Chorioamnioniit

Koorioamnioniit ehk lootekesta infektsioon on platsenta lootekestade ja kooriumi äge põletik, mille tavaliselt põhjustab lootekestade rebenemisest tingitud tõusev polümikroobne bakteriaalne infektsioon. Koorioamnioniit võib esineda ka tervete lootekestade korral ja see näib eriti kehtivat suguelundite mükoplasmade, näiteks Ureaplasma ja Mycoplasma hominis, puhul, mida leidub enam kui 70% naiste alumistes suguelundites. [ 1 ] Harvadel juhtudel kaasneb koorioamnioniidiga hematogeenne levik, nagu see juhtub Listeria monocytogenes'e puhul. [ 2 ] Kui esinevad iseloomulikud kliinilised tunnused, nimetatakse seisundit kliiniliseks koorioamnioniidiks või kliiniliseks lootekesta infektsiooniks. Kuigi kliinilise ja histoloogilise koorioamnioniidi vahel on märkimisväärne kattumine, on viimane sagedasem diagnoos, mis põhineb platsenta mikroskoopilisel uuringul esinevatel patoloogilistel leidudel, mis hõlmab nii kliiniliselt asümptomaatilist (subkliinilist) koorioamnioniiti kui ka kliinilist koorioamnioniiti. [ 3 ]

Üldiselt varieerub koorioamnioniidi definitsioon sõltuvalt peamistest diagnostilistest kriteeriumidest, mis võivad olla kliinilised (tüüpiliste kliiniliste ilmingute olemasolu), mikrobioloogilised (mikroobikultuur sobivalt kogutud lootevedelikust või koorioamnionist) või histopatoloogilised (platsenta või koorioamnioni uurimisel ilmnevad infektsiooni või põletiku mikroskoopilised tunnused).

Epidemioloogia

Koorioamnioniiti esineb ligikaudu 4%-l ajalistest sünnitustest, kuid see on sagedasem enneaegse sünnituse ja lootekestade enneaegse rebenemise korral. Koorioamnioniidi sümptomitega naistel näitavad uuringud tugevat korrelatsiooni histoloogilise koorioamnioniidi ja peamiste kliiniliste sümptomite, nagu palavik, emaka hellus, mekooniumi aspiratsioonisündroom ja ebameeldiva lõhnaga tupest väljumine, vahel.[4 ],[ 5 ] Histoloogiline koorioamnioniit koos vaskuliidiga on seotud lootekestade enneaegse rebenemise ja enneaegse sünnituse suurema esinemissagedusega.[ 6 ]

21.–24. rasedusnädalal toimuvate sünnituste puhul avastatakse histoloogilist koorioamnioniiti enam kui 94% juhtudest. [ 7 ] Enneaegse sünnituse korral võib koorioamnioniit põhjustada enneaegset sünnitust. Uuringud näitavad, et platsenta põletikku ehk koorioamnioniiti on võimalik tuvastada ligikaudu 8–50% enneaegsetest sünnitustest. [ 8 ], [ 9 ] Rasedusajal on koorioamnioniit kõige tõenäolisemalt seotud sünnituse ja pikaajalise lootekestade rebendiga.

Põhjused korioamnioniit

Nakkust võivad põhjustada bakterid, seened või viirused. Koorioamnioniidi bakteriaalsed tekitajad võivad varieeruda sõltuvalt geograafilisest asukohast ja populatsioonist. Levinud koorioamnioniidi bakteriaalsete tekitajate hulka kuuluvad B-rühma streptokokk, Mycoplasma pneumoniae (30%), [ 10 ] Ureaplasma (47%), Gardnerella vaginalis (25%), Escherichia coli (8%) ja Bacteroides (30%). [ 11]Candida liigid on tuvastatud koorioamnioniidi riskiteguritena, mis võivad põhjustada enneaegset sünnitust ja ebasoodsaid lootetulemusi. [ 12 ], [ 13 ]

Uuringud näitavad, et sugulisel teel levivate infektsioonidega noorukitel on trihhomonoos koorioamnioniidi tekke riskitegur. Kuigi koorioamnioniit on raseduse ajal vertikaalse ülekande riskitegur, ei ole ema HIV-staatus koorioamnioniidi tekke riskitegur. Ühes uuringus, milles osales 298 naist, kellel olid sarnased riskitegurid ja demograafilised näitajad, oli mõlemas naisrühmas koorioamnioniidi kõrge esinemissagedus. Suurem esinemissagedus mõlemas rühmas oli tugevalt seotud vaginaalsete läbivaatuste arvuga sünnituse ajal.[ 14 ]

Pathogenesis

Koorioamnioniit on tõusev infektsioon, mis saab alguse alumistest kuseteedest ja liigub lootevees. Infektsioon pärineb tavaliselt emakakaelast ja tupest. Vertikaalset ülekannet on kirjeldatud lootele edasikanduvate bakteriaalsete ja viirusnakkuste korral.

