Kolestaas - ravi

Kolestaasi ravimitega ravimine

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sügeluse ravi

Sapiteede drenaaž. Sapiteede obstruktsiooniga patsientidel kaob sügelus või väheneb oluliselt 24–48 tundi pärast sapiteede välist või sisemist drenaaži.

Kolestüramiin. Selle ioonvahetusvaigu kasutamisel osalise sapiteede obstruktsiooniga patsientidel kaob sügelus 4-5 päeva pärast. Eeldatakse, et kolestüramiin vähendab sügelust, sidudes sapisoolasid soole luumenis ja eemaldades need väljaheitega, kuid see toimemehhanism on ainult hüpoteetiline, kuna kolestaasiga kaasneva sügeluse põhjus jääb ebaselgeks. Kolestüramiini võtmisel annuses 4 g (1 kotike) enne ja pärast hommikusööki langeb ravimi ilmumine kaksteistsõrmiksoolde kokku sapipõie kokkutõmbumisega. Vajadusel on võimalik annust veelgi suurendada (4 g enne lõunat ja õhtusööki). Säilitusannus on tavaliselt 12 g päevas. Ravim võib põhjustada iiveldust ja vastumeelsust selle suhtes. Ravimi kasutamine on eriti efektiivne sügeluse vastu võitlemisel primaarse biliaarse tsirroosi, primaarse skleroseeriva kolangiidi, atresia ja sapijuhade striktuuridega patsientidel. Täheldatakse sapphapete ja kolesterooli taseme langust seerumis, ksantoomide vähenemist või kadumist.

Kolestüramiin suurendab rasvasisaldust väljaheites isegi tervetel inimestel. Ravimit on vaja kasutada minimaalsetes efektiivsetes annustes. K-vitamiini imendumise halvenemise tõttu võib tekkida hüpoprotrombineemia, mis on näidustus selle intramuskulaarseks manustamiseks.

Kolestüramiin võib siduda kaltsiumi, teisi rasvlahustuvaid vitamiine ja enterohepaatilises ringluses osalevaid ravimeid, eriti digitoksiini. Kolestüramiini ja teisi ravimeid tuleb võtta eraldi.

Ursodeoksükoliinhape (13-15 mg/kg päevas) võib primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel vähendada sügelust tänu oma kolereetilisele toimele või toksiliste sapphapete vähenenud moodustumisele. Ursodeoksükoliinhappe kasutamine on seotud biokeemiliste parameetrite paranemisega ravimist põhjustatud kolestaasi korral, kuid ravimi sügelust pärssivat toimet erinevate kolestaatiliste seisundite korral ei ole tõestatud.

Sügeluse ravimteraapia

Traditsiooniline	Kolestüramiin
Mõju ei ole püsiv.	Antihistamiinikumid; ursodeoksükoliinhape; fenobarbitaal
Nõuab ettevaatust	Rifampitsiin
Tõhusust uuritakse	Naloksoon, nalmefeen; ondansetroon;

S-adenosüülmetioniin; propofool

Antihistamiine kasutatakse ainult nende rahustava toime tõttu.

Fenobarbitaal võib vähendada sügelust patsientidel, kes on teiste ravimeetodite suhtes resistentsed.

Randomiseeritud kontrollitud uuringus on näidatud, et opiaatide antagonist naloksoon vähendab intravenoosselt manustatuna sügelust, kuid see ei sobi pikaajaliseks kasutamiseks. Suukaudne opiaatide antagonist nalmefeen on näidanud julgustavaid tulemusi. Edasiste kontrollitud uuringute tulemusi oodatakse; praegu ei ole kaubanduslikku ravimvormi saadaval.

5-hüdroksütrüptamiini retseptori 3. tüüpi antagonist ondansetroon vähendas randomiseeritud uuringus sügelust. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad kõhukinnisus ja maksafunktsiooni testide muutused. Selle ravimi kohta on vaja täiendavaid uuringuid.

Intravenoosne hüpnootiline propofool vähendas sügelust 80%-l patsientidest. Mõju uuriti ainult lühiajalise kasutamise korral.

