Diafragma song: sümptomid, diagnoosimine, ravi

Diafragma song on seisund, mille korral kõhuõõne organid ulatuvad diafragma loomulike või ebanormaalsete avade kaudu rindkereõõnde. Kõige sagedamini on tegemist hiataalse songiga, mille puhul mao ülemine osa ulatub rindkere sisse ja võib häirida klappe, mis takistavad happelise sisu tagasivoolu söögitorusse. See põhjustab kõrvetisi, regurgitatsiooni, valu rinnus, neelamisraskusi ja rasketel juhtudel tüsistusi, nagu mao kinnijäämine ja volvulus. Paraösofageaalsed songid on vähem levinud, kuid nendega kaasneb suurem ägedate tüsistuste risk ja need vajavad hoolikamat ravi. [1]

Diafragma songad võivad olla kaasasündinud või omandatud. Täiskasvanute kliinilises praktikas tegeletakse kõige sagedamini söögitoru ava omandatud songadega, mis on seotud vanusega seotud muutustega sidekoes, suurenenud kõhuõõnesisese rõhu ja diafragma anatoomiaga. Eristatakse ka traumaatilisi songasid, mis tekivad pärast nüri või läbistavat traumat rindkere ja kõhu piirkonnas, samuti pärast kõhuoperatsioone. Vaatamata libisevate songade levimusele kaasnevad paraösofageaalsete songadega suurenenud ägeda mao volvuluse risk ja need vajavad kiiret kirurgilist ravi. [2]

Kehtivad juhised rõhutavad individuaalse lähenemise vajadust: sümptomite hindamine, mõju elukvaliteedile, tüsistuste esinemine ja erakorralise seisundi risk. Otsuse ravi kohta – konservatiivne või kirurgiline – teevad arst ja patsient ühiselt, võttes arvesse tõendeid ja eelistusi. See on eriti oluline piiripealsete või vastuoluliste kirurgiliste näidustuste korral, kus tasakaal on sekkumiseta tüsistuste riski ja operatsiooni enda riski vahel. [3]

Kaasaegne diagnostika tugineb kliiniliste ja pilditehnikate kombinatsioonile: kontraströntgenograafiale, endoskoopiale, kompuutertomograafiale ja söögitoru funktsionaalsele testimisele. See samm-sammult lähenemine aitab kinnitada songa tüüpi, hinnata elundi nihkumise astet ja valida optimaalse ravistrateegia – alates elustiili muutustest ja ravimitest kuni laparoskoopilise hernioplastikani koos fundoplikatsiooni või gastropeksiaga. [4]

Kood vastavalt RHK-10 ja RHK-11-le

RHK-10 haiguste klassifikatsioon liigitab diafragmaalsongad ploki K44 alla. Lisakoodid registreerivad obstruktsiooni ja gangreeni olemasolu: K44.0 – „obstruktsiooniga, ilma gangreenita“, K44.1 – „gangreeniga“, K44.9 – „ilma obstruktsiooni ja gangreenita“. Kaasasündinud vormide jaoks on RHK-10-s kaasasündinud anomaaliate osas eraldi koodid. See on oluline täpse statistika, patsientide suunamise ja kindlustusarvestuse jaoks. [5]

RHK-11-s on diafragma song kodeeritud kui DD50.0. Selgeteks eranditeks on kaasasündinud diafragma song ja söögitoruava kaasasündinud song, mis on kodeeritud lasteosakonnas. RHK-11 kasutab ulatuslikult järelkoordinatsiooni – põhi- ja laienduskoodide lisamist songa tüübi (nt paraösofageaalne), tüsistuste ja kaasnevate seisundite selgitamiseks, mis parandab andmete kliinilist täpsust. [6]

Tabel 1. Diafragma songa ICD-10 ja ICD-11 koodid

Süsteem	Kood	Transkript
RHK-10	K44.0	Diafragma song koos obstruktsiooniga, ilma gangreenita. [7]
RHK-10	K44.1	Diafragma song koos gangreeniga. [8]
RHK-10	K44.9	Diafragma song ilma takistuseta ja gangreenita. [9]
RHK-11	DD50.0	Diafragma song (sh paraösofageaalne; välja arvatud kaasasündinud vormid). [10]

