Krooniline hepatiit

Krooniline hepatiit - polietiologichesky hajus maksapõletik, mis kestab kauem kui 6 kuud (Euroopa suunised (Rooma, 1988) ja Maailma (Los Angeles, 1994) Gastroenteroloogia Congress). Erinevalt maksa tsirroosist kroonilise hepatiidi korral ei rikuta maksa arhitektoonikat.

Peamised põhjused on viirushepatiit B või C, autoimmuunsed protsessid (autoimmuunne hepatiit) ja ravimid. Paljudel patsientidel pole ägeda hepatiidi ajalugu ja kroonilise hepatiidi esimene märk on aminotransferaaside taseme asümptomaatiline suurenemine. Mõnedel patsientidel on haiguse esimene manifest maksa tsirroos või selle tüsistused (näiteks portaalhüpertensioon). Diagnostika, klassifitseerimise ja protsessi raskusastme kinnitamiseks on vaja teha maksa biopsia.

Ravi on suunatud tüsistuste ja nende põhjuste ravimiseks (nt autoimmuunse hepatiidi glükokortikoidid, viirushepatiidi viirusevastane ravi). Reeglina on maksasiirdamine näidustatud haiguse arengu viimasel etapil.

Krooniline hepatiit on laialt levinud haigus. Vastavalt AF Blugeri ja N. Novitsky (1984) andmetele on kroonilise hepatiidi levimus 100 000 elaniku kohta 50-60 patsiendil.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Mis põhjustab kroonilist hepatiiti?

Reeglina on hepatiit määratletud kui krooniline, mille haiguse kestus on üle 6 kuu, kuigi need ajad on tingimuslikud. Kroonilise hepatiidi kõige sagedasemad põhjused on hepatiit B viirus (HBV) ja C-hepatiidi viirus (HCV); 5-10% HBV infektsiooni juhtumitest (koos D-hepatiidi viirusega kaasneva infektsiooniga või ilma) ja ligikaudu 75% -l HCV infektsiooni juhtudest kroonilises vormis. A- ja E-hepatiidi viirused ei põhjusta kroonilist hepatiiti. Kuigi kroonilise protsessi arengu mehhanism ei ole täielikult selgitatud, põhjustab maksakahjustus peamiselt organismi immuunvastust nakkusele.

Paljud juhud on idiopaatilised. Kõrge protsent juhtumite idiopaatiline krooniline hepatiit suudab tuvastada tähtsamaid omadusi maksarakkude kahjustus immuunsüsteemi (autoimmuunne hepatiit), sealhulgas seerumi juuresolekul immuunsüsteemi markerid; koos haplotüüpidel koesobivusantigeenid iseloomuliku autoimmuunhaiguste (näiteks HLA-B1, HLA-B8 , HLA-DR3, HLA-DR4); T-lümfotsüütide ja plasmarakkude levimus haigestunud piirkondade histoloogilistes preparaatides; in vitro uuringutes rakulise immuunsuse ja immunoregulatsiooni funktsiooni häired ; suhtlemisel teiste autoimmuunhaiguste (nt reumatoidartriit, autoimmuunne hemolüütiline aneemia, proliferatiivsed glomerolunefritom) ja positiivne vastus Glükokortikoididega või immuunosupressandid. Mõnikord krooniline hepatiit ja sümptomitega autoimmuunne hepatiit ja teiste krooniliste maksahaiguste korral (nt primaarne maksatsirroos, kroonilised viirushepatiit). Neid riike nimetatakse ristiülekandega sündroomideks.

Paljud ravimid, sealhulgas isoniasiid, metüüldopa, nitrofuraanid ja mõnikord paratsetamool, võivad põhjustada kroonilist hepatiiti. Hepatiidi tekke mehhanism sõltub ravimist ja võib sisaldada modifitseeritud immuunvastust, tsütotoksiliste vaheühendite metaboliitide moodustumist või geneetiliselt muundatud ainevahetushäireid.

Muud kroonilise hepatiidi põhjused hõlmavad alkohoolset hepatiiti ja mittealkohoolset steatohepatiiti. Harvemini on kroonilise hepatiidi põhjustajaks a- _1- antitrüpsiini või Wilsoni tõbi.

