Diafragmatraalne hernia

Diafragma söögitoruava song (diafragma song) on seedesüsteemi krooniline korduv haigus, mis on seotud kõhuõõne söögitoru, kardia, ülakõhu ja mõnikord ka soolekontuuride nihkumisega läbi diafragma söögitoruava rindkereõõnde (tagumine mediastinum). See on mao eend läbi diafragma söögitoruava. Enamik songadest on asümptomaatilised, kuid happe refluksi progresseerumine võib põhjustada gastroösofageaalse reflukshaiguse (GERD) sümptomeid. Diagnoos pannakse röntgenülesvõttega baariumi neelamispulgaga. Ravi on sümptomaatiline, kui esinevad GERD tunnused.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Diafragma söögitoruava song (diafragma song) on väga levinud haigus. See esineb 0,5%-l kogu täiskasvanud elanikkonnast ja 50%-l patsientidest ei anna see kliinilisi ilminguid ning seetõttu seda ei diagnoosita.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Põhjused diafragmahernia

Diafragma songa põhjus on teadmata, kuid arvatakse, et hiatus hernia võib tekkida söögitoru ja diafragma hiatus (diafragma hiatus) vaheliste fastsiaalsete sidemete venituse tõttu. Libiseva hiatus hernia korral on kõige levinum tüüp see, kus gastroösofageaalne ühenduskoht ja osa maost väljuvad diafragma kohal. Paraösofageaalse hiatus hernia korral on gastroösofageaalne ühenduskoht oma normaalses asendis, kuid osa maost asub söögitoru kõrval. Songad võivad väljuda ka diafragma muude defektide kaudu.

Libisev diafragma song on levinud ja diagnoositakse juhuslikult röntgenpildil enam kui 40%-l elanikkonnast. Seetõttu on songa seos sümptomitega ebaselge. Kuigi enamikul GERD-iga patsientidest esineb mingil protsendil hiataalsongasid, on GERD-i esinenud vähem kui 50%-l hiataalsongaga patsientidest.

Pathogenesis

Nagu teada, läbib söögitoru enne mao südameosa sisenemist diafragma söögitoruava. Diafragma söögitoruava ja söögitoru on ühendatud väga õhukese sidekoe membraaniga, mis eraldab hermeetiliselt kõhuõõne rinnast. Rõhk kõhuõõnes on kõrgem kui rinnus, seega teatud lisatingimustel see membraan venib ja söögitoru kõhuosa koos osaga mao südameosast võib nihkuda rinnaõõnde, moodustades diafragma songa.

Diafragma söögitoru ava (diafragma song) songa tekkes mängivad otsustavat rolli kolm tegurite rühma:

• diafragma avanemisel söögitoru tugevdavate sidekoe struktuuride nõrkus;
• suurenenud kõhuõõnesisese rõhu;
• söögitoru ülespoole suunatud veojõud seedetrakti düskineesia ja söögitoru haiguste korral.

Sidekoe struktuuride nõrkus, mis tugevdavad söögitoru diafragma avanemisel

Diafragma söögitoruava sidemete ja kudede nõrkus areneb inimese vanuse kasvades involutsiooniprotsesside tõttu, mistõttu diafragma söögitoruava song (diafragma song) täheldatakse peamiselt üle 60-aastastel patsientidel. Diafragma avas söögitoru tugevdavates sidekoe struktuurides tekivad düstroofsed muutused, need kaotavad elastsuse ja atroofeeruvad. Sama olukord võib esineda nii treenimata, asteenilistel inimestel kui ka kaasasündinud sidekoe struktuuride nõrkusega inimestel (näiteks lamedad jalad, Marfani sündroom jne).

Diafragma söögitoru ava sidemete ja kudede düstroofsete involutsiooniprotsesside tagajärjel toimub selle märkimisväärne laienemine ja moodustub "songaava", mille kaudu söögitoru kõhuosa või mao külgnev osa saab tungida rindkereõõnde.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Suurenenud kõhuõõne rõhk

Suurenenud kõhuõõnesisese rõhul on diafragma songa tekkes tohutu roll ja seda võib mõnel juhul pidada haiguse otseseks põhjuseks. Kõrge kõhuõõnesisese rõhu mõju aitab kaasa diafragma söögitoru ava sidemete ja kudede nõrkusele ning söögitoru kõhuosa tungimisele läbi songa ava rindkereõõnde.