Histopatoloogia

Koorioamnioniit on põletikuline protsess, mis võib ulatuda kergest kuni raskeni. Põletikule viitavaid histopatoloogilisi leide võib esineda ka normaalse rasedusega naiste platsentas.[ 15 ]

Koorioamnioniidi korral võivad lootekestad tunduda normaalsed või esineda infektsiooni tunnuseid. Vedelik võib olla selge või hägune. Histoloogiline uuring näitab neutrofiilide infiltratsiooni detsiduas ja raskematel juhtudel mikroabstsessid. Hiljutine uuring näitab, et looteveeõõnes olevad neutrofiilid on enamasti loote päritolu. Äärmiselt enneaegsetel imikutel esineb koorioamnioniidi korral looteveeõõnes sagedamini nii ema kui ka loote neutrofiile.[ 16 ]

Sümptomid korioamnioniit

Koorioamnioniit avaldub palavikuga haigusena, millega kaasnevad valgeliblede (WBC) arvu suurenemine, emaka hellus, kõhuvalu, ebameeldiv lõhn, tupevoolus ning loote ja ema tahhükardia. Kliinilise koorioamnioniidi diagnoosiks on palavik vähemalt 39 °C või 38 °C kuni 102,5 °C 30 minuti jooksul ja üks kliinilistest sümptomitest. Enamikul koorioamnioniidiga naistel jätkub sünnitus või tekib lootekestade rebend.

Tüsistused ja tagajärjed

Koorioamnioniidi vastsündinute tüsistuste hulka kuuluvad enneaegne sünnitus, tserebraalparalüüs, enneaegse retinopaatia, neuroloogilised defitsiidid,respiratoorse distressi sündroom, enneaegse bronhopulmonaalne düsplaasia, vastsündinute sepsis ja vastsündinute suremus. Vastsündinute sepsist kahtlustatakse koorioamnioniidi tüsistusena; kuid kultuurid on negatiivsed enam kui 99% juhtudest. Perinataalne listerioos on seotud olulise haigestumusega. Praegused antibiootikumirežiimid ei pruugi koorioamnioniidi korral listerioosi katta.

Koorioamnioniidi emapoolsete tüsistuste hulka kuuluvad rasked vaagnapõhjainfektsioonid, nahaaluste haavade infektsioonid, enneaegne sünnitus, sünnitusjärgne verejooks, operatiivne sünnitus ja ema sepsis.

Koorioamnioniiti seostatakse HIV vertikaalse ülekandega raseduse ajal.[ 17 ],[ 18 ]

Diagnostika korioamnioniit

Esialgne anamnees peaks hõlmama ema vanust, rasedusaega, sünnitusvalude arvu, raseduse olulisi etappe, sh tüsistusi, lootekestade rebenemist või tervet olekut, mekooniumi olemasolu, sugulisel teel levivate infektsioonide olemasolu või ajalugu, kuseteede infektsioone ja hiljutisi haigusi. Füüsiline läbivaatus peaks olema põhjalik ja hõlmama elutähtsaid näitajaid ning täielikku füüsilist läbivaatust, mis hõlmab kõhtu, tuppe ja emakat.

Lootevee testi, mida tavaliselt tehakse amniotsenteesi teel, kasutatakse koorioamnioniidi diagnoosimiseks.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Lootevee kultuur on kõige usaldusväärsem test, kuid selle kasulikkus on piiratud, kuna kultuuri tulemused ei pruugi olla saadaval 3 päeva jooksul.

