Krooniline hepatiit - põhjused

Varasem äge viirushepatiit

Kroonilise hepatiidi kõige levinum põhjus on äge viirushepatiit. Praegu on kindlaks tehtud, et ägeda viirushepatiidi seitsmest vormist nelja - B, C, D, G - kroonilisus on võimalik.

Varasem äge viirushepatiit B

Äge viirushepatiit B on üks kroonilise viirushepatiidi levinumaid põhjuseid.

WHO andmetel on maailmas kuni 300 000 000 B-hepatiidi viiruse (HBV) kandjat. Uuringute andmetel elab Valgevene Vabariigis umbes 3 miljonit B-hepatiidi viirusega nakatunud inimest. Igal aastal nakatub umbes 64 tuhat inimest.

Äge viirushepatiit B areneb krooniliseks viirushepatiidiks ligikaudu 5–10% juhtudest.

Ägeda viirushepatiidi B krooniliseks muutumise ohu kriteeriumid:

• samaaegse delta-infektsiooni esinemine;
• varasem alkohoolne maksakahjustus, immuunvastuse pärssimine maksahaiguste, verehaiguste, difuussete sidekoehaiguste, glükokortikoididega ravi korral;
• ägeda viirushepatiidi B raske kulg;
• ägeda viirushepatiidi B pikaajaline kulg (rohkem kui 3 kuud);
• varajane ja püsiv hüpergammaglobulineemia;
• HBsAg püsimine veres üle 60 päeva ja HBeAg üle 2 kuu, HBcAg klassi IgM antikehad üle 45 päeva;
• kõrge HBV DNA sisaldus veres (määratud polümeraasi ahelreaktsiooni meetodil);
• CIC esinemine veres rohkem kui 10 ühikut;
• monotoonselt madalad anti-HBe kontsentratsioonid ilma tiitri suurenemise kalduvuseta;
• T-lümfotsüütide arvu püsiv vähenemine veres;
• _{HLA B 18}, B ₃₅, B ₇ (eelsoodumus kroonilisele hepatiidile), B ₈ (eelsoodumus kroonilisele hepatiidile) esinemine;
• pre-SI antigeeni sisalduse suurenemine veres ja pre-SIAg/HBsAg koefitsiendi suurenemine (see kriteerium on eriti oluline HBVe(-)-ga patsientidel, st nakatunud mugani tüvega, mis on kaotanud võime sünteesida HBeAg-i).

D-hepatiidi viirusnakkus, äge D-hepatiit

D-hepatiidi viiruse (D-viirus, delta-viirus) avastas Rizzett 1977. aastal. Struktuurilt on D-viirus 35–37 nm suurune osake, mis koosneb välismembraanist (lipiidid ja HBsAg) ja sisemisest osast.

D-hepatiidi viiruse (HDV) sisemine osa koosneb genoomist ja spetsiifilise antigeeni - HDAg - sünteesi kodeerivast valgust. Genoom on väga väikese suurusega ringikujuline üheahelaline RNA. HDAg koosneb kahest erineva pikkusega aminohappeahelaga valgust, mis reguleerivad genoomi moodustumise kiirust. Väiksem valk stimuleerib ja suurem valk pärsib genoomi sünteesi (genoomsed ja antigenoomsed valgud).

HDV-l on kolm genotüüpi - I, II ja III. Genotüübi I hulgas on kaks alatüüpi - la ja 1b. Kõik genotüübid kuuluvad ühte serotüüpi, seega on nende vastu moodustunud antikehad universaalsed.

D-hepatiidi viiruse replikatsioon toimub B-hepatiidi viiruse juuresolekul. HDV paikneb HBV väliskesta sees, mis koosneb HBsAg-st. Smedile'i (1994) sõnul võib HDV-nakkus aga areneda ka HBsAg puudumisel, kuna viiruse enda polümeraasi puudumist kompenseerib rakuline (hepatotsellulaarne) polümeraas.

D-hepatiidi viirus lokaliseerub hepatotsüütide tuumas.

Nakkuse allikaks on viirushepatiit B (äge või krooniline) patsiendid, kes on samaaegselt nakatunud D-viirusega.

D-hepatiidi nakkuse leviku teed on samad, mis B-hepatiidil:

• parenteraalne vereülekanne ja selle komponendid;
• seksuaalne;
• emalt lootele.