Suurenenud kõhuõõne rõhku täheldatakse tugeva kõhupuhituse, raseduse, kontrollimatu oksendamise, tugeva ja püsiva köha (krooniliste mittespetsiifiliste kopsuhaiguste korral), astsiidi, suurte kasvajate esinemise korral kõhuõõnes, eesmise kõhuseina lihaste äkilise ja pikaajalise pinge ning raske rasvumise korral.

Ülaltoodud põhjuste hulgas mängib eriti olulist rolli püsiv köha. On teada, et 50%-l kroonilise obstruktiivse bronhiidiga patsientidest on diafragma söögitoru avause song.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Söögitoru veojõud ülespoole seedetrakti düskineesia ja söögitoruhaiguste korral

Seedetrakti, eriti söögitoru düskineesia on elanikkonna seas laialt levinud. Söögitoru hüpermotoorse düskineesia korral põhjustavad selle pikisuunalised kokkutõmbed söögitoru ülespoole tõmbamist ja võivad seega kaasa aidata diafragma söögitoruava songa tekkele, eriti selle kudede nõrkuse korral. Söögitoru funktsionaalseid haigusi (düskineesiat) täheldatakse väga sageli mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi, kroonilise koletsüstiidi, kroonilise pankreatiidi ja teiste seedesüsteemi haiguste korral. Võib-olla seetõttu täheldatakse ülalmainitud haiguste korral sageli diafragma söögitoruava songa.

Tuntakse Kasteni triaadi (diafragma söögitoru song, krooniline koletsüstiit, kaksteistsõrmiksoole haavand) ja Sainti triaadi (diafragma söögitoru song, krooniline koletsüstiit, käärsoole divertikuli).

Diafragma söögitoruava songa moodustumise veojõumehhanism on oluline selliste söögitoruhaiguste korral nagu söögitoru keemilised ja termilised haavandid, peptiline söögitoruhaavand, refluksösofagiit jne. Sellisel juhul lüheneb söögitoru armipõletiku tagajärjel ja tõmbub ülespoole ("tõmbatakse" rindkereõõnde).

Diafragma söögitoruava songa tekkeprotsessis täheldatakse söögitoru ja mao erinevate osade tungimist rindkereõõnde - esmalt söögitoru kõhuosa, seejärel kardia ja seejärel mao ülemine osa. Esialgses staadiumis on diafragma söögitoruava song libisev (ajutine), st söögitoru kõhuosa üleminek rindkereõõnde toimub perioodiliselt, reeglina kõhuõõnesisese rõhu järsu suurenemise hetkel. Reeglina aitab söögitoru kõhuosa nihkumine rindkereõõnde kaasa alumise söögitoru sulgurlihase nõrkuse ja sellest tulenevalt gastroösofageaalse refluksi ja refluksösofagiidi tekkele.

Sümptomid diafragmahernia

Enamik libiseva hiatal herniaga patsiente on asümptomaatilised, kuid võivad esineda valu rinnus ja muud refluksi tunnused. Paraösofageaalsed hiatal herniad on üldiselt asümptomaatilised, kuid erinevalt libisevatest hiatal herniast võivad need kägistuda ja kägistamise tagajärjel tekkida tüsistusi. Varjatud või massiivne seedetrakti verejooks võib tüsistada igat tüüpi songa.

50% juhtudest võib diafragma song kulgeda latentselt või väga kergete sümptomitega ning olla lihtsalt juhuslik leid söögitoru ja mao röntgen- või endoskoopilise uuringu käigus. Üsna sageli (30–35% patsientidest) satuvad kliinilise pildi esiplaanile südame rütmihäired (ekstrasüstoolia, paroksüsmaalne tahhükardia) või valu südame piirkonnas (mittekoronaarne kardialgia), mis põhjustab kardioloogi diagnostilisi vigu ja ebaõnnestunud ravi.

Diafragma songa kõige iseloomulikumad kliinilised sümptomid on järgmised.

