Vastsündinute septitseemia

Vastsündinute sepsis on oportunistliku bakteriaalse mikrofloora põhjustatud mädase-põletikulise infektsiooni üldistatud vorm, mille patogenees on seotud immuunsüsteemi (peamiselt fagotsüütide) talitlushäirega ja ebapiisava süsteemse põletikulise reaktsiooni (SIR) tekkega vastusena primaarsele septilisele fookusele.

Süsteemne põletikuline reaktsioon on organismi üldine bioloogiline mittespetsiifiline immunotsütoloogiline reaktsioon vastusena kahjustava endogeense või eksogeense faktori toimele. Infektsiooni korral tekib SIR vastusena primaarsele mädase-põletikulisele fookusele. SIR-i iseloomustab põletikuliste (suuremal määral) ja põletikuvastaste (vähemal määral) tsütokiinide tootmise kiire suurenemine, mis on kahjustava faktori toimele ebapiisav, mis kutsub esile apoptoosi ja nekroosi, põhjustades SIR-i kahjuliku mõju organismile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vastsündinute sepsise epidemioloogia

Kodumaises kirjanduses puuduvad usaldusväärsed andmed vastsündinute nakatumise sageduse kohta, mis on suuresti tingitud üldtunnustatud diagnostiliste kriteeriumide puudumisest diagnoosimiseks. Välismaiste andmete kohaselt on septiliste seisundite esinemissagedus vastsündinutel 0,1–0,8%. Eriline patsientide kontingent on intensiivravi osakondades viibivad lapsed ja enneaegsed vastsündinud, kelle seas on selle haiguse esinemissagedus keskmiselt 14%.

Vastsündinute suremuse struktuuris moodustavad septilised seisundid keskmiselt 4-5 juhtu 1000 elussünni kohta. Suremus vereinfektsioonidest on samuti üsna stabiilne ja ulatub 30-40%-ni.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mis põhjustab vastsündinute sepsist?

Septilist seisundit põhjustab ainult oportunistlik mikrofloora. Mõnel juhul, näiteks vastsündinu immuunpuudulikkuse korral, võib vereinfektsioon olla osa üldisest segainfektsioonist - viirus-bakteriaalne, bakteriaalne-seen jne.

Selle haiguse põhjuseks lastel võib olla üle 40 oportunistliku mikroorganismi, kuid enamasti põhjustavad vereinfektsiooni streptokokid, stafülokokid, E. coli, Klebsiella ja teised gramnegatiivsed bakterid ja anaeroobid.

Vastsündinu sepsise etioloogiline struktuur sõltub loote ja vastsündinu nakatumise ajast.

Varajase (kaasasündinud) vastsündinu septilise seisundi põhjustavad kõige sagedamini B-rühma streptokokkide hulka kuuluvad grampositiivsed kokid S. agalacticae. See patogeen võib olla loote sünnieelse ja intranasaalse infektsiooni põhjustajaks;

Varase vastsündinu sepsise kõige tõenäolisem etioloogia sõltuvalt loote ja vastsündinu nakatumise ajast

Nakatumise aeg	Tõenäoline põhjustaja
Sünnieelne periood	S. agalacticae E. coli (haruldane)
Sünnitusjärgne periood	S. agalacticae E. coli S. aureus
Sünnitusjärgne periood	S. aureus ja epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

E. coli ja teised soole gramnegatiivsete batsillide perekonna liikmed põhjustavad looteinfektsiooni palju harvemini.

Vastsündinu hiline neonataalne sepsis tekib tavaliselt postnataalse infektsiooni tagajärjel. Peamised patogeenid on E. coli, S. aureus ja Klebsiella pneumoniae; B-rühma streptokokid on haruldased. A-rühma streptokokkide, pseudomonaside ja enterokokkide tähtsus suureneb.

Selle haiguse gramnegatiivsete patogeenide struktuur, mis moodustavad umbes 40%, on viimase 10 aasta jooksul mõnevõrra muutunud. Pseudomonas spp., Klebsiella spp. ja Enterobacter spp. roll on suurenenud. Reeglina põhjustavad need patogeenid vereinfektsioone intensiivravi patsientidel, kes vajavad kunstlikku hingamist ja parenteraalset toitmist, ning kirurgilistel patsientidel.

Postnataalse haigestumuse etioloogilist struktuuri mõjutab oluliselt primaarse septilise fookuse lokaliseerimine. Näiteks nabanööri tüüpi infektsiooni etioloogias mängivad juhtivat rolli stafülokokid ja E. coli ning naha- ja rinokonjunktivaalsete septiliste seisundite etioloogias A-rühma stafülokokid ja ß-hemolüütilised streptokokid. Samuti sõltub haiglainfektsioonide patogeenide spekter infektsiooni sisenemisportaalist. Näiteks kateetri septilise seisundi korral mängivad domineerivat rolli stafülokokid või segatüüpi generaliseerunud infektsioon, mis on põhjustatud stafülokokkide seostumisest Candida perekonna seentega. Kõhuõõne haiglainfektsiooni korral isoleeritakse sageli enterobaktereid ja anaeroobe.

Vastsündinute sepsise kõige tõenäolisemad patogeenid sõltuvalt esmase nakkusallika asukohast

Primaarse kahjustuse lokaliseerimine	Kõige tõenäolisemad patogeenid
Nabanöörihaav	S. aureus et epidermidis E. coli
Kopsud	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (mehaanilise ventilatsiooniga) Acinetobacter spp. (mehaanilise ventilatsiooniga)
Sooled	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Kõhuõõne (pärast kirurgilisi sekkumisi)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Anaeroobid
Nahk, rinokonjunktivaalne piirkond	S. epidermidis ja aureus S. pyogenes ja viridans
Suu- ja ninaneelu, keskkõrv	S. epidermidis ja aureus S. pyogenes ja viridans E. coli
Kuseteede	E. coli ja teised enterobakterite sugukonda kuuluvad Enterococcus spp. liigid.
Veenivoodi (pärast intravenoosse kateetri kasutamist)	S. aureus ja epidermidis

Üldiste infektsioonide etioloogia immuunpuudulikkusega patsientidel (sealhulgas sügavalt ebaküpsetel vastsündinutel) omab samuti mitmeid tunnuseid ja sõltub immunosupressiooni olemusest (omandatud immuunsüsteemi talitlushäired, sekundaarne immuunpuudulikkus, ravimitest põhjustatud immunosupressioon, kaasasündinud, pärilik või omandatud neutropeenia, primaarsed immuunpuudulikkused ja HIV-nakkus). Sellisel taustal tekkiv infektsioon ei ole alati vastsündinu sepsis.

Vastsündinute sepsise patogenees

Haiguse vallandavaks momendiks on primaarse mädase fookuse olemasolu nakkusvastase kaitse esialgse ebaõnnestumise taustal. Sellises olukorras viib massiline mikroobide külv, mis ületab antimikroobse kaitse võimekust, nakkustekitaja läbimurdeni patsiendi süsteemsesse vereringesse (baktereemia).