Varem klassifitseeriti krooniline hepatiit histoloogilise mudeli alusel ja eraldati krooniline püsiv hepatiit, krooniline lobulaarne ja krooniline aktiivne hepatiit. Viimane klassifikatsioon võtab arvesse histoloogilises uuringus kindlaks määratud põletiku ja nekroosi (tõsidus) etioloogiat, intensiivsust ja fibroosi (staadiumi) taset. Põletik ja nekroos on potentsiaalselt pöörduvad; fibroos on tavaliselt pöördumatu.

Kroonilise hepatiidi põhjused 

Kroonilise hepatiidi sümptomid

Kliinilised ilmingud on erinevad. Umbes üks kolmandik juhtudest areneb pärast ägedat hepatiiti, kuid sagedamini järk-järgult. Paljudel patsientidel on haigus asümptomaatiline, eriti kroonilise HCV nakkusega. Sageli on funktsioone, nagu anoreksia ja väsimus, mõnikord ebakindel subfebrile temperatuuri ja ebamugavustunne ülakõhus. Kõhukinnisus tavaliselt puudub. Sageli, eriti kui HCV infektsioonide esimese kliinilised nähud on märke krooniliste maksahaiguste (nt splenomegaalia, vaskulaarne ämblikud või tähte, palmar punetus, valu paremal pool ). Mõne kroonilise hepatiidiga patsiendil võib kolestaas areneda. Autoimmune protsessi, eriti noorte naiste ilming haigus võib hõlmata praktiliselt iga süsteem keha, ja nende hulka kuuluvad funktsioonide nagu akne, amenorröa, liigesevalu, haavandiline koliit, kopsufibroosis türeoidiit, nefriit ja hemolüütiline aneemia.

Kroonilise C-hepatiidi nakkuse kaasneb mõnikord planus (lame lihhen), mukokutaansed vaskuliit, glomerulonefriit, porfüüria cutanea tarda ja võimalusel mitte-Hodgkini B-rakuline lümfoom. Ligikaudu 1% patsientidest krüoglobulineemia väsimus, lihasvalu, neuropaatia, glomerulonefriit ja naha lööve (urtikaaria, purpur või leukotsütoklastilise vaskuliit); rohkem iseloomulik on asümptomaatiline krüoglobuliinemia.

Kroonilise hepatiidi diagnoosimine

Sarnaseid sümptomeid põdevatel patsientidel tuleb eeldada diagnoosi, kusjuures aeg-ajalt tuvastatakse aminotransferaaside taseme tõus ja kui on teada akuutse hepatiidi ajalugu. Uuritakse funktsionaalseid maksakatsetes (kui neid ei ole varem uuritud), mis peaksid sisaldama ALAT- ja ACT-väärtust, leelisfosfataasi ja bilirubiini sisaldust seerumis. Aminotransferaasi taseme tõus on kõige iseloomulikum laboratoorne tõendusmaterjal. Kuigi ensüümi tasemed võivad varieeruda, on need tavaliselt 100-500 IU / L. ALT on tavaliselt ACT-st kõrgem. Kroonilise hepatiidi korral võib aminotransferaasi sisaldus olla normaalne, kui haiguse käik on stabiilne, eriti HCV-nakkusega.

Aluseline fosfataas on tavaliselt normaalne või pisut kõrgem, kuid mõnikord võib see olla märkimisväärselt kõrge. Bilirubiin on reeglina normaalne, kerge käigu ja haiguse progresseerumisega. Kuid muutused nendes laborikatsetes ei ole spetsiifilised ja võivad tuleneda muudest haigustest, nagu alkohoolne maksahaigus, ägeda viirusliku hepatiidi kordumine ja primaarne biliaarne tsirroos.

Kui labori tulemused kinnitavad kliinilised ilmingud hepatiit, läbi seroloogiliselt viiruste kõrvaldamiseks HBV ja HCV. Kui need uuringud ei kinnita viiruslikku etioloogiat, on vaja täiendavaid uuringuid. Esialgu hõlmavad uuringud autoantikehade, immunoglobuliinide ja a1-antitrüpsiini taseme määramist. Lapsed ja noorukid on läbinud skriining Wilsoni tõbi määratlusele tseruloplasmiiniga tasandil. Seerumi immunoglobuliinide avastatud tõus näitab kroonilist autoimmuunse hepatiidi, kuid see ei ole lõplik. Autoimmuunhepatiiti diagnoositakse tavaliselt juuresolekul antinukleaarne antikehad (AHA) tiitrid 1:80 (täiskasvanutel) või 01:20 (lastel), antigladkomyshechnyh antikehi või antikehade maks ja neerud mikrosoomid tüüp 1 (anti-LKMI).

