Malaaria

Malaaria (eesti k malaaria; .. Prantsuse paludisme) - äge anthroponotic edasikanduvate algloomadest haiguse edasikanduvad mehhanismi infektsiooni, mida iseloomustab see, mida iseloomustab tugev intoksikatsioonisümptomeid tsükliline läbipääsu vahelduvatest Palavikuepisoodide ja apyrexia perioodide laienenud põrna ja maksa, arengut hemolüütiline aneemia progradiently voolu, taastekkinud haigus.

[1], [2], [3]

Epidemioloogia

Nakkusohu allikas on haige isik või parasiidi kandja, kelle vere gametotsüüdid sisalduvad. Malaaria on sääsevõrguga läbistav nakkushaigus. Gametotsüüdid P. Vivax, P. Ovale ja P. Malariae leiti veres haiguse esimestel päevadel; nende arv suureneb pärast mitu tsüklit erütrotsüütsel skisogooniast. Kui P. Falciparum on nakatunud, muutub inimene nakkusallikaks 10-12 päeva pärast parasiteemia algust ja võib püsida 2 kuud või kauem.

Malaariaga on võimalikud infektsiooni edasikandumise mehhanismid:

Transmissiooniline ülekandemehhanism (sääskudega)

See mehhanism on peamine, mis tagab plasmodia kui bioloogilise liigi olemasolu. Nakkuse allikas on isik (malaaria patsient või parasiidi kandja), kelle veres on küpsed gametotsüüdid (parasiidi isas- ja emased sugurakud). Malaaria kandjad on ainult Anopheles perekonda kuulunud naised.

Moskiitos kõhuga kui koos veri maha mees- ja naissoost gametotsüütideks sees punalibled läbivad edasise küpsemiseks (pärast lüüsi punaseid vereliblesid), multiple ühinemine ja jagunemine moodustamaks sporozoiidide, mis akumuleeruvad süljenäärmed sääsk. Aseksuaalne parasiite (trofozoiitideks skisontideks), üks kord sääsk kõhuga surra.

Seega, inimese keha on seksikas arengu tee parasiitide (schizogony) tekkega ja kogunemine gametotsüütideks ja sääsk - seksuaalne (sporogony) ühinemine mees- ja naissoost gametotsüütideks oma edasist arengut ja teket sporozoiidide.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Vertikaalne jõuülekandemehhanism

Vertikaalne ülekandemehhanism (emalt lootele) või ema vastsündinu (tarneprotsessis, parenteraalne mehhanism). Vertikaalsel ülekandel on loode harva nakatunud platsenta kaudu. Sageli esineb infektsioon sünnituse ajal, kui vastsündinu siseneb teatud kogus emalt verd vereringesse, mille punaste vereliblede hulka kuuluvad parasiidi kõrvalmõjud.

Parenteraalne manustamismehhanism

Infektsioonide parenteraalne mehhanism viib niinimetatud skismoni malaaria arenemiseni. On rakendatud vereülekandeid või vähem rikkumisel aseptilistes süstimist (nt narkomaanide süstlaga). Juhul nakkusega vereülekanne on nakkusallikana parasiidispetsiifilisi doonori, sageli sublatentnoy parasiteemiat (arv parasiidid ühes allpool viis milliliitrit verd). Seega, malaariat endeemseid maailma piirkondades kontrolliks vere tuleks kasutada koos parasitoloogilisi meetodeid (määramisega parasiidi preparaadid paksu tilka ja veri määrdub) ja seroloogiliste (immunoloogiline) meetodeid laboridiagnostikale malaaria (RNIF, ELISA jne ..). Arvestades, et parenteraalse nakatumise antakse tavaliselt vähe parasiitide (eelkõige süstid), peiteaeg võib pikendada kuni 3 kuud (koos tohutu nakkuse peiteaeg, seevastu võib olla väga lühike - paar päeva), siis on oluline teada, millal malaaria diagnoosimine kirurgilise ravi all kannatavatel patsientidel, narkomaanid.

Malaaria leviku tingimused

Malaaria leviku tõkestamiseks teatavas piirkonnas (riigis, provintsis, regioonis) on vaja järgmisi tingimusi:

1. Nakkuse allikas (malaaria või parasiidi kandja).
2. Tõhusa kandja olemasolu (Anopheles perekonna sääsked). Tundlikkus malaaria parasiitide vastu on Anopheles perekonnast pärineva kindlat tüüpi sääse põhikvaliteet. Anopheles perekonna sääskede arv teiste liikide populatsioonide seas ei ole sama suur kui malaaria sääsed, ja nad harjutavad harva tõsiselt oma hammustustega. Kuid väikesed liigid võivad teistes soodsates tingimustes (sääskede kasvatamise läheduses inimeste kodudes) mängida suhteliselt tõsist rolli. Üle 70 liiki Anopheles-sääski (enam kui 200 teadaoleva liigi seas) võivad olla efektiivsed malaaria kandjad.
3. Soodsad kliimatingimused: keskmine temperatuur on üle 16 ° C ja kättesaadavus aretamiseks sääsed: basseinid, veehoidlad, niisutamine jne Minimaalne õhutemperatuur keskmiselt vajalik arengu sääsk Pl .. Vivax, - 16 ° C, Pl jaoks. Falciparum - 18 ° C, madalamal temperatuuril sporogooni ei esine. Kestus sporogony on väiksem, mida suurem on temperatuur (kuni teatud tasemel, sest keskmine temperatuur 30 ° C või kõrgem on ebasoodsad sporogony). Optimaalse keskmise päevase temperatuuri (25-26 ° C) juures on sporogoonia pl. Vivax võtab 8-9 päeva Pl. Falciparum - 10-11 päeva.

Kogu piirkond malaaria maakera (45 ° lk. M. Ja 40 ° S. M. 64 ° lk. M. Ja 45 ° S. M. Erinevatel aastatel) võttis malaariat vivax'ist. Malaaria-falciparumi ja malaaria malaaria alad on mõnevõrra väiksemad tõhusa sporogoonia tõttu vajaliku kõrgema temperatuuri tõttu; avatus malaariat ala asub kaks sõltumatut geograafiliselt omavahel piirkondades: troopiline Aafrika ja väidab Vaikse ookeani lääneosas (Indoneesia, Vietnam, Filipiinid, Uus-Guineas ja teised.). Mägistes riikides malaaria fookused võivad moodustada kuni kõrgustel 1000 m parasvöötme ja kuni 1500-2500 m subtroopikas ja troopikas ja suurtel kõrgustel (1000-1500 m ja enam) on ainult taskutes malaariat vivax'i.

Malaaria on iseloomulik selgelt hooajalisusele. Parasvöötme ja subtroopilises kliimas malaariatõve hooajal jaguneb perioodiks: efektiivse nakatumist sääsed, edastamise ja mass ilmingud haigus. Alustades efektiivseks perioodiks nakatumist sääsed (kui nakkusallikana - patsiendid parasiiti) kattub pideva tõusuga keskmine päevane temperatuur kuni 16 ° C Alustage üleandmise perioodi seostatakse lõpetamist sporogonic sääsest, mis sõltub konkreetse päevas temperatuur sel aastal. Moskva piirkonnas edastamise ajal malaaria vivax'ist-ulatuda 1,5-2 kuud või rohkem enne esimest sügiskülmadest. Periood piiri mass ilmingud vähem määratletud. In koldeid, kus edastatakse ainult vivax'ist, mass esinemissagedus võib alata ammu enne ülekande jooksul. Vaadeldud juhtudel on esmased ilmingud malaariat vivax'ist pika inkubatsiooniperioodi (3-10 kuud) nakatumine varem hooajal ja säilitada maksas hüpnosoiitide (ilma esmase ilmingud lühikese inkubatsioon), samuti kaug ekzoeritrotsitarnye ägenemist (pärast mitmeid rünnakuid malaaria lühike inkubatsiooni eelmisel hooajal, ilma piisava ennetusravi).

Tundlikkus malaaria vastu on universaalne. Tulemuseks nakkuse patogeeni pärast sisenemist vereringesse ja kliiniline kulg määrati üksikute immunoloogilise seisundi, aktiivsust faktorid mittespetsiifilised sünnipärane resistentsus, tugevus postinfection immuunsuse ja vastsündinuid - tase spetsiifilised antikehad klassi G, saadakse emalt. Erandid on põlisrahvad Lääne-Aafrikas ja Uus-Guineas, enamik neist on immuunsed infektsiooni vastu. Vivax'i, mida seostatakse geneetiliselt määratud nende puudumine erütrotsüütide izoantigenov Duffy rühma, mille funktsiooniks retseptoreid merosoidideks PI. Vivax Seega on selles piirkonnas palju vähem tõenäoline kui teistes troopika Aafrika piirkondades, esineb malaaria-vivaxiga nakatumise juhtumeid.