Imikute immuunpuudulikkusega patsientide generaliseerunud infektsioonide kõige tõenäolisemad põhjustajad

Immuunpuudulikkuse olemus	Kõige tõenäolisemad patogeenid
Sekundaarsed immuunfunktsiooni häired, sealhulgas rasedusaegse ebaküpsusega seotud häired	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Perekonna Candida seened
Ravimitest põhjustatud immunosupressioon	Tsütomegaloviirus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Seened perekondadest Aspergillus ja Candida
Neutropeenia	S. aureus E. coli Candida seened
AIDS	Oportunistlik mikrofloora (seened, mükobakterid, tsütomegaloviirus jne)
Primaarsed immuunpuudulikkused	Enterobacterioceae spp. S. aureus et epidermidis Hemolüütilised streptokokid A-grupp

Bakteremia, antigeneemia ja tokseemia käivitavad organismi kaitsesüsteemide kaskaadi - SVR-i, mis hõlmab immuunsüsteemi ja mediaatoreid, ägeda faasi valke, vere hüübimis- ja antikoagulatsioonisüsteeme, kiniin-kallekriinsüsteemi, komplemendisüsteemi jne. Neutrofiilsed granulotsüüdid mängivad olulist rolli lapse süsteemses reaktsioonis vereringesse tungivale infektsioonile, määrates kindlaks teiste organismi rakkude ja süsteemide toimimise piisavuse. Neutrofiilsetel granulotsüütidel on kõrge efektorpotentsiaal ja nad reageerivad peaaegu koheselt muutustele organismi kudedes ja rakkudes, on võimelised kiiresti muutma ainevahetust vastusena mis tahes stimuleerivale toimele, kuni "hingamispurske" ja sekretoorse degranulatsiooni tekkeni, vabanedes bakteritsiidseid ensüüme, mis tekitavad toksilisi hapnikuradikaale. Need rakud sünteesivad lisaks põletikumediaatoritele, hüübimis- ja fibrinolüüsisüsteemide komponentidele ka bioloogiliselt aktiivseid aineid, mis stimuleerivad rakkude kasvu. Neutrofiilsed granulotsüüdid on võimelised suhtlema organismi kaskaadsete põletikuliste humoraalsete süsteemidega. Bakteritsiidse aktiivsuse ja tsütotoksilisuse aste sõltub suuresti ka neutrofiilsete granulotsüütide aktiivsusest. Nende rakkude katioonsetel peptiididel ("peptiidantibiootikumid", defensiinid) on bakteritsiidne, fungitsiidne ja viirusevastane toime.

Lisaks eelnevale toimivad neutrofiilid fagotsüütidena. Neutrofiilide ja makrofaagide teostatava fagotsütoosi tähtsus on oluliselt erinev - tõelist fagotsütoosi teostavad makrofaagid. Neutrofiilne fagotsütoos, kuigi intensiivsem kui mononukleaarsetel rakkudel, on tingitud teistest biokeemilistest protsessidest, kuna nende ülesanne on erinev. Neutrofiilide peamine ülesanne on algatada põletikuline reaktsioon. Neutrofiilide granulotsüütide poolt sekreteeritavatel bioloogiliselt aktiivsetel ainetel on põletikuvastane fookus; nende hulgas on tsütokiine, mis toimivad ägeda põletiku fookustes (IL-8, IL-1, tuumorinekroosifaktor, granulotsüütide-makrofaagide kolooniat stimuleeriv faktor ja granulotsüütide kolooniat stimuleeriv faktor) ja neid, mis osalevad kroonilise põletiku regulatsioonis (IL-6, γ-interferoon, transformeeriv kasvufaktor). Neutrofiilid sünteesivad laia valikut pinnaadhesioonimolekule, mille abil nad interakteeruvad veresoonte endoteeli, immuunsüsteemi, kudede ja organite rakkudega. Adhesiooni tagajärjel muutub neutrofiilide endi tundlikkus tsütokiinide ja teiste mediaatorite suhtes, mis võimaldab neil adekvaatselt reageerida muutustele kudedes ja organites. Neutrofiilide tsütotoksilisus on oluliselt kõrgem kui tapja-lümfoidrakkudel (T-lümfotsüüdid) ja looduslikel tapjarakkudel (NK-rakud). Neutrofiilide tsütotoksilisuse faktorid on suunatud sihtrakkude tuumastruktuuridele, imenduva objekti geneetilise aparaadi struktuurielementidele ja genoomi hävitamisele apoptoosi indutseerivate faktorite (AIF) abil. Apoptoosi läbivad rakud muutuvad fagotsütoosi objektideks ja hävivad kiiresti.

Neutrofiilid fagotsüütivad aktiivselt mikroorganisme, hoolimata nende tegelikust seedimisest, paiskades märkimisväärses koguses FIA-d rakkudevahelisse ruumi, et võimalikult kiiresti kahjustada patogeensete mikroorganismide geneetilist aparaati. Neutrofiilide graanulite sisu vabanemise mõju põletikulistele protsessidele on tohutu. Neutrofiilide graanulite sisu kutsub esile trombotsüütide agregatsiooni, histamiini, serotoniini, proteaaside, arahhidoonhappe derivaatide, vere hüübimise aktivaatorite, komplemendi süsteemi, kiniin-kallekreiini süsteemi jne vabanemise. Neutrofiilide FIA on hävitav igale rakule, kuna see põhjustab genoomi nukleoproteiinikomplekside hävimist.

Seega nakkusprotsessi tingimustes algatavad neutrofiilid SVR-i, osalevad patogeeni antigeeni esitlemises, et aktiveerida organismi spetsiifiline immuunvastus. Neutrofiilide liigse aktiveerimise korral ei piirdu nende tsütotoksiline toime võõrrakkudega, vaid realiseerub ka organismi enda rakkude ja kudede suhtes.

Liigne SVR on hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi hüperaktivatsiooni aluseks, mis tavaliselt tagab organismi piisava reageerimise stressile. Selle süsteemi aktiveerimine viib AKTH vabanemiseni ja kortisooli sisalduse suurenemiseni veres. Hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi liigne aktiveerimine septilise šoki korral, selle haiguse äge kulg, viib AKTH vabanemise ebapiisava reageerimiseni. Sellega kaasneb kilpnäärme funktsionaalne aktiivsus oluliselt vähenenud, mis on seotud oksüdatiivse metabolismi aeglustumisega, piirates vastsündinu keha kohanemisvõimet. Raskete septiliste seisundite korral (äge kulg, septiline šokk) väheneb mõnedel patsientidel somatotroopse hormooni (STH) sisaldus. Madal STH sisaldus basaalse hüperkortisoleemia korral aitab kaasa nekrootiliste protsesside kiirele arengule (STH pärsib põletikulist protsessi).

Ebapiisava SVR-i teine ilming on vere hüübimissüsteemi kontrollimatu aktiveerimine, mis fibrinolüüsi suureneva depressiooni tingimustes viib paratamatult trombotsütopaatia ja tarbimiskoagulopaatia tekkeni.

Seega on perifeerse vere neutrofiilide liigsest aktiveerimisest, hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi ja hemostaasi süsteemi aktiveerimisest tingitud SVR mitme organi puudulikkuse tekke aluseks, mis viib sügavate homöostaasi häireteni, mis on mõnikord eluga kokkusobimatud.

Mononukleaarsete rakkude puhul on neutrofiilid abirakud. Monotsüütide ja makrofaagide peamine roll on tõeline fagotsütoos, millele järgneb sihtrakkude osakeste, neutrofiilide endi ja neutrofiilide poolt pooleldi hävinud põletikuliste rakkude dendriitide põhjalik seedimine. Makrofaagide läbiviidav fagotsütoos aitab rahustada põletikulisi protsesse ja parandada kahjustatud kudesid.

SVR-sündroomi aluseks oleva bakteriaalse infektsiooni mediaatorivastuse teke on geneetiliselt kontrollitud protsess, mis hõlmab raku retseptoreid, mis tunnevad ära mikroobse päritoluga erinevaid struktuure ja indutseerivad mittespetsiifiliste resistentsusfaktorite ekspressiooni.

