Krooniline B -hepatiit

Krooniliseks B-hepatiidiks ei ole alati eelnev identifitseeritav akuutne hepatiit B vorm. Kuid mõnikord kohe pärast ägeda episoodi tekib krooniline hingamine. Muudel juhtudel on ägeda haiguse, näiteks ägeda haiguse korral krooniline hepatiit juba varem esinenud. Ligikaudu 10% ägeda hepatiit B, HBsAg täiskasvanud patsientidest ei kao seerumis 12 nädala jooksul ja need muutuvad kroonilisteks kandjateks. B-hepatiidi vastsündinutega muutuvad kroonilised kandjad 90% juhtudest.

B-hepatiidi viiruse edasikandumise peamised viisid on parenteraalsed (mitmesugused süstid, eriti intravenoosne, vereülekanne, selle asendajad ja komponendid), sugulisel teel ja emalt lootele.

Äge viiruslik hepatiit B ilmneb antikulistes, kollakujulistes või fulminatiivsetes vormides. Pärast ägeda viirusliku hepatiit B lahutamist 4-6 nädalat pärast haiguse algust kaob HBsAg seerumist.

Protsessi üleminekuks kroonilise viirusliku hepatiidiga kaasneb HBsAg-emei. Krooniline viirushepatiit B (CVH-B) võib kujuneda maksa tsirroosiks (CP), mille vastu võib tekkida maksavähk.

Krooniline hepatiit B on ägeda hepatiidi B tulemus, mis on tingitud B-hepatiidi viiruse püsivusest organismis . Lahku kroonilise B-hepatiidi 2 peamist variante põhimõtet infektsioon "metsikut" (NVE-positiivse kroonilise B) või muteerunud variant HBV (NVE-negatiivsete anti-NVE-positiivsete B-hepatiidi - pre-core / esmaste promootor mutantvariandid). Igaüks neist variandid on ebaühtlane jaotumine erinevates piirkondades, erinevaid spetsiifilisi biokeemilised andmed ja HBV replikatsiooni aktiivsus ning tänu vastuseks ravile interferoon või nukleosiidi analoogid. Kroonilise B-hepatiidi varases staadiumis olevat patsienti võib tuvastada kui "looduslikku" tüüpi HBV-d ja HBeAg-negatiivset mutantset tüve. Kuna nakkuse kestus suureneb organismi immuunsüsteemi mõju all, kasvab viiruse "looduslik" tüvi ja muteeruvate vormide protsent järk-järgult hakkab domineerima. Ja seejärel mutantsed variandid asendavad "loodusliku" viiruse tüübi. Sellega seoses arvatakse, et HBeAg-negatiivne krooniline viirushepatiit B on kroonilise HBV-nakkuse loomuliku käigu faas ja mitte eraldi nosoloogiline vorm. Samuti tehakse ettepanek eristada kroonilist B-hepatiidi koos kõrge ja madala replikatsiooniga aktiivsusega. Kasutades PCR näitas patsientidel madal vireemia ja luua suhet püsivalt kõrge viiruse hulka ja kõrvaltoimed haiguse - maksatsirroos ja hepatotsellulaarne kartsinoom. Järjekindlalt kõrge viiruse hulka praegu kavandatava pidada kriteeriumiks manustamiseks patsiendile, kellel on krooniline HBV-infektsiooni viirusevastase ravi.

Kuid ainult tulemused morfoloogiliste uuring maksa hepatiit saab diagnoosida konkreetse aktiivsuse ja hindamise etappi põhjal selliseid tegureid nagu tõsise põletiku ja fibroosi. Seega iga patsiendi, kellel tuvastati HBV tuleks käsitleda patsientidel kroonilise B- ja diagnoositud morfoloogiliselt aktiivsuse astme hepatiidi ja fibroosi etapis koos dünaamika ALT ja viiruse võimaldab arstil panna täpset diagnoosi ja otsustab, kas on otstarbekas või mitte alustades viirusevastase ravi praegusel ajal.

Kriteeriumid nositelsgva asümptomaatiline HBV on kombinatsioon mitmest atribuutidega: HBsAg püsivust rohkem kui 6 kuud puudumisel seroloogiline markerid replikatsiooni HBV (HBeAg, anti-NVcIgM), normaaltasemete maksa transaminaaside. Puudumisel histoloogilise muutusi maksa- või muster krooniline hepatiit minimaalse necro põletikuvastane toime [histoloogilise aktiivsuse indeks (HAI) 0-4] ja DNA tasandil HBV <10 ⁵ koopiat / ml.

