Seedetrakti verejooks

Seedetrakti verejooks võib tekkida suuõõnes ja anuskas, mis võib olla ilmne või peidetud. On mitmeid võimalikke põhjuseid, mis jagunevad verejooksu verejooksust ülemisest (Threitzi ühendist kõrgemale) ja alumiste seedetraktist.

[1], [2], [3], [4]

Mis põhjustab seedetrakti verejooksu?

Verejooks tahes põhjus on tõenäolisem ja potentsiaalselt ohtlik patsientidel kroonilise maksahaiguse või päriliku hüübivushäired, samuti patsientidel, kes võtavad potentsiaalselt kahjulike ravimeid. Ravimid, mis võivad põhjustada seedetrakti verejooksu korral sisaldada antikoagulante (hepariin, varfariin), mis mõjutavad trombotsüütide funktsiooni (nt. Aspiriin, teatud mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, klopidogreel, selektiivsed inhibiitorid serotoniiniretseptorit), mis mõjutab kaitsva limaskesta funktsiooni (nt., mittesteroidsed põletikuvastased ravimid).

Seedetrakti verejooksu üldised põhjused

Ülemine GIT

• Kaksteistsõrmikuhaavand (20-30%)
• Mao või kaksteistsõrmiku erod (20-30%)
• Söögitoru veenilaiendid (15-20%)
• Maohaavand (10-20%)
• Mallory-Weissi sündroom (5-10%)
• Eroosne ösofagiit (5-10%)
• Diafragmaatiline hernia
• Angioma (5-10%)
• Arteriovenoossed väärarendid (<5%)

Alumine GIT

• Analsed lõhed
• Angiodüsplaasia (vaskulaarne ektasia)
• Koliit: kiiritus, isheemiline
• Käärsoolevähk
• Jämesoole polüpoos
• Divertikulaarne haigus (divertikooloos)
• Põletikulised soolehaigused: haavandiline proktiit / koliit, Crohni tõbi, nakkuslik koliit

Peensoole haigused (harva)

• Angioma
• Arteriovenoossed väärarengud
• Divertikul Mekkelya
• Kasvajad

[5], [6], [7], [8]

Seedetrakti verejooksu sümptomid

Seedetrakti verejooksu sümptomid sõltuvad allika asukohast ja veritsuse astmest.

Hematomees on värske veri oksendamine ja näitab verejooksu ülemisest seedetraktist, tavaliselt arteriaalsest allikast või veenilaiendist. "Kohvipõhja" tüübi oksendamine näitab peatunud või aeglustunud veritsust ning see on seotud hemoglobiini muutmisega vesinikkloriidhappe hematiiniks, mille vesinikkloriidhappe mõju on pruunikas värvuses.

Verine väljaheide tähistab valiku "määrdunud" verd pärakust ja näitab tavaliselt verejooks seedetrakti alaosa, kuid võib olla tingitud massilist verejooksu seedetrakti ülaosa vere kiire läbisõiduks soolestikus.

Melena on must, levy väljaheide ja kindlasti näitab verejooksu ülemisest seedetraktist, kuid verejooksu allikas võib asuda ka jämesooles või paremal poolel. Ülemiste seedetraktist ligikaudu 100-200 ml verd põhjustab melenaat, mis võib püsida mitu päeva pärast verejooksu. Mustad väljaheid, mis ei sisalda varjatud verd, võivad olla raua või vismuti valmististe võtmise tulemusena või toiduga soolvees sisalduvate toitude sisalduse tagajärjel ning neid tuleks diferentseerida melenaaga.

Krooniline latentne verejooks võib tekkida seedetrakti mistahes osas ja see ilmneb väljaheite keemilises uuringus.

Šoki sümptomitega (nt tahhükardia, tahhüpnia, halb enesetunne, higistamine, oliguuria, segadus) patsientidel võib tekkida tugev verejooks. Samaaegselt südame isheemiatõvega patsiendid võivad tekkida hüperefusioonist tingitud stenokardia või müokardi infarkti.

Vähem rasket veritsust põdevatel patsientidel võib tekkida mõõdukas tahhükardia (HR> 100). Sageli tekib pärast 2-ühiku vere ägeda kadu sageli ortostaatilisi muutusi pulssis (tõus> 10 lööki minutis) või vererõhku (rõhulangus 10 mm Hg). Kuid mõõtmise näitajad ortostaatiline ebapraktilised raskekujulise verejooks (võib põhjustada minestamist) ja ebausaldusväärseks meetodina määramisel Veremahu mõõduka verejooksud, eriti eakatel patsientidel.

