Sünnitusjärgne verejooks

Sünnitusjärgset verejooksu defineeritakse üldiselt kui üle 500 ml verekaotust suguelunditest 24 tunni jooksul pärast sünnitust. See on kogu maailmas peamine rasedusega seotud surma põhjus, moodustades ligikaudu veerandi emade surmadest. [ 1 ] Süstemaatilise ülevaate kohaselt oli 2015. aastal maailmas hinnanguliselt 275 000 ema surmajuhtumist 34% tingitud verejooksust. [ 2 ] See tähendab, et üle 10 surmajuhtumi tunnis on kogu maailmas tingitud liigsest sünnitusjärgsest verejooksust. Enamik neist surmajuhtumitest esineb madala sissetulekuga riikides;2 aga ka kõrge sissetulekuga riikide naised surevad jätkuvalt suure sünnitusjärgse verejooksu tõttu. [ 3 ] Euroopas kogeb ligikaudu 13% sünnitusabi patsientidest sünnitusjärgset verejooksu (≥500 ml) ja umbes 3% kogeb rasket sünnitusjärgset verejooksu (≥1000 ml). [ 4 ] Lisaks seostatakse PPH-d märkimisväärse haigestumusega, sh aneemia, vereülekande vajadus, koagulopaatia, Sheehani sündroom (sünnitusjärgne hüpopituitarism), neerupuudulikkus ja psühholoogiline haigestumus, nagu depressioon ja traumajärgne stressihäire. [ 5 ], [ 6 ] Sünnituse kolmanda faasi aktiivne ravi ja uterotooniliste ravimite profülaktiline manustamine on kõige tõhusamad strateegiad PPH ja sellega seotud emade suremuse ennetamiseks. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Põhjused sünnitusjärgne verejooks

Sünnitusjärgne verejooks on kõige sagedamini tingitud platsenta kinnitumise piirkonnast pärit verejooksust. Verejooksu riskifaktoriteks on emaka atoonia, mis on tingitud ülepaisumisest (põhjustatud mitmikrasedusest, polühüdramnionist või liiga suurest loodetest ), pikaajaline või keeruline sünnitus, mitmikrasedus (sünnitus rohkem kui viie elujõulise lootega), lihasrelaksantide kasutamine, kiire sünnitus, koorioamnioniit ja platsentakoe peetumine (nt platsenta kinnitumise tõttu).

Teised võimalikud verejooksu põhjused on tupe rebendid, episiotoomiahaava rebend, emaka rebend ja emaka kiulised kasvajad. Varajane sünnitusjärgne verejooks on seotud platsenta piirkonna subinvolutsiooniga (mittetäieliku involutsiooniga), kuid see võib tekkida ka 1 kuu pärast sündi.

Sünnitusjärgset verejooksu defineeritakse primaarseks, kui verejooks tekib enne platsenta eraldamist ja 24 tunni jooksul pärast loote sündi, või sekundaarseks, kui see tekib rohkem kui 24 tundi pärast sündi.[ 12 ] Sünnitusjärgse verejooksu riskiteguriteks on sünnituseelne verejooks, süvenenud või esilekutsutud sünnitus, instrumentaalne sünnitus või keisrilõige, koorioamnioniit, loote makrosoomia, polühüdramnion, ema aneemia, trombotsütopeenia või hüpofibrinogeemia, ema rasvumine, mitmikrasedus, preeklampsia, pikaajaline sünnitus, platsenta anomaaliad ja vanem iga.[ 13 ],[ 14 ] Pärilikud hemostaasi häired ja varasemate sünnituste ajal esinenud sünnitusjärgne verejooks suurendavad samuti riski. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] Hinnanguliselt esineb aga ligikaudu 40% PPH juhtudest naistel, kellel puuduvad riskitegurid, mis rõhutab kõigi naiste jälgimise olulisust. [ 18 ]