Ravi korioamnioniit

Koorioamnioniidi ravi alustalaks on antibiootikumravi. Kõige levinumad antibiootikumid on ampitsilliin ja gentamütsiin. Alternatiivsete antibiootikumide hulka kuuluvad klindamütsiin, tsefasoliin ja vankomütsiin penitsilliiniallergiaganaistel. Pärast sünnitust on praegu soovitatav manustada üks täiendav annus keisrilõike teel, kuid mitte täiendavaid antibiootikume vaginaalse sünnituse korral. Sõltuvalt kliinilisest seisundist võib olla vajalik täiendav laia toimespektriga antibiootikumide manustamine.[ 22 ]

Prognoos

Koorioamnioniit on riskitegur nii emale kui ka vastsündinule. Endometriit võib esineda kolmandikul naistest, keda ravitakse koorioamnioniidi tõttu ja kellele tehakse keisrilõige. Endometriidi esinemissagedus on pärast koorioamnioniiti vaginaalsete sünnituste ja keisrilõike puhul sarnane. Hiljutised uuringud näitavad, et sünnitusjärgsed antibiootikumid ei vähenda endometriidi riski pärast koorioamnioniiti. [ 23 ]

Enamik koorioamnioniidiga naisi taastub ja ei vaja pärast sünnitust täiendavaid antibiootikume.

