Diafragmaalne hernia

Diafragma söögitoru avanemise (diafragmaalne hernia) hernia on krooniline korduv haigussümptom, mis on seotud diafragma nihkumisega läbi söögitoru avause kõhu söögitoru rindkereõõnde, südame, ülemise mao ja mõnikord soole silmusesse. See on kõhu väljaulatumine läbi diafragma söögitoruava. Enamik herniad on asümptomaatilised, kuid happe refluks võib põhjustada gastroösofageaalse reflukshaiguse sümptomeid (GERD). Diagnoos määratakse fluoroskoopia abil baariumipiga. Sümptomaatiline ravi, kui esineb GERDi märke.

[1], [2], [3], [4]

Epidemioloogia

Hiatal hernia (diafragmaalne hernia) on väga levinud haigus. See esineb 0,5% täiskasvanute koguarvust ja 50% patsientidest ei tekita kliinilisi ilminguid ning seetõttu ei ole seda diagnoositud.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Põhjused diafragmaalne test

Diafragmaalse hernia põhjus on teadmata, kuid arvatakse, et söögitoru ja diafragma ava vahele jäävaid fagiaalseid sidemeid võib tekitada hiatusheina (diafragma avamine, mille kaudu söögitoru läbib). Mis on diafragma söögitoru avanemise libiseva nõelaga, on kõige sagedasem tüüp gastroösofageaalse ristmiku ja osa kõhu väljumine diafragma kohal. Diafragma söögitoru avanemisest tingitud söögitoru süütega on gastroösofageaalne ristmik normaalses asendis, kuid osa kõhust asub söögitoruga. Hernias võib välja tulla ka teiste diafragma defektide kaudu.

Liugdiafragmaalne hernia on tavaline ja diagnoositakse juhuslikult röntgenuuringu käigus enam kui 40% elanikkonnast. Seetõttu ei ole tüsmi suhe sümptomitega selge. Kuigi enamikel GERD-iga patsientidel on teatud hiatiaarsete herniaside osakaal, siis vähem kui 50% hiatal herniaga patsientidest kannatavad GERD.

Pathogenesis

Nagu te teate, liigub söögitoru läbi diafragma söögitoru avanemise, enne kui see siseneb kõhupiirkonda. Diafragma ja söögitoru söögitoru avanemine on ühendatud väga õhukese sidekoe membraaniga, mis eraldab kõhuõõne rindkeres hermeetiliselt. Rõhk kõhuõõnes on kõrgem kui rindkeres, nii et teatud lisatingimustega ulatub see membraan ja söögitoru kõhupoolne osa, mis on osa mao südameosast, võib liikuda rindkere õõnsusse, moodustades diafragmaalse tõugu.

Diafragma söögitoru avanemise (diafragma-hernia) hernia tekkimisel on otsustava tähtsusega kolm tegurite rühma:

• sidekoe struktuuride nõrkus, mis tugevdab söögitoru diafragma avamisel;
• suurenenud kõhu rõhk;
• söögitoru haardumine seedetrakti düskineesias ja söögitoru haigused.

Sidekoe struktuuride nõrkus, mis tugevdab söögitoru diafragma avamisel

Sidemete aparaadi ja söögitoruava kudede nõrkus areneb inimese vanuse suurenemise tõttu, mis on tingitud muutumatutest protsessidest, mistõttu on esophagealõõri (diafragmaalne hernia) hernia täheldatud peamiselt üle 60-aastastel patsientidel. Sidekoe struktuuris, mis tugevdavad söögitoru diafragma ava, tekivad düstroofilised muutused, nad kaotavad elastsuse, atroofia. Sama olukord võib esineda ka treenimata, astheniseeritud inimestel, samuti sidekoe struktuuride kaasasündinud nõrkusega isikutel (näiteks lamejalg, Marfani sündroom jne).

Diafrofiliste involutsionaalsete protsesside tõttu diafragma söögitoru avanemise sidekehas ja kudedes tekib selle oluline laienemine ja moodustuvad "herniaalsed väravad", mille kaudu kõhu söögitoru või selle läheduses olev osa võib tungida rindkere õõnsusse.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Suurenenud intraabdominaalne rõhk

Suurenenud kõhurõhk mängib suurt rolli diafragmaalse küünise kujunemisel ja mõnel juhul võib seda pidada haiguse otseseks põhjuseks. Kõrge intraabdominaalne rõhk soodustab kõõluse aparaadi nõrkust ja diafragma söögitoru avanemist ning kõhu söögitoru tungimist rindkere süvendi kaudu.