Erinevalt ägeda hepatiidist on vajalik maksa biopsia, kui on olemas kroonilise hepatiidi kahtlus. Teatud juhtudel on krooniline hepatiit võivad ilmuda ainult väikseid hepatotsellulaarsele nekroos ja põletikuliste rakkude infiltratsiooni, tavaliselt portaali veenuleid, normaalse atsinaarsetest arhitektoonilises ja vähese või olematu fibroosi fibroos. Sellised juhud ilmnevad harva kliiniliselt ja reeglina ei muutu maksa tsirroosiks. Raskematel juhtudel biopsiat avastatakse tavaliselt periportaalsest nekroosi mononukleaarrakkudc infiltratsiooni kaasas periportaalsest fibroosi ja proliferatsiooni sapijuhade erineva raskusega. Acinar arhitektoonika võib deformeeruda kahjustuste ja fibroosi tsoonide kaudu, mõnikord ilmneb maksa tsirroos koos pideva hepatiidi sümptomitega. Samuti tehakse biopsia haiguse tõsiduse ja staadiumi hindamiseks.

Enamasti konkreetsed põhjustada krooniline hepatiit ei saa määrata põhjal biopsiat, kuigi juhtudel põhjustatud HBV infektsioon, võib eristada juuresolekul hepatotsüütide nagu "matt" värv HBV ja eriline komponente. Autoimmuunhepatiidil on tavaliselt tugevam lümfotsüütide ja plasmarakkude infiltratsioon. Kroonilise autoimmuunse hepatiidi histoloogiliste, kuid mitte seroloogiliste nähtudega patsiente tuleb diagnoosida erinevate variantidega; paljud neist võivad vastata ristuva sündroomiga.

Serumalbumiini ja albumiini tuleks uurida, et hinnata protsessi tõsidust; Maksapuudulikkust iseloomustab madal albumiini sisaldus ja pikaajaline PV. Kui kroonilise hepatiidi, eriti kroonilise C-hepatiidi sümptomid või krioglobuliinemismärgid tekivad, tuleks uurida krüoglobuliini taset ja reumatoidfaktorit; Reumatoidfaktori kõrge tase ja madal komplemendi sisaldus näitavad ka krüoglobuliinismi.

Kroonilise B-hepatiidi vältimiseks hepatotsellulaarne kartsinoom tuleks läbima iga-aastase ultraheliuuring ja analüüs nasyvorotochny a-fetoproteiini, kuigi tasuvuse sellise taktika arvamused lahknevad. Kroonilise C-hepatiidiga patsiendid peavad läbi viima HCC sõeluuringu ainult maksatsirroosi korral.

[9], [10], [11], [12], [13],

Kroonilise hepatiidi ravi

Ravi eesmärk on komplikatsioonide ravimine (nt astsiidid, entsefalopaatia) ja nende põhjused. Hepatiidi põhjustanud ravimid tuleks kaotada. Suuremad haigused nagu Wilsoni tõbi on ravitavad. Kroonilise viirusliku hepatiit B korral võib kontakti vältimine olla kasulik; Vältida tuleb glükokortikoide ja immunosupressiivseid ravimeid, kuna need suurendavad viiruste replikatsiooni. HCV-nakkusega kontaktide ennetusmeetmed ei ole vajalikud.

Autoimmuunhepatiidi ravi

Glükokortikoidid, koos asatiopriiniga või ilma, suurendavad autoimmuunse hepatiidi patsientide oodatavat keskmist eluiga. Prednisolooni antakse tavaliselt annuses 30 ... 40 mg suu kaudu üks kord päevas, seejärel väheneb annus madalaimale tasemele, mis säilitab aminotransferaase normaalsel või normaalse taseme korral. Mõned uurijad määravad paralleelselt asatiopriini 1-1,5 mg / kg suukaudselt 1 kord fuzzis; teised lisavad asatiopriini ainult juhul, kui prednisolooni väike annus ei toeta supressiooni. Enamikel patsientidel on vaja pikaajalist madala annusega ravi. Maksa siirdamine on näidustatud ainult haiguse lõppfaasis.