Sünnitusjärgse hemorraagia peamised põhjused võib jagada nelja T-kategooriasse: toonus, trauma, kude, trombiin ja emaka atoonia, mis on enamiku juhtude aluseks. [ 19 ] Koagulopaatia võib verejooksu süvendada ja aidata kaasa massiivse hemorraagia tekkele. See kujutab endast hemostaasi häiret ja võib hõlmata defekte, mis olid teada enne sünnitust või tekkisid sünnituse ajal või pärast seda muude tüsistuste tõttu. Massiivse hemorraagia korral esineva koagulopaatia põhjuste hulka kuuluvad hüperfibrinolüüs või elustamise tagajärjel tekkinud lahjenduskoagulopaatia. Tarbimiskoagulopaatia, mida iseloomustab koagulatsioonikaskaadi aktiveerumine ja sellele järgnev hüübimisfaktorite ja trombotsüütide tarbimine, on sünnitusjärgse hemorraagia korral vähem levinud, kuid võib kaasa aidata rasketele hemorraagia juhtudele. [ 20 ] Koagulopaatia teke ja mehhanism sõltuvad sünnitusjärgse hemorraagia etioloogiast. Enamiku sünnitusjärgse hemorraagia episoodide korral (põhjustatud emaka atooniast, traumast, emaka rebendist) on varajane koagulopaatia haruldane, samas kui hilja diagnoositud PPH või verekaotuse mahu alahindamisel võib olla seotud ilmselt varasema koagulopaatia algusega. Koagulopaatia tunnuseid leitakse ligikaudu 3%-l sünnitusjärgse hemorraagia juhtudest, kusjuures esinemissagedus suureneb koos hemorraagia mahu suurenemisega.[ 21 ] Platsenta irdumine ja lootevee emboolia on sageli seotud koagulopaatia varajase algusega, mida iseloomustab dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon ja hüperfibrinolüüs.[ 22 ]

Pathogenesis

Raseduse ajal suureneb emaka verevool kogu raseduse vältel ligikaudu 100 ml/min-lt enne rasedust kuni 700 ml/min-ni raseduse ajal, mis moodustab ligikaudu 10% kogu südame minutimahust, suurendades massilise verejooksu riski pärast sünnitust. Lisaks toimuvad muud olulised füsioloogilised muutused ennetava meetmena, et valmistada ema ette verekaotuseks ja platsenta eraldumiseks pärast sünnitust. Nende hulka kuuluvad sügavad muutused hemostaasis, näiteks teatud hüübimisfaktorite, näiteks FVIII, von Willebrandi faktori (VWF) ja fibrinogeeni kontsentratsiooni suurenemine ning antikoagulandi aktiivsuse ja fibrinolüüsi vähenemine, mis tekitab hüperkoagulatiivse seisundi. [ 23 ], [ 24 ] Sünnituse ajal kontrollib verekaotust müomeetriumi kokkutõmbumine, lokaalsed detsiduaalsed hemostaatilised faktorid ja süsteemsed hüübimisfaktorid ning nende mehhanismide tasakaalustamatus võib põhjustada sünnitusjärgset verejooksu. [ 25 ]

Diagnostika sünnitusjärgne verejooks

Diagnoos tehakse kindlaks kliiniliste andmete põhjal.

Ravi sünnitusjärgne verejooks

Enamikul sünnitusjärgse verejooksu juhtudest peatatakse esialgu õigeaegsed sünnitusabimeetmed, sealhulgas uterotooniliste ravimite manustamine, emaka kahekordne kokkusurumine, peetunud platsenta ja emakasisene balloontamponaadi eemaldamine, mis tahes rebendite kirurgiline õmblemine, paralleelselt elustamise ja aneemia ning koagulopaatia raviga.

Intravaskulaarset mahtu täiendatakse intravenoosselt 0,9% naatriumkloriidi lahusega kuni 2 liitrini; kui see soolalahuse maht on ebapiisav, tehakse vereülekanne. Hemostaas saavutatakse bimanuaalse emakamassaaži ja oksütotsiini intravenoosse manustamise abil; tehakse emakaõõne käsitsi uurimine rebendite ja platsentakoe jäänuste avastamiseks. Emakakaela ja tuppe uuritakse spekulumites rebendite avastamiseks; rebendid õmmeldakse. Kui oksütotsiini manustamisega jätkub tugev verejooks, määratakse lisaks 15-metüülprostaglandiin F2a annuses 250 mcg intramuskulaarselt iga 15-90 minuti järel kuni 8 annust või metüülergonoviini 0,2 mg intramuskulaarselt üks kord (manustamist võib jätkata 0,2 mg suu kaudu 34 korda päevas 1 nädala jooksul). Keisrilõike ajal võib neid ravimeid süstida otse müomeetriumisse. Prostaglandiine ei soovitata astmahaigetele; metüülergonoviin on ebasoovitav arteriaalse hüpertensiooniga naistele. Mõnikord võib emaka kontraktiilsuse suurendamiseks rektaalselt kasutada misoprostooli annuses 800-1000 mcg. Kui hemostaasi ei ole võimalik saavutada, on vajalik hüpogastrika ligeerimine või hüsterektoomia.

