Sepsise ravi protokoll

Sepsise ravi oli asjakohane kogu selle patoloogilise seisundi uurimise aja jooksul. Selle raviks kasutatavate meetodite arv on tohutu. Osaliselt võib seda seletada septilise protsessi heterogeensusega.

Töötlemistehnoloogia otsustavad muutused leidsid aset pärast sepsise, raske sepsise ja septilise šoki järjekindlate määratluste vastuvõtmist. See võimaldas erinevatel teadlastel rääkida samast keelest, kasutades samu mõisteid ja termineid. Teine kõige olulisem tegur oli tõestatud meditsiini põhimõtete kasutuselevõtt kliinilisse praktikasse. Kaks sellist olukorda võimaldasid arendada teaduslikult põhjendatud soovitusi sepsise raviks, mis avaldati 2003. Aastal ja mida nimetatakse "Barcelona deklaratsiooniks". Ta kuulutas välja rahvusvahelise programmi, mis on tuntud kui "Liikumine sepsise tõhusaks raviks" (Surviving sepsis).

Kavandatud metoodiliste soovituste aluseks on 11 juhtiva maailma kutseliidu ekspertide läbiviidud kliiniliste uuringute tulemuste analüüs ja jaotatud vastavalt nende tõendusmaterjali tasemele

Kooskõlas suunistega pakutakse välja järgmised tegevused.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Mikrobioloogiline uurimine

Kõik proovid mikrobioloogilisteks uuringuteks võetakse patsiendi sissepääsu koheselt enne antibiootikumide ravi alustamist. Vähemalt kaks vereproovi tuleks võtta. Üks vereproov võetakse perifeersete veenide punktsiooniga ja teine - tsentraalveenide kateetrist (kui see on varem paigaldatud). Mikrobioloogilised uuringud on samuti saadetud proove kehavedelike (uriin, kui seate uriinikateeter või on alust jätta tõenäosus kuseteede süsteem), saladus bronhipuust, Haavaeritise ja muid proove kooskõlas kliinilise pildi juhtiv patoloogia.

Esmane intensiivravi

Esimesed 6 tunni jooksul intensiivse ravi (tegevused alustatakse kohe diagnoosi tegemisel) saavutamisel on järgmised:

• CVP 8-12 mm Hg;
• keskmine BP> 65 mm Hg;
• uriini kogus> 0,5 ml / (kghh);
• segatud veenivere küllastus> 70%.

Kui erinevate infusioonimeditsiidi transfusioon ei suuda saavutada CVP tõusu ja segatud veenivere küllastumise taset näidatud arvudele, on soovitatav, et:

• erütromaaside transfusioon hematokriti tasemele 30%;
• dobutamiini infusioon annuses 20 mikrogrammi / kg minutis.

Kõnealuse meetmete kogumi rakendamine võimaldab vähendada surmavust 49,2% -lt 33,3% -le.

Antibakteriaalne ravi

Ravi laia spektriga antibiootikumidega algab esimese tunni jooksul pärast diagnoosimist. Antibakteriaalse ravimi valik põhineb patsiendi uuringuandmetel ja tõenäolise patogeeni hindamisel ning haigla (osakonna) mikrofloora kohaliku seire andmete alusel.

Sõltuvalt 48-72 tunni jooksul saadud mikrobioloogiliste uuringute tulemustest korrigeeritakse antibakteriaalsete ravimite skeemi, et valida kitsam ja sihipärasem ravi.

[13], [14], [15], [16], [17],

Infektsiooni allika kontrollimine

Iga patsienti, kellel on raskekujulise sepsise nähud, tuleb hoolikalt uurida, et avastada nakkusprotsessi allikas ja viia läbi asjakohased allikakontrollimeetmed, mis koosnevad kolmest kirurgiliste sekkumiste rühmadest:

