Artikli meditsiiniline ekspert
Uued väljaanded
Kolestaas
Viimati vaadatud: 12.07.2025
Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.
Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.
Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.
Kolestaas on sapiteede stagnatsioon ja vähenemine kaksteistsõrmiksoolde, mis on tingitud selle eritumise häirest patoloogilise protsessi tõttu mis tahes piirkonnas hepatotsüütidest kuni Vateri papillani. Pikaajaline kolestaas viib mitme kuu või aasta jooksul maksatsirroosi tekkeni. Tsirroosi tekkega ei kaasne kliinilise pildi järske muutusi. Biliaarse tsirroosi diagnoos on morfoloogiline, see pannakse kindlaks maksa regenereerunud sõlmede ja selliste tsirroosi tunnuste olemasolul nagu maksaentsefalopaatia või vedelikupeetus organismis.
Funktsionaalselt tähendab kolestaas sapi tubulaarse voolu vähenemist, vee ja orgaaniliste anioonide (bilirubiin, sapphapped) eritumist maksas.
Morfoloogiliselt tähendab kolestaas sapi kogunemist hepatotsüütidesse ja sapijuhadesse.
Kliiniliselt tähendab kolestaas sapiga tavaliselt erituvate komponentide peetumist veres. Sapphapete kontsentratsioon vereseerumis suureneb. Kliiniliste tunnuste hulka kuuluvad naha sügelus (mitte alati), aluselise fosfataasi (sapiteede isoensüüm) ja GGT taseme tõus seerumis.
Kolestaasi põhjused
Sapivoolu takistus võib esineda igal tasandil, alates intrahepaatilistest kanalitest kuni Vateri ampullani. Intrahepaatilise kolestaasi põhjuste hulka kuuluvad hepatiit, ravimtoksilisus ja alkohoolne maksahaigus. Harvemate põhjuste hulka kuuluvad primaarne biliaarne tsirroos, raseduse kolestaas ja metastaatiline vähk.
Kolestaasi ekstrahepaatilisteks põhjusteks on sapijuha kivid ja kõhunäärmevähk. Harvemate põhjuste hulka kuuluvad sapijuha striktuurid (tavaliselt seotud varasema operatsiooniga), sapijuhavähk, pankreatiit, kõhunäärme pseudotsüst ja skleroseeriv kolangiit.
Kuidas kolestaas areneb?
Kolestaasi mehhanismid on keerulised isegi mehaanilise takistuse korral. Patofüsioloogilised mehhanismid peegeldavad sapi koostisosade (kõige tähtsamalt bilirubiini, sapisoolade ja lipiidide) puudumist soolestikus ja nende reabsorptsiooni, mis viib nende sisenemiseni süsteemsesse vereringesse. Väljaheide on sageli värvimuutusega, kuna bilirubiini imendub vähe soolestikku. Sappisoolade puudumine võib põhjustada imendumishäireid, põhjustades steatorröad ja rasvlahustuvate vitamiinide (eriti A-, K- ja D-vitamiini) puudust; K-vitamiini puudus võib viia protrombiini taseme languseni. Pikaajalise kolestaasi korral võib D-vitamiini ja kaltsiumi samaaegne imendumishäire põhjustada osteoporoosi või osteomalatsiat.
Bilirubiini läbimise häire põhjustab segatüüpi hüperbilirubineemiat. Osa konjugeeritud bilirubiinist satub uriini, andes sellele tumeda värvuse. Veres ringlevate sapphappe soolade kõrge tase võib põhjustada sügelust. Kolesterooli ja fosfolipiidide taseme tõus põhjustab hüperlipideemiat vaatamata rasvade malabsorptsioonile (seda soodustab suurenenud süntees maksas ja kolesterooli esterdamise vähenemine vereplasmas); triglütseriidide tase ei muutu oluliselt. Lipiidid ringlevad veres spetsiaalse, atüüpilise, madala tihedusega lipoproteiinina, mida nimetatakse lipoproteiiniks X.
