Kolestaas: sümptomid

Holestaasi (nii ägedad kui ka kroonilised) juhtivad sümptomid on naha sügelus ja malabsorptsioon. Kroonilise kolestaas täheldatud luuhaiguse (maksa- osteodüstroofiast), kolesterooli ladestumise (ksantoome, ksantelasmi) ja naha pigmentatsiooni kuhjumise tõttu melaniini. Erinevalt hepatotsellulaarsest haigusest põevad patsiendid, nõrkus ja väsimus ei ole iseloomulikud. Objektiivsel uurimisel suureneb maksas reeglina sileda ääre, kondenseerub, on valutu. Splenomegaalia pole iseloomulik, kui puuduvad biliaarne tsirroos ja portaalne hüpertensioon. Feeces on värvunud.

[1], [2], [3], [4], [5]

Naha sügelemine ja ikterus

Naha sügelemine ja kollatõbi ilmnevad, kui hepatotsüütide eritumisfunktsioon on väga selgelt kahjustatud.

Naha sügelemine kolestaatilise sündroomiga on tingitud maksas sünteesitud pruritogeenidest, samuti endogeensetest opiaatide ühenditest, mis mõjutavad tsentraalsete neurotransmitterite mehhanisme. Tõenäoliselt on teatud osa naha sügeluse ilmnemisel sapphapete akumuleerumine veres ja naha närvilõpmete ärritus. Kuid naha sügeluse intensiivsuse ja sapphapete sisalduse taset veres ei ole otsest korrelatsiooni. Naha sügelemine kolestaasi sündroomis võib olla väga väljendunud ja isegi valus, muudab patsiendid ärrituvaks, häirib une, muudab teid pidevalt kriimustusteks. Naha kriimustada määratud mitu, marrastused, mis võib nakatuda, paksenenud naha kuivamist (mis aitab kaasa rasvlahustuvate vitamiini puudus, mille imendumine on kolestaas rikutud).

Eeldatakse, et kolestaasiga sügelus põhjustab ühendeid, mis tavaliselt erituvad sapis ja võib-olla sünteesida maksas (selle kasuks on neerude kadumine maksakahjustuse lõppfaasis). Kolestüramiini kasutamine on efektiivne, kuid ravimil on võime seonduda paljude ühenditega, mis ei võimalda pritsituse tekkimise eest vastutava konkreetse aine isoleerimist.

Suuremat tähelepanu pööratakse ühenditele, mis võivad põhjustada naha sügelust, mõjutades keskne neurotransmitterite mehhanisme. Eksperimentaalsetel loomkatsedel saadud andmed ja uimastite testi tulemused näitavad endogeensete opioidpeptiidide rolli sügeluse tekkimisel. Holestasega loomadel tekib analgeesia olukord seoses endogeensete opiaatide kogunemisega, mida naloksoon võib kõrvaldada. Naloksooniga ravimisel vähendatakse kolestaasihaigete sügelust. Ondansetrooni 5-HT3-serotoniini retseptorite antagonist vähendab ka kolestaasiga patsientidel sügelust. Naha sügeluse patogeneesi ja tõhusate ja ohutute meetodite otsimine, et võidelda selle valulise, mõnikord nõrgendava kolestaasi sümptomi vastu, on vaja täiendavalt uurida.

Kollatõbi võib ilmneda samaaegselt kolestaasiga ja mõnikord hiljem. Kollatõbi on peamine põhjus, miks bilirubiin eritub ja verre siseneb. Vere bilirubiinisisaldus veres põhjustab naha sobiva värvumise. Pikaajalisel kolestaas sündroomil võib ikterus omandada rohekas või tumeda oliivi varjundi. Reeglina ilmneb märgatav naha ja nähtavate limaskestade kollatäht bilirubiinisisaldus veres 50 μmol / l ja kõrgemal.

Harvadel juhtudel ei tohi bilirubiini eritumist häirida närilise lahutatud holestaasiga ega kollatõbi.