SVR-i sündroom on progresseeruva organi düsfunktsiooni aluseks, mis mõnel juhul ulatub organi puudulikkuse tasemeni. Septilise seisundi patogeneesi iseloomustab mitme organi puudulikkuse ja sügavate homöostaasi häirete kiire areng. Üks homöostaasi häire tunnuseid vereinfektsiooni korral on oportunistliku mikrofloora väljendunud vohamine, mis loob eeldused uute nakkuskollete tekkeks ja nakkustekitaja edasiseks translokatsiooniks süsteemsesse vereringesse. Praegu on levinud arusaam, et homöostaasi häired on seotud gramnegatiivsete bakterite endotoksiini või endotoksiini lipopolüsahhariidi kompleksi sattumisega verre, mis koloniseerivad jõuliselt peensoole ülemisi osi kudede hüpoksia tingimustes. Endotoksiin tugevdab oluliselt SVR-i, provotseerib homöostaasi häireid ja ravile allumatut hüpotensiooni. Antigeenide sattumine vereringesse viib SVR-i häireni - mediaatorite kaoseni. Antigeenne ülekoormus on baktereemia ja mikrotsirkulatsiooni häirete korral väljendunud immunosupressiooni põhjuseks, aidates kaasa metastaatiliste mädaste fookuste moodustumisele, mis toetavad SVR-i, toksineemiat ja antigeneemiat. SVR-i häire on septilise šoki tekke aluseks.

Vastsündinute sepsise sümptomid

Vastsündinute sepsise sümptomeid, olenemata vormist (septitseemia või septikopüeemia), iseloomustab vastsündinu üldseisundi raskusaste. Termoregulatsiooni häired on väljendunud (täisajalistel morfofunktsionaalselt küpsetel vastsündinutel - palavik, enneaegsetel, väikese sünnikaaluga lastel, süvenenud premorbiidse tausta korral - progresseeruv hüpotermia), kesknärvisüsteemi funktsionaalne seisund on häiritud (progresseeruv depressioon). Iseloomulik on määrdunud-kahvatu või hallikas nahatoon koos kollatõve ja hemorraagiatega, sklereema piirkonnad. Naha marmorjasus on väljendunud, akrotsüanoos on võimalik. Kollatõbi ilmneb varakult ja süveneb kiiresti. Sageli tekib üldine turse sündroom. Iseloomulik on kalduvus spontaansele verejooksule. Näojooned on sageli teravnenud.

Hingamispuudulikkus tekib ilma röntgenülesvõttel nähtavate põletikuliste muutusteta, sageli esineb südamekahjustus toksilise kardiopaatia kujul, millega kaasneb ägeda südamepuudulikkuse teke. Iseloomulikuks on põrna ja maksa suurenemine, puhitus, väljendunud venoosne võrgustik kõhu eesseinal, regurgitatsioon, oksendamine ja isutus, sageli täheldatakse seedetrakti talitlushäireid kuni soole pareesini. Tavaliselt kaalutõusu ei esine, tekib alatoitlus.

Enneaegsetel imikutel on selle haiguse tüüpiline subakuutne kulg respiratoorse distressi sündroomi (hingeldus bradüpnea või apnoe perioodidega), bradükardia, imemisrefleksi häire ja hüpotermia kalduvuse kujul. Loetletud vastsündinu sepsise sümptomid peegeldavad mitme organi puudulikkuse erinevat arenguastet. Tabelis on toodud vereinfektsioonide korral esineva mitme organi puudulikkuse kõige tüüpilisemad sündroomid, samuti neile iseloomulikud muutused, mis on tuvastatud laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringumeetodite abil.

Primaarne septiline fookus

Nagu eespool märgitud, on hilise vastsündinu sepsise haiguse kliinilise pildi uurimisel enamikul juhtudel võimalik tuvastada primaarne septiline fookus.

Pärast nabanööritüve primaarse kirurgilise ravi kasutuselevõttu vähenes omfaliidi esinemissagedus; praegu esineb neid haigusi mitte rohkem kui kolmandikul juhtudest. Selle taustal on kopsu- (kuni 20-25%) ja sooleseptiliste seisundite (vähemalt 20%) esinemissagedus märkimisväärselt suurenenud. Primaarse fookuse muud lokalisatsioonid on palju haruldasemad ja ei ületa 2-6%. Mõnel juhul ei ole nakkuse sisenemispunkti võimalik kindlaks määrata. See on eriti iseloomulik lühikese gestatsioonieaga lastele, kellel on muutumisprotsessid nõrgalt ekspresseeritud.

Elundite puudulikkuse kliinilised ja laboratoorsed kriteeriumid septiliste seisundite korral (Balk R. jt, 2001, muudetud)

Kahjustuse lokaliseerimine	Kliinilised kriteeriumid	Laboratoorsed näitajad
Hingamissüsteem	Tahhüpnea, ortopnea, tsüanoos, mehaaniline ventilatsioon positiivse lõpp-ekspiratoorse rõhuga (PEEP) või ilma	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90%. Happe-aluse tasakaalu muutused
Neerud	Oliguuria, anuuria, turse sündroom	Suurenenud kreatiniini ja uurea tase
Maks	Suurenenud maks, kollatõbi	Hüperbilirubineemia (vastsündinutel kaudse fraktsiooni suurenemise tõttu). Suurenenud ASAT, ALAT, LDH. Hüpoproteineemia.
Kardiovaskulaarsüsteem	Tahhükardia, hüpotensioon, südamepiiride laienemine, kalduvus bradükardiale, vajadus hemodünaamilise toe järele.	Tsentraalse venoosse rõhu ja kopsuarteri kiilrõhu muutus. Väljutusfraktsiooni vähenemine. Südame minutimahu vähenemine.
Hemostaasi süsteem	Verejooks, nekroos	Trombotsütopeenia. Protrombiiniaja või APTT pikenemine. DIC-sündroomi tunnused
Seedetrakt	Sooleparees, oksendamine, regurgitatsioon, ebanormaalne roojamine, võimetus enteraalset toitumist saada	Düsbioos
Endokriinsüsteem	Neerupealiste puudulikkus, hüpotüreoos	Kortisooli taseme langus. Trijodotüroniini ja türoksiini taseme langus normaalse kilpnääret stimuleeriva hormooni taseme korral.
Immuunsüsteem	Splenomegaalia, juhuslik tüümuse involutsioon, nosokomiaalne infektsioon	Leukotsütoos, leukopeenia, lümfopeenia. Neutrofiilide indeks (NI) >0,3. Suurenenud C-reaktiivne valk. Lümfotsüütide alampopulatsioonide suhte häire. Fagotsüütide seedefunktsiooni häire. Düsimmunoglobulineemia.
Närvisüsteem	KNS-i funktsioonide depressioon või erutus, krambid	Tserebrospinaalvedeliku valgusisalduse suurenemine normaalse tsütoosi korral. Tserebrospinaalvedeliku rõhu tõus.

Septitseemia

Septitseemiat iseloomustab kliiniliselt toksikoosi ja mitme organi puudulikkuse teke primaarse mädase põletikulise fookuse taustal. Kaasasündinud varajast septitseemiat iseloomustab nakkusliku toksikoosi ja organi puudulikkuse isoleeritud sümptomite esinemine primaarse mädase fookuse puudumisel.

Septikopeemia

Septikopeemiat iseloomustab ühe või mitme kolde teke, mis määravad haiguse kliinilise pildi ja kulgu. Vastsündinute sepsise metastaatiliste koldete hulgas on esikohal meningiit (enam kui pooled juhtudest), teisel ja kolmandal kohal osteomüeliit ja abstsessne kopsupõletik. Muud püeemiliste koldete lokalisatsioonid (maksa- ja neeruabstsessid, septiline artriit, mediastiniit, panoftalmiit, mao seina, soolte flegmoon jne) on palju haruldasemad, moodustades kokku mitte rohkem kui 10% kõigist vastsündinute sepsise juhtudest.

Septiline šokk

Erinevate autorite andmetel täheldatakse septilist šokki 10–15% vastsündinute sepsisest, sama sagedusega nii septitseemia kui ka septikopüeemia korral. 80–85% juhtudest areneb septiline šokk gramnegatiivsete batsillide põhjustatud septilise seisundi korral. Harvemini viib haiguse kokaalne etioloogia šoki tekkeni. Erandiks on B-rühma streptokokid ja enterokokid (70–80%). Septilise šoki suremus on üle 40%.