On suhteliselt resistentsed nakkusega igasuguseid parasiite on inimesed kandjaid ebanormaalse hemoglobiini (thalassemia, sirprakuline aneemia, kelgu hemoglobiini E jt.), Kellel on häiritud struktuuri tsütoskeleti erütrotsüütide (pärilik SFEROTSÜTOOS edelasse ELLIPTOTSÜTOOS, pärilik elliptotsitoz) või puudujäägiga ensüüm glükoos-6-fosfaadi dehüdrogenaasi vaegus punaseid vereliblesid. Juhul malaaria, nad kannatavad hõlpsasti arv verest parasiitide hoiti suhteliselt madalal tasemel, cases pahaloomuliste voolu (ajamalaaria-falciparum) praktiliselt puudub. Teiselt poolt, inimesed defitsiit glükoos-6-fosfaat on risk ägeda hemolüütilise kasutamisel mitmeid malaariavastavaste ravimid (primakiini, kiniini jt.). Mehhanismid loomulikku vastupanuvõimet erinevat tüüpi malaaria mitmes mõttes ei ole veel selge, ja jätkuvalt uuritud.

Ka vastsündinutel on teatav vastupanu nakatumisele kõigi malaaria vormide vastu. Selle põhjuseks on:

1. klassi G antikehade esinemine passiivse immuunsuse tõttu, mis on saadud hüperimmuunse ema vastsündinu poolt (suurte malaaria esinemissagedusega fookuses);
2. erilise immuunsuse säilitamine pärast sündi A-klassi antikehade tõttu, mis on saadud rinnapiima vastsündinutel;
3. loote hemoglobiini olemasolu vastsündinutel, malaaria parasiit, mis ei sobi toitumiseks.

Pärast esimest 3-6 elukuul imikutel suurendab oluliselt risk raske, pahaloomuline vormid malaaria, falciparum (muuda punaste vereliblede sisaldasid veise hemoglobiini punaste vereliblede mis sisaldavad normaalse hemoglobiini, iga segatoidust tõlkimise - toiduta parabeenid, arenguks vajalik parasiidi , mis puuduvad inimese rinnapiima puhul).

[10], [11], [12], [13]

Immuunsus malaariaga

Malaaria immuunsus on mittesteriilsed, liigispetsiifilised ja tüvespetsiifilised, ebastabiilsed ja lühiajalised. Antikehade kaitsva taseme säilitamiseks on vaja püsivat antigeenset stimulatsiooni malaariaga korduvate infektsioonide kujul. Immuunsus Pl-le malariaid ja pl. Vivax on varem paigaldatud ja seda säilitatakse kauem kui Pl-st. Falciparum. Antimalaarsete immuunsuste hulka kuuluvad rakulised ja humoraalsed vastused. Antikehade sünteesi stimuleerivate immuunprotsesside algus on makrofaagide poolt malaarsete parasiitide fagotsütoos. See väljendub põrna, maksa, luuüdi histiofagotsütaarse süsteemi hüperplaasiaga.

Malaaria levimus

Neljast liiki inimmalaaria patogeenide on kõige levinum maailma P. Vivax. Subtroopikas ja troopikas genofond elanikkonnast domineerivad P. Vivax'i sporozoiidide. Põhjustades haiguse pärast lühikest inkubatsiooni (10-21 päeva). Aafrika mandril P. Vivax järjekindlalt leidnud Ida-Aafrikas araablased, indialased, etiooplaste, eurooplased. Lääne-Aafrikas, asustatud valdavalt mustad, P. Vivax ei vasta, et selgitada geneetiliselt määratud kaasasündinud immuunsuse Aafrika mustad P. Vivax [offline retseptori erütrotsüütide merozoiidi P. Vivax - izoantigeny Duffy (Fy ^d või Fy ^b )] . P. Ovale väikesel pinnal ja mis koosneb kahest osast. Main, Aafrika osa on hõivatud troopiline Aafrika Gambia põhjas Kongo Lõuna mandril. Teine osa ala - Lääne Pacific ja Kagu-Aasias. Geograafilise ala troopiliste malaaria jõuab 40 ° põhjalaiust ja 20 ° lõunalaiuse P. Falciparum põhjustab kuni 50% malaaria maailmas. Neli päeva malaaria on nüüd leitud Aafrikas, osad Kesk- ja Lõuna-Ameerikas ja Kariibi mere piirkonnas. Kagu-Aasias.

Enamik inimesi on vastuvõtlikud malaaria vastu. Erand on Lääne-Aafrikale põliselanik. Troopilise Aafrika hüperregeemilistel fookustel, kus domineerib P. Falciparum, on iseloomulik põlisrahvastiku suhteliselt stabiilne immuunstruktuur:

• alla 6 kuu vanused lapsed ei haasta emast saadud passiivse immuunsuse tõttu:
• enamikul 6-24 kuu vanustel lastel on P. Falciparum; passiivne immuunsus on väljasurnud, aktiivne pole veel välja töötatud; selles rühmas on kõrgeim suremus malaaria pärast:
• üle 2-aastastel lastel on P. Falciparum vähem levinud, omandatud immuunsuse tagajärjel leevendab malaaria liikumist, parasiiteemia intensiivsus väheneb koos vanusega:
• täiskasvanutel on P. Falciparum harva leitud tänu kõrgele immuunsusele, nakatunute korral ei esine kliinilisi ilminguid.

Tropical malaaria kergesti üle kandjatena hemoglobiini S (sirprakuline aneemia) ja isikul teatud teiste geneetiliselt määratud hemoglobiini ja erütrotsüütide ensüüme (defitsiit G-6-PDG).

Malaaria uuringu ajalugu

Malaaria (üks kõige vanemaid inimese haigusi) uuring on lahutamatult seotud inimese tsivilisatsiooni arengute ajalooga. Eeldatakse, et malaaria on levinud kogu maailmas (Aafrika Vahemere piirkonna), umbes 10 000 aastat tagasi seoses intensiivne areng põllumajanduses, kaubanduses, uute maad. Vana Egiptuse papyri, Hiina iidse kirjanduse ja kaanonid ( «Charaka» ja «Sushrutha») klassikalise Ayurveda ( «Ayurveda») säilinud meie kliinikus kirjeldada aega ja malaaria epideemiad; juba siis olid ettepanekud võimaliku seose kohta haiguse arengu ja sääskede hammustuste vahel. Hiljem (... 5-6 sajandil eKr), Vana-Kreeka arstid: Hippokrates Geradot, Empedocles kirjeldatakse üksikasjalikult malaaria kliinikus. Hippokrates on krediteeritud jaotamise malaaria rühmast palavikuga haiguste puhul: ta ettepaneku eraldada 3 vormid haigus: «igapäevastes» (igapäevased rünnakud), «tertsiaanne» (rünnakud ülepäeviti) ja «quartan» (krampide pärast 2 päeva).

Ajastu avastused uuring malaaria seotud 1640 kui esimene Hispaania arst conquistador Juan del Vego (NIAP del Vego) raviks patsientidel infusiooni kiinakoore koor kasutas malaaria, mida varem kasutati indiaanlased Peruu ja Ecuador nagu febrifuge. Krediidi nime haiguse, "malaaria" (ital. "Mal on Aria" - halb õhk) kuulub Itaalia Lancisi (1717), mis on ühendatud inimesed nakatunud malaaria läbi "mürgine" aurumise sood. 1880. Aastal Prantsuse arst A. Laveran, töötavad Alžeeria, kirjeldatakse üksikasjalikult morfoloogia malaariapisikul. 1897. Aastal Briti sõjaväe arst Ronald Ross (Ronald Ross) India loodi transmissiivsete edasikandumismehhanism malaaria.