Kolestaasi raviks kasutatakse S-adenosüül-L-metioniini, mis parandab membraani voolavust ning millel on antioksüdantne ja palju muid toimeid. Ravi tulemused on vastuolulised ja ravimi kasutamine ei ulatu praegu eksperimentaalsetest uuringutest kaugemale.

Rifampitsiin (300–450 mg/päevas) vähendab sügelust 5–7 päeva jooksul, mis võib olla tingitud ensüümide indutseerimisest või sapphapete omastamise pärssimisest. Võimalike kõrvaltoimete hulka kuuluvad sapikivide teke, 25-OH-kolekaltsiferooli taseme langus, mõju ravimite metabolismile ja antibiootikumiresistentse mikrofloora teke. Rifampitsiini pikaajalise kasutamise ohutust ei ole veel kindlaks tehtud, seega on selle ravimiga ravimisel vajalik hoolikas patsientide valik ja jälgimine.

Steroidid: Glükokortikoidid vähendavad sügelust, kuid need halvendavad oluliselt ka luukoe seisundit, eriti postmenopausis naistel.

Metüültestosteroon 25 mg/päevas sublingvaalselt vähendab sügelust 7 päeva jooksul ja seda kasutatakse meestel. Anaboolsed steroidid, näiteks stanasolool (5 mg/päevas), omavad sama efektiivsusega vähem viriliseerivat toimet. Need ravimid suurendavad kollatõbe ja võivad tervetel inimestel põhjustada intrahepaatilist kolestaasi. Need ei mõjuta maksafunktsiooni, kuid neid tuleks kasutada ainult refraktaarse sügeluse korral ja madalaimates efektiivsetes annustes.

Plasmafereesi kasutatakse hüperkolesteroleemia ja ksantomatoosse neuropaatiaga seotud refraktaarse sügeluse korral. Protseduur annab ajutise efekti, on kallis ja töömahukas.

Fototeraapia: UV-kiirgus 9–12 minutit päevas võib vähendada sügelust ja pigmentatsiooni.

Mõnedele refraktaarse sügelusega patsientidele võib maksasiirdamine olla ainus ravi.

Sapiteede dekompressioon

Kirurgilise või konservatiivse ravi näidustused määratakse obstruktsiooni põhjuse ja patsiendi seisundi põhjal. Koledoholitiaasi korral kasutatakse endoskoopilist papillosfinkterotoomiat ja kivide eemaldamist. Opereeritavatel patsientidel pahaloomulise kasvaja põhjustatud sapiteede obstruktsiooni korral hinnatakse selle resekteeritavust. Kui kirurgiline ravi ja kasvaja eemaldamine on võimatu, drenatakse sapijuhad endoskoopiliselt paigaldatud endoproteesi abil või ebaõnnestumise korral perkutaanselt. Alternatiiviks on biliodigestivsete anastomooside paigaldamine. Ravimeetodi valik sõltub patsiendi seisundist ja tehnilistest võimalustest.

Patsiendi ettevalmistamine mis tahes nimetatud ravimeetodiks on oluline tüsistuste, sh neerupuudulikkuse (mis esineb 5–10%-l patsientidest) ja sepsise vältimiseks. Vere hüübimishäireid korrigeeritakse parenteraalse K-vitamiiniga. Dehüdratsiooni ja arteriaalse hüpotensiooni vältimiseks, mis võivad põhjustada ägedat tubulaarset nekroosi, manustatakse intravenoosselt vedelikke (tavaliselt 0,9% naatriumkloriidi lahus) ja jälgitakse vedeliku tasakaalu. Neerufunktsiooni säilitamiseks kasutatakse mannitooli, kuid patsienti ei tohiks enne selle kasutamist dehüdreerida. Hiljutised uuringud on seadnud kahtluse alla mannitooli efektiivsuse. Postoperatiivne neerufunktsiooni häire võib osaliselt olla tingitud ringlevast endotoksiinist, mis imendub intensiivselt soolestikust. Endotoksiini imendumise vähendamiseks manustatakse suu kaudu deoksükoliinhapet või laktuloosi, mis ilmselt ennetavad neerukahjustusi postoperatiivsel perioodil. Need ravimid on ebaefektiivsed juhtudel, kui neerupuudulikkus oli enne operatsiooni olemas.

