Astsiit: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Astsiit on seisund, kus kõhuõõnes koguneb vaba vedelik. Kõige sagedasem põhjus on portaalne hüpertensioon. Astsiidi peamine sümptom on suurenenud kõhupiirkond.

Diagnoos tehakse kindlaks füüsilise läbivaatuse, ultraheli või CT abil. Astsiit Ravi hõlmab voodirežiimi dieeti piiratud naatriumi, diureetikumid ja ravi paratsenteesil. Askeetne vedelik võib nakatuda (spontaanne bakteriaalne peritoniit), millega sageli kaasneb valu ja palavik. Astsiidi diagnoosimine hõlmab astsiidi vedeliku uurimist ja külvamist. Astsiidi ravi põhineb antibakteriaalsetel ravimitel.

Mis põhjustab astsiidi?

Tavaliselt toimib astsiit kui (portaal) hüpertensiooni (> 90%) manifestatsioon kroonilise maksahaiguse tagajärjel, mis põhjustab tsirroosi. Muud astsiidi põhjused on vähem levinud ja hõlmavad kroonilist hepatiiti, raske alkohoolset hepatiiti, mis ei ole tsirroos, ja maksaensüümide obstruktsiooni (Badd-Chiari sündroom). Portaalveeni tromboos tavaliselt ei põhjusta astsiiti, välja arvatud juhul, kui see mõjutab maksarakkude struktuuri.

Maksavälist põhjustab astsiidivedeliku hulka üleüldine viivitus seotud süsteemsete haiguste (näiteks südame paispuudulikkus, nefrootiline sündroom, äge hüpoalbumineemia pigistades perikardiit) ja haiguste kõhuõõne (näiteks bakteriaalne peritoniit või kartsinomatoosi, sapi lekke pärast operatsiooni või muude meditsiiniliste protseduuride). Vähem levinud põhjuste hulka neerudialüüsist, pankreatiit, süsteemne erütematoosluupus, endokriinsed häired (nt myxedema).

Patofüsioloogia astsiit

Astsiidi arengu mehhanism on keeruline ja seda ei ole täielikult uuritud. Tuntud tegurite hulka Stirling rõhu muutusi veresoontes värativeen (madal onkootiline rõhu tõttu hüpoalbumineemia ja rõhu tõus värativeen), aktiivne naatriumipeetus neeru (normaalne Naatrium- uriiniga <5 mmol / l) ning võimalikult ka suurenenud moodustumine lümfi maksas.

Naatriumi säilimist neerudes mõjutavad mehhanismid hõlmavad reniini-angiotensiini-aldosterooni süsteemi aktiveerimist; suurenenud sümpaatiline toon; Vere intrarenaalne manööverdamine mööda koorikihti; lämmastikoksiidi suurenenud moodustumine; antidiureetilise hormooni, kiniini, prostaglandiini ja atriaalse natriureetilise peptiidi tootmine ja vahetamine . Vistseraalse arteriaalse verevoolu veresoonte laienemine võib olla käivitusmehhanism, kuid nende häirete tähtsus ja nendevahelised suhted pole veel täielikult arusaadavad.

Spontaanne bakteriaalne peritoniit (SBP) on seotud astsiidi nakkusega ilma selge allika. Spontaanne bakteriaalne peritoniit tekib tavaliselt tsirroosse astsiidi korral, eriti sageli alkoholisõltuvusega patsientidel ja tihtipeale surmaga. See võib olla tõsiste komplikatsioonide ja surmade põhjus. Enamikul juhtudel, spontaanne bakteriaalne peritoniit põhjustatud gramnegatiivsete bakterite Escherichia coli ja Klebsiella pneumoniae, Gram-positiivseid ja Streptococcus pneumoniae; Reeglina külvatakse astsiitse vedelikust ainult üks mikroorganism.