[ 26 ]

Valu

Kõige sagedamini lokaliseerub valu epigastimaalses piirkonnas ja levib mööda söögitoru; harvemini kiirgub valu selga ja abaluude vahele. Mõnikord täheldatakse vöökoha valu, mis viib pankreatiidi eksliku diagnoosini.

Ligikaudu 15–20%-l patsientidest lokaliseerub valu südame piirkonnas ja seda peetakse ekslikult stenokardiaks või isegi müokardiinfarktiks. Samuti tuleks arvestada, et diafragma songa ja südame isheemiatõve kombinatsioon on võimalik, eriti kuna diafragma songad esinevad sageli vanemas eas, mida iseloomustab samuti südame isheemiatõbi.

Diafragma songast tuleneva valu diferentsiaaldiagnoosimisel on väga oluline arvestada järgmiste asjaoludega:

• valu ilmneb kõige sagedamini pärast söömist, eriti suurtes kogustes, füüsilise koormuse, raskuste tõstmise, köhimise, kõhupuhituse ajal, horisontaalasendis;
• valu kaob või väheneb pärast röhitsemist, oksendamist, sügavat hingetõmmet, vertikaalsesse asendisse liikumist ning ka pärast leeliste ja vee võtmist;
• Valud on harva äärmiselt tugevad; enamasti on need mõõdukad ja tuimad
• valu intensiivistub ettepoole kallutamisel.

Diafragma songa valu tekkepõhjuseks on järgmised peamised mehhanismid:

• mao kardia ja funduse närvi- ja veresoonte otste kokkusurumine diafragma söögitoru ava piirkonnas, kui need tungivad rindkereõõnde;
• mao ja kaksteistsõrmiksoole sisu happe-peptiline agressioon;
• söögitoru seinte venitamine gastroösofageaalse refluksi korral;
• söögitoru hüpermotoorne düskineesia, kardiospasmi teke;
• Mõnel juhul tekib pylorospasm.

Tüsistuste korral muutub diafragmaalse songa valu iseloom. Näiteks solariidi tekkega muutub valu epigastriumis püsivaks, intensiivseks, omandab põletava iseloomu, intensiivistub päikesepõimiku projektsioonipiirkonnale avaldatava surve korral, nõrgeneb põlve-küünarnuki asendis ja ettepoole kallutamisel. Pärast söömist valusündroomis olulisi muutusi ei toimu. Periviskeriidi tekkega muutub valu tuhmiks, valutavaks, püsivaks ning lokaliseerub kõrgel epigastriumis ja rinnaku x-foidprotsessi piirkonnas.

Kui songakott on songaavas kägistatud, on iseloomulik pidev intensiivne valu rinnaku taga, mõnikord torkiv ja kiirguv abaluudevahelisse piirkonda.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Südamepuudulikkus, gastroösofageaalne refluks, refluksösofagiit

Diafragma songaga areneb loomulikult gastroösofageaalne reflukshaigus.

Sellesse rühma kuuluvad järgmised diafragmaatilise songa sümptomid:

• Hapu maosisu röhitsus, sageli sapiga segatuna, mis tekitab suus kibeda maitse. Võimalik on õhu röhitsus. Röhitsus tekib varsti pärast söömist ja on sageli väga väljendunud. V. Kh. Vasilenko ja AL Grebenevi (1978) andmetel sõltub röhitsuse raskusaste diafragma songa tüübist. Fikseeritud kardiofundaalse songa korral on röhitsus väga väljendunud. Fikseerimata kardiofundaalse või fikseeritud kardiaalse diafragma songa korral on röhitsus vähem väljendunud;
• regurgitatsioon (röhitsus) - tekib pärast söömist, tavaliselt horisontaalasendis, sageli öösel ("märja padja sümptom"). Kõige sagedamini tekib regurgitatsioon hiljuti söödud toidu või happelise mao sisu korral. Mõnikord on regurgitatsioonimaht üsna suur ja see võib viia aspiratsioonipneumoonia tekkeni. Regurgitatsioon on kõige tüüpilisem kardiofundaalse ja südame diafragma songa korral. Regurgitatsiooni põhjustavad söögitoru enda kokkutõmbed, sellele ei eelne iiveldust. Mõnikord näritakse regurgitatsioonisisu ja neelatakse see uuesti alla;
• düsfaagia - raskused toidu läbimisel söögitorust. Düsfaagia ei ole püsiv sümptom, see võib ilmneda ja kaduda. Diafragma songa iseloomulik tunnus on see, et düsfaagiat täheldatakse kõige sagedamini vedela või poolvedela toidu tarbimisel ning seda provotseerib liiga kuuma või liiga külma vee joomine, liiga kiire söömine või psühhotraumaatilised tegurid. Tahke toit läbib söögitoru mõnevõrra paremini (Lichtensterni paradoksaalne düsfaagia). Kui düsfaagia muutub püsivaks ja kaotab oma "paradoksaalse" iseloomu, tuleks läbi viia söögitoruvähi diferentsiaaldiagnostika ja kahtlustada diafragma songa tüsistusi (songa kägistamine, söögitoru peptilise haavandi teke, söögitoru striktuur);
• retrosternaalne valu toidu neelamisel - ilmneb siis, kui diafragma songa on keeruline refluksösofagiidi tõttu; ösofagiidi taandudes valu väheneb;
• Kõrvetised on diafragma songa, eriti aksiaalse songa üks levinumaid sümptomeid. Kõrvetisi täheldatakse pärast söömist, horisontaalasendis ja eriti sageli öösel. Paljudel patsientidel on kõrvetised väga väljendunud ja võivad muutuda diafragma songa juhtivaks sümptomiks;
• luksumine - võib esineda 3-4%-l diafragmaalse songaga patsientidest, peamiselt aksiaalse songa korral. Luksumise iseloomulik tunnus on selle kestus (mitu tundi ja kõige raskematel juhtudel isegi mitu päeva) ja sõltuvus toidu tarbimisest. Luksumise tekkepõhjuseks on diafragma närvi ärritus songakoti poolt ja diafragma põletik (diafragmatiit);
• Keelepõletus ja valu - diafragma songa haruldane sümptom, mis võib olla põhjustatud mao- või kaksteistsõrmiksoole sisu tagasivoolust suuõõnde ja mõnikord isegi kõri (keele ja kõri "peptilise põletuse" vorm). See nähtus põhjustab valu keeles ja sageli kähedust;
• Diafragma songa sagedane kombinatsioon hingamisteede patoloogiaga - trahheobronhiit, obstruktiivne bronhiit, bronhiaalastma hood, aspiratsioonipneumoonia (bronhoösofageaalne sündroom). Ülaltoodud ilmingute hulgas on eriti oluline mao sisu aspiratsioon hingamisteedesse. Reeglina täheldatakse seda öösel une ajal, kui patsient on vahetult enne magamaminekut söönud suure õhtusöögi. Tekib püsiv köhahoog, millega sageli kaasneb lämbumine ja valu rinnaku taga.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Patsiendi objektiivne läbivaatus

Kui mao võlv koos selles oleva õhumulliga asub rindkereõõnes, on löökpillide ajal vasakul paravertebraalses ruumis kuulda trummikõla.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Aneemiline sündroom

Soovitatav on seda sündroomi kliinilises pildis kõige olulisemana välja tuua, kuna see tuleb sageli esile ja varjab diafragma songa teisi ilminguid. Reeglina on aneemia seotud korduva varjatud verejooksuga söögitoru alumisest osast ja maost, mis on põhjustatud refluksösofagiidist, erosioonist tingitud gastriidist ja mõnikord ka söögitoru alumise osa peptiliste haavanditest. Aneemia on rauapuudus ja avaldub kõigi sellele iseloomulike sümptomitega. Rauavaegusaneemia kõige olulisemad kliinilised tunnused on: nõrkus, pearinglus, silmade tumenemine, kahvatu nahk ja nähtavad limaskestad, sideropeenia sündroom (kuiv nahk, küünte troofilised muutused, maitse- ja lõhnatundlikkuse moonutused), madal rauasisaldus veres, erütrotsüütide hüpokroomia, anisotsütoos, poikilotsütoos, hemoglobiini ja erütrotsüütide arvu vähenemine, madal värvusindeks.