Epidemioloogia

Hiataalsongade levimus varieerub oluliselt sõltuvalt avastamismeetodist ja populatsioonist. Endoskoopilised ja pildiuuringud näitavad levimuse suurenemist vanusega; mitteinvasiivse tomograafia andmeid kasutavas uuringus suurenes esinemissagedus 2,4%-lt kuuendal kümnendil 16,6%-le üheksandal. Suures endoskoopilist pildistamist kasutavas uuringus oli esinemissagedus 28,9%. Need arvud rõhutavad, et mõned songad on asümptomaatilised ja avastatakse juhuslikult. [11]

On täheldatud seost rasvumise ja suurenenud kõhuõõnesisese rõhu vahel, kuigi mõnes proovis olid soo ja vanuse erinevused ebaolulised. Aasia ja Euroopa kohortides oli levimus vahemikus 2% kuni 22% või rohkem, mis tõenäoliselt peegeldab uuringu ülesehituse, diagnostiliste kriteeriumide ja demograafiliste näitajate erinevusi. Haiglase rasvumisega patsientidel ulatus songa esinemissagedus kontrastuuringute kohaselt 37%-ni [12].

Paraösofageaalsed herniad on vähem levinud, kuid sagedamini põhjustavad need erakorralist haiglaravi. Planeerimata kirurgiline sekkumine paraösofageaalse hernia korral on seotud kuus kuni seitse korda suurema haiglasisese suremuse määraga võrreldes planeeritud parandamisega, mis selgitab aktiivse jälgimise ja õigeaegse planeeritud operatsiooni strateegiat riskitegurite olemasolul. [13]

Traumaatilised diafragmaalsongad on haruldane, kuid ohtlik patoloogia. Nende esinemissagedus pärast nüri traumat on hinnanguliselt ligikaudu 0,8–5% ja pärast rindkere alumise osa läbistavaid haavu 10–15%. Ülekaalus on vasakpoolsed rebendid, mis on seotud maksa „kaitsva“ toimega paremal küljel. [14]

Põhjused

Täiskasvanute omandatud songad on kõige sagedamini seotud tugistruktuuride – diafragma crura ja söögitoru avause sidemete – järkjärgulise nõrgenemisega. Seda soodustavad vanusega seotud muutused sidekoes, korduv kõhuõõnesisese rõhu tõus pingutamisel, raske füüsiline töö, krooniline köha, kõhukinnisus ja rasedus. Arvesse võetakse ka geneetiliselt määratud kollageeni omadusi, mis mõjutavad fastsiaalstruktuuride tugevust. [15]

Paraösofageaalsed songad võivad tekkida söögitoru hiatuse laienemise ja mao nihkumise tõttu, samal ajal kui söögitoru ja mao ühenduskoht jääb paigale. Lävealused vigastused ja sidemete mikrorebendid viivad aja jooksul diafragmasse "tasku" moodustumiseni, mille kaudu maopõhi ja keha prolapseeruvad. See konfiguratsioon suurendab mehaaniliste tüsistuste, näiteks kägistamise, volvuluse ja verejooksu riski. [16]

Traumaatilised songad tekivad diafragma rebenditest, mis on põhjustatud liiklusõnnetustest, kõrgusest kukkumisest, laskehaavadest ja noahaavadest. Rebend võib esmasel hindamisel märkamata jääda ning avalduda kuid või aastaid hiljem soolesulguse, valu ja hingamispuudulikkusena. See diagnoosimise hilinemine on tunnustatud kliiniline probleem. [17]

Diafragma defektid tekivad harva pärast suuri maksa- ja ülakõhuoperatsioone, eriti ulatuslike resektsioonide korral. Resektsioonijärgseid songasid on kirjeldatud ligikaudu 0,75% esinemissagedusega ulatuslike hepatektoomiate järgselt mitmetel patsientidel. Sellised juhtumid nõuavad valvsust ja madalat pildistamisläve iseloomulike sümptomite ilmnemisel. [18]

Riskifaktorid

Kindlaksmääratud riskitegurite hulka kuuluvad suurenenud kõhuõõne rõhk (rasvumine, krooniline köha, kõhukinnisus), vanus üle 60 aasta, mitmikrasedused ja raskete esemete tõstmine. Mõnedes uuringutes seostati mehi suurema riskiga, kuid andmed on heterogeensed ja sõltuvad valimi koostisest. Haiglase rasvumisega patsientidel on oluliselt suurem songa ja raske gastroösofageaalse reflukshaiguse risk. [19]

Sidekoe struktuurilisi nõrkusi ja geneetilist eelsoodumust käsitletakse võimalike riskiteguritena. Kaasuvad haigused, nagu krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, püsiva köhaga astma ja tööalane pingutus, tekitavad korduvaid rõhutõuse ja kiirendavad söögitoru laienemist. [20]