Praegu on malaaria üks kõige tõsisemaid terviseprobleeme enam kui 100 riigis Aafrikas, Aasias ja Lõuna-Ameerikas, kusjuures umbes pool maailma elanikkonnast elab koos malaariaga kokkupuute ohuga. Peaaegu kõik Euroopa ja Põhja-Ameerika riigid registreerivad sadu imporditud malaariajuhtumeid inimestelt, kes on pärit piirkondadest, kus see levib, nn lennuvälja malaaria juhtude arv kasvab. Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel igal aastal ületab 200-250 miljonit inimest malaaria, vähemalt 80% kõigist malaariajuhtudest registreeritakse Sahara-taguses Aafrikas. Igal aastal sureb malliast 1 kuni 2 miljonit inimest, enamasti alla 5-aastaseid lapsi. Sotsiaalsed ja majanduslikud kahjud Aafrikas on hinnanguliselt 2 miljardit USA dollarit aastas. Alates 1998. Aastast on malaaria (peamiselt arengumaades) jälgimiseks rakendatud WHO, Maailmapanga ja UNICEFi egiidi all malaariavastase algrežiimi. Programm kehtib kuni 2010-2015. Tehakse jõulisi jõupingutusi tõhusa antimalariarse vaktsiini loomiseks, kuid see nõuab veel vähemalt 10-15 aastat. Malaaria ravis kasutatavate ravimite otsing, arendamine ja täiustamine on üks WHO prioriteetseid programme, mitmesuguseid farmaatsiaettevõtteid ja uurimisinstituute kogu maailmas. Viimastel aastatel on rändeprotsesside kasvu ja rahvusvahelise turismi intensiivse arengu tõttu Venemaal tõusnud imporditud malaaria juhtumite arv.

Põhjused malaaria

Haiguse "malaaria" nimega on tegelikult kokku võetud neli erinevat algkoosseisundit, mis on põhjustatud vastavalt nelja tüüpi patogeenide poolt.

Malaaria põhjus on parasiidid, mis klassifitseeritakse algloomadeks, klassi Sporozoa, perekonnast Plasmodiidae, perekonnast Plasmodium. Parasitiseeritakse neli nakatatiivi tüüpi: P. Vivax põhjustab kolmepäevast P. Malaariat - neljapäevast P. Falciparum-troopilist malaaria; P. Ovale on kolmepäevase ovaalse malaaria põhjus.

Malaaria patogeenid

Põhjustav aine	Malaaria vorm (vastavalt ICD-10-le)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Plasmodium falciparum'i põhjustatud malaaria (malaaria falciparum)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Plasmodium vivax põhjustatud malaaria (malaaria-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Plasmodium ovale põhjustatud malaaria (malaaria-ovale)
Plasmodium (Plasmodium) malaaria	Plasmodium malariae põhjustatud malaaria (malaaria-malaria)

Enamiku riiklike väljaanded (õpikud, teatmike) säilitatakse endise nime malaariavormid: troopiline malaaria (malaaria, falciparum), vivax'ist (malaaria, vivax'ist), ovaalse malaaria (malaariat avatus) ja neli päeva malaaria (malaariat malariae).

Kõigi nelja malaaria vormi iseloomustavad kliinilised, patogeneetilised ja epidemioloogilised omadused. Kõige olulisem on malaaria-falciparum, mis moodustab 80-90% kõikidest malaaria juhtumitest maailmas, mille põhjustav toimeaine kuulub konkreetsele alamperekonnale (Laverania). Ainult malaaria-falciparum võib olla pahaloomuline, mis viib surma.

Malaaria haigusetekitajad elus on järgmisel arengutsükkel koos võõrustajate vahetusega:

• aspeksiline areng (schizogonia) esineb keskeha peremehe kehas - inimene;
• seksuaalne areng (sporogoonia) toimub lõpliku peremehe kehas - Anophelesi perekonna naine.

Inimese kehas sporozoiidid siseneda läbi hammustada nakatunud sääsk malaaria. Pärast tungimine vere kaudu sporozoiidide 15-45 min tuuakse hepatotsüütides maksa sinusoidi laevade ja tsükli algust ekzoeritrotsitarny (koe schizogony). Selektiivsus ja kiirus levikust olemasolu tõttu membraanides hepatotsüütides spetsiifilise retseptoriga. Parasiite suurenenud korduvalt jaguneda ja moodustada arvukalt väikeste ühetuumalised moodustised - merosoidideks. Minimaalpikkuse ekzoeritrotsitarnogo tsükkel on 5-7 päeva P. Falciparum, 6-8 päeva P. Vivax'i, 9 päeva P. Ovale ja 14-16 päeva P. Malariae. Siis merosoidideks jätnud maksarakkudest verre ja inkorporeerida erütrotsüütide kus erütrotsüütilisse schizogony. Kolme päeva ja ovaalse malaaria iseloomustab eritüüpi ekzoeritrotsitarnogo: kõik või osa parasiite on võimalik pikka aega (7-14 kuud või kauem) olema hepatotsüütides "uinunud" olekus (hüpnosoiitide) ja alles pärast seda, kui nad alustavad muutuda merosoidideks võib nakatada punaseid vereliblesid. Seega muudab võimalikuks pikenenud inkubatsiooni ja kaugmetastaasi ägenemiste kuni 3 aastat.

Erütrotsütaarsed schizogony kaasas tsüklilise arengu ja division multiple parasiidid, malaariaparasiidis plasmodia testitud järgmisi etappe: noored trofosoidiga (ringikujuline); trofosoidi väljaarendamine; küps trofosoidiga (on suur tuum): arengumaade skisontide; täiskasvanud skixont. Pärast erütrotsüütide schizogony protsessi variseb. Tasuta merosoidideks aktiivselt tungida uutesse punaste vereliblede, kuid enamik neist sureb mõju vastuvõtva immuunsüsteemi kaitsemehhanisme. Kestus erütrotsütaarsed schizogony on P. Vivax'i, P. Ovale, P. Falciparum 48 tundi ja 72 tundi P. Malariae ajal erütrotsüütilisse tsükkel merozoiidi osa muutub seksuaalse vormid -. Naised (makrogametotsity) või meessoost (microgametocytes).

Gametotsüüdid sisenevad moskiitkandja kehasse, kui need toidetakse malaaria või parasiidi kandjaga. Küpsete gametotsüütide sisaldus. 9.-12. Minuti pärast sääski luustikus viskab meessoost gametotsüüt kaheksa õhuke mobiilset kimp. Vabad kimbud (mikrogummid) tungivad emaste rakkude (makro-meedi) sisse; pärast tuumasünteesi moodustub sigoot - ümmargune väetatud rakk. Veelgi enam, ookinetid, sporosiididega ootsüstid arenevad järjest, nende surnud sümptomid sääskede süljenäärmetes. Op-tolmul välisõhu temperatuuril (25 ° C) jätkub sporogoonia 10 päeva jooksul P. Vivaxis. 12 päeva P. Falciparum'is. 16 päeva P. Malariae ja P. Ovale; õhutemperatuuril alla 15 ° C ei arene sporozoiidid.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Pathogenesis

Kõik malaaria sümptomid on põhjustatud erütrotsüütsest skisogoonist - parasiidi aspeksiaalsete erütrotsüütide vormis kasvamine ja paljunemine veres. Tissue skisogonia pole kliiniliselt nähtav.

Malaariatõve rünnaku seostatakse lõpetamist erütrotsütaarsed schizogony, mass erythrocytolysis ja sattumist verre suur hulk merozoiidi parasiidi ainevahetuse ravimid, millel pürogeenne ning toksilised omadused, mis provotseerida arengut palavikuseisundid reaktsioone. Tänu tsikltsichnosti erütrotsütaarsed schizogony febriilsete krampide korratakse iga 48 tunni jooksul kolmepäevase ja ovale- falciparum malaaria ja 72 tunni möödudes neljapäevaste. Inimese kehas pärast nakatumist igatseb heterogeense populatsiooni malaariaparasiidid ja algperioodil schizogony toimub asünkroonselt, sest seda tüüpi palavik võib olla vale. Nagu teket immuunvastuse parasiitsidestusest võimsuse erütrotsüütide salvestatakse ühte peamist genereeriva plasmodia iseloomulikuks jooneks seda tüüpi rütmi palavik. Ainult troopilisel malaariaalal võib esineda mitu (2-3) suurt põlvkonda plasmodiast, nii et palavik on sageli vale olemusega.

Malaria iseloomulik aneemia on punaste vererakkude hävitamise tagajärg nende parasiitides. On teada, et P. Vivax ja P. Ovale viiakse peamiselt noorte erütrotsüütide hulka, P. Malariae - küpsesse. P. Falciparum nakatab vere punaliblede erinevate tähtaeg, mis aitab kaasa suurem hemolüüsi ja nende lüüasaamist, nii troopilistes malaaria genees aneemia hemolüüs juhtiv roll. Hemolüütiliste erütrotsüütide täiendavad tegurid on ka autoimmuunsed mehhanismid, mis kahjustavad nakatamata punaseid vereliblesid. Malliariumiga arendamine, põrna retikuloendoteliaalsete elementide hüperplaasia pärsib hemopoeesi, mis suurendab aneemiat ja trombotsütopeeniat.