Vastsündinute septilise šoki kliinilist pilti iseloomustab seisundi raskuse kiire, mõnikord katastroofiline suurenemine, progresseeruv hüpotermia, kahvatu nahk, tingimusteta reflekside pärssimine, tahhükardia ja bradükardia, düspnoe suurenemine rindkere röntgenülesvõtetel infiltratiivsete muutuste puudumisel, verejooks süstekohtadest, petehiaalne lööve või verejooks limaskestadelt, kudede pastilisus või turse. Eksikoos on võimalik kudede ja organite, eriti parenhüümsete tursete taustal.

Kõige iseloomulikum tunnus on süvenev arteriaalne hüpotensioon, mis ei allu adrenomimeetikumide manustamisele. Šokki iseloomustab ka dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi (DIC) teke koos trombotsütopeenia ja tarbimiskoagulopaatiaga ning fibrinolüüsi depressiooniga. Koos verejooksuga tekivad kiiresti mitmed nekroosid, sealhulgas peensoole seintes, neerude kortikaalsetes osades, müokardis, ajus ja teistes organites, mis määrab patsiendi seisundi raskusastme.

Šokiga kaasneb raske hormonaalne düsfunktsioon hüperkortisoleemia, kilpnäärmehormoonide, kilpnääret stimuleerivate ja somatotroopsete hüpofüüsihormoonide kontsentratsiooni languse ning hüperinsulinismi näol. Šokk põhjustab väljendunud häireid peaaegu kõigis homöostaasi regulatsiooni kaskaadmehhanismides, sealhulgas organismi süsteemses mediaatorivastuses, mis omandab "mediaatorikaose" iseloomu.

Vastsündinute sepsise kulg ja tulemused

Vastsündinute sepsis liigitatakse atsükliliseks nakkushaiguseks; ravita või ebapiisava ravi korral lõpeb see seisund peaaegu alati surmaga.

Haiguse alguses tekkiv septiline šokk võib viia septilise seisundi välkkiire kulguni koos seisundi katastroofilise halvenemise, mitme organi puudulikkuse ja DIC-sündroomi sümptomitega. Surmaga lõppev tulemus saabub 3-5 päeva jooksul pärast haigust. Vastsündinutel tekib sepsis välkkiire umbes 15% juhtudest, kirurgiliste patsientide seas ja haiglavere infektsiooni korral ulatub selle vormi esinemissagedus 20-25%-ni.

Vereanalüüsis, selle haiguse äkilise kulgemisega, on väljendunud kalduvus leukopeeniale, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule, neutrofiilide indeksi (NI) suurenemine, absoluutne lümfopeenia, trombotsütopeenia, aneosinofiilia, monotsütoos. Need muutused on tüüpilised raske SVR-i korral.

Kui haiguse alguses septilist šokki ei esine või see peatati, on haiguse äge kulg, mille kestus on kuni 8 nädalat. Seda haiguse kulgu on täheldatud 80% juhtudest. Surmaga lõppev tulemus võib tekkida haiguse 3.-4. nädalal raske mitme organi puudulikkuse tõttu, mis on eluga kokkusobimatu.

Nakkusprotsessi ägedate ilmingute periood on kuni 14 päeva, seejärel saabub taastumisperiood, mida iseloomustab toksikoosi sümptomite kadumine, üksikute organite ja süsteemide funktsionaalse aktiivsuse järkjärguline taastumine ning metastaatiliste fookuste sanatsioon. Püsivad splenomegaalia, kahvatu nahk, kesk- ja autonoomse närvisüsteemi funktsioonide labiilsus, naha ja limaskestade düsbakterioos ning kehakaalu defitsiit kuni I-III astme alatoitluseni.

Sellel perioodil, mida iseloomustab organismi vastupanuvõime vähenemine, on suur bakteriaalse, seen- või viirusliku etioloogiaga superinfektsiooni oht. Sageli on superinfektsiooni allikaks lapse soole mikrofloora kiire vohamine; võimalik on ka haiglanakkus.

Hematoloogiline pilt septilise seisundi ägedas faasis: väljendunud leukotsütoos (harvemini - normaalsed väärtused või leukopeenia), leukotsüütide valemi nihkumine vasakule, NI suurenemine. Võimalikud on trombotsütopeenia, eosinopeenia, lümfopeenia, kalduvus monotsütoosile.

Reparatsiooniperioodil tekib ümberjaotusaneemia ja mõõdukas monotsütoos. Kolmandikul juhtudest asendub neutrofiilia neutropeeniaga. Iseloomulik on kalduvus eosinofiiliale. Perifeerses veres võib leida basofiile ja plasmarakke.

Vastsündinute sepsise klassifikatsioon

Praegu puudub vastsündinute sepsise üldtunnustatud kliiniline klassifikatsioon. Selle haiguse viimane kliiniline klassifikatsioon, mis Venemaal vastu võeti, avaldati enam kui 15 aastat tagasi ja ei vasta tänapäevastele nõuetele. Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon, 10. revisjon (RHK-10), mis määrab statistika diagnoosikoodi, identifitseerib "vastsündinu bakteriaalse sepsise", kood P36.

Erinevalt kodeerivast klassifikatsioonist on haiguse kliinilise klassifikatsiooni koostamisel vaja arvestada vereinfektsiooni tekkimise aega ja tingimusi - tekkis enne lapse sündi, pärast sündi; sisenemisvärava ja/või primaarse septilise fookuse lokaliseerimist, haiguse kliinilisi tunnuseid. Need parameetrid iseloomustavad haiguse etioloogilist spektrit, terapeutiliste, ennetavate ja epideemiavastaste meetmete mahtu ja olemust. Just neid parameetreid on asjakohane kasutada vastsündinu sepsise klassifitseerimisel.

Arendusaja järgi:

• varajane vastsündinu;
• hiline vastsündinu.

Sissepääsuvärava lokaliseerimise järgi (primaarne septiline fookus):

• nabanöör;
• kopsu-;
• naha;
• nina-neelu;
• rinokonjunktivaal;
• otogeenne;
• urogeenne;
• kõhuõõne;
• kateetri paigaldamine;
• teine.

Kliinilise vormi järgi:

• septitseemia; septikokopeemia.

Mitme organi puudulikkuse sümptomite esinemise korral:

• septiline šokk;
• äge kopsupuudulikkus;
• äge südamepuudulikkus;
• äge neerupuudulikkus;
• äge soolesulgus;
• äge neerupealiste puudulikkus;
• aju turse;
• sekundaarne immuunpuudulikkus;

DIC-sündroom.

Kui loote infektsioon toimub enne või pärast sündi ja haiguse kliiniline ilming avaldub lapse elu esimesel 6 päeval, on kombeks rääkida vastsündinute varajasest sepsisest. Selle tunnusteks on emakasisene infektsioon, primaarse nakkuskolde puudumine ja kliinilise vormi domineerimine ilma metastaatiliste püeemiliste koldeteta (septitseemia).

Kui vastsündinu sepsis avaldub kliiniliselt 6.-7. elupäeval ja hiljem, on tavaks rääkida hilisest vastsündinu septilisest seisundist. Selle eripäraks on postnataalne infektsioon. Sellisel juhul on tavaliselt olemas peamine nakkusallikas ja haigus kulgeb 2/3 juhtudest septikopüeemiana.

Ülaltoodud vastsündinute septiliste seisundite kliiniline klassifikatsioon on tihedalt seotud kõige tõenäolisemate patogeenide spektriga, mille tundmine on äärmiselt oluline primaarse antibakteriaalse ravi ratsionaalseks valikuks. Võimalike patogeenide spekter varieerub sõltuvalt infektsiooni sisenemisportaali lokaliseerimisest, millega seoses on soovitatav see parameeter vereinfektsiooni kliinilises diagnoosimisel ära märkida. Sisenemisportaali lokaliseerimisel on teatav epidemioloogiline tähtsus ning see on oluline epideemiavastaste ja ennetavate meetmete väljatöötamiseks. Eristatakse nabanööri-, naha-, otogeenset, nasofarüngeaalset, urogenitaalset, kateetri-, kopsu-, kõhu- ja muid harvemaid infektsioonitüüpe.