Astsiidi sümptomid

Väike kogus astsiiti ei põhjusta sümptomeid. Mõõdukas kogus põhjustab mao ja kehakaalu suurenemist. Suures koguses tekib valsündroomi puhul kõhupiirkonna mittespetsiifiline difusiooniline pinge. Kui astsiidi tagajärjel on diafragma alla surutud, võib täheldada hingeldust. Spontaanse bakteriaalse peritoniidi sümptomiteks võib olla ebamugavustunne kõhuõõnes ja palavik.

Astsiitide objektiivsed tunnused hõlmavad mullide löömist, mao lööke ja kõikumisi. Füüsilise läbivaatuse käigus vedeliku maht, mis on alla 1500 ml, ei pruugi olla diagnoositud. Suur astsiit põhjustab stressi kõhuseinas ja naba väljaulatuses. Maksahaiguste või peritoneaalsete kahjustuste korral ei ole astsiid tavaliselt seotud perifeerse tursega või on sellega ebaproportsionaalne; süsteemsetel haigustel (näiteks südamepuudulikkuse korral), vastupidi, perifeerne ödeem on rohkem väljendunud.

Spontaanse bakteriaalse peritoniidi sümptomiteks võivad olla palavik, kehakasvatus, entsefalopaatia, maksapuudulikkuse ägenemine ja seletamatu kliinilise halvenemise korral. Tunnused ilmnevad peritoneaaldialüüsi astsiit (nt valu palpeerimisel kõhu ja Shchetkina-Blumberg sümptom), kuid neid saab silutud olemasolu tõttu astsiidivedeliku.

Astsiidi diagnoosimine

Diagnoosi saab teha füüsilise läbivaatuse põhjal olulise koguse vedeliku korral, kuid instrumentaaluuringud on informatiivsemad. Ultrasonograafia ja CT võivad avastada füüsilise läbivaatuse korral palju väiksemat vedeliku kogust (100-200 ml). Spontaanse bakteriaalse peritoniidi kahtlus tekib siis, kui astsiidiga patsiendil on kõhuvalu, palavik või seletamatu seisundi halvenemine.

Diagnostika paratsenteesil värvaine on näidatud puhul astsiit selgus hiljuti, selle põhjus on teadmata, või kahtlustatakse spontaanne bakteriaalne peritoniit. 50-100 ml vedelikku juhitakse jaoks makroskoopilisi hindamise uuringud proteiinisisaldus, rakulugemist ja diferentseerumist, tsütoloogia bakteriaalse külvi ja kui see on kliiniliselt näidustatud, happekindlus värvumise kohta Ziehl-Neelseni ja / või amülaasi testi . Erinevalt astsiitidena põletik või infektsioon astsiidivedeliku in portaalhüpertensioonist tundub läbipaistev, õlgkollane on madal valgu kontsentratsioon (tavaliselt <3 g / dl, kuid mõnikord> 4 g / dl), väikeses koguses PMN (<250 rakku / l), seda suurem on kontsentratsiooni gradient albumiini seerumis võrreldes astsiidivedeliku, mida määratakse vahe seerumikontsentratsiooni albumiini ja albumiini kontsentratsioon astsiit (informatiivsem). Gradient üle 1,1 g / dl näitab, et kõige tõenäolisem astsiidi põhjus on portaalne hüpertensioon. Hägune astsiidivedeliku ja mitmeid PMN rohkem kui 500 rakku / ml näitavad infektsioon, arvestades hemorraagilise vedeliku tavaliselt on märk kasvajad või tuberkuloosi. Piima (chyle) astsiit on haruldane ja tavaliselt seotud lümfoomiga.

Spontaanse bakteriaalse peritoniidi kliiniline diagnoosimine võib olla keeruline; selle kontroll nõuab põhjalikku uurimist ja kohustuslikku diagnostilist laparotsentisi, sealhulgas vedeliku bakterioloogilist kultuuri. Samuti on näidatud vere bakterioloogiline kultuur. Enne inkubeerimist suurendab astsiidivedelikku verekultuurist peaaegu 70% -lise tundlikkusega. Kuna spontaanne bakteriaalne peritoniit on tavaliselt põhjustatud üksikutest mikroorganismidest, võib bakterioloogilises kultuuris segafloora avastamine viidata õõnsale elundile perforeerimine või katsematerjali saastumine.

