võib anda valesid järeldusi. Isegi suuremad laborikataloogid rõhutavad, et vanus on tulemuste tõlgendamisel ülioluline. [35]

Tabel 6. Tulemust muutvad laboratoorsed ja kliinilised nüansid

Olukord	Kuidas see mõjutab kogu valgusisaldust?
Seerumi asemel plasma	Indikaator võib olla fibrinogeeni tõttu kõrgem
Žguti pikaajaline kasutamine	Võib tulemust ekslikult suurendada
Hemolüüs ja analüütilised häired	Võib mõõtmisi moonutada
Rasedus	Tavaliselt vähendab hemodilutsiooni tõttu koguvalku
Lapsepõlv	Nõuab vanusepiiranguid
Infusioonid ja vedeliku ülekoormus	Võib anda suhtelise vähenemise

Tabel põhineb PubMedi uuringul seerumi ja plasma erinevuste kohta, analüüsieelsete uuringute ülevaatel, Mayo kliiniku laboritel ja raseduse võrdlusväärtustel. [36]

KKK

Mida näitab vere üldvalgu analüüs?
See mõõdab albumiini ja globuliinide kombineeritud kontsentratsiooni vereseerumis. See on kasulik juhend, kuid mitte iseenesest diagnostiline näitaja. [37]

Kas maksaprobleemi saab määrata ühe valgu üldtaseme põhjal?
Ei. Kõrvalekalded võivad olla seotud maksa, neerude, põletiku, dehüdratsiooni, raseduse, immunoglobuliinide ja paljude muude põhjustega. Põhjuse kinnitamiseks on vaja vähemalt albumiini ja vajadusel seerumi valgu elektroforeesi. [38]

Miks võib normaalse maksafunktsiooni korral olla üldvalgu tase madal?
Sest madal tulemus ei ole sageli seotud mitte sünteesi vähenemisega, vaid kadudega neerude või soolte kaudu, hemodilutsiooniga, põletikuga, rasedusega või alatoitumusega. [39]

Miks võib üldvalgu tase olla kõrge pealtnäha tervel inimesel?
Kõige levinum põhjus on dehüdratsioon koos hemokontsentratsiooniga. Kui tase on aga püsivalt kõrge, tuleb välistada krooniline põletik ja monoklonaalsed gammopaatiad. [40]

Kui valgu kogusisaldus on ebanormaalne, kumb on olulisem – albumiin või globuliinid?
Mõlemad on olulised, sest valgu kogus on mõlema summa. Kuid kliiniliselt on tavaliselt ülioluline mõista, milline konkreetne komponent on muutunud. [41]

Millal on vaja seerumi valguelektroforeesi?
Kui üldvalgu tase on seletamatult kõrgenenud või langenud, kui globuliinifraktsioon on kõrgenenud, albumiini ja globuliini suhe on vähenenud või kui kahtlustatakse paraproteineemiat, müeloomi, kroonilist põletikku või immuunpuudulikkust. [42]

Kas normaalne valgusisaldus võib välistada hulgimüeloomi?
Ei. Mayo kliinik väidab konkreetselt, et normaalne valgusisaldus ei välista pahaloomulisi paraproteineemiaid. Kliinilise kahtluse korral on vaja teha spetsiifilisi teste. [43]

Miks arvutada albumiini ja globuliini suhet?
See näitaja aitab kiiresti tuvastada, milline komponent on domineeriv, kuid see jääb vaid juhiseks. Madal väärtus näitab tavaliselt albumiini vähenemist või globuliinide suurenemist. [44]

Kas peaksin testi tegema tühja kõhuga?
Mõnikord palub labor paastuda, eriti kui test on osa laiemast testist. Võrreldavate tulemuste saamiseks on aga veelgi olulisem verd õigesti koguda, ilma pika žgutita ja olulise vedeliku ülekoormuse või defitsiidita. [45]

Miks võib sama tulemus laborite lõikes erineda?
Sest võrdlusstandardid, metodoloogilised platvormid, proovitüübid ja populatsioonivahemiku seaded on erinevad. Eriti oluline on eristada seerumit ja plasmat. [46]

Kokkuvõte

Vere koguvalgusisaldus on kasulik kokkuvõtlik näitaja, kuid seda ei saa tõlgendada eraldi. See peegeldab albumiini, globuliinide ja plasmamahu tasakaalu, seega võib sama tulemus viidata dehüdratsioonile, põletikule, proteinuuriale, rasedusele, immuunpuudulikkusele või monoklonaalsele gammopaatiale. [47]

Kaasaegne praktiline lähenemisviis on kõigepealt uurida albumiini, seejärel arvutada globuliinifraktsioon, seejärel hinnata kliinilist konteksti ja vajadusel jätkata seerumi valgu elektroforeesi, immunofiksatsiooni ja muude selgitavate testidega. Just sellisel kujul muutub kogu valgu analüüs tõeliselt kasulikuks, mitte ainult formaalse numbrina vormil. [48]