Vaatepunktist maksa morfoloogia "mitteaktiivset kandjat HBsAg» võib defineerida kui püsivat HBV-infektsiooni ilma märkimisväärse põletikulise protsessi nekrootilises maksa ja fibroos. Vaatamata üldiselt soodne väljavaade Enamikul nendest patsientidest staatus "mitteaktiivsed viiruse kandja" ei ole püsiv seisund, kui patsientidel, kes olid "mitteaktiivsed kandja riik HBsAg" faasi, on võimalik taasaktiveerimine HBV-infektsiooni ja uuesti tekib põletikuline nekroosiväliselt maksas leiduva . Selle kategooria isikute ei ole ka välistatud moodustamine tsirroosi ja arengu hepatotsellulaarse kartsinoomi, mis on põhjendatud vajadus elukestva dünaamiline jälgimine selle grupi patsientidest. Samal ajal, 0,5% ja "mitteaktiivsed vedajate HBsAg» igal aastal on spontaanne kõrvaldamiseks HBsAg, ning enamik neist patsientidest hiljem registreeritud vere B-hepatiidi.

Kroonilist HBV-infektsiooni iseloomustab haiguse kulgu ja tulemusi arvukalt kliinilisi variante. Eraldada 4 faasi loomulikku kulgu HBV-krooniline nakkus, sõltuvalt vere esinemise patsiendi HBeAg ja ALT astme suurendamine vireemia tase: faas immuuntolerantsus, immuunsüsteemi kliirens faasi, immuunsüsteemi juhtfaasi ja etappi reaktiveerumise.

Maksarakulise kartsinoomi arengu sõltumatud riskifaktorid on patsiendi isasool, suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, ALAT tõus, HBeAg esinemine. HBV DNA püsivalt kõrge tase (> 10 ⁵ koopiat / ml või 20 000 ME).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Krooniline HBe-positiivne B-hepatiit

Krooniline hepatiit põhjustatud HBV-infektsioon, mida põhjustab "wild" tüüpi HBV viiruse, levinud peamiselt Euroopas ja Põhja-Ameerikas, kuid on leitud ka piirkondade suure kandja HBsAg. Seda iseloomustab pidev maksa ülekande aktiivsus ja kõrge vireemia tase. Infektsiooni ajal sõltub see viirusliku hepatiidi B variatsioonist. Laste Emakas nakatunud või perinatally 18-20 aastased, immuuntolerantsus faasi täheldatud - normaalse ALAT tasemega puudumine kliinilised haigustunnused, minimaalne histoloogilise muutused maksas, kuid juuresolekul kõrgetasemelist replikatsiooni HBV DNA ja HBeAg-emiya. Pärast täiskasvanuea lõppemist läbivad mõned neist patsientidest HBeAg spontaanset kliirensit. Immuunsüsteemi HBeAg võib olla asümptomaatiline või kaasnevad kliinilised nähud ägeda B-hepatiidi Edasistes haiguse remissiooni võivad esineda üleminekufaasis ja krooniline HBV-infektsiooni Mittemääratava tase HBV DNA HBsAg-resistentsete tausta emii.

Siiski on oluline osa neist on nakatunud emakasisese või perinatally hiljem areneb HBeAg-positiivse kroonilise B-hepatiidi seerumi ALAT tasemega ning ei esine serokonversiooni HBeAg / anti-HBe ning moodustanud progresseeruv kulg hepatiidi koos võimaliku tulemuse maksatsirroosi . Kui infektsioon esineb lapsepõlves, enamik HB Ag-positiivsed lapsed on tõusnud ALT tase vereseerumis ja HBeAg serokonversiooni anti-NVE esineb tavaliselt vanuses 13-16 aastat. Nakatunud patsientidel täiskasvanueas (tüüpiline Euroopas ja Põhja-Ameerikas), haigus, mida iseloomustab juuresolekul kliinilised sümptomid, püsivalt kõrgenenud ALT aktiivsus. Juuresolekul HBeAg ja HBV DNA taseme tõusu veres, histoloogilise krooniline hepatiit. Patsientide hulgas igas vanuses HBV-infektsiooni lapsepõlves omandatud või täiskasvanud, sagedus spontaanne kehast eemaldamise HBeAg on 8 kuni 12% aastas. Sagedus spontaanne HBsAg kliirens 0,5-2% aastas. Üldiselt patsientide arvu kroonilise HBV-infektsiooni 70-80% ajas muutuvad asümptomaatilistest ning 20-50% patsientidest, kellel on krooniline HBV-infektsiooni ja progresseeruv haigus areneb 10-50 aastat võivad moodustada tsirroosi ja hepatotsellulaarne kartsinoom.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Krooniline HBeAg-negatiivne hepatiit B