Septiliste tüsistuste riski vähendamiseks pärast operatsioone, ravi ja diagnostilisi manipulatsioone määratakse antibiootikumid eelnevalt. Ravi kestus pärast manipulatsioone sõltub sellest, kui väljendunud on septiliste tüsistuste tunnused ja kui edukas oli sapiteede dekompressioon.

Olulised tegurid, mis määravad kõrge postoperatiivse suremuse ja tüsistuste määra, on hematokriti algväärtus 30% või vähem, bilirubiini tase üle 200 μmol/l (12 mg%) ja pahaloomulise kasvaja põhjustatud sapiteede obstruktsioon. Rasket preoperatiivset kollatõbe saab vähendada perkutaanse välise sapiteede drenaaži või endoskoopilise endoproteesiga, kuid nende protseduuride efektiivsust ei ole randomiseeritud kontrollitud uuringutes kinnitatud.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kolestaasi dieet

Eraldi probleemiks on sapphappe soolade puudus soole valendikus. Toitumissoovitused hõlmavad piisava valgu tarbimist ja toidu vajaliku kalorsuse säilitamist. Steatorröa korral piirdub neutraalsete rasvade tarbimine 40 g-ni päevas, mis on halvasti talutavad, imenduvad ebapiisavalt ja kahjustavad kaltsiumi imendumist. Täiendavaks rasvaallikaks võivad olla keskmise ahelaga triglütseriidid (MCT-d) emulsiooni kujul (nt piimakokteil). MCT-d seeditakse ja imenduvad vabade rasvhapetena isegi siis, kui sapphappeid soole valendikus ei ole. Märkimisväärne kogus MCT-sid sisaldub ravimis "Liquigen" (Scientific Hospital Supplies Ltd, Ühendkuningriik) ja kookosõlis praadimiseks ja salatite valmistamiseks. Samuti on vajalik täiendav kaltsiumi tarbimine.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kroonilise kolestaasi ravi

• Toidurasvad (steatorröa esinemise korral)
• Neutraalsete rasvade piiramine (40 g päevas)
• MCT-de täiendav tarbimine (kuni 40 g/päevas)
• Rasvlahustuvad vitamiinid*
  • suukaudselt: K (10 mg/päevas), A (25 000 RÜ/päevas), D (400–4000 RÜ/päevas).
  • intramuskulaarselt: K (10 mg üks kord kuus), A (100 000 RÜ 3 korda kuus), D (100 000 RÜ üks kord kuus).
• Kaltsium: lõsspiim, suukaudselt manustatav kaltsium.

* Algannused ja manustamisviis sõltuvad hüpovitaminoosi raskusastmest, kolestaasi raskusastmest ja kaebuste olemasolust; säilitusannused - ravi efektiivsusest.

Ägeda kolestaasi korral võib protrombiiniaja pikenemine viidata K-hüpovitaminoosile. Soovitatav on K-vitamiini parenteraalne manustamine annuses 10 mg/päevas 2-3 päeva jooksul; protrombiiniaeg normaliseerub tavaliselt 1-2 päeva jooksul.

Kroonilise kolestaasi korral tuleb jälgida protrombiiniaega ning seerumi A- ja D-vitamiini taset. Vajadusel tuleb A-, D- ja K-vitamiini asendusravi manustada suu kaudu või parenteraalselt, olenevalt hüpovitaminoosi raskusastmest, kollatõve ja steatorröa esinemisest ning ravi efektiivsusest. Kui seerumi vitamiinide taset ei ole võimalik määrata, manustatakse asendusravi empiiriliselt, eriti kollatõve korral. Kerge verevalumite teke viitab protrombiini ja K-vitamiini puudulikkusele.