Suurenenud kõhuõõne rõhk on täheldatud kõhupuhitusega, raseduse, kontrollimatu oksendamise, raske ja püsiva köha (krooniliste mittespetsiifiliste kopsuhaigustega), astsiidi, suurte kasvajatega kõhuõõnes, tugeva ja pikaajalise kõhupiirkonna lihaste pingega, raske rasvumine.

Nende põhjuste seas on püsiv köha eriti oluline. On teada, et 50% patsientidest, kellel on krooniline obstruktiivne bronhiit, avastatakse diafragma söögitoru avanemine.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Söögitoru tõmbamine koos seedetrakti düskineesiaga ja söögitoru haigustega

Eriti seedetrakti düskineesia, söögitoru on elanikkonna seas laialt levinud. Söögitoru hüpermotoorse düskineesia korral põhjustavad selle pikisuunalised kontraktsioonid söögitoru tõmbamist (tõmbamist) ülespoole ja võivad seega kaasa aidata diafragma söögitoru avamise krooniku tekkele, eriti kui selle kuded on nõrgad. Söögitoru funktsionaalseid haigusi (düskineesia) täheldatakse sageli maohaavandite ja 12 kaksteistsõrmiksoole haavandi, kroonilise koletsüstiidi, kroonilise pankreatiidi ja teiste seedesüsteemi haiguste korral. Seetõttu on võimalik, et nimetatud haiguste puhul on sageli täheldatud diafragma söögitoru avanemiste herniasid.

Tuntud triaad Kasten (hiataalsong, krooniline koletsüstiit, peptiline haavand, kaksteistsõrmiksool 12) ja kolmkõla Saynta (hiataalsong, krooniline koletsüstiit, diverticulum koolon).

Diafragma söögitoruava avause tekkimise mehhanism on oluline selliste söögitoru haiguste puhul nagu söögitoru keemilised ja termilised haavandid, söögitoru haavand, refluksösofagiit jne. Samal ajal tekib söögitoru lühenemine armi põletikulise protsessi ja selle tõmbamise tagajärjel („tõmmates üles”). Rinnaõõnde).

Diafragma söögitoruava avarii väljakujunemise protsessis täheldatakse söögitoru ja mao erinevate osade tungimist rindkereõõnde - kõigepealt kõhu söögitoru, siis kardia ja seejärel ülemine kõht. Esialgsetel etappidel on diafragma söögitoru ava avanemine (ajutine), s.t. Söögitoru kõhupiirkonna üleminek rinnakaugusse toimub reeglina reeglina kõhuõõne rõhu järsu tõusu ajal. Reeglina aitab kõhu söögitoru nihkumine rindkereõõnde kaasa söögitoru alumise sulgurlihase nõrkuse ja seega ka gastroösofageaalse refluksi ja refluksösofagiidi arengule.

Sümptomid diafragmaalne test

Enamikul patsientidest on libisev hiatne küünis asümptomaatiline, kuid võib tekkida valu rinnus ja muud refluksimärgid. Diafragma söögitoruava sarvkesta lööve on üldjuhul asümptomaatiline, kuid erinevalt diafragma söögitoruava avanevast sarvest võib seda takistada ja komplitseerida. Varjatud või massiivne verejooks võib komplitseerida mis tahes tüüpi kõhulahtisust.

50% -l juhtudest võib diafragmaalne hernia esineda latentselt või väga väikeste sümptomitega ja osutuda lihtsalt juhuslikuks avastamiseks söögitoru ja mao röntgenkiirte või endoskoopiliste uuringute käigus. Sageli (30–35% patsientidest) esineb kliinilises pildis esile südame rütmihäired (ekstrasüstoolid, paroksüsmaalne tahhükardia) või südame piirkonna valu (mitte-koronaarne kardioloogia), mis põhjustavad diagnostilisi vigu ja kardioloogi ebaõnnestunud ravi.

Diafragmaalse hernia kõige tüüpilisemad kliinilised sümptomid on järgmised.