Krooniline hepatiit põhjustatud HBV mutant variant, mida iseloomustab veres anti-NVE puudumine HBeAg ja HBV madalamates kontsentratsioonides võrreldes HBcAg-viiruse pozitivnym nepatitom B. HBeAg-negatiivse kroonilise B-hepatiidi viiruse - kõige levinum Lõuna-Euroopas ja Aasias, Põhja-Euroopas ja Ameerika Ühendriikides see esineb 10-40% inimeste krooniliste HBV-infektsiooni. Vahemere selle teostuse hepatiidiga B, tekib tavaliselt lapseeas, asümptomaatiline 3-4 aastakümmet, mis viib maksatsirroos keskmiselt 45-aastased. HBeAg-negatiivse kroonilise B-hepatiidi iseloomustab püsivalt kõrgenenud või aktiivsust ACT ja ALT (3-4 korda üle normaalse), mida on täheldatud 3-40% patsientidest, või kõikuva aktiivsuse ACT ja ALT (45-65%) ja harvad pikaajalised spontaansed remissioonid (6-15%) juhtumitest. Daylight HBeAg-negatiivse kroonilise B-hepatiidi mitteaktiivsete etapp on mittereplitseeruvate viiruse või spontaanne taastumine vaevalt täidetud.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Kroonilise hepatiit B ravi

Mõiste "ravi vastamine" komponendid on nüüd määratletud ja standarditud.

• Biokeemiline vastus (on arusaadav, et patsiendil oli enne ravi kõrgendatud ALAT tase) - ALAT-indeksite normaliseerumine ravi taustal.
• Histoloogilise vastuse - parandamine histoloogilise aktiivsust 2 aspekti (skaalal IGA - histoloogilise aktiivsuse indeks - 0-18 punkti) ohverdamata fibroos või parandamise seda parameetrit võrreldakse maksabiopsiat enne ja pärast ravi.
• Viroloogilise vastuse - vähenes viiruse hulk mittetuvastatavale tase veres (sõltuvalt meetodi tundlikkuse kasutatud ja katsesüsteemi) ja kadumine HBeAg patsiendil juuresolekul HBeAg veres enne ravi.
• Täielik vastus on biokeemiliste ja viroloogiliste ravivastuse kriteeriumide olemasolu ja HBeAg-i kadumine.

Samuti on järgmised mõisted: ravivastusest ravi ajal püsiv ravivastus (vältel), vastus lõpuks ravi (lõpus kavandatud ravikuuri), püsiva ravivastuse pärast ravi kuue kuu ja püsiva ravivastuse pärast ravi 12. Kuul.

Ärevushäirete iseloomustamisel kasutatakse ka järgmisi termineid:

• viroloogilisest ägenemine (läbimurre) - välimuse või suurenemine viiruse hulk HBV DNA üle 1xIg10 (kümnekordselt suurendus) jõudmise järel viroloogilisest vastuseks viirusevastase ravi taustast;
• viroloogiline läbimurre (tagasilöögi) - kasv viiruse hulk HBV DNA on suurem kui 20 000 IU / ml, või suurenenud viiruse hulk HBV DNA taseme suuremaks kui enne ravi registreeriti taustana käimasoleva viirusevastase ravi. Ravi kestus, sealhulgas pärast ravi lõpp-eesmärgi saavutamist (tulemuse konsolideerimine, konsolideeriv teraapia), sõltub kroonilise viirushepatiidi B variandist ja ravitava ravimi tüübist.

Kroonilise B-hepatiidi ravi viiakse läbi interferoonipreparaatidega või nukleosiidi analoogidega.

Ukraina raviks krooniline hepatiit B on registreeritud 2. Tüüpi Interferoonipreparaadid (standard alfainterferoon, alfa-pegilirovannyn 2) ja 3 nukleosiid: lamivudiin, entekaviiri ja Telbivudiiniga.