Paraösofageaalsete herniate puhul on oluline hiatusdefekti suurus ja mao asend. Mida suurem on defekt ja mida suurem on mao struktuuriline liikuvus, seda suurem on mehaaniliste tüsistuste oht – kroonilise verejooksu tõttu tekkinud aneemiast kuni mao torsioonini. See määrab sümptomite esinemisel madalama läve plaaniliseks operatsiooniks. [21]

Pärast diafragma vigastust määrab songa riski rebendi asukoht ja ulatus, samuti esmase avastamise õigeaegsus. Vasakpoolsed songad on levinud; kahepoolsed kahjustused on haruldased, kuid nendega kaasneb kõrge tüsistuste määr. [22]

Tabel 2. Diafragma songa riskifaktorid

Tegurite rühm	Näited	Kliiniline tähtsus
Suurenenud kõhuõõne rõhk	Ülekaalulisus, krooniline köha, kõhukinnisus, raskete raskuste tõstmine, rasedus	Kiirendab söögitoru avanemise laienemist. [23]
Vanus	Üle 60 aasta vana	Levimus suureneb vanusega.[24]
Anatoomilised ja koeomadused	Kollageenistruktuuride nõrkus, suur hiataalne defekt	Kalduvus paraösofageaalsetele vormidele. [25]
Vigastused ja operatsioonid	Nüri/läbitungiv trauma, ulatuslikud hepatektoomiad	Vastamata rebendite ja hiliste songade oht. [26]

Patogenees

Võtmeteguriks on refluksivastaste barjääride ebaõnnestumine: diafragma crura, söögitoru alumine sulgurlihas ja Hisi nurk töötavad kooskõlas, et vältida mao sisu tagasivoolu söögitorusse. Kui magu nihkub rindkereõõnde, on see koordinatsioon häiritud, rõhk söögitoru alumises sulgurlihas langeb ja happeline toime limaskestale suureneb. See põhjustab põletikku, erosioone ning võimalikke striktuure ja rauavaegusaneemiat. [27]

Libiseva songaga kaasneb söögitoru-mao ühenduskoha nihkumine diafragma kohal, mis süvendab refluksihooge, eriti lamades ja pärast söömist. Paraösofageaalset songa raskendavad mehaanilised tegurid: magu asub osaliselt või täielikult rinnus, mis võib viia kõhu volvuluseni ja kägistamiseni, mis omakorda häirib verevoolu. See selgitab gastroösofageaalseid sümptomeid, mis mõnikord ei avaldu, hoolimata ägedate tüsistuste märkimisväärsest riskist. [28]

Traumaatiliste songade puhul on päästikuks diafragma lihas-kõõluse kiudude rebend. Varajases staadiumis võivad rasvrasikas või soolesilmused defektist läbi vajuda, mis mõnikord kliiniliselt märkamatult jääb. Adhesioonide tekkimisel ja defekti suurenemisel suureneb elundite nihe, mis põhjustab valu ja respiratoorse distressi sündroome ning soolesulguse ohtu. [29]

Samuti mängivad rolli hingamismehaanika ja rõhugradient kõhu- ja rindkereõõnte vahel. Kopsude hüperinflatsioon ja krooniline köha tekitavad diafragma ristluule korduvat veojõudu, samas kui rasvumine ja kõhurasva jaotumine suurendavad kõhuõõnesisene rõhku baasjoonel, aidates kaasa songa progresseerumisele. [30]

Sümptomid

Kõige sagedasemad sümptomid on kõrvetised, happe röhitsus, valu rinnus, tükitunne neelamisel ja toidu tagasivool öösel. Paljud patsiendid teatavad sümptomite süvenemisest pärast suuri eineid, lamades ja ettepoole kallutades. Pikaajaline kokkupuude happega põhjustab söögitoru limaskesta põletikku ja rauavaegusaneemiat mikroverejooksu tõttu. [31]

Paraösofageaalsed herniad võivad avalduda täiskõhutunde ja varajase täiskõhutundena, valu ülakõhus ja raskustena tahke toidu söötmisel. Mao torsioon võib põhjustada tugevat valu, kontrollimatut oksendamist, võimetust neelata isegi vedelikke ja šoki märke – eluohtlikku seisundit, mis vajab kohest ravi. [32]