Maksa ja põrna laienemine oli algselt tingitud ummistusest elundites, kuid varsti on neis lümfoidne ja retikuloendoteliaalne hüperplaasia. Erütrotsüütide hemolüüsi ja hepatotsüütide kahjustuse tulemusena tekib kollatõbi. Süsivesikute imendumise vähendamine ja glükoneogeneesi inhibeerimine maksas põhjustab hüpoglükeemiat. Aktiveerimine anaeroobset glükolüüsi tulemusi kogunemine laktaadi sisaldus veres, tserebrospinaalvedelik ja laktatsidoosi, mis on üks põhjustest vererohke troopiliste malaaria.

Troopilise malaariaga muutuvad erütrotsüütide omadused, mille tagajärjel häiritakse mikrotsirkulatsiooni (tsütodeesia, sekvestreerimine, rosettamine). Cytoedhesioon - nakatunud punaste vereliblede liimimine endoteelirakkudele, sekretsiooni põhjus kapillaarides ja postcapillaarsete venuleetena. Tsütadhesiooni peamine roll on määratud spetsiifilistele ligandi proteiinidele (nende ekspressioon erütrotsüütide pinnal on indutseeritud parasiidi poolt) ja retseptorid, mis paiknevad endoteelirakkude välispinnal. Lahtrite sulgemine põhjustab kahjustatud elundite isheemiat. Erütrotsüütide membraanidel ilmnevad väljakutsed (nupud), mis puutuvad endoteelirakkudele moodustunud pseudopodia kujul väljakasvuga. Mõned P. Falciparum'i sordid põhjustavad tervete erütrotsüütide nakatumist - seepärast moodustuvad "rosett". Erütrotsüüdid muutuvad jäigaks, mis halvendab veres reoloogilisi omadusi ja raskendab mikrotsirkulatsiooni häireid. Oluline kahjulik faktor on hüpoksia, mis on põhjustatud nakatunud punaste vereliblede hapnikuvaba funktsiooni ebapiisavast toimest. Ajukas on vähemalt resistentse hüpoksia vastu, mis aitab kaasa aju malaaria arengule. Vere koagulatsioonisüsteemis esineb ebaühtlaseid kõrvalekaldeid: raske troopilise malaaria korral täheldatakse trombotsütopeenia ICE-sündroomi ja hüpofübrinogeemiat. Troopilise malaaria patogeneesi eriline roll on omistatud üldisele mittespetsiifilisele põletikureaktsioonile. Vaskulaarsed kahjustused on põhjustatud peamiselt põletikuliste mediaatorite toimest. Kõige aktiivsemad tooted on lipiidide peroksüdatsioon ja proteaas, mis vabaneb granulotsüütidest. Raske malaaria patogeneesis pööratakse suurt tähelepanu tsütokiinidele, eriti TNF-le ja IL-le (IL-2 ja IL-6). Raske troopilise malaaria kõige iseloomulikumad muutused esinevad ajus, kus täheldatakse turseid, aju turse, perivaskulaarseid ja periganglionilisi neuroglia kasvu (Durk granulomas). Kapillaarid on blokeeritud tunginud erütrotsüütide ja parasiitide poolt; on ulatuslik hemostaas. Arendab perivaskulaarset ödeemi koos hemorraagiate ja fokaalsete nekroosidega. Patoanatoloogilise pildi põhjal võib järeldada, et malaarika kooma korral esineb spetsiifiline meningoencefalit.

Malaaria infektsioon suudab häirida peremeesorganismi immuunvastust, mis käivitab immunopatoloogiliste reaktsioonide kaskaadi. Immuunglobuliinide ja komplemendi liitmine glomerulaaride basaalmembraanides põhjustab ägedat nefropaatiat. Nefrootiline sündroom, mis areneb neljapäevase malaariaga patsientidel, nimetatakse immunokompleksseks glomerulopaatiaks.

Malaaria kõigi patogeenide elutsükkel

Malaaria kõigi patogeenide elutsükkel hõlmab kahte võõrustajat: mees (schizogony - asexual development cycle) ja Anopheles perekonna sääsked (sporogoonia - seksuaalne arengu tsükkel).

Traditsiooniliselt schizogony tsükli Kõigi liikide malaariaparasiitide on kolm astet: ekzoeritrotsitarnuyu schizogony (EESH), erütrotsüütide schizogony (ESH) ja gametotsitogoniyu. Lisaks Pl-i elutsüklitele. Vivax ja Pl. Ovale eraldada eraldi etapina - hibernation - tingitud võimaliku toomisega inimkeha hammustada sääsk on morfoloogiliselt heterogeense rühma sporozoiidide (tahisporozoitov ja bradisporozoitov või ainult bradisporozoitov). Sellistel juhtudel püsivad bradistroposiidid (hüpnozoiidid) kauem hepatotsüütides mitte-aktiivse oleku ajal enne EMÜ tekkimist.

[20], [21], [22], [23], [24],

Eksoüterrotsüütiline skisogoonia

Inimese kehas sülje sääsega sissetoomine toimub väga kiiresti (15-30 minuti jooksul) maksa kaudu verevoolu, kus nad jõuavad aktiivselt hepatotsüütidesse, kahjustamata neid. Sporozoites Pl. Falciparum, pl. Malariaid ja tahhistroposiide Pl. Vivax ja Pl. Ovale hakkab kohe alguses EES moodustama suur hulk eksoerütotsüütilisi merozoiite (kuni 40 000 ühest muro-falciparum'ist sporozoiidist). Hepatotsüüdid hävitatakse ja merozoiidid sisenevad vereringesse, millele järgneb kiire (15-30 minuti jooksul) sisseviimine erütrotsüütide hulka. EMÜ kestus malaaria-falciparumi puhul on tavaliselt 6 päeva, malaaria-vivaxi puhul 8 päeva, malaaria-ovafe puhul 9 päeva, malaaria-malariaid 15 päeva.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Talveunerežiim

Malaaria-vivax'ist-avatus ja malaaria bradisporozoity tungib hepatotsüütides, muundatakse mitteaktiivne vormid - hüpnosoiitide, mida saab täita ilma jagades mitu kuud või isegi aastaid enne järgneva taasaktiveerimine (jagunemine ja moodustamise merosoidideks). Seega koos hüpnosoiitide seotud ainuomased need vormid malaaria pikenenud inkubatsiooni (kuni 3-10 kuud või kauem) ja arengut kauge ägenemiste ekzoeritrotsitarnyh.

Erythrocytic schizogony

Pärast sisseviimine merosoidideks erütrotsüütide malaariaparasiidid korduvalt (tsükliliselt) järjestikku liigu etapis: trofosoidiga (toitmine, ühetuumalised rakud) skisontide (multicore jagades rakk) ja Morula (moodustunud parasiidid sees punalibledes). Hiljem, pärast punaste vereliblede hävitamist, sisenevad merozoiidid vereplasma. Suurim arv lapse merosoidideks moodustatud troopilistes malaaria - 40 ühes erütrotsüütide. Etapp EL on fikseeritud aeg: 48 tundi malaariat falciparum, malaaria-vivah, malaariat Ovale ja 72 tundi malaariat malariae.

Erütrotsüütiline skisogoonia tsükli tunnused ja malaaria-falciparumi rasketes ja keerulistes vormides tekkivate peamiste patogeneetiliste mehhanismide kujunemine:

• akumulatsiooni (sidumise) nakatunud sisaldavate erütrotsüütide trofosoidide täiskasvanutele (etapist amoeboid trofosoidiga) skisontideks veresoontes siseorganeid, eriti ajus ja neerudes, maksas, soolestikus, luuüdi, platsenta jne.;
• invasiivsete ja kahjustamata erütrotsüütidega moodustatud nn rosettide moodustamine;
• mikrotsirkulatsiooni häired, kudede hüpoksia, metaboolne atsidoos (märkimisväärne piimhappe akumuleerumine);
• aktiveerimise ISF (valdavalt Th-1 immuunvastuse) suurenenud sünteesi ja tuumorinekroositeguri, gamma-interferooni, interleukiin-1 ja teiste tsütokiinide ja kahjustamata vaskulaarse endoteeli põhjustades haardumisega erütrotsüütide endoteeli veresooned.

Viimastel aastatel on uuritud tserebraalsete veresoonte endoteelirakkude suurenenud sünteesi lämmastikoksiidi (NO) spetsiifilist rolli malaaria-falciparumi aju vormil.

