Maksa ravimvigastuste diagnoosimine

Ravimite maksakahjustus on enamasti tingitud antibiootikumidest, mittesteroidsetest põletikuvastastest ravimitest (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid), kardiovaskulaarsetest ja neuro- ja psühhotroopsetest ravimitest, st tegelikult kõik kaasaegsed ravimid. Tuleb eeldada, et maksakahjustus võib põhjustada mis tahes ravimeid ja vajadusel võtta ühendust ravimite ohutuse eest vastutavate tootjate ja organisatsioonidega.

Patsiendi või tema sugulaste küsitlemine on vajalik välja selgitada ravimite annus, viis ja kestus, neid varem rakendades.

Maksakahjustus ravimile tavaliselt ilmneb 5 ... 90 päeva pärast ravimi alustamist. Ravimi ärajätmise positiivne mõju on näidustatud juhtudel, kui transaminaaside aktiivsus vähenes 50% võrra 8 päeva jooksul pärast selle vastuvõtmise katkestamist. Korduva ravimi manustamine on vastuvõetamatu. Korduv maksakahjustus juhusliku manustamise korral on tõestuseks ravimi hepatotoksilisuse kohta.

Välistada teise etioloogiaga maksahaigust: hepatiit (A, B, C) ja autoimmuunne maksahaigus, samuti sapiteede obstruktsioon.

Rasketel juhtudel võib diagnoosimisel aidata kaasa maksa biopsia. Maksa meditsiinilisteks kahjustusteks on rasvunud maks, granuloomid, sapiteede infektsioon, tsoonne nekroos, mittespetsiifilised muutused hepatotsüütides.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

3. Tsooni hepatotsüütide nekroos

Maksarakkude kahjustus on harva ravimi enda tõttu põhjustatud; seda nimetatakse tavaliselt selle toksiliseks metaboliidiks. Ensüümid, mis metaboliseerivad ravimeid, aktiveerivad ravimi keemiliselt stabiilse vormi, muutes selle polaarsed metaboliidid. Need metaboliidid - võimsad alküülivad, arüülivad või atsetüülivad ained - kovalentselt siduvad maksa molekulid, mis on vajalikud hepatotsüütide eluliseks aktiivsuseks, ja sellest tulenevalt tekib nekroos. Seejärel hakatakse rakkudevaheliste ainete, eriti glutatiooni detoksikatsiooni ladusid hakkama saama. Lisaks tekitavad tsütokroom P450 sisaldavad oksüdatiivsed reaktsioonid ebastabiilse elektroniga metaboliite - nn vabade radikaalide hulka. Nad võivad kovalentselt seonduda valgud ja küllastumata rasvhapete ja rakumembraanid, põhjustades lipiidide peroksüdatsiooni (LPO), põhjustada nende kahjustusi. Selle tulemusena sureb tsütosooli liigne kontsentratsioon tsütosoolis ja neutraliseerib mitokondrite funktsiooni, sureb hepatotsüüt. Närvilisus on kõige enam väljendunud 3. Tsoonis, kus on täheldatud ravimite metaboliseerivate ensüümide suurimat kontsentratsiooni ja sinusoidi veres olev hapniku rõhk on minimaalne. Paraneb hepatotsüütide rasvaviir, aga põletikuline reaktsioon ei ole eriti väljendunud.

Meditsiinilise maksakahjustuse taktika

	Märkused
Mis tahes ravimi kahtlus	Võtke ühendust tootja ja ravimite ohutuse eest vastutavate organisatsioonidega
Meditsiiniline ajalugu	Uurige kõiki ravimeid, annuseid, kestust, minekut
Vastuvõtmise lõpetamine	Transaminaaside taseme kiire vähendamine
Korda vastuvõttu	Tavaliselt ravimi juhuslik kogus; tahtlik vastuvõtt on haruldane
Muude maksahaiguste välistamine	Hepatiit A, B, C ja autoimmuun; sapiteede obstruktsioon
Biopsia röstitud	Vajadusel; iseloomulik rasvmaks, granuloom, tsoonne hepatiit, sapiteede haigus

Maksakroos sõltub ravimi annusest. Seda seisundit võib loomkatsetes reprodutseerida. Muud elundid on kahjustatud, kõige olulisem on neerukahjustus. Kergetel juhtudel on märgata kerget mööduvat ikterust. Biokeemilised uuringud näitavad transaminaaside aktiivsuse olulist suurenemist. Kiire PV kasvamine. Maksa valguse mikroskoopiaga on selgelt piiritletud nekroos 3 tsoon, difuusne rasva muutus ja kerge põletikuline reaktsioon. Mõnikord tuvastatakse tähistatud periportal fibroos. Sellise reaktsiooni tüüpiline näide on paratsetamooli mürgistus.

Tsooni 3 nekroos võib olla ebaproportsionaalne ravimi doosiga. Sellistel juhtudel ei saa nekroosi mehhanismi seletada ravimi otsese tsütotoksilise toimega; soovitan oma metaboliitidele eristada. Halotaan põhjustab mõnikord kondenseerunud tsoonilist või massilist nekroosi, samuti põletikulist reaktsiooni. Redutseeritud ainevahetuse tooted, mis esinevad nii oksüdatsiooni kui ka ravimi vähenemisega, võivad olla suure reaktiivsusega. Sõltumata moodustumisviisist võivad kõik metaboliidid seonduda rakuliste makromolekulidega ning põhjustada LPO ja ensüümide inaktiveerimist, nii osalevad ravimite metabolismis kui ka selles, et nad ei osale selles.