Ärahoidmine

Enne sünnitust võetakse arvesse riskitegureid, nagu emakamüoomid, polühüdramnion, mitmikrasedus, ema koagulopaatia, haruldane veregrupp, sünnitusjärgse verejooksu anamnees varasemate sünnituste ajal, ja võimalusel need korrigeeritakse. Õige lähenemine on õrn, kiirustamata sünnitus minimaalse sekkumisega. Pärast platsenta irdumist manustatakse oksütotsiini annuses 10 Ü intramuskulaarselt või tehakse lahjendatud oksütotsiini infusioone (10 või 20 Ü 1000 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses intravenoosselt kiirusega 125–200 ml/h 12 tunni jooksul), mis aitab parandada emaka kokkutõmbumisvõimet ja vähendada verekaotust. Pärast platsenta sünnitust uuritakse seda täielikult; platsenta defektide avastamisel on vaja teha emakaõõne käsitsi läbivaatus koos platsentakoe jääkide eemaldamisega. Emakaõõne küretaaž on harva vajalik. Emaka kokkutõmmete ja verejooksu hulga jälgimine tuleks läbi viia 1 tunni jooksul pärast sünnituse 3. faasi lõppu.

Allikad

• 1. Maailma Terviseorganisatsioon. WHO soovitused sünnitusjärgse hemorraagia ennetamiseks ja raviks. Genf, Šveits: Maailma Terviseorganisatsioon; 2012. Saadaval aadressil: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [Vaadatud 31. mail 2022].
• 2. Say L, Chou D, Gemmill A jt. Emade surma globaalsed põhjused: WHO süstemaatiline analüüs. Lancet Glob Health 2014; 2:e323–e333.
• 3. Kassebaum NJ, Barber RM, Bhutta ZA jt. Emade suremuse globaalne, regionaalne ja riiklik tase aastatel 1990–2015: süstemaatiline analüüs ülemaailmse haiguskoormuse uuringu 2015 jaoks. Lancet 2016; 388:1775–1812.
• 4. Knight M, Callaghan WM, Berg C jt. Sünnitusjärgse hemorraagia trendid ressursirikkamates riikides: ülevaade ja soovitused rahvusvaheliselt sünnitusjärgse hemorraagia koostöögrupilt. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55.
• 5. Ford JB, Patterson JA, Seeho SKM, Roberts CL. Sünnitusjärgse hemorraagia trendid ja tulemused aastatel 2003–2011. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:334.
• 6. MBRRACE-UK. Elude päästmine, emade hoolduse parandamine. Ühendkuningriigist ja Iirimaalt saadud õppetunnid sünnitusabi pakkumiseks. Konfidentsiaalsed päringud emade surmade ja haigestumuse kohta aastatel 2017–2019–2021. Saadaval aadressil: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf. [Vaadatud 31. mail 2022].
• 7. Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C jt. Sünnitusjärgse hemorraagia levimuse regionaalse varieeruvuse kindlakstegemine: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. PLoS One 2012; 7:e41114.
• 8. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Sünnitusjärgne hemorraagia: ennetamine ja ravi. Am Fam Physician 2017; 95:442–449.
• 9. Wormer KC JR, Bryant SB. Äge sünnitusjärgne hemorraagia. [Uuendatud 30. novembril 2020]. Teoses: StatPearls, [Internet]., Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2021, jaanuar-. Saadaval aadressil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [Vaadatud 31. mail 2022].
• 10. ACOG. Praktikabülletään nr 183: sünnitusjärgne verejooks. Obstet Gynecol 2017; 130:e168–e186.
• 11. Begley CM, Gyte GML, Devane D jt. Aktiivne versus rasedajärgne sünnitusabi kolmandas staadiumis olevatele naistele. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD007412-CD.