1. Abstsessi õõnsuse drenaaž. Abstsess moodustub käivitamisel tehakse põletikujadas ja fibriini kapsli ümbritsev fluidic substraati koosneb surnud kudedes ja mikroorganismid polümorfonukleaarleukotsüüdid ja on hästi tuntud selle meedikutele nagu mäda. Abstsessi tühjendamine on ravimise kohustuslik menetlus, kuid selle läbiviimise viis läbib teatavat arengut. Viimaste aastate peamine suundumus on abstsessi äravool, kasutades ultraheli-seadmeid või CT-d, samuti endovideosurgiliste sekkumiste abil. Kaasaegse navigatsioonitehnoloogia kasutamine vähendab märkimisväärselt kopsude trauma vähenemise tõttu kirurgilist operatsiooni.
2. Sekundaarne kirurgiline ravi (nekrotoomia). Nakkusprotsessis osalevate nekrootiliste muutlike kudede eemaldamine on üks allika kontrolli saavutamise peamistest ülesannetest. Alles pärast täieliku kirurgilise ravi saamist on võimalik saavutada kontrolli kohaliku nakkusprotsessi üle ja sellest tulenevalt vähendada süsteemse reaktsiooni tõsidust. Vaatamata sellele, et ilminguid tagajärjed "Hüpertsütokineemia" saab väljendada suures osas ja mõnikord määrata ebasoodsaid tulemusi, kirurgia eemaldada Nekrootiliste nakatunud kude tuleks pidada esmatähtsaks. Küsimus jääb ebaselgeks neklerekoomi ulatuse suhtes, kui puuduvad nakkusprotsessid devitaliseerunud kudedes. Operatiivse sekkumise ulatuse laiendamine on piiritluse puudumisel vastunäidustatud.
3. Võõrkehade eemaldamine, mis toetavad (algatab) nakkusprotsessi. Tänapäeva rekonstruktiivkirurgia ja asendamine kasutatakse laialdaselt erinevate implantaadid: kunstlik süda, südamestimulaatorid, stendid, metallist, implantaadid jne On tõestatud, et juuresolekul võõrkeha suuresti vähendatud mikroobide kriitiline arv arendamiseks vajalike infektsiooni protsess .. Pinnale võõrkehade koosnevat rida mikroobse biokiled (kolooniad mõned liigid stafülokokid), mis vähendab olulisel määral antibiootikumide mõju. Näidustused eemaldamist võõrkehade osalevad selles infektsiooniprotsess, tuleb sõnastada, võttes arvesse nii positiivne külg operatsiooni (eemaldamine nakkusallikas) ja negatiivne - Kahju kordusoperatsioon (nii eemaldada teatud tüüpi südamestimulaatorid nõuab avatud südameoperatsiooni), ja sillaga defitsiit funktsioone (mõnikord nagu tehisklappide, endokardiit, nagu manipulatsioonid on eluohtlik).

Teadusliku meditsiini põhimõtetel põhinevad uuringud näitavad, et kahe kirurgiliste infektsioonide vormi ravimise algoritmi saab pidada tõestatuks.

On tõestatud, et läbiviimine koostöös kärbuslikku fasciitis pärast 24 tundi või rohkem pärast diagnoosi annab suremuse vähenemine 70%, ja operatsiooni kuni 24 tundi - vähendas suremust kuni 13%. Põhimõtteliselt on oluline hemodünaamiliste näitajate stabiliseerimine (mitte normaliseerimine!). Tuleb märkida, et kirurgiline sekkumine nekroosiviiruse kõrvaldamiseks viitab elustamismeetmetele ja seda, kui varem toimub operatsioon, seda suurem on patsiendi võimalused. Hilisemas perioodis toimunud operatiivsed sekkumised ICE ja mitme organi rikete üksikasjaliku pildi olemasolu korral ei põhjustanud suremust.

Samuti on tõestatud, et varajane operatsioon raske pankrease nekroosiga ei paranda ravi tulemusi. Näidustusteks kirurgia formuleeritakse lõpuks teisel nädalal algav (erandiks - obstruktiivne kujul pancreatonecrosis obturation choledoch tahes geneesi Vater nibu) puudumisel eesnäärme infektsioon. Kakstehnoloogilised meetodid on muutunud pankrease nekrootiliste kudede infektsioosse protsessi diagnoosimise standarditeks. Esimene on õrn nõelte biopsia ultraheli või CT järelvalve all ja sellele järgnev Grami värvimine. Teine meetod, mis muutub üha laialdasemaks ja millel on tõenduspõhine alus, on prokaltsitoniini taseme dünaamiline hindamine. See poolkvantitatiivne meetod on üsna lihtne ja tõenäoliselt lähemas tulevikus kirurgiliste haiglate praktilises töös vääriline koht. Praegu näib, et ta on kõrge spetsiifilisuse ja tundlikkuse tõttu "kullastandard", väike traumaatilisus (piisab 1 ml seerumi või plasmapiima) ja kõrge representatiivsusega.