Traumaatilised songad põhjustavad sageli hingamisteede ja kõhu sümptomite segu: õhupuudust, valu rinnus, puhitust ning roojamist ja gaaside peetust. Sümptomid võivad pärast füüsilist aktiivsust kõikuda ja süveneda. Arvestades hilise pöördumise ohtu, vajavad kõik ebatüüpilised kaebused pärast märkimisväärset traumat pildistamist. [33]

Mõned songad on asümptomaatilised ja avastatakse endoskoopia või röntgenpildi käigus muudel põhjustel. Isegi raske kõrvetiste puudumisel võivad libisevad songad säilitada latentse happelise kokkupuute ja kroonilise põletiku, seega on oluline riski nõuetekohane hindamine ja jälgimine. [34]

Klassifikatsioon, vormid ja etapid

Klassikaliselt eristatakse libisevat songa (söögitoru ja mao ühenduskoht on diafragmast kõrgemal nihkunud) ja paraösofageaalset songa (ühenduskoht jääb paigale, kuid mao fundus/keha on nihkunud). Võimalikud on ka kombineeritud vormid. Herniad liigitatakse suuruse järgi väikesteks, mõõdukateks ja suurteks, mis mõjutab ravistrateegia valikut ja tüsistuste prognoosi. [35]

Praktikas kasutatakse gradatsioone, mis põhinevad mao mahul rindkereõõnes ja söögitoru ava defekti laiusel. Mida suurem on mao osakaal rindkereõõnes, seda suurem on volvuluse, verejooksu ja kägistamise oht. See on eriti oluline sümptomaatiliste patsientide plaanilise operatsiooni vajaduse hindamiseks. [36]

Traumaatilisi herniasid liigitatakse külje (vasak/parem), defekti suuruse, kaasatud organite ja avastamise aja (äge, hilinenud) järgi. Vasakpoolsed kahjustused esinevad ligikaudu 75% nüri trauma juhtudest, samas kui kahepoolsed kahjustused on äärmiselt haruldased. See klassifikatsioon aitab planeerida kirurgilise korrektsiooni lähenemist ja ulatust. [37]

Haiguse progresseerumise tingimuslik "staadium" peegeldab üleminekut asümptomaatilisest seisundist refluksnähtudele ning seejärel limaskesta ja mehaaniliste tüsistuste tekkele. Varajane sekkumine aitab ennetada haiguse progresseerumist ja vähendada erakorraliste operatsioonide sagedust. [38]

Tabel 3. Diafragma songade kliiniline klassifikatsioon

Tüüp	Põhifunktsioon	Riskid
Libistades	Söögitoru ja mao ühenduskoht diafragma kohal	Refluks, ösofagiit, striktuurid. [39]
Paraesofageaalne	Ühendus on paigas, mao fundus/keha on nihkunud	Käändumine, kägistus, verejooks. [40]
Traumaatiline	Diafragma defekt pärast vigastust/operatsiooni	Äge obstruktsioon, hingamispuudulikkus. [41]

Tüsistused ja tagajärjed

Krooniline kokkupuude happega libisevate songade korral põhjustab söögitoru limaskesta põletikku, erosioone, haavandeid ning võib viia armi stenoosini koos neelamisraskustega. Pikaajaline verekaotus erosioonide ja songahaavandite tõttu põhjustab rauavaegusaneemiat, nõrkust ja sooritusvõime langust. Need tagajärjed nõuavad sageli põhjalikku diagnostikat ja ravi. [42]

Paraösofageaalsed songad kujutavad endast ägedate tüsistuste ohtu, sh mao torsioon koos verevarustuse häirega, nekroos ja perforatsioon. Süstemaatilised ülevaated on näidanud, et haiglasisene suremus erakorralise kirurgilise ravi korral on suurem kui planeeritud ravi korral ning haiglas viibimine on pikem. Seetõttu on soovitatav kaaluda plaanilist ravi sümptomaatilistel patsientidel ja progresseerumise tunnustega patsientidel. [43]

Traumaatilised songad võivad põhjustada soolesulgust, hingamispuudulikkust ja elundi kägistamist. Hiline diagnoosimine suurendab tõsiste tagajärgede riski, seega hõlmavad raviprotokollid korduvaid uuringuid ja kahtluse korral madalat kompuutertomograafia läve. [44]

Kaudsete tagajärgede hulka kuuluvad krooniliste sümptomite, une- ja toitumishäirete ning piiratud füüsilise aktiivsuse tõttu langenud elukvaliteet. Sobiv ravi – alates elustiili muutmisest ja ravimitest kuni minimaalselt invasiivse kirurgiani – parandab oluliselt heaolu ja funktsionaalset seisundit. [45]