• 12. Knight M, Bunch K, Tuffnell D, Shakespeare J, Kotnis R, Kenyon S jt. Elude päästmine, emade hoolduse parandamine: õppetunnid, mida on saadud Ühendkuningriigi ja Iirimaa konfidentsiaalsete emade surma ja haigestumuse uurimiste kohta aastatel 2016–2018. Oxford: Oxfordi Ülikooli Riiklik Perinataalse Epidemioloogia Üksus 2020: lk 36–42.; 2019.
• 13. Rollins MD, Rosen MA. Gleason CA, Juul SE. 16 - Sünnitusabi analgeesia ja anesteesia. Avery vastsündinute haigused (kümnes väljaanne). Philadelphia: Elsevier; 2018. 170–179.
• 14. Cerneca F, Ricci G, Simeone R jt. Hüübimis- ja fibrinolüüsi muutused normaalse raseduse ajal. Prokoagulantide suurenenud tase ja inhibiitorite vähenenud tase raseduse ajal kutsub esile hüperkoagulatsiooni seisundi koos reaktiivse fibrinolüüsiga. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31–36.
• 15. Stirling Y, Woolf L, North WR jt. Hemostaas normaalse raseduse ajal. Thromb Haemost 1984; 52:176–182.
• 16. Bremme KA. Hemostaatilised muutused raseduse ajal. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153–168.
• 17. Gill P, Patel A, Van Hook J. Emaka atoonia. [Uuendatud 10. juulil 2020]. Teoses: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; jaanuar 2021. Saadaval aadressil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [Vaadatud 12. mail 2022].
• 18. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G jt. Primaarse sünnitusjärgse hemorraagia ravi. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:Cd003249.
• 19. Liu CN, Yu FB, Xu YZ jt. Raske sünnitusjärgse hemorraagia levimus ja riskifaktorid: retrospektiivne kohortuuring. BMC Pregnancy Childbirth 2021; 21:332.
• 20. Nyfløt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B jt. Raske sünnitusjärgse hemorraagia riskifaktorid: juhtum-kontroll uuring. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:17.
• 21. Nakagawa K, Yamada T, Cho K. Sünnitusjärgse hemorraagia sõltumatud riskifaktorid. Crit Care Obst Gyne 2016; 2:1–7.
• 22. Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. Idiopaatiline polühüdramnion: raskusaste ja perinataalne haigestumus. Am J Perinatol 2016; 33:658–664.
• 23. Arcudi SRA, Ossola MW, Iurlaro E jt. Sünnitusjärgse hemorraagia riski hindamine trombotsütopeeniaga naistel: kohortuuring [kokkuvõte]. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:482–488.
• 24. Nyfløt LT, Stray-Pedersen B, Forsén L, Vangen S. Sünnituse kestus ja raske sünnitusjärgse hemorraagia risk: juhtum-kontroll uuring. PLoS One 2017; 12:e0175306.
• 25. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D jt. Sünnitusjärgse verejooksu riskifaktorid: kas me saame selgitada hiljutist ajalist suurenemist? J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:810–819.
• 26. Buzaglo N, Harlev A, Sergienko R, Sheiner E. Varajase sünnitusjärgse hemorraagia (PPH) riskifaktorid esimesel vaginaalsel sünnitusel ja sünnitusjärgsed tulemused järgneval rasedusel. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:932–937.
• 27. Majluf-Cruz K, Anguiano-Robledo L, Calzada-Mendoza CC jt. von Willebrandi tõbi ja muud pärilikud hemostaatilise faktori vaegused naistel, kellel on anamneesis sünnitusjärgne hemorraagia. Hemofiilia 2020; 26:97–105.
• 28. Main EK, Goffman D, Scavone BM jt. Emade ohutuse riiklik partnerlus: konsensuslik seisukohtade kogum sünnitusjärgse hemorraagia kohta. Obstet Gynecol 2015; 126:155–162.
• 29. Anderson JM, Etches D. Sünnitusjärgse hemorraagia ennetamine ja ravi. Am Fam Physician 2007; 75:875–882.
• 30. Collis RE, Collins PW. Sünnitusabi hemorraagia hemostaatiline ravi. Anaesthesia 2015; 70: (Lisa 1): 78–86. e27-8.