Septitseemia on selle haiguse kliiniline vorm, mida iseloomustab mikroobide ja/või nende toksiinide esinemine vereringes nakkusliku toksikoosi väljendunud sümptomite taustal, kuid ilma püeemiliste fookuste tekkimiseta. Morfoloogiliselt ja histoloogiliselt on võimalik tuvastada mikroobse kahjustuse ja parenhüümsete organite müeloosi tunnuseid.

Septikopüeemia on kliiniline vereinfektsiooni vorm, mida iseloomustab ühe või mitme püeemilise, metastaatilise, mädase-põletikulise kolde olemasolu. Septikopüeemia kriteeriumiks on põletikukolletest ja patsiendi verest eraldatud patogeeni ühtlus.

Elundite puudulikkuse sündroomid määravad haiguse raskusastme ja tulemuse, vajades spetsiifilist ravi, mistõttu on soovitatav neid ka kliinilises diagnoosimisel esile tõsta. Nende hulgas väärib prognoosi raskuse tõttu erilist tähelepanu septilise (nakkus-toksilise) šoki sümptomite kompleks.

Septiline šokk on progresseeruva arteriaalse hüpotensiooni teke, mis ei ole seotud hüpovoleemiaga nakkushaiguse kontekstis. Vaatamata oma nimele ei peeta septilist šokki vereinfektsiooni ennustajaks - see seisund võib esineda ka teiste raskete nakkushaiguste (peritoniit, meningiit, kopsupõletik, enterokoliit) korral.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vastsündinute sepsise diagnoosimine

Vastsündinute sepsise diagnoosimine koosneb mitmest etapist. Esiteks on vaja kindlaks teha või eeldada septilise seisundi diagnoosi. Teine etapp on haiguse etioloogiline diagnoosimine. Kolmas etapp on organite ja süsteemide talitlushäirete, homöostaasi muutuste hindamine.

Diagnostika esimene tase on kõige keerulisem - hoolimata paljude aastate pikkusest vereinfektsioonide uurimisest ei ole lastepraktikas endiselt üldtunnustatud kliinilisi ja laboratoorseid diagnostilisi kriteeriume, mis vastaksid tõenduspõhise meditsiini nõuetele. Selle üheks põhjuseks on primaarse nakkuskolde puudumine patsiendil; see lokaliseerub ema kehas või platsentas. Lisaks esinevad lastel SVR-i väljendunud tunnused paljude raskete mittenakkuslike (respiratoorse distressi sündroom, pärilik aminoatsiduuria jne) ja nakkuslike (vastsündinu nekrootiline enterokoliit, flegmoon, meningiit jne) haiguste korral.

Selle haiguse diagnostika tänapäevaste kontseptsioonide põhjal tuleks eeldada, et vastsündinul esineb haigus esimese 6 elupäeva jooksul, kui tal on raske nakkuslik toksikoos ja SVR-i tunnused:

• pikaajaline (üle 3 päeva) palavik (>37,5 °C) või progresseeruv hüpotermia (<36,2 °C);
• hüperleukotsütoos esimesel 1-2 elupäeval >30x109 ^, 3.-6. elupäeval - >20x109 ^, lastel vanematel kui 7 elupäeva - >15x109 ^/ l VÕI leukopeenia <4x109 ^/ l, NI >0,2-0,3, trombotsütopeenia <100x109 ^/ l;
• C-reaktiivse valgu sisalduse suurenemine vereseerumis üle 6 mg/l;
• prokaltsitoniini sisalduse suurenemine vereseerumis rohkem kui 2 ng/ml;
• IL-8 sisalduse suurenemine vereseerumis rohkem kui 100 pg/ml.

Vähemalt kolme ülaltoodud sümptomi esinemine on tugev põhjus vereinfektsiooni diagnoosimiseks ja empiirilise antibakteriaalse ravi viivitamatuks määramiseks ning vajalike ravimeetmete rakendamiseks.

Vastsündinutel, kes on vanemad kui 6 päeva, tuleks septilise seisundi diagnoosi eeldada primaarse nakkus- ja põletikulise fookuse (mis on seotud keskkonnaga) ja vähemalt kolme loetletud SVR-i tunnuse olemasolul. Arvestades, et vereinfektsiooni diagnoosil on endiselt kliiniline staatus, on soovitatav see 5–7 päeva jooksul tagasiulatuvalt kinnitada või ümber lükata. Seose puudumine SVR-i kliiniliste sümptomite ja infektsiooni vahel räägib "vastsündinute sepsise" diagnoosi vastu ja nõuab edasist diagnostilist otsingut.

Septilise seisundi diagnoos on enesekindlalt kindlaks tehtud primaarse nakkus- ja põletikulise fookuse või metastaatilise mädase fookuse olemasolul, kusjuures patogeen on ka verest eraldatud, eeldusel, et esineb vähemalt kolm SVR-i tunnust.

Bakteremiat ei peeta selle haiguse diagnostiliseks tunnuseks; seda seisundit võib täheldada mis tahes bakteriaalse päritoluga nakkushaiguse korral. Bakteremi kindlakstegemine on oluline etioloogia kindlakstegemiseks ja ratsionaalse antibakteriaalse ravi õigustamiseks (diagnostika teine etapp). Lisaks verekultuuri uuringule hõlmab vastsündinu sepsise etioloogiline diagnoos primaarsete ja metastaatiliste fookuste eritiste mikrobioloogilist uuringut.

Keskkonnaga kokkupuutuvate kohtade (konjunktiiv, nina- ja suuõõne limaskest, nahk, uriin, väljaheited) mikrobioloogiline uuring, mis ei ole seotud primaarse mädase-põletikulise fookusega, ei saa olla septilise seisundi etioloogilise diagnoosi kindlakstegemiseks sobiv. Samal ajal on nende keskkondade mikrobioloogiline uuring näidustatud düsbakterioosi astme ja olemuse hindamiseks - see on üks vereinfektsiooni pidevaid kaaslasi, mis on tingitud patsiendi keha immunoloogilise reaktiivsuse vähenemisest (diagnoosimise kolmas etapp). Eespool on toodud vastsündinu sepsisega kaasneva mitme organi puudulikkuse peamised kliinilised, laboratoorsed ja instrumentaalsed tunnused ning selle tulemuse määramine. Nende näitajate jälgimine on vajalik patsientide piisava ravi korraldamiseks.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Vastsündinute sepsise diferentsiaaldiagnoos

Vastsündinute sepsise diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia raskete mädaste-põletikuliste lokaliseerunud haiguste (mädane peritoniit, mädane mediastiniit, mädane-destruktiivne kopsupõletik, mädane meningiit, mädane hematogeenne osteomüeliit, vastsündinute nekrootiline enterokoliit) korral, mis esinevad ka SVR-i tunnustega. Erinevalt sellest haigusest iseloomustab selliseid haigusi tihe seos mädase kolde olemasolu ja SVR-i väljendunud tunnuste vahel, samuti nende tunnuste leevenemine varsti pärast kolde puhastamist. Sellest hoolimata on vereinfektsioonide ja bakteriaalse päritoluga raskete mädaste-põletikuliste haiguste ravi peamised suunad ja antibakteriaalse ravi põhimõtted identsed.

Vastsündinute sepsis tuleb eristada patogeensete ainete (salmonella septitseemia ja septikopieemia, dissemineerunud tuberkuloos jne) põhjustatud bakteriaalsete infektsioonide generaliseerunud (septilistest) vormidest. Nende haiguste õige diagnoos määrab epideemiavastaste meetmete olemuse ja ulatuse, spetsiifilise antibakteriaalse ravi määramise. Diferentsiaaldiagnoosi aluseks on epidemioloogiline anamnees ja patsiendilt võetud materjalide bakterioloogiliste ja seroloogiliste uuringute andmed.