Tabel 4. Peamised tüsistused ja nende kliinilised markerid

Tüsistus	Märgid	Taktika
Erosiivne ösofagiit, striktuurid	Valu, düsfaagia, aneemia	Antisekretoorne ravi, endoskoopiline ravi, songa korrigeerimine vastavalt näidustustele. [46]
Mao torsioon	Terav valu, oksendamine, neelamisvõimetus	Erakorraline haiglaravi, dekompressioon, kiireloomuline songaoperatsioon. [47]
Näpistamine, nekroos	Palavik, šokk, peritoniidi tunnused	Kiireloomuline operatsioon. [48]

Millal arsti juurde pöörduda

Kui teil esineb püsiv kõrvetised, regurgitatsioon, valu rinnus pärast söömist, raskused söömisega või seletamatu krooniline aneemia, peaksite pöörduma arsti poole. Need sümptomid võivad viidata olulisele songale ja vajavad tüsistuste vältimiseks hindamist. Arstiga konsulteerimine on eriti oluline, kui sümptomid tekivad öösel ja kui toimub kaalulangus. [49]

Kui teil tekib äkiline tugev valu ülakõhus või rinnus, kontrollimatu oksendamine, võimetus isegi vett neelata, tugev nõrkus ja külm higi, on vaja viivitamatut arstiabi. Need võivad olla mao väändumise või kägistamise tunnused, mis vajavad erakorralist abi. [50]

Pärast märkimisväärset rindkere või kõhu traumat peaks iga uus valu, õhupuuduse, puhituse või kõhukinnisuse episood viima diafragma visualiseerimiseni. Isegi kui esialgsed uuringud olid negatiivsed, võib defekt jääda avastamata ja avalduda hiljem. [51]

Paraösofageaalse song diagnoosiga patsiendid peaksid pöörduma arsti poole, kui sümptomid süvenevad, "toidust loobumise" episoodid muutuvad sagedasemaks, ilmub must väljaheide või tekib nõrkus. Need märgid võivad viidata haiguse progresseerumisele ja nihutada tasakaalu plaanilise operatsiooni kasuks [52].

Diagnostika

Esialgne hindamine hõlmab kaebuste ja riskitegurite kogumit, füüsilist läbivaatust ning rauapuuduse hindamiseks vajalikke laboratoorseid uuringuid. Selles etapis otsustatakse pildistamisuuringu vajadus ja muude valu rinnus põhjuste välistamine. Murettekitavate sümptomitega patsientidel on soovitatav läbida kiirpildistamine. [53]

Seedetrakti ülaosa endoskoopia võimaldab visuaalselt kinnitada nihet ning hinnata söögitoru ja mao limaskesta. See tuvastab erosioonid, haavandid, striktuurid ja verejooksu allikad ning vajadusel teeb biopsiaid. Endoskoopia on refluksi ja düsfaagia sümptomite ravis võtmemeetod. [54]

Baariumröntgen aitab klassifitseerida songa, hinnata hiatusdefekti suurust ja mao asendit ning tuvastada volvulust. Kompuutertomograafia on kasulik paraösofageaalse või traumaatilise songa kahtluse korral, samuti tüsistuste korral. Funktsionaalsed testid (söögitoru manomeetria, 24-tunnine pH-impedantsi jälgimine) selgitavad refluksi ja motoorika rolli enne plaanilist operatsiooni. [55]

Tabel 5. Diagnostiline marsruut

Lava	Sihtmärk	Näidislahendused
Kliinik ja testid	Tuvastage ohumärgid ja hinnake aneemiat	Häirivate märkide ilmnemisel kiirendage visualiseerimist. [56]
Endoskoopia	Kinnitage nihe, hinnake limaskesta	Määrake kahjustuse ulatus ja verejooksu oht. [57]
Baariumfluoroskoopia	Songa tüüp ja suurus, inversioon	Taktika valik paraösofageaalse vormi korral. [58]
Kompuutertomograafia	Tüsistused, trauma	Erakorralise/plaanilise operatsiooni planeerimine. [59]
Manomeetria, pH impedants	Refluksi ja motoorika roll	Antireflukskorrektsiooni mahu valik. [60]

Diferentsiaaldiagnoos

Diafragma song tuleks eristada funktsionaalsest düspepsiast ja südamega seotud valu rinnus. Kahtlastel juhtudel tuleks teha elektrokardiogramm ja vajadusel konsulteerida kardioloogiga, et välistada südame isheemiatõbi. Oluline on sümptomite ja nende seose toidu ja kehaasendiga samm-sammult hindamine. [61]