Ksantoma nahk

Naha ksantoom - üsna sagedane ja iseloomulik kolestaasi marker. Ksantoomid on kollase pehme konsistentsi moodustamisel naha kohal kergelt või kergelt tõusnud. Need asuvad tavaliselt silmade ümbruses (ülemistel silmalau - ksanthelasmil), palmikarredadel, piimanäärmetel, kaelal, rinnal, seljal. Tuhartikeste kujul olev ksantoom võib asuda suurte liigeste, sisepurgide ekstensorpinnal. Võib-olla isegi närvide, kõõluste kestad, luud. Ksantoomid on põhjustatud kehal lipiidide hilinemisest, hüperlipideemilisest ja lipiidide sadestumisest nahas. Tavaliselt ilmnevad ksantoomid hüperkolesteroleemiaga, mis ületavad 11 mmol / l ja on olemasolevad 3 kuud või rohkem. Kolestaasi põhjuse kõrvaldamisel ja kolesterooli taseme normaliseerimisel võivad ksantoomid kaovad.

Naha ksantoom areneb proportsioonis seerumi lipiidide tasemega. Ksantomi väljanägemisele eelneb pikaajaline (rohkem kui 3 kuud) seerumi kolesterooli taseme tõus üle 11,7 μmol / l (450 mg%). Xantoomid kaovad kolestaasi lahutamisel ja kolesterooli taseme normaliseerimisel või maksapuudulikkuse lõppstaadiumis.

Ahoia kalla ja steatoea

Sündroom kolestaas cal muudab värvi, valge (acholia), sest puuduvad nendes sterkobilinogena mis moodustub jämesooles puudumise tõttu sappi Saabuva 12-kaksteistsõrmiksool. Samal ajal häiritud ja rasvade imendumist peensooles (tingitud puudulikkus sapphapete), mis viib steatorröad ( "rasva" cal).

Steatorröad põhjustatud defitsiitse sapphapete soolade seedeluumeni vajalik rasvade imendumist ja rasvlahustuvaid vitamiine A, D, K, E ja vastab raskusest kollatõbi. Puuduvad piisavad lipiidide lahustumine mitsellina. Tool muutub vedelaks, veidi värviliseks, mahukas, solvavaks. Fekaalide värvuse põhjal on võimalik hinnata sapiteede obstruktsiooni dünaamikat (täielik, vahelduv, lahendamine).

Rasvade imendumise raskekujuline ja pikaajaline rikkumine aitab kaasa kehakaalu vähenemisele.

[6], [7]

Rasvlahustuvate vitamiinide puudus

Kolestaasi sündroomi puhul on rasvlahustuvate vitamiinide A, D, E, K imendumine halvenenud ja ilmnevad vastavad hüpovitaminoos kliinilised tunnused.

D- vitamiini puudus põhjustab niinimetatud maksa osteodüstroofia tekkimist. Seda soodustab ka samaaegne kaltsiumisisest imendumist soolestikus. Maksafunktsiooni osteodüstroofiast avaldub luukahjustusteni, hajusa osteoporoosi arengut, mida iseloomustavad valu selgroolülid, kergesti luumurrud ilmuda, eriti ribid, lülisamba kokkusurumise luumurde.

Osteoporoosi arengut ei hõlma mitte ainult D-vitamiini puudus ja rikkumiseni kaltsiumi imendumist sooles, vaid ka sellised faktorid nagu ületootmine parathormoon, ebapiisavast sekretsioonist kaltsitoniin, vähenedes osteoblastide paljunemise mõjul liiaga bilirubiini.

K-vitamiini defitsiit väljendub protrombiini taseme langus veres ja hemorraagiline sündroom.

Vitamiin E vaeguse avaldub düsfunktsiooni väikeaju (väikeaju ataksia), perifeerne neuropaatia (tuimus, põletustunne jalgades nõrkus jalalihaseid vähenenud tundlikkust ja refleksid), reetina taandarengut.

E-vitamiini puudulikkusega seotud kliinilisi tunnuseid esineb sagedamini lastel ja märkimisväärselt harvem täiskasvanutel.

A-vitamiini puudus väljendub naha kuivuses ja pehmendamisel (eriti peopesal) ja nägemiskahjustusega pimeduses (pimeduse kohanemise vähendamine - öösel pimedus).

