Ravimitest põhjustatud maksakahjustuse diagnoosimine

Ravimitest põhjustatud maksakahjustusi põhjustavad kõige sagedamini antibiootikumid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVR), kardiovaskulaarsed, neuro- ja psühhotroopsed ravimid ehk praktiliselt kõik tänapäevased ravimid. Tuleks eeldada, et iga ravim võib põhjustada maksakahjustusi, ning vajadusel võtta ühendust tootjate ja organisatsioonidega, kes vastutavad kasutatavate ravimite ohutuse eest.

Patsiendi või tema sugulaste küsitlemisel on vaja välja selgitada ravimite annus, manustamisviis ja kestus ning nende varasem tarvitamine.

Ravimist põhjustatud maksakahjustus tekib tavaliselt 5–90 päeva pärast ravimi manustamise algust. Ravimi ärajätmise positiivseks efektiks on transaminaaside aktiivsuse vähenemine 50% 8 päeva jooksul pärast ravimi ärajätmist. Ravimi korduv manustamine on vastuvõetamatu. Siiski on korduv maksakahjustus juhusliku manustamise tõttu tõendiks ravimi hepatotoksilisusest.

Muude etioloogiatega maksahaigused on välistatud: hepatiit (A, B, C) ja autoimmuunne maksahaigus, samuti sapiteede obstruktsioon.

Rasketel juhtudel võib diagnoosimisel abiks olla maksa biopsia. Ravimitest põhjustatud maksakahjustust iseloomustavad rasvmaks, granulomatoosne kasv, sapijuhade kahjustus, tsonaalne nekroos ja mittespetsiifilised muutused hepatotsüütides.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hepatotsüütide nekroosi tsoon 3

Maksarakkude kahjustusi põhjustab ravim ise harva; tavaliselt on selle põhjuseks toksiline metaboliit. Ravimit metaboliseerivad ensüümid aktiveerivad ravimi keemiliselt stabiilse vormi, muutes selle polaarseteks metaboliitideks. Need metaboliidid, mis on võimsad alküülivad, arüülivad või atsetüülivad ained, seonduvad kovalentselt hepatotsüütide funktsiooniks oluliste maksamolekulidega, mille tulemuseks on nekroos. Sellele järgneb rakusiseste detoksifitseerivate ainete, eriti glutatiooni, ammendumine. Lisaks tekitavad tsütokroom P450-ga seotud oksüdatiivsed reaktsioonid paardumata elektroniga metaboliite, nn vabu radikaale. Need võivad kovalentselt seonduda rakkude membraanides olevate valkude ja küllastumata rasvhapetega ning lipiidide peroksüdatsiooni (LPO) põhjustades viia nende kahjustusteni. Tsütosooli liigse kaltsiumikontsentratsiooni ja mitokondrite funktsiooni pärssimise tagajärjel hepatotsüüt sureb. Nekroos on kõige ilmekam 3. tsoonis, kus on täheldatud ravimit metaboliseerivate ensüümide kõrgeimat kontsentratsiooni ja hapnikurõhk sinusoidses veres on minimaalne. Tekib hepatotsüütide rasvmaks, kuid põletikuline reaktsioon on ebaoluline.

Ravimitest põhjustatud maksakahjustuse taktika

	Märkused
Kahtlus mis tahes narkootikumide suhtes	Võtke ühendust tootja ja kasutatavate ravimite ohutuse eest vastutavate organisatsioonidega.
Narkootikumide ajalugu	Uurige välja kõik tarvitatavad ravimid, nende annus, ravi kestus ja varasem tarvitamine.
Vastuvõtu peatamine	Transaminaaside taseme kiire langus
Järelkontroll	Tavaliselt juhuslik allaneelamine; tahtlik allaneelamine on haruldane
Muude maksahaiguste välistamine	A-, B- ja C-hepatiit ning autoimmuunne; sapiteede obstruktsioon
Maksa biopsia	Vajadusel; iseloomulikud on rasvmaks, granulomatoosne koe, tsonaalne hepatiit ja sapijuhade kahjustus.

Maksanekroos on annusest sõltuv. Seda seisundit saab loomkatsetes korrata. Ka teised organid on mõjutatud ja neerukahjustus on sageli kõige olulisem. Kergetel juhtudel täheldatakse kerget mööduvat kollatõbe. Biokeemiline uuring näitab transaminaaside aktiivsuse olulist suurenemist. Maksa aktiivsus suureneb kiiresti. Maksa valgusmikroskoopia näitab selgelt piiritletud 3. tsooni nekroosi, difuusseid rasvunud muutusi ja kerget põletikulist reaktsiooni. Mõnikord tuvastatakse väljendunud periportaalne fibroos. Sellise reaktsiooni tüüpiline näide on paratsetamooli mürgistus.

3. tsooni nekroosi raskusaste võib olla ebaproportsionaalne manustatud ravimi annusega. Sellistel juhtudel ei saa nekroosi mehhanismi seletada ravimi otsese tsütotoksilise toimega; eeldatakse idiosünkraasiat selle metaboliitidega. Halotaan põhjustab mõnikord ühinevaid tsoonilisi või massiivseid nekroosi, samuti põletikulist reaktsiooni. Nii ravimi oksüdeerumise kui ka redutseerumise käigus tekkiva metabolismi vähenemise produktidel võib olla suur reaktsioonivõime. Olenemata tekkeviisist võivad kõik metaboliidid seonduda rakuliste makromolekulidega ja põhjustada lipiidide peroksüdatsiooni ning ensüümide inaktiveerimist, nii nende, mis osalevad ravimimetabolismis, kui ka nende, mis selles ei osale.