Mittekolestaatiline konjugeeritud hüperbilirubineemia
Bilirubiini ainevahetushäired, mis põhjustavad konjugeeritud hüperbilirubineemiat ilma kolestaasita, on asümptomaatilised ja tüsistusteta, välja arvatud kollatõbi. Erinevalt Gilberti sündroomi konjugeerimata hüperbilirubineemiast võib bilirubiin ilmneda uriinis. Aminotransferaasi ja alkaalse fosfataasi tase jääb normi piiresse. Ravi pole vaja.
Dublini-Johnsoni sündroom
See haruldane autosoom-retsessiivne häire põhjustab bilirubiini glükuroniidi eritumise defekti. Haigus diagnoositakse tavaliselt maksa biopsia abil; maks on melaniinilaadse aine rakusisese kogunemise tõttu tugevalt pigmenteerunud, kuid muidu on maks histoloogiliselt normaalne.
[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]
Rotori sündroom
See on haruldane haigus, mille kliiniline pilt sarnaneb Dubin-Johnsoni sündroomiga, kuid maksa pigmentatsiooni ei täheldata, kuigi esinevad muud peened ainevahetuslikud erinevused.
Konjugeerimata hüperbilirubineemia on bilirubiini metabolismi häire, mis seisneb selle suurenenud sünteesis või konjugatsiooni halvenemises.
Hemolüüs
Punaste vereliblede hemolüüs on bilirubiini sünteesi suurenemise kõige levinum ja kliiniliselt olulisem põhjus. Kuigi terve maks suudab siduda liigset bilirubiini, võib hemolüüs viia bilirubiini kontrollimatu suurenemiseni. Kuid isegi ulatusliku hemolüüsi korral ulatub seerumi bilirubiini tase harva üle 5 mg/dl (> 86 μmol/l). Maksahaigusega seotud hemolüüs võib aga põhjustada bilirubiini taseme olulist tõusu; nendel juhtudel on samuti häiritud sapijuhade eritumine, mis mõnikord viib konjugeeritud hüperbilirubineemiani.
Gilberti sündroom
Gilberti sündroomi peetakse asümptomaatiliseks haiguseks, millega kaasneb kerge konjugeerimata hüperbilirubineemia kogu elu jooksul; seda võib ekslikult pidada krooniliseks hepatiidiks või muudeks maksahaigusteks. Gilberti sündroomi esineb 5%-l elanikkonnast. Perekonnas on esinenud haigust, kuid selget pärilikkusmustrit on raske kindlaks teha.
Patogenees hõlmab bilirubiini metabolismi keerukate häirete kompleksi maksas. Sellisel juhul on glükuronüültransferaasi aktiivsus vähenenud, kuigi mitte nii oluliselt kui II tüüpi Crigler-Najjari sündroomi korral. Paljudel patsientidel on ka punaste vereliblede veidi kiirenenud hävimine, kuid see ei seleta hüperbilirubineemiat. Maksa histoloogiline struktuur on normi piires.
Gilberti sündroomi avastatakse noortel täiskasvanutel kõige sagedamini juhuslikult, kui leitakse kõrgenenud bilirubiini tase, mis jääb tavaliselt vahemikku 2–5 mg/dl (34–86 µmol/l) ja kipub paastumise ja stressi korral suurenema.
Gilberti sündroomi tuleks hepatiidist eristada bilirubiini fraktsioonide uurimise abil, mis näitavad konjugeerimata bilirubiini domineerimist, normaalseid maksafunktsiooni teste ja bilirubiini puudumist uriinis. Aneemia ja retikulotsütoosi puudumine aitab välistada hemolüüsi. Spetsiifiline ravi ei ole vajalik.