[26]

Valu

Kõige sagedamini paikneb valu epigastria piirkonnas ja levib piki söögitoru, harvem on selja- ja intersaskulaarse piirkonna valu kiiritus. Mõnikord esineb vöötohatis, mis viib pankreatiidi vale diagnoosini.

Umbes 15–20% patsientidest paikneb valu südame piirkonnas ja seda kasutatakse stenokardia või isegi müokardiinfarkti puhul. Samuti tuleb märkida, et diafragmaalse sarve ja pärgarteritõve kombinatsioon on võimalik, eriti kuna diafragmaalne küünne esineb sagedamini vanemas eas, mida iseloomustab ka pärgarteritõbi.

Väga oluline on diafragmaalsest herniast tingitud valu diferentsiaaldiagnoosimisel järgmised asjaolud:

• valu esineb kõige sagedamini pärast söömist, eriti rohkelt, füüsilise koormuse, kaalu tõstmise, köha, kõhupuhituse ajal horisontaalasendis;
• valu kaob või väheneb pärast röhitsemist, oksendamist, sügavat hingeõhku, püsti püsti ja leeliselisi vett, vett;
• valud on harva äärmiselt tugevad; kõige sagedamini on nad mõõdukad, igav
• valu halvem, kui painutate edasi.

Valu teke diafragmaalses nõeluses on tingitud järgmistest peamistest mehhanismidest:

• kardia närvi- ja veresoonte otsade kokkusurumine diafragma söögitoru avamise piirkonnas, kui nad tungivad rindkereõõnde;
• mao- ja kaksteistsõrmiksoole sisu happe-peptiidne agressioon;
• söögitoru seinte venitamine gastroösofageaalse refluksiga;
• söögitoru hüpermotoorne düskineesia, kardiospasmi teke;
• mõnel juhul areneb pylorospasm.

Tüsistuste lisamise korral muutub diafragmaalse küünise valu valu. Näiteks solaariumide arenemise ajal muutuvad kõhupiirkonna valud kangekaelseks, intensiivseks, põletuvad looduses, intensiivistuvad rõhuga päikesepõimiku projektsioonipiirkonnale, nõrgenevad põlveliigese asendis ja ettepoole painutades. Pärast söömist ei teki olulist valu muutust. Periviscerita arenguga muutuvad valud igavaks, valutavaks, konstantseks, nad on lokaliseerunud kõrgel epigastriumil ja rinnaku rinnal.

At rikkumise song sac on hernial ring iseloomustab pidev intensiivne valu taga rinnaku, mõnikord surin iseloomu, kiirgavat abaluu piirkonnas.

[27], [28], [29]

Kardia puudulikkus, gastroösofageaalne refluks, refluksösofagiit

Diafragmaalses hernias areneb loomulikult gastroösofageaalne reflukshaigus.

Sellesse rühma kuuluvad järgmised diafragmaalse karguse sümptomid:

• happelise mao sisu röövimine, sageli sappide seguga, mis tekitab suus mõrkuse maitse. Õhuga lõhkemine on võimalik. Röhitsus toimub varsti pärast söömist ja on sageli väga väljendunud. V. X. Vasilenko ja A. L. Grebeneva (1978) sõnul sõltub röhitsuse raskusastmest tüübist ja diafragmaalsest herniast. Kardofundaalse fikseeritud küünega on röhitsus väga väljendunud. Kardofundaalse või fikseeritud südame diafragmaalse hernia korral on röhitsus vähem väljendunud;
• regurgitatsioon (regurgitatsioon) - ilmneb pärast söömist, tavaliselt horisontaalses asendis, sageli öösel ("märgpadja sümptom"). Kõige sagedamini esineb regurgitatsiooni hiljuti või happelise maosisaldusega toiduga. Mõnikord on taaselustatud masside maht üsna suur ja võib viia aspiratsioonipneumoonia tekkeni. Koorimine on kõige iseloomulikum kardiofundaalsele ja südame diafragmaalsele herniale. Söögitoru kokkutõmbumisest tingitud regurgitatsioon, millele eelneb iiveldus. Mõnikord närida ja taas neelata regurgitatsiooni;
• düsfaagia - söögitoru kaudu toidu sattumine. Düsfaagia ei ole püsiv sümptom, see võib ilmuda ja kaduda. Diafragmaalsele herniale on iseloomulik, et düsfaagiat täheldatakse kõige sagedamini vedelate või poolvedelate toiduainete tarbimisel ning seda põhjustab liiga sooja või külma vee, kiirete toiduainete või psühho-traumaatiliste tegurite tarbimine. Tahke toit läbib mõnevõrra paremini söögitoru (Lichtensterni paradoksaalne düsfaagia). Kui düsfaagia muutub püsivaks ja kaotab "paradoksaalse" iseloomu, tuleb teha söögitoru vähi diferentsiaaldiagnoos ja kahtlustada diafragmaalse küünla kahtlusi (vere kurnatust, söögitoru peptilise haavandi tekkimist, söögitoru kitsendust);
• valu rinnus, kui neelate toitu - ilmneb juhul, kui diafragma-hernia on komplitseeritud refluksösofagiidi poolt; kui reljeefi refluksi valu väheneb;
• Kõrvetised on üks kõige sagedasemaid diafragmaalsete hernia sümptomeid. Kõrvetised on täheldatud pärast söömist, horisontaalasendis ja eriti sageli öösel. Paljudel patsientidel on kõrvetised väga väljendunud ja võivad muutuda diafragmaalse küünise juhtivaks sümptomiks;
• luksumine - võib esineda 3-4% patsientidest, kellel on diafragmaalne hernia, peamiselt aksiaalsete herniatega. Hiccupsi iseloomulik tunnus on selle kestus (mitu tundi ja kõige raskematel juhtudel - isegi mitu päeva) ja sõltuvus söömisest. Luksumine on tingitud närvi närvi ärritusest koos kõhulahtisuse ja diafragma põletikuga (diafragmatiit);
• põletamine ja keele valu - harvaesinev sümptom diafragmaalse herniaga, võib olla tingitud mao- või kaksteistsõrmiksoole sisu suunamisest suuõõnde ja mõnikord isegi kõri (teatud keele ja kõri) "peptiinis põletamine". See nähtus põhjustab keele valu ja sageli karmust;
• diafragmaalse küünte sagedane kombinatsioon hingamisteede patoloogiaga - tracheobronhiit, obstruktiivne bronhiit, bronhiaalastma rünnakud, aspiratsiooni pneumoonia (bronhide söögitoru sündroom). Nende ilmingute hulgas on maosisu aspiratsioon hingamisteedesse eriti oluline. Reeglina on see täheldatud öösel, une ajal, kui patsient enne magamaminekut jõi rikkalikult. On püsiva köha rünnak, millega kaasneb sageli lämbumine ja valu rinnaku taga.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Patsiendi objektiivne uurimine

Kõhuga, kus õhumull on rindkere süvendis, saab seda tuvastada löökpillimüra abil paravertebraalses ruumis vasakul.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Aneemiline sündroom

Seda sündroomi on soovitatav välja tuua kliinilise pildi kõige olulisemana, sest see esineb sageli esiplaanil ja maskeerib diafragmaalse tőbi ülejäänud ilmingud. Reeglina on aneemia seotud söögitoru ja mao korduvate peidetud verejooksudega, mis on põhjustatud refluksösofagiidist, erossiivsest gastriidist ja mõnikord madalamast söögitorust. Aneemia on rauapuudus ja see ilmneb kõigi selle iseloomulike sümptomite poolt . Rauapuuduse aneemia kõige olulisemad kliinilised tunnused on: nõrkus, peapööritus, silmade tumenemine, kahvatu nahk ja nähtav limaskest, sideropeenia sündroom (kuiv nahk, küünte troofilised muutused, maitse perverssus, lõhn), madal rauasisaldus veres, erütrotsüütide hüpochromia, anisotsütoos, anesteetikumid, madalad erütrotsüütid, anisotsütoos, aneütoosid, halvad erütrotsüüdid, anisotsütoos, anomaatsiad, anomaadid. Hemoglobiini ja punaste vereliblede vähenemine, madal värvus.