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Kivide moodustumine sapiteedis

Kivide moodustumist sapipõõsas võib täheldada kolestaasi pikemaajalisel esinemisel. Kliiniline ja instrumentaalne diagnostika. Kolelitiaasi võimalikke komplikatsioone bakteriaalse kolangitiga, mille peamised sümptomid on parempoolses ülemises ruudus valu, palavik külmavärinad, maksa laienemine).

Maksa osteodüstroofia

Luude kaotus on krooniliste maksahaiguste komplikatsioon, eriti kolestaatiline, kus seda kõige põhjalikumalt uuritakse. Luud ja luumurrud on valusad. Selle oodatavad põhjused on osteomalaatsia ja osteoporoos. Primaarse biliaarse tsirroosi ja primaarse skleroseeriva kolagbiidiga uuringud näitasid, et enamikul juhtudel on luu kahjustus põhjustatud osteoporoosist, kuigi osteomalaatsial on ka teatud väärtus.

Luuhaiguse avaldub valu tagasi (tavaliselt rindkere või nimmelülidele) täheldati kasvu lülisamba kokkusurumise luumurrud minimaalse trauma, eriti ribid. Lülisamba radiograafia võimaldab meil tuvastada selgroolülide tiheduse ja tihenduslõikude vähenemist.

Luukoe mineraalset tihedust saab määrata kahekordse imendumise fotomeetrilise meetodiga. 31% -l 123-st primaarse biliaarse tsirroosiga naisest kasutati seda meetodit raske luukoe kahjustuse tuvastamiseks. Tulevikus oli 7% murrudest. Luu mineraalset tihedust vähendati ka kaugelementeeruva primaarse skleroseeriva kolaggiidiga patsientidel, kelle bilirubiinisisaldus suurenes.

Luukahjustuse patogenees ei ole täielikult täpsustatud. Mitu tegurit on seotud. Loodusliku luukoe struktuuri säilitab kahe erinevalt juhitud protsessi tasakaal: osteoklastide abil luu resorptsioon ja osteoblastide uue luu moodustumine. Luukoe rekonstruktsioon algab rakkude arvu vähenemisega mitteaktiivsete luude tsoonides. Osteoklastid, mis resorbeerivad luu, moodustavad lacunasid. Hiljem segatakse need rakud osteoblastidega, mis täidavad lünka uue luu (osteoid), kollageeni ja teiste maatriksvalkudega. Seejärel esineb kaltsiumist sõltuv ja seega ka D-sõltuv osteoid mineraliseerumine. Ainevahetushäirete hulka kuuluvad kaks peamist vormi: osteomalaatsia ja osteoporoos. Osteoporoosina täheldatakse luukoe (maatriksi ja mineraalielementide) kadu. Osteomalaatsia mõjutab osteoidide mineraliseerumist. Luuhaiguste kontroll kroonilise kolestaasiga viidi läbi biopsia abil ja luukoe uurimisel spetsiaalsete meetoditega.

Uuringud on näidanud, et enamikul juhtudel on maksa osteodüstroofia esindatud osteoporoosiga. Krooniliste kolestaatiliste haiguste korral on leitud ka uut luu moodustumist ja luukoe resorptsiooni suurenemist. On soovitatav, et varajases kahjustuse pre-tsirrootilises faasis esineb luukoe moodustumise katkemist, samas kui tsirroos tekitab resorptsiooni suurenemist. Naistel, kellel ei ole maksahaigust, tugevdatakse menopausi ajal uued luukoe moodustumise ja resorptsiooni protsessid, mille esinemissagedus on ülekaalus. See võib mängida rolli luu kahjustuses esmase biliaarse tsirroosiga naistel menopausi ajal.

Osteoporoosi põhjus krooniliste kolestaatiliste maksahaiguste korral ei ole täielikult kindlaks tehtud. Pathogenetic tähtsus võib olla palju tegureid, mis on seotud luukoe metabolismiga: D-vitamiin, kaltsitoniin, paratüreoidhormoon, kasvuhormoon, suguhormoonid. Kroonilise kolestaasiga patsientide luude seisundit mõjutavad sellised välised tegurid nagu piiratud liikuvus, alatoitumine, lihasmassi langus. D-vitamiini tase on vähenenud imendumise, toiduse ebapiisava tarbimise, päikese käes oleva ebapiisava päikese käes. Kuid ravi vitamiiniga D ei mõjuta luukoe seisundit. D-vitamiini aktiveerimise protsessid maksas (25-hüdroksüülimine) ja neerudes (1-hüdroksüülimine) ei ole rikutud.