Hämaras nägemise halvenemist saab paremini korrigeerida A-vitamiini suukaudse kui intramuskulaarse manustamisega. E-vitamiin ei imendu, seetõttu vajavad kroonilise kolestaasiga lapsed tokoferoolatsetaadi parenteraalset manustamist annuses 10 mg/päevas. Muudel juhtudel on võimalik suukaudne manustamine annuses 200 mg/päevas.

Luukahjustuste ravi kolestaasiga

Kolestaatiliste haiguste korral avaldub osteopeenia peamiselt osteoporoosina. Vähem tüüpiline on D-vitamiini imendumise häire koos osteomalatsia tekkega. Vajalik on seerumi 25-hüdroksüvitamiin D taseme jälgimine ja densitomeetria osteopeenia astme määramiseks.

D-vitamiini hüpovitaminoosi avastamisel määratakse asendusravi annuses 50 000 RÜ D-vitamiini suu kaudu 3 korda nädalas või 100 000 RÜ intramuskulaarselt üks kord kuus. Kui seerumi D-vitamiini tase suukaudse manustamisega ei normaliseeru, on vajalik annuse suurendamine või vitamiini parenteraalne manustamine. Kollatõve või pikaajalise kolestaasi korral ilma kollatõveta on soovitatav D-vitamiini profülaktiline manustamine; kui vitamiini kontsentratsiooni seerumis ei ole võimalik määrata, määratakse profülaktiline ravi empiiriliselt. Juhtudel, kus seerumi D-vitamiini taset ei ole võimalik kontrollida, on parenteraalne manustamisviis eelistatav suukaudsele manustamisele.

Sümptomaatilise osteomalatsia ravis on valitud raviks 1,25-dihüdroksüvitamiin D3 suukaudne või parenteraalne manustamine _, mis on D-vitamiini bioloogiliselt äärmiselt aktiivne metaboliit ja millel on lühike poolväärtusaeg. Alternatiiviks on 1a-vitamiin D3 _, kuid selle metaboolne aktiivsus ilmneb alles pärast 25-hüdroksüülimist maksas.

Osteoporoosi ennetamise probleemi kroonilise kolestaasi korral on uuritud väheses arvus uuringutes. Toitumine peaks olema tasakaalustatud kaltsiumilisanditega. Kaltsiumi päevane annus peaks olema vähemalt 1,5 g lahustuva kaltsiumi või kaltsiumglükonaadi kujul. Patsientidel on soovitatav juua lõssi ning olla annuses päikese või UV-kiirguse käes. Füüsilise aktiivsuse suurendamine on vajalik isegi raske osteopenia korral (sellistel juhtudel on soovitatav mõõdukas koormus ja spetsiaalsed treeningprogrammid).

Vältida tuleks kortikosteroide, mis süvendavad osteoporoosi. Postmenopausis naistel on soovitatav östrogeenasendusravi. Väikesel primaarse biliaarse tsirroosiga patsientide rühmal ei suurendanud östrogeenravi kolestaasi ja esines kalduvus luukadu vähendada.

Bisfosfonaatide ja kaltsitoniini kasulikkus kolestaasiga patsientide luuhaiguste ravis ei ole kindlaks tehtud. Primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel näitas väike uuring fluoriidravi ajal luutiheduse suurenemist, kuid suuremad uuringud ei ole näidanud luumurdude vähenemist menopausijärgse osteoporoosi korral ning nende ravimite efektiivsus on endiselt vastuoluline.

Tugeva luuvalu korral on efektiivne kaltsiumi intravenoosne manustamine (15 mg/kg päevas kaltsiumglükonaadina 500 ml 5% glükoosilahuses 4 tunni jooksul) iga päev umbes 7 päeva jooksul. Vajadusel korratakse ravikuuri.

Pärast maksasiirdamist süveneb luukoe kahjustus, mistõttu on vaja jätkata ravi kaltsiumi ja D-vitamiini preparaatidega.

Praegu puudub spetsiifiline ravi luuümbrise reaktsioonist tingitud valu leevendamiseks. Tavaliselt kasutatakse valuvaigisteid. Füsioteraapia võib olla efektiivne artropaatia korral.