[47], [48]

Vormid

Hiatali hernia (diafragmaalne hernia) ühtne klassifikatsioon ei ole olemas. Kõige olulisemad on järgmised:

[49]

Anatoomilistel tunnustel põhinev klassifikatsioon

Eristatakse kolme järgmist võimalust:

1. Libisev (aksiaalne, aksiaalne) test. Seda iseloomustab asjaolu, et söögitoru, südame ja mao kõhuosa võib vabalt siseneda rindkere süvendisse läbi diafragma laienenud söögitoruava ja pöörduda tagasi kõhuõõnde (kui patsiendi asend muutub).
2. Limaskesta haigus. Selles variandis jäävad söögitoru ja kardia terminaalne osa diafragma alla, kuid osa kõhupiirkonnast tungib rindkereõõnde ja asub rindkere söögitoru (paraestroofiline) kõrval.
3. Segavik. Diafragmaalse hernia kombineeritud variandi korral täheldatakse aksiaalse ja parafaasilise hernia kombinatsiooni.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Klassifikatsioon sõltub mao tungimisest rinnaõõnde

Selle klassifikatsiooni aluseks on haiguse radioloogilised ilmingud. On kolm kraadi diafragmaalset herniat.

• Diafragmaalne hernia I kraad - rindkeres (diafragma kohal) on kõhu söögitoru ja Cardia - diafragma tasemel, kõht on kõrgendatud ja vahetult diafragma kõrval.
• II astme diafragmaalne nõelus - söögitoru kõhuosa paikneb rindkere süvendis ja otse diafragma söögitoru avamise piirkonnas on see juba osa maost.
• Diafragmaalne hernia III aste - diafragma kohal on kõhu söögitoru, kardia ja osa maost (põhi ja keha ning rasketel juhtudel isegi antrum).

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63],

Kliiniline klassifikatsioon

A. Hernia tüüp

• fikseeritud või fikseerimata (aksiaalse ja parafaasilise hernia puhul);
• aksiaalne - söögitoru, kardiofundaalne, subtotal ja kogu mao;
• parafeedia (fundal, antral);
• kaasasündinud lühike söögitoru koos "rindkere maoga" (arenguhäired);
• herniasid (enteerilised, omental jne).

B. Diafragmaalse herno komplikatsioonid

1. Refluksösofagiit
   1. morfoloogilised omadused - katarraalne, erossiivne, haavandiline
   2. söögitoru peptiline haavand
   3. põletikuline tsikatritsiaalne stenoos ja / või söögitoru lühenemine (omandatud söögitoru lühenemine), nende raskusaste
2. Äge või krooniline söögitoru verejooks
3. Mao limaskesta retrospektiivne söögitoru
4. Söögitoru invagineerimine herniaalosaks
5. Söögitoru perforeerimine
6. Refleksne stenokardia
7. Hernia (parafaasilise herniaga) rikkumine

B. Diafragmaalse karguse oletatav põhjus

Seedetrakti düskineesia, suurenenud kõhuõõne rõhk, sidekoe struktuuride vananemisest tingitud nõrgenemine jne. Hernia mehhanism: pulss, veojõud, segunemine.

G. Samaaegsed haigused

D. Refluksösofagiidi raskusaste

• Kerge vorm: nõrk sümptomite raskus, mõnikord selle puudumine (sel juhul tuvastatakse söögitoru, esofagoskoopia ja sihipärase biopsia röntgenkiirte andmete põhjal söögitoru esinemine).
• Keskmine raskusaste: haiguse sümptomid on selgelt väljendatud, üldine heaolu halveneb ja töövõime väheneb.
• Raske: söögitoru rasked sümptomid ja tüsistuste lisamine - peamiselt peptilised struktuurid ja söögitoru cicatricial lühenemine.

[64], [65], [66]