Selle haiguse ja kaasasündinud generaliseerunud viirusnakkuste (tsütomegaloviirus, herpes, enteroviirus jne) diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel õigustab viimase kinnitamine spetsiifilist viirusevastast ja immunokorrektiivset ravi, piirates antibiootikumide kasutamist. Sel eesmärgil viiakse läbi immunotsütoloogiline uuring, kasutades vere, tserebrospinaalvedeliku ja uriini polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) meetodit ning seroloogilisi teste.

Vastsündinute sepsis tuleks eristada generaliseerunud mükoosidest, peamiselt kandidoosist, palju harvemini aspergilloosist, et õigustada seenevastaste ravimite väljakirjutamist, antibiootikumide piiramist või ärajätmist ning selgitada immunokorrektiivse ravi taktikat. Diferentsiaaldiagnostika põhineb vere, tserebrospinaalvedeliku ja püeemiliste fookuste eritiste mikroskoopilise ja mükoloogilise (külv Sabouraud' söötmel) uuringu tulemustel.

Vastsündinutel tuleks sepsist eristada pärilikust aminohapete ainevahetuse patoloogiast, millega kaasnevad kõik SVR-i tunnused, kuid mis ei vaja antibakteriaalset ravi. Pärilike aminohapete ainevahetuse häirete korral halveneb vastsündinu seisund varsti pärast sündi kiiresti, tekib õhupuudus, kopsu-südame puudulikkus, kesknärvisüsteemi depressioon, hüpotermia, leukopeenia, trombotsütopeenia, aneemia progresseerub. Aminohapete ainevahetuse häire iseloomulikuks tunnuseks on püsiv intensiivne metaboolne atsidoos, patsiendilt võib esineda tugevat lõhna. Bakteremiat ei saa välistada, mis näitab rasket düsbakterioosi ja organismi vastupanuvõime vähenemist. Peamine diferentsiaaldiagnoosi meetod on biokeemiline vereanalüüs (patoloogilisse atsidoosi tuvastamine) kombinatsioonis ravile allumatu metaboolse atsidoosiga.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Vastsündinute sepsise ravi

Vastsündinute sepsise ravi peaks hõlmama järgmisi samaaegseid meetmeid:

1. etioloogiline ravi - mõju haiguse tekitajale, sealhulgas lokaalne ravi, mille eesmärk on primaarsete ja metastaatiliste fookuste puhastamine, süsteemne antibakteriaalne ravi ja naha ja limaskestade biotsenoosi häirete korrigeerimine;
2. patogeneetiline teraapia - mõju patsiendi kehale, sealhulgas ravi, mille eesmärk on homöostaasi häirete, sealhulgas immuunreaktsioonide korrigeerimine.

Vastsündinute sepsise etioloogiline ravi

Antibakteriaalne ravi on septilise seisundi etioloogilise ravi peamine meetod. Vastsündinute sepsise kahtluse korral määratakse enamikul juhtudel antibiootikumid empiiriliselt, lähtudes patsiendi kõige tõenäolisemast võimalike nakkustekitajate spektrist.

Antibakteriaalse ravi valiku üldised sätted:

1. Ravimite valik ravi alguses (enne haiguse etioloogia selgitamist) toimub sõltuvalt esinemise ajast (kaasasündinud, postnataalne), esinemise tingimustest (ambulatoorne, haigla - terapeutilises või kirurgilises osakonnas, intensiivravi osakonnas) ja primaarse septilise fookuse lokaliseerimisest.
2. Empiirilises ravis peetakse valikravimiteks antibiootikume bakteritsiidse toimega antibakteriaalsete ravimite kombinatsioonina, mis on aktiivsed selle haiguse potentsiaalsete patogeenide vastu (deeskalatsiooni printsiip). Kui mikrofloora olemus ja selle tundlikkus on selgitatud, kohandatakse antibakteriaalset ravi ravimi muutmise, monoteraapia või kitsa toimespektriga ravimite kasutamise teel.
3. Antibiootikumide valimisel tuleks eelistada süsteemseid ravimeid, mis tungivad läbi organismi bioloogiliste barjääride ja loovad piisava terapeutilise kontsentratsiooni tserebrospinaalvedelikus, ajuaines ja teistes kudedes (luu, kops jne).
4. Kõigil juhtudel on soovitatav määrata kõige vähem toksilisi antibiootikume, võttes arvesse elundihäirete olemust, vältides endotoksiini kontsentratsiooni järsku tõusu veres, mis vähendab šoki ohtu.
5. Eelistatakse ravimeid, mida saab manustada intravenoosselt.

Vastsündinute sepsise empiiriline antibakteriaalne raviprogramm

Septilise seisundi omadused	Valitud ravimid	Alternatiivsed ravimid
Varajane	Ampitsilliin + aminoglükosiidid	Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid + aminoglükosiidid
Nabanöör	Aminopenitsilliinid või oksatsilliin + aminoglükosiidid. III põlvkonna tsefalosporiinid (tseftriaksoon, tsefotaksiim) + aminoglükosiidid	Karbapeneemid. Glükopeptiidid. Linesoliid
Naha, nina-neelu	Aminopenitsilliinid + aminoglükosiidid. II põlvkonna tsefalosporiinid + aminoglükosiidid	Glükopeptiidid. Linesoliid
Rinofarüngeaalne, otogeenne	III põlvkonna tsefalosporiinid (tseftriaksoon, tsefotaksiim) + aminoglükosiidid	Glükopeptiidid. Linesoliid
Soolestik	III ja IV põlvkonna tsefalosporiinid + aminoglükosiidid. Inhibiitoriga kaitstud aminopenitsilliinid + aminoglükosiidid	Karbapeneemid. Aminoglükosiidid
Urogeenne	Tsefalosporiinid III ja IV põlvkond. Aminoglükosiidid	Karbapeneemid
Iatrogeenne kõhuvalu	Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (tseftasidiim, tsefoperasoon/sulbaktaam) + aminoglükosiidid. Inhibiitoriga kaitstud karboksütsiinid + aminoglükosiidid	Karbapeneemid. Metronidasool.
Neutropeenia taustal	Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid + aminoglükosiidid. Glükopeptiidid	Karbapeneemid. Glükopeptiidid
Ravimitest põhjustatud immunosupressiooni taustal	Tsefalosporiinid III või IV põlvkond + aminoglükosiidid. Glükopeptiidid	Karbapeneemid. Linesoliid. Inhibiitoriga kaitstud karboksapenitsilliinid
Iatrogeenne kateeterdamine, kopsu (seotud kunstliku ventilatsiooniga)	Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid pseudomonaalse toimega + aminoglükosiidid. Inhibiitorite poolt kaitstud karboksotsilliinid + aminoglükosiidid. Glükopeptiidid + aminoglükosamiidid. Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (tseftasidiim, tsefoperasoon/sulbaktaam) + aminoglükosiidid. Inhibiitorite poolt kaitstud karboksotsilliinid + aminoglükosiidid	Karbapeneemid. Linesoliid. Glükopeptiidid. Metronidasool. Linkosamiidid

Praeguseks ei ole olemas universaalset antimikroobset ravimit, ravimikombinatsiooni ega raviskeemi, mis raviks iga vastsündinut võrdse efektiivsusega. Antibakteriaalsete ravimite valimiseks on vaid soovituslikud skeemid. Ravimite ratsionaalne valik igal konkreetsel juhul sõltub patsiendi individuaalsetest omadustest, piirkondlikest andmetest kõige tõenäolisemate patogeenide kohta ja nende tundlikkusest antibiootikumide suhtes.

Haige lapse jälgimine antibakteriaalse ravi ajal hõlmab järgmisi parameetreid:

• antibakteriaalse ravi üldise efektiivsuse hindamine;
• primaarsete ja metastaatiliste fookuste ravi efektiivsuse hindamine, äsja tekkivate mädaste fookuste otsimine;
• antibiootikumravi mõju jälgimine keha kõige olulisemate lookuste biotsenoosile ja selle korrigeerimine;
• võimalike toksiliste ja soovimatute mõjude kontroll, nende ennetamine ja ravi.

