Endoskoopiline retrogradne kolangiopankreatograafia

Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia on endoskoopia (Vateri ampulla asukoha määramiseks ja kanüülimiseks) ja radiograafilise pildistamise kombinatsioon pärast kontrastaine süstimist sapijuhasse ja pankreasejuhasse. Lisaks sapijuha ja pankrease pildistamisele võimaldab ERCP pildistada seedetrakti ülaosa ja periampullaarset piirkonda, samuti teha biopsiaid või kirurgilisi sekkumisi (nt sfinkterotoomia, sapikivide eemaldamine või sapijuha stendi paigaldamine).

Endoskoopilise retrograadse kolangiopankreatograafia edukaks teostamiseks ja kvaliteetsete röntgenülesvõtete saamiseks on lisaks endoskoopidele ja kateetrite komplektile vaja röntgentelevisiooni seadet ja röntgenkontrastseid aineid. Enamasti tehakse ERCP-d lateraalse optikaga endoskoopide abil. Patsientidel, kellel on tehtud mao resektsioon Bilroth-II meetodil, tuleb endoskoopilise retrograadse kolangiopankreatograafia teostamiseks kasutada otsa- või kaldoptikaga endoskoope.

Röntgeniseadmetele esitatavad nõuded on üsna kõrged. Need peavad tagama visuaalse kontrolli uuringu käigus, saades kvaliteetseid kolangiopankreatogramme erinevatel etappidel ja patsiendi kiiritusravi vastuvõetava taseme uuringu ajal. Endoskoopilise retrograadse kolangiopankreatograafia puhul kasutatakse erinevaid vees lahustuvaid röntgenkontrastseid aineid: verografiini, urografiini, angiografiini, triombrasti jne.

Endoskoopilise retrograadse kolangiopankreatograafia näidustused:

1. Sapiteede ja kõhunäärme kroonilised haigused.
2. Kahtlustatav kivide olemasolu kanalites.
3. Krooniline pankreatiit.
4. Tundmatu päritoluga mehaaniline kollatõbi.
5. Kahtlustatav pankreatoduodenaalse tsooni kasvaja.

Patsientide ettevalmistamine endoskoopiliseks retrograadseks kolangiopankreatograafiaks.

Rahustid määratakse eelmisel päeval. Hommikul tuleb patsient tühja kõhuga. Premedikatsiooni manustatakse 30 minutit enne uuringut: intramuskulaarselt 0,5–1 ml 0,1% atropiinsulfaadi, metatsiini või 0,2% platifilliini lahust, 1 ml 2% promedooli lahust, 2–3 ml 1% difenhüdramiini lahust. Morfiini sisaldavate ravimite (morfiin, omnopon) kasutamine narkootiliste valuvaigistitena on vastuvõetamatu, kuna need põhjustavad Oddi sulgurlihase spasmi. Eduka uuringu võti on kaksteistsõrmiksoole hea lõdvestamine. Kui seda ei ole võimalik saavutada ja peristaltika püsib, ei tohiks kaksteistsõrmiksoole peapapilli (MPP) kanüülimist alustada. Sellisel juhul on vaja lisaks manustada ravimeid, mis pärsivad soolestiku motoorset funktsiooni (buskopaan, bensoheksoonium).

Endoskoopilise retrograadse kolangiopankreatograafia läbiviimise metoodika.

Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia hõlmab järgmisi etappe:

1. Kaksteistsõrmiksoole ja suure kaksteistsõrmiksoole papilla revisioon.
2. Kaksteistsõrmiksoole suure papilla kanüülimine ja radiokontrastaine manustamine prooviperioodil.
3. Ühe või mõlema kanalisüsteemi kontrastaine võimendamine.
4. Radiograafia.
5. Kontrastaine evakueerimise jälgimine.
6. Tüsistuste ennetamise meetmete rakendamine.

Kaksteistsõrmiksoole peamise papilla hindamine(kuju, suurus, morfoloogilised muutused, avade tüüp ja arv) on väga oluline nii kaksteistsõrmiksoole haiguste (kasvaja, papilliit, papilli stenoos) diagnoosimisel kui ka soolestiku, suure kaksteistsõrmiksoole papilli ja juhasüsteemide anatoomiliste ja topograafiliste suhete hindamisel. Papillist väljuva eritise iseloom on väga oluline sapiteede patoloogia tuvastamisel: mäda, veri, kitt, liivaterad, parasiidid.

Kaksteistsõrmiksoole endoskoopilisel uuringul leitakse papill ülaltvaates soole laskuva osa siseseinal. Papilli detailne revisjon on keeruline väljendunud peristaltika ja selle osa ahenemise korral, mille põhjuseks on kõhunäärmepea vähk, kaksteistsõrmiksoole primaarne vähk või kroonilise pankreatiidi korral suurenenud kõhunääre. Suur praktiline tähtsus on kahe kaksteistsõrmiksoole papilli - suure ja väikese - tuvastamisel. Neid saab eristada lokaliseerimise, suuruse ja eritise iseloomu järgi. Suur papill asub distaalselt, selle aluse kõrgus ja läbimõõt varieeruvad 5–10 mm, sapp eritub tipu ava kaudu. Väike papill asub umbes 2 cm proksimaalselt ja esiosale lähemal, selle suurus ei ületa 5 mm, ava ei ole kontuuriline ja eritis ei ole nähtav. Harva asuvad mõlemad papillid kõrvuti. Sellistel juhtudel on pankreatograafia ohutum ja sagedamini edukas, sest kui suure papilli kaudu kontrasteerimine ebaõnnestub, saab seda teha väikese papilli kaudu.