Kroonilise hepatiit B ravi

Ravi on näidustatud HBeAg-positiivsetel patsientidel, kellel on kõrgem aminotransferaaside sisaldus. Ravi on suunatud HBV DNA kõrvaldamisele ja patsiendi konverteerimisele HBeAg-st anti-HB-le; HBsAg kadumist seerumis on täheldatud ligikaudu 10% -l patsientidest. Ravi jaoks kasutage interferooni (IFN, tavaliselt IFN-a 2b) või lamivudiini.

Interferooni manustatakse subkutaanselt annuses 5 miljonit RÜ päevas või 10 miljonit RÜ alla naha alla 3 korda nädalas 4 kuud. Umbes 40% patsientidest eemaldab see skeem HBV DNA ja põhjustab serotonversiooni anti-HBe-le; Positiivse mõju eeskujuks on tavaliselt aminotransferaaside taseme ajutine tõus. Interferooni kasutatakse süstimise vormis ja see on sageli halvasti talutav. Esimesed 1-2 annust põhjustavad gripilaadset sündroomi. Hiljem võib interferoon põhjustada väsimust, halb enesetunne, depressioon, luuüdi supressioon ja harvadel juhtudel bakteriaalsed infektsioonid või autoimmuunhaigused. Maksa progresseeruva maksatsirroosiga patsientidel võib interferoon kiirendada maksapuudulikkuse arengut, mistõttu CP on vastunäidustuseks selle kasutamisele. Teisteks vastunäidustusteks on neerupuudulikkus, immunosupressioon, elundite siirdamine, tsütopeenia ja ainete kuritarvitamine. HBV-infektsiooni ja samaaegse hepatiit D viirusega nakatunud patsiendid ei vasta ravile hästi. Erinevalt kroonilisest C-hepatiidist, kroonilise B-hepatiidiga, ei ole pegüleeritud interferooni kasutamist piisavalt uuritud, kuid esimesed uuringud on paljulubavad.

Alternatiivina manustatakse lamivudiini 100 mg suukaudselt üks kord ööpäevas. Kuigi lamivudiinil on erinevalt interferoonist mõned soovimatud mõjud, kuid samal ajal nõuab see pikaajalist ravi, sageli juba mitu aastat. Lamivudiin vähendab tase HBV DNA ja aminotransferaas tasemed peaaegu kõikide patsientide, kuid pärast ravi kordumise toimub enne serokonversiooni alates HBeAg-vastane NVeg. Serokonversioon tekib ligikaudu 15 ... 20% -l patsientidest pärast üheaastast ravi, mis tõuseb ligikaudu 40% -ni 3 aasta pärast. Ravipüsivuse areng on sagedane nähtus pikaajalises ravis. Erinevalt interferoonist võib lamivudiini manustada maksahaiguse progresseeruva maksatsirroosiga patsientidele HBV-nakkusega, kuna see ei põhjusta maksapuudulikkuse arengut. Interferooni ja lamivudiini kombinatsioon ei ole enam edukas kui ainult ühe ravimiga ravimine.

Adefoviir (suukaudne) on tõenäoliselt standardne ravim kroonilise B-hepatiidi raviks, kuid on vaja täiendavaid uuringuid. Tavaliselt on see ravim ohutu, vastupanu harva areneb.

Maksasiirikuga tuleks kaaluda ainult lõppfaasis maksahaigus põhjustatud HBV infektsiooni kuid agressiivselt ründab pookida ja prognoosi ebasoodsamad kui puhul maksasiirikute läbi teiste näidustuste jaoks. Pikaajaline ravi lamivudiiniga pärast siirdamist parandab tulemust.

Kroonilise hepatiit C ravi

Kroonilise hepatiit C korral on ravi näidustatud, kui suureneb aminotransferaaside sisaldus ja biopsia tulemused näitavad fibroosi tekkimisega aktiivset põletikulist protsessi. Ravi on suunatud HCV RNA (stabiilse ravivastuse) kõrvaldamisele, millega kaasneb aminotransferaaside taseme pidev normaliseerimine ja protsessi histoloogilise progressiooni lõpetamine.