Antibakteriaalset ravi peetakse efektiivseks, kui see stabiliseerib või parandab patsiendi seisundit 48 tunni jooksul.

Ravi peetakse ebaefektiivseks, kui see põhjustab seisundi raskuse suurenemist ja organipuudulikkust 48 tunni jooksul; ravi ebaefektiivsus on aluseks alternatiivsele raviskeemile üleminekule.

Gramnegatiivse mikrofloora põhjustatud vastsündinute sepsise korral võib efektiivne antibiootikumravi põhjustada patsiendi seisundi halvenemist surevate bakterite endotoksiini vabanemise tõttu. Sellega seoses tuleks antibiootikumide valimisel eelistada ravimeid, mis ei põhjusta olulist endotoksiini vabanemist vereringesse. Antibakteriaalne ravi viiakse läbi piisava detoksifitseerimise taustal, mis hõlmab infusioonravi ja immunoglobuliiniga rikastatud (pentaglobiini) intravenoosset manustamist.

Eduka antibakteriaalse ravi kestus on vähemalt 3-4 nädalat, välja arvatud aminoglükosiidid, mille ravi kestus ei tohiks ületada 10 päeva. Sama ravimiga ravikuur, kui see on piisavalt efektiivne, võib ulatuda 3 nädalani.

Antibakteriaalsete ravimite ärajätmise aluseks tuleks pidada primaarsete ja püeemiliste fookuste puhastamist, uute metastaatiliste fookuste puudumist, ägeda SVR-i tunnuste leevendamist, püsivat kaalutõusu, perifeerse vere leukotsüütide valemi ja trombotsüütide arvu normaliseerumist.

Elundi ja süsteemi funktsioonide täielik taastamine, kahvatuse, splenomegaalia ja aneemia kadumine toimub palju hiljem( mitte varem kui 4-6 nädalat pärast ravi algust).Need kliinilised sümptomid ise ei vaja antibakteriaalsete ravimite väljakirjutamist, vajalik on ainult taastav ravi.

Arvestades pikaajalise intensiivse antibakteriaalse ravi vajadust ja düsbakterioosi olulist rolli vastsündinu sepsise patogeneesis, on soovitatav kombineerida antibakteriaalset ravi "kaasneva raviga". See hõlmab probiootikumide (bifidumbacterin, laktobakteriin, linex) ja antimükootilise flukonasooli (diflucan, forcan) samaaegset manustamist annuses 5-7 mg / (kg x päevas) ühe annusena. Nüstatiini madal terapeutiline ja profülaktiline efektiivsus ning selle äärmiselt madal biosaadavus ei võimalda seda soovitada vastsündinute kandidoosi ennetamiseks. Ketokonasooli (nizoral) ei soovitata alla 7-aastastele lastele.

Lisaks probiootikumidele ja seenevastastele ravimitele on oluline korraldada hügieenimeetmeid (naha ja nähtavate limaskestade hügieeniline töötlemine, suplemine) ja õige toitmine düsbakterioosi ennetamiseks. Emapiimaga toitmine on absoluutselt näidustatud (rinnaga toitmine, emapiim pudelist või piima sissetoomine sondi kaudu, olenevalt lapse seisundist). Emapiima puudumisel kasutatakse lapse toitmiseks kohandatud piimasegusid, mis on rikastatud bifidobakteritega (kääritatud piimasegu "Agusha", "NAN kääritatud piim", atsidofiilne piimasegu "Malutka"). Tuleb meeles pidada, et raske atsidoosiga lastel provotseerivad kääritatud piimasegud sageli regurgitatsiooni. Sellisel juhul on soovitatav kasutada värskeid kohandatud piimasegusid, mis on rikastatud prebiootikumidega, madala laktoosisisaldusega ja valmistatud vadaku baasil (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110 jne). Enneaegsetel imikutel, kellel on emal agalaktia, kasutatakse spetsiaalselt enneaegsetele imikutele kohandatud piimasegusid (Alprem, Nenatal, Fresopre jne).

Primaarsete septiliste ja püeemiliste fookuste puhastamine, isegi kirurgilise sekkumise abil, on vastsündinute sepsise etiotroopse ravi kohustuslik komponent.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Vastsündinute sepsise patogeneetiline ravi

Vastsündinute sepsise patogeneetiline ravi hõlmab järgmisi peamisi valdkondi:

• immunokorrektsioon;
• võõrutus;
• vee-elektrolüütide tasakaalu taastamine, happe-aluse tasakaal;
• anti-šoki teraapia;
• Keha peamiste organite ja süsteemide funktsioonide taastamine.

Immunokorrektiivne ravi

Vastsündinute sepsise raviks praegu kasutatavate immunokorrektsiooni meetodite ja vahendite arsenal on üsna ulatuslik. "Agressiivsete" meetodite hulka kuuluvad osaline vahetustransfusioon, hemosorptsioon ja plasmaferees. Neid kasutatakse ainult äärmiselt rasketel fulminantse vastsündinute sepsise juhtudel, millega kaasneb täielik septilise šoki kliiniline pilt ja otsene surmaoht. Loetletud meetodid võimaldavad vähendada endotoksineemia astet, vähendada antigeeni koormust immunokompetentsetele ja fagotsüütidele vererakkudele ning täiendada opsoniinide ja immunoglobuliinide sisaldust veres.

Absoluutse neonataalse sepsisega, millega kaasneb absoluutne neutropeenia, samuti neutrofiilide indeksi suurenemise korral üle 0,5, kasutatakse immunokorrektsiooni eesmärgil leukotsüütide suspensiooni või leukotsüütide kontsentraadi transfusiooni kiirusega 20 ml/kg lapse kehakaalu kohta iga 12 tunni järel, kuni leukotsüütide kontsentratsioon perifeerses veres ulatub 4-5x109 ^/ l. Seda ravimeetod on õigustatud neutrofiilide võtmetähtsusega SVR-i patogeneesis vastsündinu sepsise korral.

Praegu leukotsüütide suspensiooniülekannete asemel kirjutatakse üha enam välja rekombinantseid granulotsüütide või granulotsüütide-makrofaagide kolooniat stimuleerivaid faktoreid. Ravimeid määratakse kiirusega 5 μg/kg patsiendi kehakaalu kohta 5-7 päeva jooksul. Tuleb meeles pidada, et perifeerses veres leukotsüütide arvu suurenemisest tingitud terapeutiline efekt avaldub ravi 3.-4. päevaks ja seetõttu on haiguse äkilise kulgemise korral eelistatav leukotsüütide suspensiooni ülekanne. Nende meetodite kombineeritud kasutamine on võimalik. Rekombinantse granulotsüütide kolooniat stimuleeriva faktori kasutamine suurendab oluliselt patsientide elulemust.

Suuri lootusi pannakse polüklonaalsete antikehade preparaatide kasutamisele. Selles valdkonnas on intravenoosseks manustamiseks mõeldud immunoglobuliinidel juhtpositsioon. Immunoglobuliinide kasutamine lastel on patogeneetiliselt õigustatud. IgM ja IgA kontsentratsioon vastsündinu perioodil on madal ja suureneb alles pärast 3 elunädalat. Seda seisundit nimetatakse vastsündinute füsioloogiliseks hüpogammaglobulineemiaks; enneaegsetel imikutel on hüpogammaglobulineemia veelgi väljendunum.

Bakteriaalse etioloogiaga raske nakkusprotsessi korral süveneb järsult imiku füsioloogiline hüpogammaglobulineemia, mis võib viia raske üldise nakkusprotsessi tekkeni. Bakteriaalse antigeneemia ja tokseemia samaaegne toime süvendab joovet ja viib immuunvastuse normaalsete rakkudevaheliste interaktsioonide häireni, mida süvendab mitme organi puudulikkus.