Crigler-Najjari sündroom
See on haruldane pärilik sündroom, mis on tingitud ensüümi glükuronüültransferaasi puudulikkusest. Autosomaalselt retsessiivse I tüüpi (täieliku) haigusega patsientidel on väljendunud hüperbilirubineemia. Tavaliselt surevad nad kernikterusesse 1. eluaastaks, kuid võivad ellu jääda täiskasvanueani. Ravi hõlmab ultraviolettkiirgust ja maksasiirdamist. Autosomaalselt dominantse II tüüpi (osalise) haigusega (millel on varieeruv penetrance) patsientidel on vähem raske hüperbilirubineemia [< 20 mg/dl (< 342 μmol/l)]. Tavaliselt elavad nad täiskasvanueani ilma neuroloogiliste kahjustusteta. Fenobarbitaal (1,5–2,0 mg/kg suu kaudu 3 korda päevas) võib olla efektiivne, kuna see indutseerib hepatotsüütide mikrosomaalseid ensüüme.
Primaarne šunteeriv hüperbilirubineemia on haruldane perekondlik healoomuline seisund, mis on seotud varajase märgistatud bilirubiini ületootmisega.
Mis teid häirib?
Kolestaasi klassifikatsioon
Kolestaas jaguneb ekstra- ja intrahepaatiliseks, samuti ägedaks ja krooniliseks.
Ekstrahepaatiline kolestaas tekib sapijuhade mehaanilise obstruktsiooni korral, tavaliselt väljaspool maksa; aga sellesse rühma võib kuuluda ka hilaarse kolangiokartsinoomi poolt põhjustatud obstruktsioon, mis tungib peamistesse maksasisesetesse jugadesse. Ekstrahepaatilise kolestaasi kõige levinum põhjus on tavalise sapijuha kivi; muude põhjuste hulka kuuluvad pankrease ja ampulla vähk, healoomulised juha striktuurid ja kolangiokartsinoom.
Kolestaasi diagnoosimine
Hindamine põhineb anamneesil, füüsilisel läbivaatusel ja diagnostilistel testidel. Intrahevapaatiliste ja ekstrahepaatiliste põhjuste diferentsiaaldiagnostika on väga oluline.
Kolestaas põhjustab kollatõbe, tumedat uriini, värvimuutust väljaheites ja üldist sügelust. Kroonilise kolestaasiga võib kaasneda suurenenud verejooks (K-vitamiini imendumishäire tõttu) või luuvalu (osteoporoosi tõttu, mis on tingitud D-vitamiini ja kaltsiumi imendumishäirest). Kõhuvalu ja konstitutsionaalsed sümptomid (nt isutus, oksendamine, palavik) peegeldavad algpõhjust ja ei ole kolestaasi enda ilmingud. Alkoholi kuritarvitamisest või kolestaasi põhjustada võivate ravimite tarvitamisest tingitud hepatiidi tunnused viitavad intrahepaatilisele kolestaasile. Kahepoolsed koolikud või kõhunäärmehaigusele (nt kõhunäärmevähk) iseloomulik valu viitavad ekstrahepaatilisele kolestaasile.
[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]
Füüsiline läbivaatus
Kroonilise kolestaasiga võib kaasneda naha tume pigmentatsioon, marrastused (sügeluse tõttu) või lipiidide ladestumine (ksantelasm või ksantoomid). Kroonilise hepatotsellulaarse haiguse tunnused (nt ämblikveenid, splenomegaalia, astsiit) viitavad intrahepaatilisele kolestaasile. Koletsüstiidi sümptomid viitavad ekstrahepaatilisele kolestaasile.
Laboratoorsed uuringud
Olenemata etioloogiast peegeldab alkaalse fosfataasi taseme iseloomulik tõus pigem suurenenud sünteesi kui vähenenud eritumist. Aminotransferaaside tase on tavaliselt mõõdukalt kõrgenenud. Bilirubiini tase varieerub. Kõrgenenud alkaalse fosfataasi taseme põhjuse selgitamiseks, eeldusel, et muud maksafunktsiooni testid on normi piires, on vaja määrata gamma-glutamüültranspeptidaasi (GGT) tase. Maksapuudulikkuse kahtluse korral on vaja määrata protagonisti aeg (tavaliselt kasutatakse INR-i). Kahjuks ei kajasta ei alkaalse fosfataasi ja GGT tase ega bilirubiini tase kolestaasi põhjust.