[1], [2], [3], [4],

Astsiidi ravi

Portatiivse hüpertensiooniga astsiidide peamine ja kõige vähem ohutu ravi on voodipesu ja piiratud naatriumisisaldusega toit (20-40 meq / päevas). Diureetikume tuleks kasutada juhul, kui rangelt naatriumisisalduse piiramine ei põhjusta mõne päeva jooksul piisavalt diureesi. Spironolaktoon on tavaliselt efektiivne (suukaudselt keskmiselt 50-200 mg kaks korda päevas). Ebapiisava tõhusust spironolaktoon võib lisada lingudiureetikum (näiteks furosemiid 20-160 mg suukaudselt, tüüpiliselt üks kord päevas või keskmiselt 20-80 mg 2 korda päevas). Kuna spironolaktoon võib põhjustada kaaliumi säilitamise ja furosemiid - ülemäärane eritumine kombinatsioon nendest ravimitest sageli nähakse optimaalse diurees vähe riski hüper- või hüpokaleemiat. Vedelikukoguse piiramine on soodne, kuid ainult siis, kui seerumi Na sisaldus on alla 130 meq / l. Muudatused keharasmas ja naatriumisisalduses uriinis peegeldavad ravi efektiivsust. Optimaalne kadu on ligikaudu 0,5 kg päevas, kuna astsiidi akumuleerumine ei saa olla intensiivsem. Suurem diurees vähendab intravaskulaarse vedeliku mahtu, eriti perifeerse turse puudumisel; see võib põhjustada neerupuudulikkust või elektrolüütide tasakaaluhäireid (nt hüpokaleemia), mis võib kiirendada porosüsteetilise entsefalopaatia arengut. Ebapiisav naatriumi piirang toidus on tavaliselt püsivalt püsiva astsiidi põhjustaja.

Alternatiiviks on terapeutiline laparotsentes. 4-liitrist astsiidivedeliku eemaldamine päevas on ohutu, kui vähese soolasisaldusega albumiini intravenoosne infusioon (umbes 40 g ühel protseduuril), et vältida vedeliku väljumist veresoonest. Terapeutiline laparotsentesis vähendab haiglaravi, kus on suhteliselt väike risk elektrolüütide tasakaaluhäire või neerufunktsiooni häirete tekkeks; Kuid patsiendid vajavad diureetikumide edasist manustamist ja see ei välista astsiidi kordumist ja palju kiiremini kui laparotsentisi puudumine.

Tehnika autoloogse infusiooni astsiidivedeliku (nt shunt peritoneovenozny LeVeen) viib sageli tüsistused, ning üldjuhul enam ei kasutata. Transyugulyarnoe intrahepaatilisi portosüsteemse sundi ( transjugular intrahepaatilisi portaal-süsteemne manööverdamine, TIPS) võib vähendada portaali rõhu ja tõhusalt lahendada astsiit resistentsed teiste ravi, kuid kaasnevad olulised riski ja võib viia komplikatsioonide, sealhulgas portosüsteemse entsefalopaatia ja väärtuse langus hepatotsellulaarsele funktsiooni.

Kui on kahtlus spontaanne bakteriaalne peritoniit ja astsiit leitud üle 500 PMN / mm, siis on vaja manustada antibiootikumi, näiteks 2 g tsefotaksiim in / iga 4-8 tunni järel (Grami ja hindamise tulemuste bakterioloogiliste külv) vähemalt 5 päeva kuni astsiidi vedelik on alla 250 PMN / μl. Antibiootikumid suurendavad ellujäämise tõenäosust. Kuna spontaanne bakteriaalne peritoniit taastub aasta jooksul 70% -l patsientidest, on näidustatud antibiootikumi profülaktika; kõige laialdasemalt kasutatavad kinoloonid (nt norfloksatsiin 400 mg päevas suu kaudu). Profülaktiliselt antibiootikume patsientidel astsiit ja veritsemine veenilaiendid vähendab spontaanne bakteriaalne peritoniit.