Allikad

1. Ohyama M, Itani Y, Yamanaka M, Goto A, Kato K, Ijiri R, Tanaka Y. Koorioamnioniidi ja funisiidi ümberhindamine, pöörates erilist tähelepanu subakuutsele koorioamnioniidile. Hum Pathol. 2002 veebr;33(2):183-90.
2. Bennet L, Dhillon S, Lear CA, van den Heuij L, King V, Dean JM, Wassink G, Davidson JO, Gunn AJ. Enneaegse aju krooniline põletik ja arenguhäired. J Reprod Immunol. 2018 veebr;125:45-55.
3. Miyano A, Miyamichi T, Nakayama M, Kitajima H, Shimizu A. Ägeda, subakuutse ja kroonilise koorioamnioniidi erinevused nabaväädiveres sisalduvate põletikuga seotud valkude taseme põhjal. Pediatr Dev Pathol. 1998 nov-dets;1(6):513-21.
4. Kim CY, Jung E, Kim EN, Kim CJ, Lee JY, Hwang JH, Song WS, Lee BS, Kim EA, Kim KS. Krooniline platsentapõletik kui enneaegse raske retinopaatia riskitegur. J Pathol Transl Med. 2018 sept;52(5):290-297.
5. Palmsten K, Nelson KK, Laurent LC, Park S, Chambers CD, Parast MM. Subkliiniline ja kliiniline koorioamnioniit, loote vaskuliit ja enneaegse sünnituse risk: kohortuuring. Placenta. Juuli 2018;67:54-60.
6. Bierstone D, Wagenaar N, Gano DL, Guo T, Georgio G, Groenendaal F, de Vries LS, Varghese J, Glass HC, Chung C, Terry J, Rijpert M, Grunau RE, Synnes A, Barkovich AJ, Ferriero DM, Benders M, Chau V, Miller SP. Histoloogilise koorioamnioniidi seos perinataalse ajukahjustuse ja varase lapsepõlve neuroloogilise arengu tulemustega enneaegsetel vastsündinutel. JAMA Pediatr. 2018 1. juuni;172(6):534-541.
7. Garcia-Flores V, Romero R, Miller D, Xu Y, Done B, Veerapaneni C, Leng Y, Arenas-Hernandez M, Khan N, Panaitescu B, Hassan SS, Alvarez-Salas LM, Gomez-Lopez N. Immunomoduleeriv peptiid eksendiin-4 võib parandada põletikust tingitud ebasoodsaid raseduse ja vastsündinu tulemusi. Front Immunol. 2018;9:1291.
8. Huber BM, Meyer Sauteur PM, Unger WWJ, Hasters P, Eugster MR, Brandt S, Bloemberg GV, Natalucci G, Berger C. Mycoplasma pneumoniae nakkuse vertikaalne ülekanne. Neonatoloogia. 2018;114(4):332-336.
9. Rivasi F, Gasser B, Bagni A, Ficarra G, Negro RM, Philippe E. Platsenta kandidoos: aruanne neljast juhtumist, üks villiitiga. APMIS. 1998 detsember;106(12):1165-9.
10. Maki Y, Fujisaki M, Sato Y, Sameshima H. Candida koorioamnioniit põhjustab enneaegset sünnitust ja ebasoodsat loote-vastsündinu tulemust. Infect Dis Obstet Gynecol. 2017;2017:9060138.
11. Newman T, Cafardi JM, Warshak CR. Sünnitusjärgselt diagnoositud inimese immuunpuudulikkuse viirusega seotud pulmonaalne arteriaalne hüpertensioon. Obstet Gynecol. Jaanuar 2015;125(1):193-195.
12. Suzuki S. Seos kliinilise koorioamnioniidi ja histoloogilise funisiidi vahel õigeaegselt. J Neonatal Perinatal Med. 2019;12(1):37-40.
13. Kim B, Oh SY, Kim JS. Platsenta kahjustused mekooniumi aspiratsioonisündroomi korral. J Pathol Transl Med. 2017 sept;51(5):488-498.
14. Kim CJ, Romero R, Chaemsaithong P, Chaiyasit N, Yoon BH, Kim YM. Äge koorioamnioniit ja funisiit: definitsioon, patoloogilised tunnused ja kliiniline tähtsus. Am J Obstet Gynecol. 2015. oktoober;213(4 Suppl):S29-52.
15. Perkins RP, Zhou SM, Butler C, Skipper BJ. Histoloogiline koorioamnioniit erinevas gestatsioonieas raseduste korral: mõju lootekestade enneaegsele rebendile. Obstet Gynecol. Detsember 1987;70(6):856-60.
16. Conti N, Torricelli M, Voltolini C, Vannuccini S, Clifton VL, Bloise E, Petraglia F. Termin histoloogiline koorioamnioniit: heterogeenne seisund. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 mai;188:34-8.
17. Romero R, Kim YM, Pacora P, Kim CJ, Benshalom-Tirosh N, Jaiman S, Bhatti G, Kim JS, Qureshi F, Jacques SM, Jung EJ, Yeo L, Panaitescu B, Maymon E, Hassan SS, Hsu CD, Erez O. Platsenta histoloogiliste kahjustuste esinemissagedus ja tüüp normaalse tulemusega raseduste ajal. J Perinat Med. 2018, 28. august;46(6):613-630.
18. Gomez-Lopez N, Romero R, Xu Y, Leng Y, Garcia-Flores V, Miller D, Jacques SM, Hassan SS, Faro J, Alsamsam A, Alhousseini A, Gomez-Roberts H, Panaitescu B, Yeo L, Maymon E. Kas naistel on amnionivedelik või amniootiline infektsioon, millel on neutropiinpõletik? Olen J Obstet Gynecol. 2017 detsember;217(6):693.e1-693.e16.
19. Musilova I, Pliskova L, Gerychova R, Janku P, Simetka O, Matlak P, Jacobsson B, Kacerovsky M. Ema valgeliblede loenduri abil ei saa tuvastada mikroobse invasiooni olemasolu lootevees ega lootevee sisemist põletikku naistel, kellel on enneaegne lootekestade rebend enne sünnitust. PLoS One. 2017;12(12):e0189394.
20. Saghafi N, Pourali L, Ghazvini K, Maleki A, Ghavidel M, Karbalaeizadeh Babaki M. Emakakaela bakteriaalne koloniseerimine naistel, kellel on enneaegne membraanide rebend, ja raseduse tulemused: kohortuuring. Int J Reprod Biomed. 2018 mai;16(5):341-348.
21. Komitee arvamus nr 712: Lootevee infektsiooni sünnitusaegne ravi. Obstet Gynecol. 2017. aasta august;130(2):e95-e101.
22. Shanks AL, Mehra S, Gross G, Colvin R, Harper LM, Tuuli MG. Sünnitusjärgsete antibiootikumide ravi kasulikkus koorioamnioniidi uuringus. Am J Perinatol. Juuli 2016;33(8):732-7.
23. Chi BH, Mudenda V, Levy J, Sinkala M, Goldenberg RL, Stringer JS. Äge ja krooniline koorioamnioniit ning inimese immuunpuudulikkuse viiruse 1 perinataalse ülekande risk. Am J Obstet Gynecol. Jaanuar 2006;194(1):174-81.
24. Ocheke AN, Agaba PA, Imade GE, Silas OA, Ajetunmobi OI, Echejoh G, Ekere C, Sendht A, Bitrus J, Agaba EI, Sagay AS. Koorioamnioniit raseduse ajal: HIV-positiivsete ja HIV-negatiivsete sünnitajate võrdlev uuring. Int J STD AIDS. Märts 2016;27(4):296-304.