[ 47 ], [ 48 ]

Vormid

Diafragma söögitoruava songadel (diafragma song) puudub ühtne klassifikatsioon. Kõige olulisemad on järgmised:

[ 49 ]

Klassifikatsioon anatoomiliste tunnuste põhjal

Saadaval on kolm erinevat valikut:

1. Libisev (aksiaalne) song. Seda iseloomustab asjaolu, et söögitoru kõhuosa, kardia ja maopõhi võivad diafragma laienenud söögitoruava kaudu vabalt tungida rindkereõõnde ja naasta kõhuõõnde (patsiendi asendi muutumisel).
2. Paraösofageaalne hernia. Selle variandi korral jäävad söögitoru terminaalne osa ja kardia diafragma alla, kuid osa maopõhjast tungib rindkereõõnde ja paikneb söögitoru rindkereosa (paraösofageaalse) kõrval.
3. Songi segavariant. Diafragma songa segavariandis täheldatakse aksiaalsete ja paraösofageaalsete songade kombinatsiooni.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Klassifikatsioon sõltuvalt mao tungimise mahust rindkereõõnde

See klassifikatsioon põhineb haiguse radioloogilistel ilmingutel. Diafragma songal on kolm astet.

• Esimese astme diafragma song - söögitoru kõhuosa asub rindkereõõnes (diafragma kohal) ja kardia asub diafragma tasemel, magu on tõstetud ja otse diafragma kõrval.
• Teise astme diafragma song - söögitoru kõhuosa asub rindkereõõnes ja otse diafragma söögitoru ava piirkonnas on juba osa maost.
• III astme diafragma song - söögitoru kõhuosa, kardia ja osa maost (põhja ja keha ning rasketel juhtudel isegi antraliosa) asuvad diafragma kohal.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Kliiniline klassifikatsioon

A. Songi tüüp

• fikseeritud või mittefikseeritud (aksiaalsete ja paraesofageaalsete herniate korral);
• aksiaalne - söögitoru, kardiofundaalne, subtotaalne ja kogu mao;
• paraesofageaalne (fundaalne, antral);
• kaasasündinud lühike söögitoru koos "rindkere maoga" (arenguanomaalia);
• muud tüüpi herniad (peensoole, omentaali jne).

B. Diafragma songa tüsistused

1. Refluksösofagiit
   1. morfoloogilised tunnused - katarraalne, erosioonne, haavandiline
   2. söögitoru peptiline haavand
   3. põletikuline-katariaalne stenoos ja/või söögitoru lühenemine (omandatud söögitoru lühenemine), nende raskusaste
2. Äge või krooniline söögitoru (ösofagostrikaalne) verejooks
3. Mao limaskesta retrograadne prolaps söögitorusse
4. Söögitoru invaginatsioon songa ossa
5. Söögitoru perforatsioon
6. Refleksstenokardia
7. Vangistatud song (paraösofageaalsete songade korral)

B. Diafragma songa oletatav põhjus

Seedetrakti düskineesia, suurenenud kõhuõõne rõhk, vanusega seotud sidekoe struktuuride nõrgenemine jne. Hernia tekkemehhanism: pulsatsioon, veojõud, segatud.

G. Kaasuvad haigused

D. Refluksösofagiidi raskusaste

• Kerge vorm: nõrgad sümptomid, mõnikord nende puudumine (sel juhul kinnitatakse ösofagiidi esinemist söögitoru röntgenülesvõtete, ösofagoskoopia ja sihipärase biopsia põhjal).
• Mõõdukas raskusaste: haiguse sümptomid on selgelt väljendunud, üldine heaolu halveneb ja töövõime väheneb.
• Raske aste: väljendunud esofagiidi sümptomid ja tüsistuste lisamine - peamiselt peptilised struktuurid ja söögitoru armi lühenemine.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Tüsistused ja tagajärjed