Sepsise ja septilise šoki ravi peamised valdkonnad, millele on lisatud tõendusbaas ja mis kajastuvad dokumentides "Liikumine sepsise efektiivseks raviks", hõlmavad järgmist:

• infusioonitöötlemine;
• vasopressorite kasutamine;
• inotroopne ravi;
• väikeste steroidide annuste kasutamine;
• rekombinantse aktiveeritud valgu C kasutamine;
• transfusioonravi;
• Ägeda kopsukahjustuse ALV-algoritm / täiskasvanu respiratoorse distressi sündroom (SAD / ARDS);
• sedatsiooni ja analgeesia protokoll tõsise sepsisega patsientidel;
• glükeemilise kontrolli protokoll;
• artriidiravi protokoll;
• bikarbonaadi kasutamise protokoll;
• süvaveenide tromboosi ennetamine;
• stressihaavandite ennetamine;
• järeldus.

XX sajandi lõpus. Kolm küsimusi sajandeid lahendamatu probleem arstid, eriti kirurgid, eitab palju hiilgavaid tegevust erinevate haiguste, haavad ja vigastused, - põletik, infektsioon ja sepsis - esitleti integreeritud süsteemi. Modern seisukohti patogeneesis põletikku näitavad, et vastuseks igasuguseid kahju ühele ja lisaks vajadust taastumine pärast operatsioonide või vigastusi. Seda üsna selgelt näidanud mitmed katsed, kus ühel või teisel viisil katkestab põletikulist reaktsiooni väike vigastus pehmete kudede katseloomadega. Juhul, kui kontrollrühmas suutis kõik isikud kahjustuse tagajärgedest iseseisvalt üle saada, suri kõik loomad eksperimentaalses rühmas.

Praegune arusaam infektsiooniprotsess täna ikka veel ei ole lõplik selgus. Sissepääsu mikroorganismide haavakanalisse viib mikroobse saastumise, kuid mitmed uuringud ajal Teist maailmasõda, erinevate kohalike konfliktide kogemus rahuaja kirurgid väidavad, et mikrofloora saastavate haava, koloniseerima see (vegetans haava) ja põhjustab infektsiooniprotsess - kolm erinevat mõisted. Ainult väga suurtes annustes mikroorganismid kui nende arv on suurem kui 10 ⁶ 1 g koe kuuluvate haava ajal eksperimentaalse infektsiooni või näiteks kliinilises praktikas haavades lahkus poole käärsoole-, saab kohe ületamiseks kaitsepiiretes mikroorganismi. Õnneks selliseid juhtumeid harva praktikas. Eristamise vajalikkust mikroobse saastumise, haavade mikrofloora ja mikrofloora, mis on põhjustatud nakkushaiguse protsess peaks olema eriti selgelt teadlikud Andmete analüüsimisel mikrobioloogiliste uuringute haava, samuti põhjuste analüüs nakkushaiguste komplikatsioone.

Seoses kaasaegse lähenemisviisiga sepsise patogeneesi mõistmisel määratletakse see süsteemse põletikulise reaktsioonina nakkusprotsessile. Selline tõlgendus põhjustab paljudel juhtudel mitmetähenduslikku reaktsiooni. Tegelikult kaasneb iga kahjustusega põletik kohalikus ja süsteemses tasemes (süsteemse põletiku tunnused).

Põletik on regeneratiivse regenereerimise oluline koostisosa, ilma milleta pole paranemisprotsess võimatu. Kuid vastavalt kõikidele sepsise tänapäevase ravi kanoonidele tuleb seda pidada patoloogiliseks protsessiks, mida tuleb võidelda. Selline kokkupõrge on hästi arusaadav kõigile sepsise juhtivatele spetsialistidele, mistõttu 2001. Aastal püüti välja töötada uus lähenemisviis sepsise ravis, mis sisuliselt jätkab ja arendab R. Boni teooriat. Seda lähenemist nimetati PIRO kontseptsiooniks (PIRO - eelsoodumusega infektsioonide tagajärg). Täht P tähistab eelsoodumus (geneetilised tegurid Krooniliste haigustega jne) ja - infektsioon (tüüp mikroorganismidele, lokaliseerimise protsessi jms), P - tulemus (alustades protsess) ja O - vastus (vastuse iseloomu erinevate süsteemide infektsiooni organism). Selline tõlgendus tundub olevat väga paljutõotav, kuid protsessi keerukus, heterogeensus ja kliiniliste ilmingute äärmuslik laius ei võimaldanud neid funktsioone seni ühendada ja vormistada. Mõistes kõiki R. Boni välja pakutud tõlgenduse piiranguid, kasutatakse seda laialt kahe kontseptsiooni alusel.