Teised laboratoorsed testid võivad mõnikord aidata kolestaasi põhjust selgitada. Kõrgenenud aminotransferaasid viitavad hepatotsellulaarsetele kõrvalekalletele, kuid need on sageli kõrgenenud ka ekstrahepaatilise kolestaasi korral, eriti ägeda ühise sapijuha obstruktsiooni korral kivi tõttu. Kõrgenenud seerumi amülaasi tase on mittespetsiifiline, kuid viitab täielikule ühise sapijuha obstruktsioonile. Pikaajalise protagonisti aja või INR-i korrigeerimine pärast K-vitamiini manustamist viitab ekstrahepaatilisele obstruktsioonile, kuid see võib esineda ka hepatotsellulaarsete kõrvalekallete korral. Antimitokondriaalsete antikehade tuvastamine on primaarse biliaarse tsirroosi korral määrav.
Sapiteede instrumentaalsed uuringud on kohustuslikud. Ultraheli, kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia abil saab tuvastada ühise sapijuha laienemist, mis tekib tavaliselt mitu tundi pärast mehaanilise obstruktsiooni sümptomite ilmnemist. Nende uuringute tulemused võimaldavad kindlaks teha obstruktsiooni algpõhjuse; üldiselt on sapikivid ultraheliuuringuga ja pankrease kahjustused kompuutertomograafiaga hästi diagnoositavad. Ultraheli on tavaliselt eelistatud selle madalama hinna ja ioniseeriva kiirguse puudumise tõttu. Kui ultraheliuuring näitab ekstrahepaatilist obstruktsiooni, kuid mitte selle põhjust, on näidustatud informatiivsem uuring, tavaliselt endoskoopiline või magnetresonantskolangiopankreatograafia (ERCP, MRCP). Diagnostilist laparoskoopiat või laparotoomiat kasutatakse harva, ainult ekstrahepaatilise obstruktsiooni progresseerumise korral ja kui põhjust ei ole võimalik teiste instrumentaalsete meetoditega kindlaks teha. Maksa biopsia on näidustatud intrahepaatilise kolestaasi kahtluse korral, kui diagnoosi ei ole võimalik panna mitteinvasiivsete diagnostiliste meetoditega. Kuna see manipulatsioon hõlmab sapijuha kahjustust, mis võib viia peritoniitini, tuleb enne biopsiat (ultraheli või kompuutertomograafia abil) välistada sapiteede laienemine.
Kolestaasi ravi
Ekstrahepaatilise sapiteede obstruktsiooni korral on vaja mehaanilist dekompressiooni. Muudel juhtudel on vajalik algpõhjuse, ilmingute ja tüsistuste (nt vitamiinide imendumishäire) ravi.
Sapiteede dekompressioon nõuab tavaliselt laparotoomiat, endoskoopiat (nt sapijuhade kivide eemaldamiseks) või stentide ja drenaaži paigaldamist striktuuride ja osalise obstruktsiooni korral. Opereerimatu pahaloomulise kasvaja poolt põhjustatud obstruktsiooni korral paigaldatakse stent tavaliselt transhepaatiliselt või endoskoopiliselt, et tagada piisav drenaaž.
Sügelus kaob tavaliselt kolestaasi algpõhjuse kõrvaldamisega või kolestüramiini 2–8 g suukaudse manustamisega kaks korda päevas. Kolestüramiin seob soolestikus sapisooli. Kolestüramiin on aga täieliku sapiteede obstruktsiooni korral ebaefektiivne. Kui hepatotsellulaarne düsfunktsioon ei ole raske, kompenseeritakse hüpoprotrombineemiat tavaliselt K-vitamiini lisamisega. Kaltsiumi ja D-vitamiini lisamine, koos bisfosfonaadiga või ilma, aeglustab osteoporoosi progresseerumist pikaajalise ja pöördumatu kolestaasi korral vaid veidi. A-vitamiini lisamine ennetab defitsiiti ja raske steatorröa sümptomeid saab minimeerida, asendades toidurasva (keskmise ahelaga) triglütseriididega.