Oluline patofüsioloogiliste mehhanismi arendamise ägeda malaaria-falciparum, võrreldes teiste malaaria, on hüpoglükeemia, raskendab Mikrotsirkulatoorsed ja ainevahetushäired (metaboolne atsidoos) patsientidel, eriti lastele ja rasedatele naistele. Arengus hüpoglükeemia-falciparum malaaria on kolm peamist tegurit: langus glükoneogeneesi maksas ja glükoositarbimisega parasiitide insuliini sekretsiooni stimuleerimine. Samal ajal, hüpoglükeemia võib olla tingitud hyperinsulinemian arendab pärast nimetamist kiniini malaaria depressioon-falciparum.

Selle tagajärjel pikaajalise püsivuse parasiidi (ilma vastava ravi mittekasutamine) malaariat malariae nefrootiline sündroom võib areneda tagajärjel immuunmehhanismi (immuunkomplekside ladestumine sisaldas parasiidi antigeenidega basaalmembraani of neerupäsmakestes).

Tuleb märkida, et suurim kliinilisi ilminguid igasuguse malaaria (mürgistus, suurenenud maks ja põrn, aneemia) on seotud etapil erütrotsütaarsed schizogony (mitmekordne Sugutu paljunemine parasiidi Erütrotsüütides) ja seda suurem sisaldus parasiitide patsiendile 1 ml verd, määratakse paksu tilgu mikroskoopia, seda rohkem malaaria tekib. Seetõttu diagnostikaks malaaria on oluline mitte ainult vormi kehtestab malaariaparasiidivastase vaid ka taseme määramiseks parasiteemiat. Maksimaalsel tasemel parasiteemia malaaria vormide jaotatakse kahanevas järjekorras: malaariat falciparum (kuni 100 tuhat eurot L või rohkem.), Malaaria-vivah (kuni 20000 eurot il harva rohkem.), Malaaria-avatus ja malaariat malariae (10 -15 tuhandeid μl). In malaariat falciparum, mis voolab suure parasiteemiat (100,000. In l ja enam) suurendab oluliselt risk raske, fataalne tüsistused, mis määratleb tack intensiivse (parenteraalne) malaaria raviks.

Üksikjuhul palavikuga äkiline poolt põhjustatud malaaria hemolüüs erütrotsüütide merosoidideks plasmafaasi väljund, häireid mõned neist (teist osa lisatakse taas merosoidideks erütrotsüütide), MFS aktiivsuseperioodidega sünteesi interleukiin-1, -6 ja tuumorinekroosifaktori ja teiste endogeensete pürogeenid ( tsütokiini), mis mõjutavad hüpotaalamuse termoregulatsiooni keskusest.

Juuresolekul veres ühe põlvkonna parasiitide esimese päeva haiguse õigesti kuvada asendusliikme paroxysms. Tihti malaariat falciparum ja malaariat vivax'ist (in hüperendeemilisest piirkondades intensiivne edastamine malaaria) mitteimmuunsed üksikisikute täheldatud esialgu (esialgne) palavik arendamisega seotud erütrotsüütides patsientide mitu põlvkonda patogeenide eri aegadel lõpuks arengu tsükkel, mis viib accretions krambid apyrexia silumiseks perioodi moonutatud tüüpiline paroxysm.

Protsessis haiguse tekke, kasvu spetsiifilised ja mittespetsiifilised tegurite kaitse (aasta lõpuks 1-2 th nädalal) tekitamise sureb ja jääb üks (kaks), mille tulemusel töötatakse tekitamise parasiitide tüüpiline paroxysms päevas (või iga päev).

Maksa ja põrna laienemine kõigis malaaria vormides on seotud nende märkimisväärse verepildiga, ödeemiga, MFS-i hüperplaasiaga.

Malaaria põhjustab reeglina alati hemolüütilist hüpokroomset aneemiat, mille patogenees on tähtis mitmed tegurid:

• nakatunud erütrotsüütide intravaskulaarne hemolüüs;
• fagotsütoos nii nakatunud ja nakatamata erütrotsüütide põrna retikuloendotheliumi rakkudes;
• küpsete parasiitide sisaldavate erütrotsüütide sekvestreerimine (kogunemine), luuüdis, hematopoeesi rõhumine;
• immuunsusmehhanism (erütrotsüütide C-3 komplementaarse fraktsiooni sisaldavate immuunkomplekside adsorbeerimise tulemusena erütrotsüütide membraanile kahjustamata erütrotsüütide hävitamine).

Gametotsütogoonia etapp on endiselt ES-etapi haru. Osa merosoitidest (geneetiliselt määratud protsess), selle asemel, et korrata asexual arengutsükli pärast sisseviimist punalibles, muutub seksuaalseteks vormideks - gametotsüüdid (mehed ja naised).

Gamelotsütogoonia staadiumi tunnused malaaria-faltsiparumile:

• gametotsüüdid esinevad perifeerses veres mitte varem kui 10-12 päeva haigusest;
• gametotsüüdid, mis haiguse käigus akumuleeruvad, võivad ringlusse vereringes pikka aega (kuni 4-6 nädalat või rohkem).

Teistes malaaria vormides (vivax, ovale, malaaria) võivad gametotsüüdid perifeerses veres detekteerida haiguse esimestel päevadel ja surevad kiiresti (mõne tunni jooksul).

[32], [33], [34], [35], [36]

Sümptomid malaaria

Arvestades erilisi liikide malaariaparasiidid malaaria ja sellega kaasnevate sümptomite neli vorme haiguse: kolmepäevase malaaria (vivax'i-malaaria, malaaria tertiana), neli päeva malaaria (malaaria quartana), troopiline malaaria (falciparum-malaaria, malaaria tropica), ovaalsed, kolmepäevase-malaaria (ovale- malaaria).

Põhiliseks malaariaks on haiguse esialgne periood, kõrge haigusaeg ja taastumine. Ilma ravita või etiotroopse ravimi ebapiisava raviga malaaria liigub korduvalt. Eksoerütotsüütide ja erütrotsüütide korral esinevad retsidiivid, arengu ajal - varane ja hiline. Erütrotsüütide retsidiive täheldatakse, kui kõik plasmodiaadi tüübid on nakatunud. Varasemad esinevad 2 kuu jooksul pärast esmaste krampide tekkimist; Hiljem arenevad raskused on hiljaks jäänud. Ilma ravita või ebapiisava raviprotseduuri kolmepäevase ja ovaalse malaariaga tekib 6-11 kuu vananemine, mille käigus parasiidid on kadunud verest ja kliinilisest heaolust. Siis esinevad hilinenud retsidiivid (mis on tingitud hüpnozoitide aktiveerimisest maksas) ilma ravita jällegi latentse perioodi, mille järel haigus taastub.

P. Falciparum elab inimkehas (ilma ravita) kuni 1,5 aastat, P. Vivax ja P. Ovale - kuni 3 aastat, P. Malariae - mitu aastat, mõnikord kogu elu.

Vormid

Maailma Terviseorganisatsiooni soovitusel jagatakse malaaria raskeks ja keeruliseks. Malaaria pahaloomulised vormid ja tüsistused on iseloomulikud peamiselt P. Falciparum'i nakkusele. P. Vivax, P. Ovale ja P. Malariae põhjustatud haigus reeglina on healoomuline.

Kolmepäevane malaaria

Kolmepäevase malaaria inkubatsiooniperiood on 10-21 päeva kuni 6-14 kuud. Eelsümptomid malaaria enne esialgse rünnaku malaaria on haruldased, kuid nad on sageli eelneb ägenemiste ja väljendas tunnet üldine halb enesetunne, nõrkus, väsimus, valu nimmepiirkonda muidugi kerge kehatemperatuuri tõus, isutus, peavalu. Prodromaliperiood kestab keskmiselt 1-5 päeva.