Söögitoru vaatenurgast eristatakse eosinofiilset ösofagiiti, akalaasiat ja teisi motoorseid häireid. Kasulik on endoskoopia koos biopsiaga ja kõrglahutusega manomeetria. Peamiselt hingamisteede kaebuste korral kaalutakse kroonilist obstruktiivset kopsuhaigust ja bronhiaalastmat. [62]

Kui kahtlustatakse paraösofageaalset songa koos valu ja oksendamisega, on oluline välistada äge pankreatiit, haavandi perforatsioon ja peensoole obstruktsioon. Kompuutertomograafia ja baariumfluoroskoopia annavad kiiret teavet mao asukoha ja valendiku seisundi kohta. Õigeaegne visualiseerimine kiirendab otsuste langetamist. [63]

Pärast traumat eristatakse ribide vigastusi, hemotoraaksu ning põrna ja maksa rebendeid. Kliiniliste ja kompuutertomograafia andmete hoolikas võrdlemine aitab vältida diafragma defekti märkamata jätmist, mis võib hiljem avalduda raskete tüsistustena. [64]

Ravi

Sümptomaatiliste libisevate songade esmane ravi on elustiili muutmine ja ravimid happega kokkupuute kontrollimiseks. Ülekaalu korral on soovitatav kaalulangus, voodipeatsi tõstmine, suurte söögikordade vältimine öösel ja refluksi vallandajate piiramine. Optimaalses annuses manustatud prootonpumba inhibiitorid vähendavad limaskesta põletikku ja parandavad sümptomeid enamikul patsientidest. [65]

Kui rasked sümptomid püsivad või tekivad tüsistused (erosioonid, striktuurid, aneemia) hoolimata prootonpumba inhibiitorite nõuetekohasest kasutamisest ja soovituste järgimisest, kaalutakse endoskoopilist ja kirurgilist korrektsiooni. Otsus tehakse pärast refluksi rolli kinnitamist ja motoorikahäirete välistamist, kuna need mõjutavad tehnika valikut. [66]

Sümptomaatiliste paraösofageaalsete songade ja keeruliste libisevate songade korral on standardprotseduuriks valikuline laparoskoopiline hernioplastika. Seda kombineeritakse sageli klapimehhanismi moodustamisega – Nisseni fundoplikatsiooniga (täielik) või osalise fundoplikatsiooniga –, mille valik sõltub söögitoru motoorikast ja düsfaagia raskusastmest. See lähenemisviis vähendab refluksi ja stabiliseerib magu kõhuõõnes. [67]

Suurte diafragma diafragmaava defektide ja pinges servade korral arutatakse võrkproteeside kasutamist õmbluste tugevdamiseks. Süstemaatilistes ülevaadetes on leitud, et võrgu kasutamine on vastuoluline: see vähendab suurte defektide varajase kordumise riski, kuid võib olla seotud haruldaste, ehkki tõsiste tüsistustega, seega on otsus individuaalne. Riskide ja eeliste kaalumine toimub kirurgilise planeerimise etapis. [68]

Paraösofageaalsete herniate kordumise vältimiseks kasutatakse gastropeksiat – mao fikseerimist kõhu eesmise seina või sidemete külge, sageli koos fundoplikatsiooniga. See vähendab mao liikuvust ja korduva nihke riski. Tehnika valitakse kirurgi anatoomia, kaasuvate seisundite ja kogemuse põhjal. [69]

Paraösofageaalse songa tagajärjel tekkinud ägeda mao volvuluse korral on näidustatud erakorraline sekkumine: mao dekompressioon, volvuluse avamine ja kiireloomuline hernioplastika. Viivitus põhjustab isheemiat ja nekroosi, mis suurendab suremust. Registrite ja metaanalüüside andmed kinnitavad erakorraliste operatsioonide halvemaid tulemusi võrreldes plaaniliste operatsioonidega, rõhutades varajase, planeeritud parandamise väärtust riskirühma kuuluvatel patsientidel. [70]

Endoskoopilisi meetodeid (endoskoopiline gastropeksia, endoluminaalsed refluksvastased korrektsioonitehnikad) kasutatakse harva ja reeglina valitud patsientidel, kelle puhul on kirurgiline risk kõrge. Need võivad küll sümptomeid leevendada, kuid ei asenda veel standardset laparoskoopilist korrektsiooni enamikul oluliste anatoomiliste probleemidega patsientidest. Selliste tehnikate valik nõuab ootuste ja võimaliku järgneva operatsiooni vajaduse arutamist. [71]