Parimad tulemused on saavutatud kombineeritud ravi pegüleeritud interferoon-plus-ribaviriiniga. Sissejuhatus pegüleeritud interferoon-2b annuses 1,5 mg / kg s.c. 1 kord nädalas ja pegüleeritud-2a doosis 180 ug s.c. 1 kord nädalas annab võrreldavaid tulemusi. Ribaviriini manustatakse tavaliselt annuses 500-600 mg suu kaudu kaks korda päevas, kuigi piisab 2 ... Ja 3-päevaste viiruste genotüüpide puhul 400 mg kaks korda päevas.

HCV genotüüp ja viiruse koormus määratakse enne ravi alustamist, kuna raviskeem sõltub sellest. Genotüüp 1 esineb kõige sagedamini ja on ravile suhteliselt resistentne. Kombineeritud ravi on ette nähtud 1 aastaks; stabiilne reaktsioon on täheldatav ligikaudu 45-50% patsientidest. Tulemused on patsiendi haigus varases staadiumis soodsamad ja maksa juba arenenud maksatsirroosiga võrreldes ebasoodsam. HCV viiruse koormus tuleks kindlaks määrata 3 kuu pärast; kui RNA tase sellele ajaks ei vähene, vähemalt 2 logi võrreldes algsega, siis ravi katkeb.

Vähem levinud genotüüpe 2 ja 3 on kergem ravida. Kombineeritud ravi on vajalik ainult 6 kuud ja põhjustab täielikku püsivat vastust umbes 75% patsientidest. Pikaajaline ravi ei paranda tulemusi.

Pegüleeritud interferooni kasutamisel ilmnevad samad kõrvaltoimed nagu standardse interferooni kasutamisel, kuid need võivad olla mõnevõrra vähem tõsised. Mõne tõsise kõrvalnähuga patsiendi korral tuleb ravi katkestada. Ravimit tuleb manustada ettevaatlikult ja seda ei tohi määrata uimastisõltuvusega või suurte psühhiaatriliste häiretega patsientidele. Ribaviriin on tavaliselt hästi talutav, kuid see põhjustab sageli hemolüütilist aneemiat; Kui hemoglobiini sisaldus on alla 10 g / dl, tuleb annust vähendada. Ribaviriin on teratogeenne ravim nii meestele kui ka naistele; Kogu raviperioodi jooksul ja 6 kuud pärast ravi lõppu peavad patsiendid kasutama usaldusväärseid rasestumisvastaseid vahendeid. Patsientidele, kellel on ribaviriini talumatus, tuleb anda pegüleeritud interferoon, kuid interferooni monoteraapia ei ole sama efektiivne kui kombineeritud ravi. Monoteraapia ribaviriiniga ei mõjuta.

Täiskasvanud patsientide enamikus siirdamiskeskustes on maksa siirdamise kõige sagedasemaks näitajaks progresseeruv maksatsirroos HCV-nakkuse tagajärjel. Kuigi HCV-nakkusega kaasneb mõlemas transplantatsioonis kordumine, on nakkuse kulg tavaliselt pikenenud ja pikaajaline elulemus on suhteliselt kõrge.

Kroonilise hepatiidi prognoos

Prognoos on väga erinev. Uimastite poolt põhjustatud krooniline hepatiit on pärast ravimi ärajätmist sageli täielikult lahendatud. Ilma ravita võivad HBV-nakkuse põhjustatud haigusjuhtumid (harva) lahendada, kiirelt või aeglaselt kümne aasta jooksul edeneda, muutes maksa tsirroosiks. Protsessi lahutamine algab sageli haiguse mööduvast osakaalust ja põhjustab HBeAg-vastase serokonversiooni HBi-vastaseks. Samaaegse HDV-nakkusega ilmneb kõige tõsisem kroonilise hepatiit B vorm; ilma ravita areneb tsirroos 70% patsientidest. Ravimata krooniline hepatiit C põhjustab maksatsirroosi tekkimist 20-30% -l patsientidest, kuigi see protsess võib kesta aastakümneid. Krooniline autoimmuunne hepatiit annab tavaliselt ravi, kuid mõnikord viib see progresseeruva fibroosi ja sageli maksa tsirrooseni.

Krooniline B-hepatiit suurendab hepatotsellulaarse kartsinoomi tekkeriski; risk suureneb ka kroonilise C-hepatiidiga, kuid ainult tsirroosiga.