Kaks viimast nakatumisteed on mõnevõrra vähem olulised kui HBV-nakkuse puhul.

Pärast kehasse tungimist siseneb D-viirus hepatotsüütide tuuma, muutub täielikuks ja paljuneb ainult HBsAg keskkonnas.

Erinevalt B-hepatiidi viirusest on D-viirusel otsene tsütopaatiline toime hepatotsüütidele.

See asjaolu on kroonilise viirushepatiidi D patogeneesis ilmselt kõige olulisem. Samuti on suure tähtsusega D-antigeeni otseselt põhjustatud autoimmuunmehhanismid. Lisaks, kuna see esineb ainult koos B-hepatiidi viirusega, on patogeneesis kaasatud ka B-hepatiidi krooniliseks muutumise mehhanismid.

D-viiruse liitumisel kroonilise viirushepatiit B-ga täheldatakse selle süvenemist, sagedamini üleminekut CAT-le ja maksatsirroosile. D-viiruse liitumisel ägeda B-hepatiidiga täheldatakse selle rasket, äkilist kulgu ja kiiret üleminekut maksatsirroosile (HDV-tsirroos).

Delta-nakkuse endeemilised kohad on Moldova, Türkmenistan, Usbekistan, Kasahstan, Kesk- ja Lõuna-Aafrika, Lõuna-Ameerika, Lõuna-India, Lähis-Ida ja Vahemere piirkond.

C-hepatiidi viirusnakkus, varasem C-viirushepatiit

Praegu on G-viiruse iseseisvus kindlaks tehtud; selle rolli ägeda hepatiidi ja eriti kroonilise hepatiidi etioloogias arutatakse nüüd laialdaselt. G-hepatiidi viirus levib parenteraalselt. See on RNA-d sisaldav viirus. Euroopas ja USA-s esineb G-hepatiidi viirusega nakatumist kroonilise B-hepatiidi (10% juhtudest), kroonilise C-hepatiidi (20% juhtudest), alkohoolse hepatiidi (10% juhtudest) ja 20% hemofiiliaga patsientidest. Äge viirushepatiit G võib muutuda krooniliseks G-hepatiidiks, maksatsirroosiks ja võimalik, et ka maksavähiks.

Alkoholi kuritarvitamine

Alkoholi kuritarvitamine on kroonilise hepatiidi üks olulisemaid põhjuseid. Kroonilise alkohoolse hepatiidi patogenees on järgmine:

• alkoholi otsene toksiline ja nekrobiootiline mõju maksale;
• alkoholi metaboliidi atsetaldehüüdi väga väljendunud toksiline toime maksale (see on 30 korda toksilisem kui alkohol);
• alkoholi mõjul maksas lipiidide peroksüdatsiooni järsk aktiveerimine, vabade radikaalide moodustumine, mis kahjustavad intensiivselt hepatotsüüte ja lüsosomaalseid membraane, mille tagajärjel vabanevad lüsosomaalsed ensüümid, mis süvendavad hepatotsüütide kahjustusi;
• alkohoolse hüaliini moodustumine hepatotsüütides ja T-lümfotsüütide kahjuliku immuuntsütotoksilise reaktsiooni teke vastusena sellele;
• maksa regeneratsiooni pärssimine ja fibroosi moodustumise stimuleerimine;
• Alkoholi kuritarvitamise ja B- või C-hepatiidi viiruse sagedane kombinatsioon tugevdab vastastikku nende tegurite patogeneetilist toimet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Autoimmuunreaktsioonid

Autoimmuunreaktsioonid kroonilise hepatiidi peamise põhjusena tuvastatakse juhtudel, kui muid põhjuseid ei ole võimalik kindlaks teha. Reeglina on tegemist lümfotsüütide T-supressorfunktsiooni kaasasündinud puudulikkusega. Autoimmuunhepatiidi patogeneesis on esmatähtis autoantikehade teke hepatotsüütide komponendi maksaspetsiifilise lipoproteiini, tuumavastaste antikehade ja silelihaste antikehade suhtes. HLA-B8, DR3 esinemine _soodustab autoimmuunhepatiidi _teket.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Hepatotroopsete ravimite toime

Mõned ravimid võivad põhjustada kroonilist hepatiiti.