• Krooniline gastriit ja mao songaosa haavand tekivad pikaajalise diafragma songa korral. Nende tüsistuste sümptomeid varjavad muidugi songa enda ilmingud. Diagnoos kinnitatakse lõplikult söögitoru ja mao gastroskoopia ja röntgenuuringuga. Tuntud on Kay sündroom - söögitoru diafragma ava song, gastriit ja haavand mao osas, mis asub rindkereõõnes.
• Verejooks ja aneemia. Tõsist ägedat mao verejooksu täheldatakse 12–18% juhtudest, varjatud verejooksu 22–23% juhtudest. Verejooksu põhjustavad peptilised haavandid, söögitoru ja mao erosioonid. Krooniline varjatud verekaotus viib kõige sagedamini rauavaegusaneemia tekkeni. Harvemini tekib _{B12-vitamiini} puudulikkusega aneemia maopõhja atroofia ja gastromukoproteiinide tootmise lakkamise tõttu.
• Diafragma söögitoruava songa kinnijäämine on kõige tõsisem tüsistus. Diafragma songa kinnijäämise kliinilisel pildil on järgmised sümptomid:
  • tugev krampvalu epigastriumis ja vasakus hüpohondriumis (valu leevendub mõnevõrra vasakul küljel lamades);
  • iiveldus, verega oksendamine;
  • õhupuudus, tsüanoos, tahhükardia, vererõhu langus;
  • rindkere alumise osa punnis, hingamisel mahajäämus;
  • kastiheli või tümpaniit ja järsk hingamise nõrgenemine või puudumine kahjustatud poole kopsude alumistes osades; mõnikord määratakse soole peristaltika müra;
  • Radioloogiliselt on võimalik tuvastada mediastiinumi nihkumist terve poole.

Paraesofageaalse songa kägistamise korral tekib Borri sündroom - trummikõlaline heli vasakul asuva paravertebraalse ruumi löökpillide ajal rindkere selgroolülide tasemel, õhupuudus, düsfaagia ja söögitoru läbimisel kontrasti hilinemine.

• Refluksösofagiit on diafragma songa loomulik ja levinud tüsistus.

Diafragma songa muud tüsistused - mao limaskesta retrograadne prolaps söögitorusse, söögitoru invaginatsioon songaosasse - on haruldased ja diagnoositakse söögitoru ja mao röntgen- ja endoskoopia abil.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Diagnostika diafragmahernia

Diagnostika põhineb instrumentaalsete meetodite, patsiendi kliinilise läbivaatuse meetodite ja selle haiguse diferentsiaaldiagnostika kasutamisel.

Diafragma songa röntgendiagnostika

Suurel fikseeritud diafragmaalsel songal on järgmised iseloomulikud radiograafilised tunnused:

• Enne kontrastmassi võtmist määratakse gaaside kogunemine tagumises mediastiinumis, mida ümbritseb songakoti seina kitsas riba;
• pärast baariumsulfaadi võtmist määratakse rinnaõõnde langenud mao osa täitumine;
• Diafragma söögitoru ava asukoht moodustab mao kontuuridele "sälgud".

Väike aksiaalne diafragmaalne song avastatakse peamiselt siis, kui patsient lamab horisontaalselt kõhuli. Selle peamised sümptomid on:

• ülemise söögitoru sulgurlihase kõrge lokaliseerimine (koht, kus söögitoru torukujuline osa läbib selle ampulla);
• kardia asukoht diafragma söögitoruava kohal; mao limaskesta mitmete looklevate voldide olemasolu supradiafragmaalses moodustises (söögitoru voldid on kitsamad ja neid on vähem);
• Aksiaalse songa täitmine söögitorust pärit kontrastainega.

Paraesofageaalsel diafragmaalsel songal on järgmised iseloomulikud tunnused:

• söögitoru on hästi kontrastmassiga täidetud, seejärel läbib kontrastaine songa ja jõuab kardiani, mis asub söögitoru ava tasemel või selle all;
• maost pärit baariumisuspensioon siseneb songasse (mao osa), st kõhuõõnest rinnusesse, see on selgelt nähtav patsiendi vertikaalses ja eriti horisontaalses asendis;
• Kui fundamentaalne paraösofageaalne songa on kägistatud, suureneb mediastiinumis olev gaasimull järsult ja selle taustal ilmub songa vedela sisu horisontaalne tase.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

Esophagoscopy näitab kardia puudulikkust, songaõõnsus on selgelt nähtav, diafragma songa tunnuseks on ka kauguse vähenemine eesmistest lõikehammastest kardiani (alla 39-41 cm).