Esiteks muidugi raske sepsis - tulemus interaktsiooni mikroorganismid ja mikroorganismi, mis põhjustas häireid ühe või mitme olulise elu toetavad süsteemid, mida on tunnustanud kõik teadlased osalevad selle probleemi.

Teiseks lihtsus ja kasutatavat meetodit diagnoosimisel raske sepsise (süsteemse põletikulise reaktsiooni kriteeriumide infektsiooniprotsess, kriteeriumid diagnoosi elundi puudulikkus) lasti eraldada rohkem või vähem homogeense rühma patsientidest.

Selline lähenemine on võimaldanud siiani vabaneda selline ebamäärane mõttes määratletud kui "septitseemia", "pyosepticemia", "hroniosepsis", "tulekindlate septiline šokk."

Kõige tähtsamaid saavutusi praktilise rakendamise lähenemine mõista sepsis, ettepanek R. Bong, oli saada objektiivseid andmeid epidemioloogia sepsis, esimest korda näidanud, et raskekujulist sepsis ületab müokardi infarkt ja suremuse raske sepsis ületab suremus müokardi infarkt.

Mitte vähem ja võib-olla veelgi olulisem, selle lähenemise praktiline tulemus oli teaduslikult põhjendatud meetodite väljatöötamine raske sepsise raviks kliinilise epidemioloogia ja tõenduspõhise meditsiini põhimõtete alusel. Raskekujulise sepsisega patsientide ravialgoritmidega objektiivselt kindlaks määratud Barcelona deklaratsioon aitas suuresti segi ajada mitmesuguste sepsise ravimeetodite kasutamisega seotud spekulatsioone. Eelkõige ei ole kinnitatud paljusid immunokorrektsioonimeetodeid, mida on väga laialt kasutusel Vene meditsiinipraktikas. Ainus meetod, mis sai sepsise immunokorrektsioonist teoreetilise põhjenduse, on passiivne immunosubstituentne ravi. Viimased kliinilised uuringud selgusid

• IgG-d kasutades ebajärjekindlad andmed, mis ei võimalda meil soovitada g
• selle ettevalmistused selleks. Ainus, kes sai tõendusbaasi
• meetod - IgG, IgM, IgA sisaldavate rikastatud immunoglobuliinide kasutamine.

Venemaal levinud ekstraroraalse hemokorrektsioonimeetodite (hemodialüüsi või jätkuv hemofiltratsioon) kasutamist on näidatud ainult ägeda neerupuudulikkuse ravis.

Tõenäoliselt on julgustav Barcelona deklaratsioon raskekujulise sepsisega seotud suremuse vähendamise kohta 25 aasta jooksul 5 aasta jooksul tõenduspõhise ravi põhimõtete kehtestamise kaudu. Spetsialistide jõupingutused peaksid olema suunatud selle äärmiselt raske patsientide kategooria ravi tõhususe parandamisele. Täna on see võimalik, kui lepituskonverentsi otsuste alusel ühendatakse eri erialade teadlaste jõupingutused ja nende alusel rajanev sepsise patogeneesi teooria. Siiski on endiselt palju lahendamata probleeme, mis on seotud sepsise varajase diagnoosimise ja jälgimisega, selle varajase ja tõhusa ennustamise võimalusega.

Raske sepsise ravimise positiivsete suundumuste üheks oluliseks suundumuseks võime nimetada immunofüsioloogilist lähenemist, mis keskendub individuaalse süsteemse põletikulise vastuse geneetiliselt kindlaks määratud vahendajate vastastikusele mõjule.

See ei ole matemaatiliselt kontrollis tasakaalu proinflammatory ja kompenseerivad põletikuvastaste tsütokiinide ja koostöö kohta ühtse protsessi vahendajateks läbiviimine stimuleeriv pärssiv ligantnoe, lisaainet ja mõnikord tuvastav toime. Siin ehk on kohane meenutada päritud viimase sajandi kohtuotsuse, et elu - on "sümfoonia, mis täidab vahendid vahendajate orkester." Mõlemal instrumendil on oma skoori oma muusikaline osa ja nad koos loovad sünkroonse polüfoonilise heli. Seejärel sündis ime, ühendades helilooja loomingulise alguse, dirigendi loomingulise tõlgendamise ja kuulaja loomingulise individuaalse tajumise. Süsteemne põletikuline reaktsioon antakse "elu sümfoonia", selle apoteoosi kulminatsioonile. Võibolla see sarnastamine mõistmise hõlbustamiseks immunofüsioloogiad individuaalne süsteemne põletikkudega, ühelt poolt, ja patogeneesi sepsis - teiselt poolt.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],