Kroonilise veritsusega patsientidel võivad olla aneemia sümptomid ja nähtused (nt nõrkus, kerge väsimus, palavik, valu rinnus, pearinglus). Seedetrakti verejooks võib kiirendada maksa-entsefalopaatia või hepatorenaalse sündroomi tekkimist (sekundaarne neerupuudulikkus maksapuudulikkuse korral).

Seedetrakti verejooksu diagnoosimine

Enne diagnoosi ja selle ajal on vajalik patsiendi seisundi stabiliseerimine vedelike, vere ja muu ravi veenisisesel transfusioonil. Lisaks anamneesile ja füüsilisele uurimisele on vajalik labori- ja instrumentaaluuring.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Anamnees

Anamnees võimaldab diagnoosida ligikaudu 50% patsientidest, kuid nõuab teadusuuringute kinnitamist. Valu epigastilistes piirkondades, mis väheneb pärast allaneelamist või antatsiide, viitab peptilisele haavandile. Kuid paljudel veritsusnähudega haigetel ei ole anamneesis valesündroomi. Kaalu langus ja anoreksia viitavad seedetraktile. Maksa tsirroos või krooniline hepatiit anamneesis on seotud söögitoru veenilaienditega. Düsfaagia hõlmab söögitoru vähki või streiki. Iiveldus ja oksendamine enne verejooksu ilmnemist viitab Mallory-Weissi sündroomile, kuigi umbes 50% Mallory-Weissi sündroomiga patsientidest pole neid sümptomeid varem esinenud.

Anamneesis verejooks (nt., Purpuri, verevalum, hematuuria) võib viidata hemorraagilise diathesis (nt., Hemofiilia, maksapuudulikkus). Verine kõhulahtisus, palavik ja kõhuvalu soovitada soolepõletik (haavandiline koliit, Crohni tõbi) või nakkusliku koliit (nt., Shigella, Salmonella Campylobacter, amebiaas). Verine väljaheide näitab divertikuloosi või angiodíasplasia. Värske veri ainult tualettpaberil või dekoreeritud väljaheite pinnal näitab sisemisi hemorroidid, samas kui vere segunevad väljaheitega, näitab verejooksu proksimaalsemat allikat.

Ravimite kasutamise teabe analüüsimisel on võimalik kindlaks määrata selliste ravimite kasutamine, mis puruneb kaitsva barjääri ja kahjustavad mao limaskesta (nt aspiriin, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, alkohol).

[16], [17]

Füüsiline kontroll

Ninaõõnes vere või neelu alla voolamine näitab ninasfääri paiknevat allikat. Vaskulaarsed tärnid, hepatosplenomegaalia või astsiit on seotud krooniliste maksahaigustega ja seetõttu võib allikas olla söögitoru veenilaiendid. Arteriovenoossed väärarengud, eriti limaskestad, viitavad pärilikule hemorraagilisele telangiektaasiale (Rendu-Osler-Weberi sündroom). Küünte voldiku ja seedetrakti verejooksu teleangiektaasia võib viidata süsteemsele sklerodermale või sidekoe seguhaigusele.

Rindkesta värvuse hindamiseks on vajalik reiearteri eksami sooritamine, paljuneb päraku mahtmõõtmed, pragunemine ja hemorroidid. Uurimus, mis käsitleb varjatud vere väljaheitmist, lõpetab uuringu. Varjutatud veri väljaheites võib olla käärsoolevähi või polüpoosi esimene märk, eriti vanemate kui 45-aastaste patsientide puhul.

Teadusuuringud

Patsientidel, kellel on kaanedes varjatud veres oleva analüüsi positiivne tulemus, tuleb teha üldine vereanalüüs. Verejooks uuringud nõuavad ka koagulatsiooni (arv vereliistakud, protrombiini aeg, aktiveeritud osalise tromboplastiini aja ) ja maksafunktsiooni testid ( bilirubiini, aluseline fosfataas, albumiin, ACT, ALT ). Kui teil esineb verejooksu jätkumise märke, peate määrama veregrupi, Rh-faktori. Raske veritsusega patsientidel tuleb määrata hemoglobiin ja hematokriit iga 6 tunni järel. Lisaks tuleb teha vajalikud diagnostiliste testide komplektid.