II ja III astme rasvumise ja raske refluksiga patsientidel arutatakse kombineeritud strateegiaid: kaalulangus ja mõnikord bariaatriline kirurgia (nt šunteerimine) kõhuõõnesisese rõhu ja refluksi vähendamiseks. Seda tuleks kaaluda spetsialiseeritud keskustes pärast multidistsiplinaarset hindamist, kuna sekkumise valik mõjutab refluksi ja songa kordumise riski. [72]

Postoperatiivsel perioodil on kõhuõõnesisese rõhu suurenemise vältimiseks oluline varajane mobiliseerimine, hingamisharjutused, järk-järgult suureneva konsistentsiga dieet, valuvaigisti ja oksendamise ennetamine. Soovitatav on jälgimine, patsientide harimine kordumise tunnuste osas ja riskifaktorite maandamine, sealhulgas kaalukontroll ja köha ohjamine. Need meetmed vähendavad korduva nihkumise tõenäosust ja parandavad pikaajalisi tulemusi. [73]

Traumaatiliste songade puhul sõltub sekkumise ulatus defekti suurusest ja kaasatud organitest. Eesmärk on taastada diafragma terviklikkus, viia organid tagasi kõhuõõnde ja vältida kordumist. Laparoskoopiline juurdepääs on võimalik stabiilsetel patsientidel; ulatuslike vigastuste ja nendega seotud traumade korral on eelistatud lähenemisviis laparotoomia või torakotoomia. Varajane diagnoosimine ja õigeaegne rekonstrueerimine vähendavad tüsistusi ja suremust. [74]

Tabel 6. Peamised ravivõimalused ja näidustused

Meetod	Millal kasutada	Peamised eesmärgid
Elustiili muutused, prootonpumba inhibiitorid	Libisev song refluksi sümptomitega ilma tüsistusteta	Happekontroll, limaskesta paranemine. [75]
Laparoskoopiline hernioplastika koos fundoplikatsiooniga	Sümptomaatiline paraösofageaalne song; tüsistused; ravile allumatu	Kõrvaldage anatoomiline defekt ja refluks. [76]
Võrktugevdus (valikuline)	Suur hiatusdefekt	Varases ägenemise vähendamine (individuaalse hinnangu põhjal). [77]
Gastropeksia (lisamine)	Suur mao motoorika, volvuluse oht	Stabiliseerige mao asend. [78]
Erakorraline operatsioon	Volvulus, kägistus, nekroos	Elundi ja elu päästmine, tüsistuste minimeerimine. [79]

Ennetamine

Ennetus on suunatud kõhuõõnesisese rõhu vähendamisele ja refluksi vähendavate harjumuste tugevdamisele. Ülekaalu korral on soovitatav kaalulangus, vältida raskeid hilisõhtusööke, vältida 2-3 tundi pärast söömist lamamist ja suitsetamisest loobuda. Voodipea tõstmine 10-15 sentimeetri võrra vähendab öiseid sümptomeid. [80]

Kroonilise köha kontrolli all hoidmine, kõhukinnisuse ravimine ja mõõduka füüsilise koormuse säilitamine ilma liigse pingutuseta vähendavad samuti diafragma koormust. Patsientidel, kellel on tööalane koormus, näiteks raskete esemete tõstmine, soovitatakse kasutada ergonoomilisi võtteid ja võimaluse korral piirata äärmuslikke pingutusi. [81]

Pärast operatsiooni hõlmab kordumise ennetamine dieedi järkjärgulist laiendamist, oksendamise ja intensiivse treeningu vältimist algstaadiumis ning pikaajalist kaalujälgimist. Arst arutab individuaalseid vallandajaid ja töötab välja jälgimisplaani, mis hõlmab sümptomite jälgimist ja vajadusel järelkontrolli pildistamist. [82]

Traumaatiliste songade ennetamiseks on olulised ohutusmeetmed: turvavööde ja turvapatjade kandmine sõidukites ning ohutusnõuete järgimine kõrgustes ja teravate esemetega töötamisel. Pärast tõsiseid vigastusi on vaja olla valvas ja uute sümptomite ilmnemisel on soovitatav madal kompuutertomograafia lävi. [83]