Söögitoru limaskest on tavaliselt põletikuline, võivad esineda erosioonid ja peptilised haavandid.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Esofagomanomeetria

Aksiaalseid diafragmaalsongasid iseloomustab suurenenud rõhu alumise tsooni laienemine diafragma kohal; suurenenud rõhu alumine tsoon nihkub diafragma söögitoruava suhtes proksimaalselt. Diafragma söögitoruava lokaliseerimine määratakse hingamislainete pöördumise nähtuse abil, st hingamishammaste tippude suuna muutumisega positiivsest negatiivseks (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Suurtel kardiofundaalsetel ja subtotaalsetel maosongidel on kaks suurenenud rõhu tsooni: esimene on koht, kus balloon läbib diafragma söögitoruava; teine vastab alumise söögitoru sulgurlihase asukohale, mis on proksimaalselt nihutatud.

[ 82 ], [ 83 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diafragma song eristub kõigist seedeorganite haigustest, avaldudes valu ülakõhus ja rinnaku taga, kõrvetiste, röhitsemise, oksendamise ja düsfaagiana. Seega tuleks diafragma song eristada kroonilisest gastriidist, peptilise haavandi, kroonilise pankreatiidi, jämesoole haiguste ja sapiteede põletikuliste haigustega. Sellisel juhul on vaja hoolikalt analüüsida nende haiguste sümptomeid (neid on kirjeldatud vastavates peatükkides) ning teha FGDS ja mao röntgenülesvõte, mis peaaegu alati võimaldavad diafragma songa enesekindlalt diagnoosida või välistada.

Mõnikord tuleb diafragma song eristada diafragma lõdvestumisest või halvatusest (Petit' tõbi). Kui diafragma lõdvestub, väheneb selle takistus ja kõhuorganid nihkuvad rindkereõõnde, kuid erinevalt diafragma songist ei asu need diafragma kohal, vaid all.

Diafragma lõdvestumine võib olla kaasasündinud või omandatud, parem- või vasakpoolne, osaline või täielik. Diafragma songa korral on tavaliselt vaja eristada diafragma vasaku kupli lõdvestumist. Sellisel juhul liiguvad magu ja jämesool (põrna nurk, mõnikord ka osa põiksoolest) ülespoole ning magu deformeerub oluliselt, selle painutamine toimub, meenutades kaskaadmagu.

Diafragma vasaku kupli lõdvestumise peamised sümptomid on järgmised:

• raskustunne epigastriumis pärast söömist;
• düsfaagia;
• röhitsus;
• iiveldus, mõnikord oksendamine;
• kõrvetised;
• südamepekslemine ja õhupuudus;
• kuiv köha;
• Röntgenuuring näitab diafragma vasaku kupli taseme püsivat tõusu. Hingamise ajal teeb diafragma vasak kuppel nii normaalseid liigutusi (sissehingamisel langeb, väljahingamisel tõuseb) kui ka paradoksaalseid liigutusi (sissehingamisel tõuseb, väljahingamisel langeb), kuid liikumisulatus on piiratud;
• märgitakse vasaku kopsu alumise välja tumenemist ja südame varju nihkumist paremale;
• Mao gaasimull ja käärsoole põrna painutus, kuigi need on nihkunud rindkereõõnde, asuvad diafragma all.

Üsna sageli eristatakse diafragma songa isheemilisest südamehaigusest (valu rinnus, südame rütmihäirete korral). Südame isheemiatõvele iseloomulikeks tunnusteks (erinevalt diafragma songast) on valu esinemine füüsilise või psühho-emotsionaalse stressi haripunktis, valu sagedane kiirgumine vasakusse kätte, vasakusse abaluusse, isheemilised muutused EKG-s. Diafragma songast põhjustatud retrosternaalse valu puhul on iseloomulik selle esinemine horisontaalasendis, valu leevenemine vertikaalses asendis ja pärast leeliste võtmist, tugev kõrvetised pärast söömist ning isheemiliste muutuste puudumine EKG-s. Siiski ei tohiks unustada, et südame isheemiatõve ja diafragma songa kombinatsioon on võimalik ning et diafragma song võib põhjustada südame isheemiatõve ägenemist.

[ 84 ], [ 85 ]

Ravi diafragmahernia

Diafragma söögitoruava asümptomaatiline libisev song (diafragma song) ei vaja spetsiifilist ravi. Ravi vajavad patsiendid, kellel on samaaegne GERD. Söögitoru paraösofageaalne song vajab kägistamisohu tõttu kirurgilist ravi.