Nasogastriline intubatsiooni, aspiratsiooni ja pestes sisu maos täidetakse kõiki patsiente, kellel kahtlustatakse verejooks seedetrakti ülemises osas (nt., Gematomezis, oksendamine "kohvipaksu", melena, rohket verejooksu pärasoolest). Maomahla aspiratsiooni vere näitab aktiivse veritsus seedetrakti ülemises osas, kuid umbes 10% patsientidest, kellel verejooks seedetrakti ülaosa vere imemisega nasogastraalsondiga ei ole võimalik saada. Sisu nagu "kohvipaksus" tähendab aeglast või peatunud verejooksu. Kui veritsust näitavaid märke ei ole ja sapiga segunenud sisu eemaldatakse nasogastriline toru; Sond võib jälle jätta verejooksu või selle kordumise jälgimiseks maos.

Kui veritsust ülemisest seedetraktist tuleb läbi viia endoskoopia uurides söögitoru, mao ja kaksteistsõrmiksoole. Kuna endoskoopia võib olla nii diagnostiline kui ka terapeutiline, tuleb uuring läbi viia kiiresti, märkimisväärse verejooksu korral, kuid see võib olla hilineb 24 tunni võrra, kui verejooks on peatunud või väike. Röntgenograafia uuringus ülemise seedetrakti baariumi korral ei ole ägeda veritsuse korral diagnostilist väärtust. Angiography on piiratud väärtus diagnoosimisel verejooks seedetrakti ülemises osas (peamiselt diagnoosimisel hepatobiliaatrse verejooks fistulas), kuigi see võib mõnel juhul teostada teatud terapeutilisi manipulatsioonid (nt., Embolization, vasokonstriktoritega manustamist).

Sig-metokoopia koos paindliku endoskoobiga ja jäiga anoskoopiga võib läbi viia kõikide patsientide puhul, kellel on ägedad sümptomid, mis viitavad hemorroidi verejooksule. Kõik teised verise väljaheites olevad patsiendid peavad läbi viima kolonoskoopia, mida võib pärast nägemishäireid tavapärase väljaõppe järel teha pideva verejooksu puudumisel. Sellistel patsientidel võimaldab soolte kiire ettevalmistamine (5-10 L polüetüleenglükooli lahust läbi nasogastrilise toru või suukaudselt 3-4 tundi), mis võimaldab piisavat uurimist. Kui kolonoskoopia ajal allikat ei leita ja intensiivne verejooks jätkub (> 0,5-1 ml / min), saab allikat avastada angiograafia abil. Mõned angioloogid viivad esialgu lähtekoha esialgse hindamise jaoks läbi radionukliidide skaneerimise, kuid selle lähenemise tõhusus pole tõestatud.

Diagnoos latentse verejooksu võib olla raske, sest positiivne test peitevere võib olla tingitud veritsus igast GI. Endoskoopia on kõige informatiivsem meetodit sümptomid esinevad, vajaduse kindlakstegemisel prioriteediks uurimisel ülemisel või alumisel seedetraktis. Kui te ei saa teostada kolonoskoopia diagnoosimisel verejooks seedetrakti alumises osas, võib neid kasutada baariumklistiiri kahekordse kontrasti ja sigmoidoscopy. Kui tulemused endoskoopia seedetrakti ülaosast ja kolonoskoopia on negatiivne ning väljaheite jaotamata peitevere, peaks kontrollima läbipääsu läbi peensoole, teostage endoskoopia peensoole (enteroskoopia), skaneerimine radioisotoop kolloidi või "märgistatud" radioisotoop "tag" erütro- lehe tehneetsiumiks ja täidab angikraafia.

Seedetrakti verejooksu ravi

Hematomees, verine väljaheide või melena tuleks pidada kriitiliseks seisundiks. Kõik patsiendid, kellel on seedetrakti raske verejooks, soovitavad konsulteerida gastroenteroloogi ja kirurgiga ning haiglasse astuda. Üldise ravi eesmärk on säilitada hingamisteede läbilaskvus ja ringlustuva vereringe maht. Seedetrakti verejooksu hemostaatiline ravi ja muu ravi sõltub verejooksu põhjusest.

Hingamisteed

Ülemiste seedetrakti aktiivse verejooksuga patsientidel on tüsistuste ja suremuse oluline põhjus vere hingamisteede häired. Ennetamiseks aspiratsiooni häirega patsientidel okserefleks, matistatud või üldse teadvuse näidatud endotrahheaalsed intubatsiooni, eriti kui tegemist on tal oleks vaja teha endoskoopia või lavastamise sondi Sengstakena-Blackmore.