Esialgu on temperatuuri kõver vale (esialgne palavik), mis on seotud mitmete P. Vivax põlvkondade tahtmatu vabanemisega verd. Hiljem algavad tüüpilised malaarsed krambihood vahelduva kolmepäevase palavikuga, mis näitab parasiitide põlvkonna moodustumist veres. Malaarse palavikuga krambi korral märgistatakse selgelt kolme faasi, vahetult üksteise järel: külma, kuumuse ja higi staadium. Malaaria rünnak algab külma, selle intensiivsus võib olla erinev - alates kerge tunnetuse kuni tohutu külma. Sel ajal patsient läheb voodisse, proovib ebaõnnestuda, et soojeneda, kuid külm hoiab kokku. Nahk muutub kuivaks, puudutades karm või "hane", külm, jäsemed ja nähtav limaskest tsüanoots. Malaaria sümptomiteks on: tugev peavalu, mõnikord oksendamine, valu liigestes ja nimmepiirkonnas. Külmavaba periood langeb paarist minutist kuni 1-2 tunnini, see asendatakse kuumutusetapiga. Patsient vallandab oma riided, oma aluspesu, kuid see ei anna talle kergendust. Keha temperatuur tõuseb 40-41 ° C, nahk muutub kuivaks ja kuumaks, nägu muutub punaseks. Peavalu, nimmepiirkonna ja liigeste valu on võimendatud, mõttetu ja segadus on võimalik. Kuumuse etapp kestab üks kuni mitu tundi ja sellele järgneb higistamisperiood. Temperatuur langeb kriitiliselt, higistamine on sageli rikkalik, seega peab patsient korduvalt riideid vahetama. Krambid vabastavad, ta varsti magab. Rünnaku kestus on 6-10 tundi. Tavaliselt on haiguse rünnakud hommikul ja pärastlõunal. Pärast rünnakut algab apüreksia periood, mis kestab umbes 40 tundi. Pärast 2-3 temperatuurirünnakuid on maks ja põrna märkimisväärselt laienenud. Muutused vere: aneemia, mis tekib järk-järgult alates teisest nädalast haiguse, leukopeenia, neutropeenia piste nihe vasakule, suhteline lümfotsütoosiga, aneozinofiliya ja kõrgenenud erütrotsüütide settereaktsiooni.

Haiguse loomulikul teel ilma etiotroopse ravita 12-14 rünnaku järel (4-6 nädalat) väheneb palavik, rünnakud järk-järgult nõrgenevad, maksa- ja põrna suurused vähenevad. Kuid pärast 2-nädalast-2 kuud esinevad varajased retsidiivid, mida iseloomustab sünkroonse temperatuuri kõver, maksa ja põrna suurenemine, aneemia. Tulevikus suureneb immuunsus, parasiidid kaovad verest ja luuakse latentse perioodi aeg. Kui praegusel ajal ei ravita histosüstroofseid ravimeid, siis 6-8 kuu pärast (ja mõnikord ka pärast 1-3 aastat) esineb parasiitide "seisvate" koe vormide aktiveerimine ja tekkivad kaugete retsidiivide tekkimine. Neid iseloomustab äge algus, lihtsam läbipääsu, varajase kasvu põrn, mitmeid lühikese rünnakud (7-8), väiksema intensiivsusega ja kestus parasiteemiat, esinemine veres gametotsüütideks.

Ovaalne malaaria

Paljudel kliinilistel ja patogeneetilistel omadustel on ovaalne malaaria sarnane kolmepäevasele vivax-malaariaga. Ovaalse malaaria inkubatsiooniperiood on 11-16 päeva. Ovaalse malaariaga täheldatakse patogeeni tendentsi esmaseks latentsusajaks. Samal ajal võib inkubatsiooniperiood kestma 2 kuud kuni 2 aastat või rohkem. Malaaria sümptomid on vahelduva kolmepäevase palavikuga, harvemini on see iga päev. Tavalised rünnakud ilmnevad sageli õhtul ja mitte hommikul, nagu see on teiste malaaria vormide puhul. Ovaalset malaariat iseloomustab peamiselt kerge voolukiirus koos vähese hulga paroksüsmitega, mis toimuvad ilma tugevat külmutamist ja krampide tippude madalamat temperatuuri. On iseloomulik, et esmase rünnaku ajal esinevad paroksüsmid lõpetavad spontaanselt sageli. See on tingitud püsiva immuunsuse kiire moodustumisest. Kui ravi histosüstroopsete ravimitega ei ole läbi viidud, on 1-3 rebimine koos interrepid intervalliga 17 päeva kuni 7 kuud.

[37], [38],

Neljapäevane malaaria

Tavaliselt läheb see lahkelt. Inkubatsiooniperiood on 3-6 nädalat. Malaaria prodromaalseid sümptomeid on harva täheldatud. Haiguse tekkimine on äge. Esimesest rünnakust tekib vahelduv palavik koos krampide sagedusega 2 päeva pärast. Paroksüsm algab tavaliselt keskpäeval, keskmine kestus on umbes 13 tundi. Külmade periood on pikk ja väljendunud. Kuumutamisaeg kestab kuni 6 tundi, sellega kaasneb peavalu, müalgia, artralgia, mõnikord iiveldus, oksendamine. Mõnikord on patsiendid rahutu ja raevukad. Interikatsiooniperioodil on patsientide seisund rahuldav. Aneemia, hepatosplenomegaalia areneb aeglaselt - mitte varem kui 2 nädalat pärast haiguse algust. Ravi puudumisel esineb 8-14 krambihood, kuid erütrotsüütiline skisogoonia protsess on madalal tasemel juba mitu aastat. Kõige sagedamini esineb infektsioon parasiitgeneesi vormis ilma erütrotsüütide skisigooni aktiveerimiseta, mis muudab need inimesed potentsiaalselt ohtlikeks doonoriteks. Endeemilistes fookustes põhjustab neljapäevane malaaria lastel kehva prognoosi tõttu nefrootilist sündroomi.

Troopiline malaaria

Kõige tõsisem malaarsusnakkus. Inkubatsiooniperiood on 8-16 päeva. Lõpus see osa mitteimmuunset üksikisikute öelda eelnähud malaaria, mis kestis paar tundi 1-2 päeva: halb enesetunne, nõrkus, väsimus, valud kehas, lihasvalu ja liigesevalu ja peavalu. Enamikul patsientidest, troopiline malaaria algab ägedalt ilma tromboosieelne perioodi tõusu kehatemperatuur 38-39 ° C. Kui nakatunud organismi mitu põlvkonda P. Falciparum erütrotsüütide schizogony tsüklit ei lõpe samal ajal kliiniliselt seda väljendatakse tihti puudumisel tsüklilised sagedus palavikuga krambid. Krambid, et esineda faasimuutust vaheldumisi, alustades külmavärinad kestab 30 minutit kuni 1 tund. Selle aja jooksul naha vaadatuna kahvatu ja puudutamisel külm, sageli karedus tüüp "hani muhke". Külmaga kaasnevad kehatemperatuuri tõus 38-39 ° C-ni. Külma lõppemisega kaasneb paroksüsmi teine etapp - palavik. Patsiendid tunnevad kerget kuumuse tunnet, mõnikord tunnevad nad tõelist soojust. Nahk muutub kuumaks, nägu on ülitundlikum. Selle faasi kestus on umbes 12 tundi, see asendatakse kerge higistamisega. Keha temperatuur langeb normaalsetele ja alamhormoonilistele numbritele ning 1-2 tunni pärast tõuseb uuesti. Mõningatel juhtudel alguses falciparum malaaria kaasneb iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus. Mõnikord registreerumiseks katarraalne sümptomite ülemiste hingamisteede malaaria: köha, nohu, kurguvalu. Hilisematel perioodidel on huulte ja nina tiivad herpeedilised lööbed. Ägeda etapis patsientidel sidekesta hüpereemia teadmiseks, tõsise haiguse kulgu võib kaasas petehhiaalsed või suurem subkonjunktiivsete hemorraagia.

Troopilise malaaria kõrguse ajal on külm vähem märgatav kui haiguse esimestel päevadel, selle kestus on 15-30 minutit. Palavik kestab päeva, apyrexia perioodid registreeritakse harva. Kerge haigusjuhu korral on kehatemperatuur piigi jõudes 38,5 ° C, palaviku kestus 3-4 päeva; keskmise raskusastmega - vastavalt 39,5 ° C ja 6-7 päeva. Raske haigusjuhtumit iseloomustab kehatemperatuuri tõus kuni 40 ° C ja kõrgem ning selle kestus on kaheksa või enam päeva. Kestus individuaalne kramplik (põhiliselt kihilisus mitu) troopilistes malaaria jõuab 30-40 h valitseb vale tüüpi temperatuurikõverat nõrgendav harva, mõnikord -. Piiksuv ja pidev liiki.

Maksa suurenemine määratakse tavaliselt haiguse 3. Päeval, põrna suurenemine on samuti 3 päeva, kuid see on sagedamini registreeritud ainult löökpillide puhul; selge palpatsioon muutub võimalikuks ainult 5-6 päeva. Kõhuõõne ultraheli puhul määratakse maksa ja põrna suurenemine juba 2-3 päeva pärast troopilise malaaria kliinilistest ilmingutest. Pigmentaalse ainevahetuse häireid täheldatakse ainult raske ja tihti mõõduka troopilise malaaria tekkega patsientidel. Ebasoodsa prognoosi näitajaks loetakse seerumi aminotransferaasi aktiivsuse enam kui kolmekordset suurenemist. Troopilise malaaria metaboolsete häirete hulka kuuluvad muutused hemostaasi ja hüpoglükeemia süsteemis. Kardiovaskulaarsüsteemi häired on funktsionaalsed, väljenduvad tahhükardia, sumbunud südame toonid, hüpotensioon. Mõnikord kuuleb mööduv süstoolne ummik südame tipus. Raske haigusega märgitakse EKG muutusi ventrikulaarse kompleksi viimase osa deformatsioonina: T-laine lamestamine ja vastupidine konfiguratsioon, ST-i segmendi vähenemine. Samal ajal vähendatakse R-hammaste pinget standardseadmetes. Peaaju vormiga patsientidel on P-laine muutused P-pulmonaali tüüpi.