Interferoonravi

Ravi Standardi IFN soovitatakse kroonilise B-hepatiidi patsientidel madala viiruse hulk ja kõrgenenud seerumi transaminaaside (2 standarditele), kuna suurem Viiruskoormus ja normaalväärtustes ALT ravi on ebaefektiivne. Patsientide ravi NVE standard-interferoon-positiivse kroonilise B-hepatiidi võimaldab saavutada serokonversiooni HBeAg / Anti-HBe 18-20% patsientidest, resistentne biokeemiline reaktsioon registreeritakse 23-25% patsientidest, ja viroloogilise ravivastusest - 37% patsientidest. 8% -l patsientidest, kes reageerisid ravile, on võimalik saavutada täielik ravivastus (HBsAg kadumine). Kui HBeg-negatiivse kroonilise B-hepatiidi, kuigi suurem protsent: ravile ravi ajal (60-70% viroloogiliste ja biokeemiline reaktsioon) resistentsed vastuseks registris ainult 20% patsientidest, ning enamikul juhtudel süvenemist registreeritakse pärast ravi katkestamist. Ravi viiakse 16 nädala jooksul annuses 5 miljonit RÜ päevas või 10 miljonit RÜ kolm korda nädalas naha alla.

Pegüleeritud alfa-2-interferoonil on samad näitajad kui standardse interferooni, kuid ravi tõhusus on suurem serokonversiooni määr (27-32%). Ravi viiakse 48 nädala jooksul 180 mikrogrammi annuses üks kord nädalas subkutaanselt.

Ravi lamivudiiniga

Patsiendid HBe-positiivse kroonilise B-hepatiidi õnnestub saavutada serokonversiooni HBeAg / anti-HBe 16-18% juhtudest, kui seda kasutatakse 100 mg ravimi suukaudselt üks kord päevas kogu aasta jooksul ning 27% -l juhtudest taotluses selle preparaadi 2 aastat. Maksa histoloogilise struktuuri parandamine registreeriti sõltumata serokonversioonist umbes 50% patsientidest. HBeAg-negatiivse kroonilise B-hepatiidi ravi ajal lamivudiini 48-52 nädalat viroloogiliste ja biokeemiline reaktsioon täheldati 70% patsientidest, kuid pärast ravi katkestamist 90% patsientidest salvestatud tagasipöördumist vireemia ja suurenenud ALT. Maksa histoloogilise struktuuri parandamine registreeritakse ka üle poole patsientidest pärast iga-aastast ravikuuri. Täielik viroloogiline vastus reeglina ei registreerita. Kombineeritud ravi interferooniga ja lamivudiiniga ei avaldanud eeliseid võrreldes pegüleeritud interferoonide monoteraapiaga.

Lamivudiinravi oluliseks puuduseks on suure tõenäosusega ravimi resistentsus (17-30% 2 aasta vältel) viiruse mutatsiooni tõttu. Ravi võib lõpetada 6 kuud pärast serokonversiooni saavutamist (6-kuuline konsolideeritud ravi). Ravi viiakse läbi annuses 100 mg ööpäevas . Lamivudiini iseloomustab hea ohutusprofiil.

Ravi entekaviiriga

Entekaviiril kõige efektiivsemalt ja kiiresti pärsib HBV replikatsiooni käigus 48-nädalast ravi (67 ja 90% kasutegur NVE-positiivsete ja NVE-negatiivse kroonilise B-hepatiit, vastavalt) ja üle 70% efektiivsusega moodustumise remissiooni sel ja muid krooniline hepatiit B . Efekt kiire langus viiruse hulgas registreeriti sealhulgas patsientidel algselt suure replitsceruv aktiivsust. Histoloogilise vastuse registreeritud 70-72% patsientidest, kellel NVE NVE-positiivsete ja negatiivsete krooniline hepatiit B pärast 48 nädalat kestnud ravi. Serokonversiooni NVE / anti-NVE aastas ravi ei ületa 21%, kuid suurendab pikaajaline ravi (11% patsientidest jätkata ravi veel üheks aastaks). Märkimisväärseks eeliseks entekaviir vähe tõenäoline arengut immutusomaduste (vähem kui 1% 5 aasta pärast ravi). Ravi optimaalset kestust ei määrata. Entekaviiriga manustatakse annuses 0,5 mg ööpäevas. HBe-positiivse viirusliku hepatiit B konsolideeriva ravi kestus on soovitatav vähemalt 6 kuud. Suhe kaugelearenenud või ravile raskesti resistentsed Lamivudiinravi viiakse läbi doosis 1,0 mg päevas vähemalt 6 kuud. Entekaviiri iseloomustab hea ohutusprofiil.