Hepatotroopsed ravimid jagunevad tavaliselt kahte rühma:

• tõelised hepatotoksiinid;
• idiosünkraatilised hepatotoksiinid.

Tõelised hepatotoksiinid jagunevad omakorda kahte alarühma: otsese ja kaudse hepatotoksilise toimega.

Otsese hepatotoksilise toimega hepatotoksiinide hulka kuuluvad:

• paratsetamool;
• salitsülaadid (2 g salitsülaatide kasutamisel päevas võib 2/3 patsientidest tekkida fokaalne hepatotsellulaarne nekroos);
• antimetaboliidid (metotreksaat, 6-merkaptopuriin);
• suured tetratsükliini annused (maksakahjustuse vältimiseks ei tohiks päevane annus suukaudselt manustatuna ületada 2 g ja intravenoosselt manustatuna 1 g);
• amiodaroon (kordron).

Kaudsed hepatotoksilised ravimid kahjustavad maksa, häirides mõningaid ainevahetusprotsesse. Sellesse alarühma kuuluvad tsütotoksilised (puromütsiin, tetratsükliin); kolestaatilised (anaboolsed steroidravimid, klorpromasiin, aminasiin, klorpropamiid, propüültiouratsiil, novobiotsiin jne) ravimid ja kantserogeenid.

Idiosünkraatiliste hepatotoksiinide rühmas eristatakse kahte alarühma. Esimesse alarühma kuuluvad ravimid, mis põhjustavad hilinenud ülitundlikkusreaktsioonide tõttu maksakahjustusi - need on fluorotaan; fenotiasiini trankvilisaatorid; krambivastased ained (difeniin, fenatsemiid); diabeedivastased ained (bukarbaan, klorpropamiid); antibiootikumid (oksatsilliin).

Teine alarühm hõlmab ravimeid, mis põhjustavad maksakahjustusi ravimite biotransformatsiooni käigus maksas tekkivate toksiliste metaboliitide tõttu (atseetamifeen, isoniasiid).

Ravimid põhjustavad mitmesuguseid maksakahjustusi. Need liigitatakse järgmiselt:

• Äge ravimitest põhjustatud maksakahjustus:
  • viiruselaadne (tsütolüütiline) äge hepatiit;
  • lihtne (kanalikulaarne) kolestaas;
  • kolangiolüütiline (hepatokanalikulaarne) hepatiit;
  • fosfolipidoos.
• Krooniline ravimitest põhjustatud maksakahjustus:
  • krooniline aktiivne hepatiit;
  • krooniline püsiv hepatiit;
  • krooniline kolestaas;
  • maksafibroos;
  • tsirroos.
• Hepatovaskulaarsed kahjustused:
  • veno-oklusioonhaigus (Budd-Chiari sündroom);
  • pelioos (verega täidetud tsüstid, mis on ühenduses maksa sinusoididega);
  • maksaveeni tromboos.
• Kasvajad:
  • fokaalne modulaarne hüperplaasia;
  • adenoom;
  • hepatotsellulaarne kartsinoom;
  • angiosarkoom.

Krooniline ravimitest põhjustatud hepatiit esineb 9% ravimitest põhjustatud hepatopaatiate juhtudest ning võib olla püsiv ja aktiivne.

Krooniline püsiv hepatiit võib tekkida oksüfenisatiini, metüüldopa (dopegyt, aldomet), isoniasiidi, atsetüülsalitsüülhappe, mõnede antibiootikumide, sulfoonamiidide, suukaudsete rasestumisvastaste vahendite, barbituraatide, karbamasepiini, fenüülbutasooni, allopurinooli, difenüülhüdantoiini (difeniini), hüdralasiini, diasepaami pikaajalisel kasutamisel.

Kroonilist aktiivset hepatiiti on kirjeldatud metotreksaadi, asatiopriini, tetratsükliini pikaajalisel kasutamisel ning selle teke võib olla tingitud ka ülalmainitud kroonilist püsivat hepatiiti põhjustavate ainete kasutamisest.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kroonilise hepatiidi geneetiliselt määratud vormid

Kroonilise hepatiidi geneetiliselt määratud vormid (hemokromatoos, Wilsoni-Konovalovi tõbi, a2-antitrüpsiini puudulikkus).