Uuringu alguses uuritakse kaksteistsõrmiksoole ja suurt kaksteistsõrmiksoole papillat patsiendi vasakul küljel lamades. Selles asendis on papilla aga sagedamini nähtav külgprojektsioonis ning lisaks kanüülimisele on keeruline ka selle detailne uurimine, eriti patsientidel, kellel on tehtud sapijuhade operatsioon. Suure kaksteistsõrmiksoole papilla mugav frontaalne asend kanüülimiseks ja röntgenpildiks on sageli saavutatav ainult patsiendi kõhuli lamades. Mõnel juhul (divertikuli olemasolul, patsientidel pärast ekstrahepaatiliste sapijuhade operatsiooni) saab suure kaksteistsõrmiksoole papilla kanüülimiseks sobivasse asendisse viia ainult paremal küljel lamades.

Kaksteistsõrmiksoole suure papilla kanüülimine ja kontrastaine proovimanustamine.Kaksteistsõrmiksoole papilla ampulli kanüülimise ja vastava juhasüsteemi selektiivse kontrasteerimise edukus sõltub paljudest teguritest: kaksteistsõrmiksoole heast lõdvestusest, uurija kogemusest, papilla morfoloogiliste muutuste olemusest jne. Oluline tegur on kaksteistsõrmiksoole papilla asend. Kanüüli saab paigaldada ainult siis, kui see asub frontaaltasandil ja endoskoobi ots on sisestatud papilla alla nii, et seda vaadatakse alt ülespoole ja ampulla ava on selgelt nähtav. Selles asendis on ühise sapijuha suund alt ülespoole 90° nurga all ja pankrease juha suund alt üles ja ettepoole 45° nurga all. Uurija tegevused ja selektiivse kanüülimise efektiivsus määratakse juhasüsteemide sulandumise olemuse ja kanüüli sisestamise sügavusega. Kateeter on diagnostiliste vigade vältimiseks eelnevalt kontrastainega täidetud. See tuleks sisestada aeglaselt, määrates ampulla ava täpselt selle iseloomuliku välimuse ja sapi väljavoolu järgi. Kiirelt tehtud kanüülimine võib ebaõnnestuda papilla trauma ja selle sulgurlihase spasmi tõttu.

Kui sapijuha ja pankrease juha avad paiknevad papillil eraldi, siis esimese kontrasteerimiseks sisestatakse kateeter pilutaolise ava ülemisse nurka ja teise täitmiseks alumisse nurka, andes kateetrile eespool näidatud suuna. BDS-i ampullaarse variandi puhul on sapijuha suudmeni jõudmiseks vaja kateetrit sisestada alt ülespoole, painutades endoskoobi distaalset otsa ja liigutades elevaatorit. See libiseb mööda "suure kaksteistsõrmiksoole papilla katuse" sisepinda ja tõstab seda veidi, mis on selgelt märgatav, eriti kui sapijuha ja kaksteistsõrmiksoole papill ühinevad teravnurga all ja on olemas pikk ühise sapijuha intramuraalne lõik. Pankrease juha suudmeni jõudmiseks lükatakse ampulla avasse sisestatud kateetrit ettepoole, olles eelnevalt sisse viinud kontrastaine. Näidatud tehnikate abil on võimalik sapijuha ja pankrease juhasid kas selektiivselt või samaaegselt kontrasteerida.

Operatsiooni läbinud patsientidel (eriti koledohudodenostoomia) on sageli vaja selektiivselt kontrasteerida kanaleid mitte ainult suure kaksteistsõrmiksoole papilla suu kaudu, vaid ka anastomoosi ava kaudu. Ainult selline keerukas uuring võimaldab meil tuvastada valulike seisundite põhjuse.

Kateetri asendi röntgenkontroll on võimalik juba 0,5–1 ml kontrastaine manustamisega. Kui kanüüli sügavus on ebapiisav (alla 5 mm) ja juhasüsteem on madalalt (ampulli lähedal) kivi või kasvaja poolt blokeeritud, võib kolangiograafia ebaõnnestuda. Kui kanüül asub suure kaksteistsõrmiksoole papilla ampullis, saab kontrasteerida mõlemat juhasüsteemi ja sügava (10–20 mm) manustamise korral ainult ühte.

Kui kontrasteeritakse ainult pankrease juha, tuleks proovida saada pilt sapijuhadest, sisestades kontrastaine kateetri eemaldamisel ja tehes korduvalt madalat kanüülimist (3-5 mm) suure kaksteistsõrmiksoole papilla ampullast, suunates kateetrit ülespoole ja vasakule. Kui kanüül on sisestatud 10-20 mm sügavusele ja kontrastaine pole juhades nähtav, tähendab see, et see toetub juha seinale.

Kolangiograafia jaoks vajaliku kontrastaine kogus varieerub ja sõltub sapijuhade suurusest, patoloogia olemusest, varasematest operatsioonidest jne. Tavaliselt piisab 20–40 ml kontrastaine manustamisest. See eritub aeglaselt ja see asjaolu võimaldab röntgenülesvõtteid teha arsti poolt visuaalselt valitud kõige mugavamates projektsioonides. Endoskoopilise retrograadse kolangiopankreatograafia ajal manustatud kontrastaine esimeste portsjonite kontsentratsioon ei tohiks ületada 25–30%. See aitab vältida vigu koledoholitiaasi diagnoosimisel, mis on tingitud kivide „ummistumisest“ kõrge kontsentratsiooniga kontrastainetega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]