Ravi telbivudiiniga

Telbivudiinil erineb efektiivse HBV replikatsiooni inhibeerimise juures 48 nädalat kestnud ravi (60 ja 88% efektiivsuse HBe-positiivsete ja HBe-negatiivse kroonilise B-hepatiidi võrra ning üle 70% efektiivsusega moodustumise remissiooni sel ja teiste krooniliste viirushepatiit B). Histoloogilise vastuse registreeritakse 65-67% patsientidest, kellel HBe-positiivsete ja HBe-negatiivse kroonilise B-hepatiidi sagedus serokonversiooni HBe, anti-HBe pärast aastast ravi ei ületa 23%. Risk haigestuda vastupanu telbivudiini), palju väiksem kui lamivudiin, kuid kõrgem kui ravi entekaviiriga (8-17% pärast 2 aastat kestnud ravi). Telbivudiini iseloomustab hea ohutusprofiil. Ravi telbivudiiniga manustatakse annuses 600 mg ööpäevas . HBe-positiivse viirusliku hepatiit B konsolideeriva ravi kestus on soovitatav vähemalt 6 kuud.

Kroonilise B-hepatiidi patsiendid saavad töötada. On soovitatav jälgida nakkushaigusi; polikliinik, hepatoloogiakeskuse spetsialist. Ensümaatiliste näidete puhul: haiguse ägenemiste puhul soovitage vabastust töölt, kui ALAT aktiivsus on suurem kui 10 normi, on soovitatav hospitaliseerida. Maksa tsirroosiga patsiendid on võimelised töötama dekompensatsiooni puudumisel ja ei suuda töötada, kui haiguse dekompensatsiooni sümptomid on.

Entekaviiril (Baraklyud) on guanosiini nukleosiidanaloog tugevatoimeline ja selektiivne toime DNA polümeraasi viiruse hepatiit B. See kiiresti ja tugevalt pärsib viiruse replikatsiooni mittetuvastatavale tasemed, samuti madal resistentsuse.

Kasutamisnäited. Ravim on näidustatud kroonilise B-hepatiidiga täiskasvanud patsientide raviks, millega kaasneb kompenseeritud maksafunktsioon, aktiivse viiruse replikatsiooni tunnused ja maksapõletik.

Praegustes kliinilise efektiivsuse entekaviiri paigaldatud kuus kliiniliste uuringute faasis II-III, teine kaksteist uurimistöö faasid II-IV kavatsetakse uurida entekaviiri efektiivsuse kohta teatavat liiki patsientidel, samuti määramiseks võrdleva tõhususe teiste viirusevastaste ravimitega. Tuleb märkida, et enamus entekaviiri kliinilistest uuringutest on läbi viidud vene uurimiskeskuste osalusel.

Tulemuste kohaselt registreerimisel kliiniliste uuringute, milles osales kokku ligikaudu 1700 patsienti, kellel on krooniline B-hepatiit, entekaviiri demonstreeritud maksimaalse võime pärssida replikatsiooni B-hepatiidi viiruse ja minimaalse riskiga resistentsuse kujunemise, eriti patsientidel ei ole varem ravitud nukleosiidianaloogide.

Baraklad on hästi talutav, sellel on kõrge ohutusprofiil ja lamivudiin, seda on mugav kasutada (üks tablett päevas). Tuginedes selle preparaadi sisaldub antud soovitusi raviks patsientidel, kellel on krooniline hepatiit B esimese rea ravimite (nt soovitused American Association for Study of maksahaiguste, 2007; soovitused Euroopa Assotsiatsioon maksahaigus, 2008).

Manustamisviis ja annus. Baraklyud võtta suu tühja kõhuga (vähemalt 2 tundi pärast sööki ja vähemalt 2 tundi enne järgmist toidukorda). Baraccluda soovituslik annus on 0,5 mg üks kord ööpäevas. Lamivudiinresistentsetest patsientidel (st patsientidel, kellel on esinenud vireemia B-hepatiidi viirusega, jätkates taustal lamivudiinravi, või patsientidel, kellel on tuvastatud resistentsus lamivudiini) julgustatakse nimetada entekaviiri 1 mg üks kord päevas.