Septiliste seisundite korral on infektsioonivastase ravi maksimaalse efektiivsuse saavutamiseks kõige sobivam kombineerida antibakteriaalset ravi intravenoosse immunoglobuliiniga. Imikutel, eriti enneaegsetel imikutel, on soovitatav ravimit manustada seni, kuni veretase saavutab vähemalt 500–800 mg%. Soovitatav päevane annus on 500–800 mg/kg kehakaalu kohta ja manustamiskuuri kestus on 3–6 päeva. Immunoglobuliini tuleb manustada võimalikult varakult, kohe pärast nakkusdiagnoosi kindlakstegemist, piisavas koguses. Intravenoosse immunoglobuliini määramine haiguse 3.–5. nädalal on ebaefektiivne.

Intravenoosseks manustamiseks kasutatakse standardseid immunoglobuliine (normaalse doonori Ig preparaate): sandoglobiini, alfaglobiini, endobuliin C/D4, intraglobiini, oktagaami, kodumaist immunoglobuliini intravenoosseks manustamiseks jne. Nende toimemehhanism ja kliiniline efekt on ligikaudu samad.

Eriti efektiivsed on IgM-iga rikastatud immunoglobuliinipreparaadid. Venemaal esindab neid üks preparaat - pentaglobiin (Biotest Pharma, Saksamaa). See sisaldab 12% IgM-i (6 mg). IgM-i olemasolu pentaglobiinis (esimene immunoglobuliin, mis moodustub vastusena antigeensele stimulatsioonile ja kannab antikehi gramnegatiivsete bakterite endotoksiini ja kapsli antigeenide vastu) muudab preparaadi äärmiselt efektiivseks. Lisaks seob IgM komplementi paremini kui teised Ig klassid, parandab opsonisatsiooni (bakterite ettevalmistamist fagotsütoosiks). Pentaglobiini intravenoosse manustamisega kaasneb IgM sisalduse usaldusväärne suurenemine 3.-5. päeval pärast manustamist.

Detoksifikatsiooniravi, elektrolüütide häirete ja happe-aluse tasakaalu korrigeerimine

Detoksifikatsioon on vastsündinute sepsise ägeda perioodi patogeneetilise ravi kohustuslik komponent. Kõige sagedamini tehakse värskelt külmutatud plasma ja glükoosi-soolalahuste intravenoosset tilkinfusiooni. Värskelt külmutatud plasma varustab lapse organismi antitrombiin III-ga, mille kontsentratsioon vastsündinute sepsise korral langeb oluliselt, mis on fibrinolüüsi pärssimise ja DIC-sündroomi tekke aluseks. Infusiooni mahu arvutamisel kasutatakse standardseid soovitusi, mis võtavad arvesse lapse rasedusküpsust, tema vanust, kehakaalu, dehüdratsiooni või tursesündroomi esinemist, palavikku, oksendamist, kõhulahtisust ja enteraalse toitumise mahtu.

Teisi detoksifitseerimismeetodeid (hemosorptsioon, osaline vahetustransfusioon, plasmaferees) kasutatakse rangelt vastavalt erilistele näidustustele (välkvool) koos sobiva tehnilise toega.

Infusioonravi võimaldab täiendada ringleva vere mahtu, korrigeerida elektrolüütide häireid ja parandada vere hemoreoloogilisi omadusi. Selleks kasutatakse reopolüglütsiini, dopamiini, komplamiini, kaaliumi, kaltsiumi ja magneesiumi lahuseid.

Happe-aluse tasakaalu korrigeerimiseks on näidustatud piisav hapnikravi, mille intensiivsus ja meetod sõltuvad patsiendi seisundist (alates niisutatud ja soojendatud hapniku tarnimisest maski või ninakateetrite kaudu kuni mehaanilise ventilatsioonini).

Mõnel juhul (söötmisvõimetus) kombineeritakse infusioonravi imiku parenteraalse toitumisega, sealhulgas infusioonis sisalduvate aminohapete lahustega.

Maksimaalse energia säästmiseks septilise seisundi, septilise šoki toksikoosi kliiniliste ilmingute ägeda perioodi ajal on soovitatav hoida last inkubaatoris temperatuuril vähemalt 30 °C ja õhuniiskusel vähemalt 60%.

Elutähtsate funktsioonide korrigeerimine toimub jälgimise all, sealhulgas:

• happe-aluse tasakaalu parameetrite hindamine, pO2;
• hemoglobiini kontsentratsiooni määramine, hematokrit;
• glükoosi, kreatiniini (uurea), kaaliumi, naatriumi, kaltsiumi, magneesiumi ja vajadusel bilirubiini, transaminaaside aktiivsuse ja muude näitajate sisalduse hindamine;
• vererõhu mõõtmine, elektrokardiogramm.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Šokivastane teraapia

Septiline šokk on vastsündinute sepsise kõige tõsisem sümptom, mille suremus ületab 50%. Šoki peamised patogeneetilised komponendid on intensiivne põletikuline SVR, mis šoki hilisemas faasis muutub "mediaatorkaose" staadiumiks; hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi adaptiivse reaktsiooni äärmuslik pinge koos järgneva adaptiivsete mehhanismide ebaõnnestumisega, latentse või ilmse neerupealiste puudulikkuse sümptomid, kilpnäärme alatalitlus, hüpofüüsi düsregulatsioon ja DIC-sündroomi teke kuni vere hüübivuseni trombotsütopaatia ja tarbimiskoagulopaatia tõttu. Septilise šokiga kaasneb alati raske mitme organi puudulikkus. Šoki ravi hõlmab kolme peamist valdkonda:

• immunoglobuliinide (eelistatavalt IgM-ga rikastatud immunoglobuliini) intravenoosne manustamine, mis vähendab rakkude kontsentratsiooni veres ja põletikuliste tsütokiinide sünteesi;
• glükokortikoidide väikeste annuste kasutuselevõtt, mis võimaldab leevendada latentset neerupealiste puudulikkust ja aktiveerida hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi reservvõimsust;
• hemostaasi korrigeerimine, sealhulgas värskelt külmutatud plasma igapäevane ülekanne, naatriumhepariini manustamine annuses 50-100 mg/kg kehakaalu kohta.

Lisaks ülalmainitud valdkondadele hõlmab septilise šoki raviskeem elutähtsate organite ja süsteemide funktsioonide toetamist.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Vastsündinute sepsise taastav ravi

Taastav ravi algab nakkusliku toksikoosi sümptomite kadumisel. Sel perioodil on lapsed äärmiselt haavatavad superinfektsiooni suhtes, on suur soole mikrofloora aktiveerumise ja intensiivse düsbakterioosi tekke oht. Sellega seoses pööratakse suurt tähelepanu hügieenirežiimi õigsusele ja lapse toitmise ratsionaalsusele.

Taastumisperioodil on soovitatav korraldada lapse ühine viibimine emaga, isoleerides ta osakonna teistest patsientidest, tagades hügieenirežiimi range järgimise, soolestiku biotsenoosi korrigeerimise, seenevastaste ravimite määramise (vajadusel) ja rinnaga toitmise lubamise. Soovitatav on läbi viia ainevahetusravi, mille eesmärk on taastada oksüdatiivsed rakusisesed protsessid, säilitada ainevahetuse anaboolne orientatsioon. Selleks kasutatakse vitamiinikomplekse, asendamatuid aminohappeid ja ensüüme.

Kui vastsündinu sepsisega kaasnevad laboratoorsete testidega kinnitatud rasked immuunhäired, on näidustatud immunoteraapia. Taastumisperioodil võib olenevalt immuunhäirete iseloomust välja kirjutada lykopidi, asoksimeeri ja interferoone. Erilist tähelepanu pööratakse üksikute organite ja süsteemide funktsionaalse aktiivsuse taastamisele.