[18], [19], [20], [21],

BCC taastamine

Intravenoosne vedelike näitab, et kõik patsiendid hüpovoleemia või hemorraagiline šokk: täiskasvanute valati soolalahus veenisiseselt lähtekohast 500-1000 ml kuni 2 liitrit lõpuleviimiseks kompensatsiooni märke hüpovoleemia (lapsed 20 ml / kg uuesti vereülekande). Patsiendid, kes vajavad täiendavat intensiivravi, vajavad erütrotsüütide massi ülekannet. Transfusioon jätkub, kuni intravaskulaarne maht taastatakse ja vajadusel viiakse läbi verevarustust. Stabiilse hematokriti (30) korral võib transfusioon peatada ja patsient ei vaja sümptomaatilist ravi. Kroonilise verejooksuga patsiendid ei saavuta tavaliselt vereülekannet, kui hematokriit on vähemalt 21, või kui on täheldatud düspnöid või koronaarset isheemiat.

Trombotsüütide arvu pidev kontrollimine on vajalik; trombotsüütide ülekandumise vajadus võib tekkida raske verejooksu korral. Tromboosivastaste ravimite (nt klopidogreel, aspiriin) kasutavatel patsientidel esineb trombotsüütide funktsioonihäire, mis põhjustab sageli veritsust. Trombotsüütide transfusioon on näidustatud raskete jätkuvate veritsuste korral selliseid ravimeid võtvatel patsientidel, kuigi tsirkuleeriv veri (eriti klopidogreel) võib transfekteeritud trombotsüütide inaktiveerida.

[22], [23], [24], [25], [26]

Hemostaas

Seedetrakti verejooks peatub spontaanselt ligikaudu 80% -l patsientidest. Ülejäänud patsiendid vajavad teatud tüüpi sekkumisi. Seedetrakti verejooksu spetsiifiline ravi sõltub veritsuse allikast. Verejooksu peatamiseks mõeldud varane ravi on suunatud suremuse vähendamisele, eriti eakatel patsientidel.

Põiehaavandites esinev verejooks või verejooksu kordumine on endoskoopilise koagulatsiooni näide (bipolaarne elektrokoagulatsioon, süsti skleroteraapia, diathermia või laser). Töötlemisele kuuluvad ka rümbad, mis on nähtavad haavandi kärroris. Endoskoopilise hemostaasi ebaefektiivsuse korral on kirurgilise sekkumise eesmärk seostada verejooksu allikas. Sellistes olukordades teevad mõned kirurgid happesuse vähendamiseks toiminguid.

Veenilaiendite veenis aktiivne verejooks nõuab endoskoopilist õmblust, süstitav skleroteraapiat või intrahepaatilist porosüsteetilist manööverdamist (TIPS).

Rasketel jooksvatel veritsus seedetrakti alumises osas, verejooks diverticula või angiomas saab rakendada kolonoskoopia elektrokauterisatsiooniseadmed, koagulatsiooni diatermiaga või obkalyvanie adrenaliinilahuse. Polüpeene saab eemaldada silmuse või pihustamise abil. Kui need meetodid on ebaefektiivsed või saavutamatud, võib vasopressiini embooliseerimise või manustamisega angiograafia olla efektiivne. Siiski, arvestades asjaolu, et soolestiku verevarustus on piiratud, on angiograafia meetodil märkimisväärne oht soolestiku isheemia või infarkti tekkeks. Vasopressiini manustamine on efektiivne umbes 80% juhtudest, kuid 50% patsientidest veritsemine kordub. Lisaks esineb hüpertensiooni ja koronaarse isheemia oht. Kirurgilist sekkumist saab kasutada pideva verejooksuga patsientidel (üle 4 vereülekannet vajavad üle 24 tunni), kuid veritsusallika lokaliseerimine on väga oluline. Selektiivne hemikolektoomia (ilma verejooksu allika eelneva operatiivse identifitseerimisega) tähendab palju suuremat suremuse ohtu kui sihipärane segmentaalne resektsioon. Seepärast peaksid uuringud olema nii kiireid, et vältida ulatuslikku kirurgilist sekkumist.

Aeg-ajalt või krooniliselt seedetrakti verejooks sisemise hemorroidid enamikul juhtudel peatub spontaanselt. Ebastabiilse verejooksuga patsiendid vajavad anoskoopiat, kus sõlmed ligeeritakse lateksrõngastega, süstimisega, koagulatsiooniga või hemorroideektoomiaga.