Troopilistes malaaria sageli täheldatud kõrvaltoimed kesknärvisüsteemile seotud kõrge palavik ja mürgistuste: peavalu, oksendamine, meningismus, krambid, unisus, mõnikord deliriopodobny sündroom, kuid patsiendi teadvus on salvestatud.

Iseloomulik märke srednetyazholoy ja raske malaariainfektsioonid - hemolüütiline aneemia ja leukopeenia Leukotsüütide arvu ja tähele eozino- neutropeenia, suhteline lümfotsütoosiga. Raskete haigusseisundite korral on neutrofiilne leukotsütoos võimalik; ESR on pidevalt ja oluliselt tõhustatud. Trombotsütopeenia on kõikidele malaaria tüüpidele iseloomulik sümptom. Nagu ka teiste nakkushaiguste korral, on patsientidel täheldatud mööduvat proteinuuria.

Troopilise malaaria korduv kulg on tingitud kas ebaadekvaatse etiotroopsest töötlemisest või P. Falciparum'i resistentsuse olemasolust kasutatavatele kemoterapeutikumidele. Soodsa tulemusega troopilise malaaria loomulik kulg ei kesta kauem kui kaks nädalat. Etiotroopse ravi puudumisel ilmnevad retsidiivid 7-10 päeva pärast.

Rasedus on tunnustatud riskifaktor troopiliseks malaariaks. See on tingitud suuremast raseduse esinemisest, kellel on raskekujuline kliiniline vorm, risk haigestuda lapse tervisele ja elule, piiratud terapeutiline arsenal. Esimesel viiel aastal lastel esinevat troopilist malaaria tuleks käsitleda potentsiaalselt surmava haigusena. Nooremate laste (kuni 3-4-aastased) lastel, eriti imikutel, iseloomustab malaaria omapärane kliiniline pilt: tal puudub kõige ilmekam kliiniline sümptom - malaaria paroksüsm. Samal ajal täheldatakse selliseid malaaria sümptomeid nagu krambid, oksendamine, kõhulahtisus, kõhuvalu ja lapse seisundi kiire progresseeruv halvenemine. Krambihood ja muud aju sümptomid ei pruugi tingimata tähendada aju malaaria arengut - see on sageli üks neurotoksikoosi sümptomitest. Väikelaste parasiteemia on tavaliselt kõrge: P. Falciparum võib mõjutada kuni 20% punalibledest. Haigus võib kiiresti omandada pahaloomulise käitumise ja lõpetada lapse surmaga.

Tüsistused ja tagajärjed

Salvestatakse troopilises malaaria kõigis etappides. Malaaria prognostiliselt ebasoodsad sümptomid, mis viitavad pahaloomulise malaaria võimalusele. - päevas palavik, vähene apyrexia hoogudevahelise, tugev peavalu, generaliseerunud hooge, mida korratakse üle kahe korra iga 24 tunni decerebrate jäikust, hemodünaamiline šokk (süstoolne vererõhk alla 70 mm Hg täiskasvanutes ja vähem kui 50 mm Hg laps) Seda näitab nii kõrgele parasiteemiat (üle 100000 P. Falciparum 1 l verd), identifitseerimise erinevas vanuses parasiidi perifeerses veres, esinemine gametotsüütideks, suurendades leukotsütoos (rohkem 12,0h10 ⁹ / l). Prognostically ebasoodsad nagu hüpoglükeemia alla 2,2 mmol / l, kompenseerimata metaboolne atsidoos, rohkem kui kolm korda suuremat maksaensüümide aktiivsuse ja väheneb ka glükoositase ajuvedeliku ja laktaadi kontsentratsiooni suurenemist rohkem kui 6 mooli / l.

Troopilise malaariaga kesknärvisüsteemi rasked kahjustused on ühendatud nimega "tserebraalne malaaria", selle peamine märk on kooma areng. Malaaria kooma on primaarse, korduva ja korduva malaaria komplikatsioon, kuid sagedamini esineb seda primaarse malaaria puhul, peamiselt lastel, rasedatel naistel ning noortel ja keskmise vanusega inimestel.

Aju vorm on kõige sagedasem malaaria-falciparumi raskekujuline komplikatsioon. Tänapäeva tingimustes areneb aju vorm 10% kõigist malaaria-falciparumi juhtumitest maailmas ning 60-80% kõikidest haiguse surmast on seotud selle tüsistusega. Aju vorm võib areneda esimestel päevadel, kuid sagedamini registreeritakse haiguse 2. Nädala jooksul spetsiifilise või ebapiisavalt läbiviidava ravi puudumise taustal. Surmav tulemus võib tekkida 1-2 päeva jooksul. Aju malaaria kliinilises pildis eristatakse kolme perioodi: uimastamist, soporit ja tõelist kooma.

Uimastamise etappi iseloomustab patsiendi vaimne ja füüsiline väsimus, kiire ammendumine. Ta on ajas ja ruumis orienteeritud, kuid ta siseneb vastumeelselt vastamata, vastused küsimustele ühetasandiliselt, kiiresti väsin. Tendon refleksid on säilinud.

Sopori staadiumit väljendab patsiendi sügav prostatsioos haruldaste teadvusenäitajatega. Võimalik ataksia, amneesia, krambid, mõnikord epileptiformne loomus. Sarvkesta refleksid on säilinud, õpilased on normaalsed. Tendon refleksid on suurenenud, tekivad patoloogilised refleksid.

Komas on patsient teadvuseta, ei reageeri välisele ärritajale. Jälgimise rikkumise konvergentsi Exotropia ujuva liikumise silm silmalaud avatult (justkui patsiendi vaatamist laest), horisontaalset ja vertikaalset nüstagm, paralüüs VI kraniaalnärve; kõõluste ja kõhu refleksid puuduvad, vegetatiivsed funktsioonid on järsult purustatud. Mabarias, Rossolimo malaaria meningaalsed sümptomid ja patoloogilised refleksid on väljendatud. Nad märgivad uriini ja roojapidamatust. Seljaaju punktsiooniga tuvastatakse intrakraniaalse rõhu suurenemine ilma CSF-i valgu ja rakulise koostise ilmsete häireteta. Koma malaariaga patsientide paksu tilga ja verepaigutuse korral määratakse P. Falciparum'e erinevate vanusetappidega parasiteemia kõrge tase. Samal ajal on aju malaaria letaalsete tagajärgede juhtumeid teada väga madala parasiteemiaga. Lastel olevat tserebraalne malaaria kaasneb sageli aneemiaga. Aneemia süvendab lapse neuroloogilist ja somaatilist seisundit. Tõhusa ravi korral pöördub teadvus tavaliselt äkki.

Tserebraalne malaaria on psühhooside areng aju parenhüümi düstroofsete muutuste tagajärjel võimalik. Ägeda perioodi jooksul esinevad psühhoosid deliirium, amenium, epilepsia krambid, maania tingimused. Malaaria järgselt psühhoosidele on iseloomulik depressioon, vaimne nõrkus, hüsteeria, skisofreeniivsed sündroomid, lastel - ajutist vaimse arengu aeglustumist. Mõnikord on täheldatud tserebraalse malaaria kaugseid tagajärgi: hemipleegia, ataksia, fookusnärvid, ekstrapüramidaalsed häired, mono- ja polüneuriit.

Malaaria infektsiooni kõigi vormide sagedane komplikatsioon on hüpokroomne aneemia. Raske aneemia diagnoositakse juhtudel, kui hematokriit langeb alla 20% ja hemoglobiini tase on alla 50 g / l. Aneemia määr sõltub parasiidi tüübist, samuti infektsiooni intensiivsusest ja kestusest. Troopilistes riikides paiknevate põliselanike malaaria raskust ähvardab sageli toidust tingitud raua ja foolade puudulikkus. Juba pärast malaaria esimest rünnakut on aneemia areng võimalik, mis on troopilisel malaarial rohkem väljendunud kui teistes vormides.