Tüsistused ja tagajärjed

• Kroonilise gastriidi ja mao osa haavandid arenevad pika olemasoleva diafragmaalse küüriga. Nende tüsistuste sümptomeid on loomulikult varjatud ka iseärasuste ilmingud. Lõpuks kontrollitakse diagnoosi söögitoru ja mao gastroskoopia ja fluoroskoopia abil. Kay sündroom on teada - kõhulahtisus diafragma söögitoru avamisel, gastriit ja haavand selles kõhupiirkonnas, mis asub rindkere süvendis.
• Verejooks ja aneemia. Raske mao verejooks on täheldatud 12-18%, peidetud - 22-23% juhtudest. Verejooksu põhjuseks on peptilised haavandid, söögitoru ja mao erosioon. Krooniline varjatud verekaotus viib kõige sagedamini rauapuuduse aneemia tekkeni. Harva arenev B _{12 -} puudulikkuse aneemia, mis on tingitud mao funduse atroofiast ja gastromukoproteiini tootmise lõpetamisest.
• Kõige tõsisem tüsistus on hiatusraku haardumine. Diafragmaalse hernia rikkumise kliinilisel pildil on järgmised sümptomid:
  • rasked kolikaalsed valud epigastriumis ja vasakpoolses hüpokondriumis (valud mõnevõrra vähenevad vasakul küljel);
  • iiveldus, oksendamine koos verega;
  • õhupuudus, tsüanoos, tahhükardia, vererõhu langus;
  • rindkere alumise osa väljakukkumine, see jääb hingamise ajal maha;
  • karpitud heli või tümpaniit ning sügav nõrgenemine või hingamise puudumine kahjustatud poole kopsudes; mõnikord määratakse soole peristaltika müra;
  • radiograafiliselt on võimalik tuvastada mediastiini nihkumist terves suunas.

Paraesofageaalse hernia strangulatsiooni korral tekib Borri sündroom - tümpaniline helisignaal paravertebraalse ruumi löögil vasakul rindkere selgroolülide tasandil, õhupuudus, düsfaagia ja hilinenud kontrasti söögitoru läbimise ajal.

• Refluksösofagiit on diafragmaalse küünise loomulik ja sagedane komplikatsioon.

Diafragmaalse hernia ülejäänud komplikatsioonid - mao limaskesta retrospektiivne prolapse söögitorusse, söögitoru invagineerimine herniaalseks osaks on harva täheldatud ja on diagnoositud söögitoru ja mao fluoroskoopia ja endoskoopia abil.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Diagnostika diafragmaalne test

Diagnoos põhineb instrumentaalsete meetodite, patsiendi kliinilise läbivaatuse meetodite ja selle haiguse diferentsiaaldiagnoosi kasutamisel.

Diafragmaalse herno röntgendiagnoos

Suurtel fikseeritud diafragmaalsel katsel on järgmised iseloomulikud radiograafilised märgid:

• enne kontrastse massi saamist tagumisest mediastiinist määratakse gaasi kogunemine, mis on ümbritsetud kitsas triibulise seina ribast;
• pärast baariumsulfaadi võtmist määratakse kindlaks rindkereõõnde langenud mao osa täitmine;
• diafragma söögitoru avamise asukoht moodustab mao piirjoonte "sälgud".

Väikest aksiaalset diafragmaalset herniat tuvastatakse peamiselt patsiendi horisontaalasendis kõhu ääres. Selle peamised sümptomid on:

• ülemise söögitoru sulgurliigese kõrge paiknemine (söögitoru torustiku läbipääsu koht ampullisse);
• kardiaalne asukoht diafragma söögitoru avanemise kohal, mao limaskesta mitme kokkuvolditud voldi olemasolu epifiskiaalses moodustumises (söögitoru voldid on kitsamad ja nende arv on väiksem);
• täites söögitoru kontrastiga aksiaalse tuha.

Põõgevalu diafragmaalsel hernel on järgmised omadused:

• söögitoru on täis kontrastse massiga, siis kontrast läheb läbi süüte ja jõuab kardiaalini, mis asub söögitoruava avanemise tasemel või sellest madalamal;
• baariumisuspensioon kõhust siseneb vere (osa maost), s.t. Kõhuõõnest rinnale, on see selgelt nähtav vertikaalses ja eriti - patsiendi horisontaalasendis;
• rünnaku korral parasiesophagealse hernia korral suureneb mediastiini gaasipõis järsult, selle taustal ilmub hernia vedelikusisalduse horisontaalne tase.

[74], [75], [76], [77]

Perekond

Kui esofagoskoopiat määrab kardia ebaõnnestumine, siis on sarvikuõõne selgelt nähtav, samuti on diafragmaalse sarve märk vähenenud kaugus eesmistest lõikehammastest kardiani (alla 39-41 cm).

Söögitoru limaskest, tavaliselt põletikuline, võib olla nõrgenenud, peptiline haavand.

[78], [79], [80], [81]

Esofagomanomeetria

Axial diafragmaalne hernia, mida iseloomustab kõrgsurve alumise tsooni laienemine diafragma kohal; alumise rõhu tsoon nihutatakse diafragma söögitoru avanemise lähedale. Diafragma söögitoru avanemise lokaliseerimine on kindlaks määratud hingamisteede reversiooni fenomeniga, s.t. Hingamisteede hammaste tipude suunda muutes positiivsest negatiivseks (V. X. Vasilenko, A. L. Grebenev, 1978).