Prognoos

Libisevate herniate prognoos on tervisliku eluviisi ja happega kokkupuutumise kontrollimiseks mõeldud ravimite korral soodne. Paljudel patsientidel leevenduvad sümptomid edukalt ilma operatsioonita ja elukvaliteet taastub. Tüsistuste korral pakub õigeaegne kirurgiline korrektsioon püsivat sümptomite leevendust ja vähendab kordumise riski. [84]

Ravimata paraösofageaalsed songad võivad progresseeruda ja põhjustada ägedaid tüsistusi. Sümptomaatilistel patsientidel on plaaniline kirurgiline sekkumine seotud madalama suremusega ja paremate tulemustega kui erakorraline sekkumine. See eeldab regulaarse jälgimise ja õigeaegse kirurgilise planeerimise strateegiat. [85]

Traumaatiliste songade järgselt sõltub tulemus diagnoosi õigeaegsusest, kaasnevatest vigastustest ja rekonstrueerimistehnikast. Varajane sekkumine vähendab obstruktsiooni, hingamisteede tüsistuste ja uuesti haiglasse sattumise riski. Hingamisharjutuste ja füüsilise passiivsuse ennetamisega teostatav taastusravi kiirendab taastumist. [86]

Retsidiivi pikaajaline ennetamine tugineb riskitegurite, eriti kehakaalu ja kroonilise köha kontrollimisele. Kaasaegsed minimaalselt invasiivsed meetodid annavad häid funktsionaalseid tulemusi ning ravi individuaalne kohandamine patsiendi eelistuste põhjal suurendab raviga rahulolu. [87]

Tabel 7. Prognostilised tegurid

Tegur	Mõju tulemusele
Songa tüüp ja defekti suurus	Suured paraösofageaalsed herniad on sagedamini keerulised. [88]
Sekkumisrežiim	Plaaniline remont on ohutum kui erakorraline. [89]
Riskitegurite kontroll	Kaalulangus ja köha kontrolli all hoidmine vähendavad ägenemisi. [90]
Keskuse kogemus	Parimad tulemused spetsialiseerunud meeskondadega. [91]

KKK

Küsimus 1. Kas diafragma song vajab alati operatsiooni?
Ei. Tüsistusteta libisevaid songasid ravitakse sageli konservatiivselt, muutes elustiili ja kasutades prootonpumba inhibiitoreid. Operatsiooni kaalutakse ravile allumatute sümptomite, tüsistuste või paraösofageaalsete songade korral, millega kaasneb mehaaniliste tüsistuste oht. Otsus tehakse koos patsiendiga. [92]

Küsimus 2. Kas song on ohtlik, kui sümptomeid peaaegu pole?
Asümptomaatilised libisevad songad on sageli healoomulised, kuid vajavad jälgimist. Paraösofageaalsed songad, isegi minimaalsete sümptomitega, kujutavad endast torsiooniohtu, seega arutab arst plaanilise parandamise eeliseid. [93]

Küsimus 3. Kas rahvapärased kõrvetiste abinõud aitavad songa puhul?
Kodused abinõud on ohutud, kui need hõlmavad mõõdukat dieeti ja voodipeatsi tõstmist, kuid need ei korrigeeri anatoomilist defekti. Püsivate sümptomite korral on vaja tõenduspõhist meditsiinilist ravi, mitte selle asendamist. [94]

Küsimus 4. Mis on fundoplikatsioon ja miks see on vajalik?
See on kirurgiline protseduur, mille käigus luuakse mao ülaosast söögitoru alumise sulgurlihase ümber "mansett", et tugevdada barjääri refluksi vastu. Seda kombineeritakse hiatuse parandamisega; variant (täielik või osaline) määratakse funktsionaalsete testide tulemuste põhjal. [95]

Küsimus 5. Kas songa parandamiseks on võrkkangas vajalik?
Võrkkangas võib vähendada suurte defektide varajast kordumist, kuid küsimus on haruldaste tüsistuste ohu tõttu vastuoluline. Otsus tehakse individuaalselt pärast riskide ja eeliste arutamist. [96]

Tabel 8. Lühikesed vastused korduma kippuvatele küsimustele

Küsimus	Lühike vastus
Kas kõik vajavad operatsiooni?	Ei; sõltub tüübist, sümptomitest ja tüsistustest. [97]
Kas on võimalik elada ilma ravita?	Mõnikord jah, libiseva songaga ilma tüsistusteta – jälgimise all. [98]
Mida pakub fundoplikatsioon?	Tugevdab refluksivastast barjääri ja vähendab sümptomeid. [99]
Parasofageaalse songa ootamise ohud?	Volvuluse ja erakorralise operatsiooni risk on suurem. [100]