Viimaste uuringute käigus on näidatud kollatõvega patsientidel osteoblastide proliferatsiooni vähenemine plasmas; konjugeerimata bilirubiini, kuid mitte sapphapete inhibeeriva toimega | 451. Need andmed võimaldavad meil selgitada luu-koe moodustumise häireid kroonilise kolestaasiga, kuid vajavad täiendavat kinnitust.

Ravi ursodeoksükoolhappega ei peata luumassi kadu primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel. Pärast maksa siirdamist luutihedus tõuseb alles 1-5 aasta pärast. Esimesel aastal esineb spontaanset murrut 35% -l primaarse skleroseeriva kolaginiidiga patsientidel. Võibolla on üks murettekitavatest põhjustest kortikosteroidide kasutamine immunosupressiooni eesmärgil. D-vitamiini tase ei normaliseeru mitu kuud pärast siirdamist. Sellega seoses soovitatakse asendusravi.

Korduva kolestaasiga patsientidel on D-vitamiini taseme määramine väga oluline, kuna osteomalaatsia on haruldase haiguse korral kergesti ravitav. Seerumi aluselise fosfataasi isoensüümide uuringus võib lisaks maksale suurendada ensüümi luumfraktsiooni. Kaltsiumi ja fosfori sisaldus seerumis ei ole võimeline ennustama luu muutusi. Radiograafia näitab muutusi, mis on iseloomulikud osteomalaatsiale: pseudo-luumurrud, Loozeri tsoonid. Käte radiograafia näitab luukoe lahutust. Luu biopsia korral tuvastatakse trabekuleid ümbritsevad laialdased unkaltsifitseeritud osteoidide massid. D-vitamiini taseme languse põhjused on palju. Kroonilise kolestaasiga patsiendid ei kuluta päikese kiirte all piisavalt õhku, jälgige ebapiisavat toitu. Steatorröa kahjustunud imendumine võib kolestüramiini pikaajalisel kasutamisel halveneda.

Teine luu patoloogia ilming on pahkluude ja randmete valulik osteoarthropathy - krooniliste maksahaiguste mittespetsiifiline komplikatsioon.

Vase metaboolsed häired

Ligikaudu 80% imenduvast vaskist väljutatakse tavaliselt sapiga ja eemaldatakse väljaheitega. Igasuguses kolestaas, kuid eriti kroonilise (nt primaarne maksatsirroos, primaarne skleroseeriv kolangiit, sapiteede atreesia), on kuhjunud vask maksa Kontsentratsioonina tüüpiline Wilsoni tõbi või isegi ületab neid. Harvadel juhtudel võib leida Kaiser-Fleischeri ringi sarnane pigmenteeritud sarvkesta ring.

Histoloogilises keemilises uuringus (roodaniini värvusega) ilmneb maksas vase sadestumine ja seda saab biopsia abil kvantifitseerida. Orseini värvimisel leitakse vask siduvat valku. Need meetodid kaudselt kinnitavad kolestaasi diagnoosi. Vask, mis koguneb kolestaasile, ei oma ilmselt hepatotoksilist toimet. Elektronmikroskoopia tuvastab vaske elektron-tihedates lüsosoomides, kuid muutused organellides, mis on seotud tsütosoolse vase mõjuga, ei ole Wilsoni haigusele iseloomulikud. Kolestaasiga akumuleerub vask hepatotsüütide sees mittetoksilises vormis.

Maksarakkude vähesuse areng

Maksa-maksapuudulikkus areneb aeglaselt, maksatalitlus kolestaasiga püsib pikka aega. Maksapuudulikkus on seotud 3-5-aastase kollatõbisega; Selle tõestuseks on kollatõbi, astsiidide esinemine, turse, albumiini taseme langus seerumis kiiresti. Naha sügelus väheneb, verejooksu ei saa ravida K-vitamiini parenteraalse manustamisega. Terminaalses faasis tekib maksa encefalopaatia.