Suure suurusega kardiofundaalsel ja subtotal-herniasel on kaks suurenenud rõhu tsooni: esimene on siis, kui balloon läbib diafragma söögitoruava; teine vastab söögitoru alumise sulgurlihase paiknemisele, mis on nihutatud proksimaalselt.

[82], [83]

Diferentseeritud diagnoos

Diafragmaatiline hernia erineb kõigi seedetrakti haigustega, mis avaldub valu epigastriumis ja rinnaku taga, kõrvetised, röhitsus, oksendamine, düsfaagia. Seega tuleks diafragmaalne süü eristada kroonilisest gastriidist, maohaavandist, kroonilisest pankreatiidist, jämesoole haigustest, sapiteede põletikulistest haigustest. Samal ajal on vaja hoolikalt analüüsida nende haiguste sümptomeid (see on esitatud asjakohastes peatükkides) ning toota FGDS-i ja mao-fluoroskoopiat, mis peaaegu alati võimaldavad meil kindlalt diagnoosida või välistada diafragmaalset herniat.

Mõnikord on vaja diafragmaalset herniat, et diferentseerida diafragma lõdvestumise või halvatusega (Petit 'tõbi). Kui diafragma lõdvestub, väheneb selle resistentsus ja kõhuorganid nihutatakse rindkereõõnde, kuid erinevalt diafragmaalsest herniast paiknevad nad mitte üle, vaid diafragma all.

Diafragma lõdvestus on kaasasündinud ja omandatud, parempoolne ja vasakpoolne, osaline ja täielik. Diafragmaalse testiga on tavaliselt vaja eristada diafragma vasakpoolse kupli lõõgastust. Samal ajal liiguvad mao ja jämesoole (põrna nurk, mõnikord ristlõike osa) ülespoole ja kõht on oluliselt deformeerunud, paindub, meenutades kaskaadi kõhtu.

Diafragma vasakpoolse kupli lõdvestumise peamised sümptomid on järgmised:

• raskustunne epigastriumis pärast söömist;
• düsfaagia;
• röhitsus;
• iiveldus, mõnikord oksendamine;
• kõrvetised;
• südamepekslemine ja õhupuudus;
• kuiv köha;
• Röntgenkiirte uuring määrab diafragma vasakpoolse kupli taseme püsiva suurenemise. Hingamisel viib diafragma vasak kuppel läbi nii normaalsed liikumised (laskuvad inspiratsiooni, tõuseb aegumisele) kui ka paradoksaalsed liikumised (inspiratsiooni tõus, aegumine), kuid liikumiste amplituud on piiratud;
• täheldatakse vasaku kopsu alumise välja tumenemist ja südame varju nihkumist paremale;
• mao gaasimull ja jämesoole põrna paindumine, mis on paigutatud rinnaõõnde, paiknevad diafragma all.

Sageli diferentseerub diafragmaalne hernia isheemilise südamehaigusega (valu rinnus, südame rütmihäired). CHD-le iseloomulikud tunnusjooned (vastandina diafragmaalsele herniale) on valu esinemine füüsilise või psühho-emotsionaalse stressi kõrgusel, valu sagedane kiiritamine vasakus käes, vasakpoolne küünal, isheemilised muutused EKG-s. Diafragmaalsest herniast põhjustatud retrosternaalse valu puhul, mida iseloomustab selle välimus horisontaalasendis, valu püstises asendis ja pärast leeliside võtmist, pärast söömist tekib raske kõrvetised, isheemiliste muutuste puudumine EKG-s. Siiski ei tohiks unustada, et IHD ja diafragmaalne küünte kombinatsioon on võimalik ning et diafragmaalne hernia võib põhjustada IHD süvenemist.

[84], [85],

Ravi diafragmaalne test

Diafragma söögitoru avanemise (diafragmaalne hernia) asümptomaatiline jätkamine ei vaja spetsiifilist ravi. Samaaegse GERDiga patsiendid vajavad ravi. Söögitoru parasofageaalne hernia nõuab rikkumise ohu tõttu kirurgilist ravi.