Narkooside mikroosomaalne oksüdatsioon. Intrahepaatilise kolestaasiga patsientidel on tsütokroom P450 sisalduse vähenemine proportsionaalne kolestaasi raskusastmega.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Kolestaasi ekstrahepaatilised sümptomid

Pealegi, nagu ere funktsioonid kollatõbi, sügelus, kolestaas täheldatud teiste, vähem tuntud ilmingud uuritud peamiselt sapiteede obstruktsioon. Tegemist võib olla tõsiseid tüsistusi, kui patsient on nõrgenenud (dehüdratsioon, verekaotus, kirurgia, ravi ja diagnostika manipuleerimise). Kardiovaskulaarsüsteemi muutused toimuvad, vastunäidustuna arteriaalse hüpotensioonile (vasokonstriktsioonile) reageeritakse vaskulaarseid reaktsioone. Suureneb neerude tundlikkus arteriaalse hüpotensiooni ja hüpoksia kahjuliku mõju suhtes. Rikutasid organismi kaitsesefektid sepsise, haava paranemise eest. Protrombiini aja suurenemist korrigeeritakse K-vitamiini kasutuselevõtuga, kuid koagulatsioonihäirete põhjuseks võib olla vereliistakute düsfunktsioon. Mao limaskestad muutuvad haavandumise tõenäolisemaks. Selliste muudatuste põhjused on erinevad. Glandi happed ja bilirubiin häirivad rakkude metabolismi ja funktsiooni. Seerumi lipiidide koostise muutus mõjutab membraanide struktuuri ja funktsiooni. Endotoksneemia võib kahjustada. Seega metaboolsete ja funktsionaalsete kõrvalekalletega patsientidel raske kollatõbe ja kolestaas teatud tingimustel (kirurgia, meditsiinidiagnostikat manipuleerimise) võib viia ägeda neerupuudulikkuse, verejooksu, millega kaasneb vilets haavade paranemist ja kõrge risk haigestuda sepsis.

Harvaesinevate pärilike kolestaaside vormideks on Büleeri Sumerskilli sündroom ja haigus (sündroom).

Sammerskilla sündroom - healoomuline ägenemiste perekondlik kolestaas iseloomustab korduvate episoodide holsstaticheskoy kollatõbe, ulatudes väikelaste ja soodsa muidugi (ilma tulemuse maksatsirroosi).

Haigus (sündroom) Baylera - progresseeruva perekondlik intrahepaatilisi kolestaas tõttu patoloogia geeni kromosoomis XVIII, mida iseloomustab see saatuslik muidugi varase moodustumist maksatsirroos ja surm.

Rasedate naiste intrahepaatiline kolestaas on healoomuline haigus, mis tekib raseduse ajal ja väljendub kolestaasi sündroomis.

Selle haiguse patogenees on põhjustatud progesterooni, östrogeenide, platsentahormoonide ja kõrge kolesterooli sünteesi suurenemisest maksas. Võimalik, et rasedus soodustab varasemate sapiteede sekretsiooni geneetiliste defektide ilmnemist. Rasedate naiste intrahepaatiline kolestaas areneb raseduse viimastel kuudel ja see avaldub kollatõbise, naha sügeluse ja laboratoorsete kolestaaside näol. 

Maksa histoloogiline uurimine näitab tsentrolobulaarse kolestaasi ilma hepatotsüütide nekroosita.

Viimastel aastatel arutatakse "ohustatud sapijuhade " sündroomi . See hõlmab haigusi, mida iseloomustab sapiteede vähendamine:

• primaarne biliaarne tsirroos;
• primaarne skleroseeriv kolagneit;
• autoimmuunne kolangiit (vastab kliiniliselt ja morfoloogiliselt primaarsele biliaarsele tsirroosile, kuid erineb sellest anti-mitohondrialaste antikehade puudumisel);
• Tuntud etioloogiaga kolahk (tsütomegaloviiruse infektsioon, krüptosporidioos, immuunpuudulikkuse seisundite, sealhulgas AIDSi vastu);
• korduv bakteriaalne kolangiit koos intrahepaatiliste kanalite tsüstide nakatamisega (Caroli tõvega);
• kaasasündinud aterosioon või sapiteede hüpoplaasia;
• Primovikroosi ja isarkoidoosi kolestaas.

[20], [21], [22]