Infektsioosne toksiline šokk (ITSH) koos DIC-sündroomi arenguga on malaaria-falsiramile tüüpiline komplikatsioon, mis esineb kõrge parasiteemia korral. Ägeda neerupealiste puudulikkuse arengu tunnusjooned. Infektsioosne-toksilise šoki käik kuumas kliimas kaasneb hüpovoleemiaga.

Ägeda neerupuudulikkuse tekkimist täheldatakse tavaliselt malaaria-falciparumi pahaloomulise ja keerulise käiguga. Iseloomustab arengut oliguuria ja anuuriana kasvuga kreatiniin, uurea, et uriiniproov määratakse proteinuuria, cylindruria, pyuria, mikroskoopilised hematuuria.

Nefrootiline sündroom - tüüpiline tüsistus malaariat malariae, mida iseloomustab aeglase pideva progresseeruv kulg, millega kaasneb turse, hüpertensioon, proteinuuria, neerupuudulikkuse väljakujunemist.

Hemoglobinuric palavik - tagajärg massiivne intravaskulaame hemolüüsi nagu intensiivne invasioon ja selle tulemusena kasutatakse teatavat malaariavastavaste narkootikume (kiniini primakiini, sulfoonamiidid) patsientidel puudust ensüüm glükoos-6-fosfaadi dehüdrogenaasi. Oma raskemat vormi töötatud intensiivne kollatõbi väljendatakse hemorraagilise sündroomi, aneemia ja anuuriana koos külmavärinad, palavik (40 ° C), valu nimmepiirkonda, sapi korduv oksendamine, lihasvalu. Artralgia. Uriin omandab tumepruuni värvi, mis on tingitud oksühemoglobiini olemasolust. Erütrotsüütide arvu rasketel juhtudel vähendatakse 1x10 ¹² / l ning hemoglobiini tase - 20-30 g / l. Malaarse hemoglobinuuriaga seotud veres olevad parasiidid on väga vähesed või neid üldse ei tuvastata. Kui kiiresti kaotada malaaria ravim põhjustada hemolüüsi punaste vereliblede, patsiendi seisund paranes ilma tõsised tagajärjed. Rasketel juhtudel võib ägeda neerupuudulikkuse tekkimise tõttu prognoos olla ebasoodne. Viimastel aastatel leitakse autoimmuunne looduses ägeda hemolüüsi seotud pikaajalise ja sagedaste vastuvõtu malaariaravimite - kiniini ja primakiini. On kõrge palavik (väheolulise parasiteemiale), uriin muutub mustaks määratakse vere analüüsimiseks aneemia, leukotsütoos, kiirenenud erütrotsüütide settereaktsiooni, kiiresti progresseeruv neerupuudulikkus, mis viib surma ilma adekvaatse raviga.

Algid malaaria iseloomustab kliiniliste ilmingute iseloomuliku nakkava-toksilise šoki: aju verevoolu, mikrotsirkulatsiooni, hemostaasihäirete, multiorganpuudulikkus hüpotermia. Erinevalt ajuisest malaarialast on teadvus säilinud, kuigi tulevikus on koma areng võimalik. Algid võivad areneda kopsuödeemi, metaboolse atsidoosi ja raske dehüdratsiooni taustal. Märkige kõrge parasiteemia tase. Prognoos sõltub suurel määral õigeaegse ja õige ravi.

Troopilise malaariaga patsientide äge kopsuturse põhjustab sageli surma. Selle tõsise komplikatsiooni mehhanism pole täielikult mõistetav. Kopsuturse põhjustab liigne rehüdratsioon, kuid see võib areneda ja väikeses ringluses normaalse rõhu taustal. Praegu arvavad enamus teadlased, et täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomi ilmnemisel on troopilisel malaarial äge hingamispuudulikkus.

Harvaesinev, kuid raskekujuline komplikatsioon malaaria mis tahes kliinilises vormis koos hüperreaktiivse splenomegaaliaga või ilma selleta on põrna purunemine. Rebenemist võib põhjustada põrna jalgade keerdumine ägeda stagnatsiooniga ja subkapsulaarse hematoomiga.

Troopilistes malaaria on võimalikud hävitamine sarvkesta vikerkestapõletik, iridotsükliit, klaaskeha tuhmumist, optiline neuriit, korioretiniidiks ja võrkkesta hemorrhages on teateid eye Lihashalvatuse põhjustatud lüüasaamisega III, IV ja VI paari kraniaalnärve, halvatus majutust.

Malaaria ägenemised

Parasiitmia tase relapside ajal on tavaliselt väiksem kui malaaria esmasümptomitega. Infektsiooni käigus suurenenud pürogeensuse piiri tõttu ilmnevad kliinilised ilmingud retsidiivi ajal sagedamini kui parasiteemia. Reeglina jätkub kergesti väljendatud mürgistussündroomi ja malaaria paroksüstide korrektset redutseerumist alates relapsi tekkimisest; paroksüsmide arv on tunduvalt väiksem kui haiguse esmaste ilmingute korral. Rünnaku ajaks on isoleeritud varakult (kliiniliste ilmingute areng esimesel 2 kuu jooksul pärast malaaria esialgseid ilminguid) ja hilinemine (pärast 2 kuud). Päritolu retsidiivid on jaotatud erütrotsüütideks (kõik malaaria vormid) ja eksoerütotsüütidest (ainult malaaria-vivax ja ovale).

[39], [40], [41],

Diagnostika malaaria

Malaaria diagnoos põhineb epidemioloogilistel andmetel (malaaria esilekutsumine, kemoprofülaktika puudumine või puudumine). Haiguse kliinilises pilas (iseloomulikud krambid) ja seda kinnitatakse laboratoorsete testide abil.

Malaaria diagnoosimisel tuleks arvesse võtta:

• äge algus, raske intoksikatsioonisümptomeid ajal tsüklilised vahelduva Palavikuepisoodide ja ajavahemike apyrexia, suurenenud maks ja põrn, arengus progresseeruvat hemolüütiline aneemia;
• epidemioloogilise ajaloo andmed (viibimine malaaria nõrgal alal, vereülekanne, narkomaania);

Malaaria kulgemise kestus, võttes arvesse retsidiivide tekkimist ühe nakkusega ja ilma adekvaatse etiotroopse ravita

Malaaria vorm	Nakkuse kestus
	Tavaline	Maksimaalne
Malaaria falciparum	Kuni 1 aasta	Kuni 3 aastat
Malaria-malariaid	Kuni 2-3 aastat	Elu on võimalik
Malaria-vivax ja ovale	Kuni 1,5-2 aastat	Kuni 4-5 aastat

• laboratoorsed andmed:
  • hemogrami tulemused: hemoglobiinisisalduse vähenemine, leukopeenia, lümfomonotsütoos, ESR tõus;
  • paks veri mustamine tilka (vaatad vähemalt 100 vaatevälja juhtudel madala parasiteemiat): plasmodia järeldust ja taseme kindlakstegemise parasiteemiat 1 l verd (100 nägemisväli - 0,2 ml verd).

See on vajalik:

1. Spetsiifilise antimalaarsete teraapiate intensiivsuse määramiseks (parositeemia kõrge tase troopilises malaariaga patsientidel eelistatakse parenteraalset manustamist).
2. Konkreetse ravi efektiivsuse kontrollimiseks.

Tase parasiteemiale on võimalik hinnata ja loendades leukotsüüdid 100 paksu veretilga protsent parasiitidega erütrotsüüdid (sel juhul arvu prognoosimiseks parasiitide 1 mm on vaja teada koguarvust leukotsüüdid ja erütrotsüüdid 1 l patsiendi);

• vereplasma mikroskoopia andmed plasmodiaadi liikide määramiseks. Paksu tilgu ja verepaigutuse värv viiakse läbi vastavalt Romanovski-Giemsa meetodile.

Selle tulemusena akumulatsiooni nakatunud sisaldavate erütrotsüütide täiskasvanud trofosoidide ja skisontideks veresoontes siseorganeid, Uuringusse kooriklülitustes preparaat vähetõsine malaariat falciparum erütrotsüütide määrata ainult noored (noored) trofosoidide etapis rõngastega. Välimus perifeerses veres nakatunud sisaldavate erütrotsüütide täiskasvanud parasiidi (täiskasvanud või amoeboid trofozoiitideks skisontideks) on laboratoorsete kõrvaltoimete tähistus raske (keerulised) malaaria-falciparum.

Malaaria parasiteemia astmed

Parasiteemia astmed	Sümbol	Parasiitide arv vaateväljadel	Parasiitide arv 1 μl veres
IV	+	1-20 100 väljal	5-50
III	+ +	10-100 100 väljal	50-500
II	+ + +	1-10 välja 1 väljal	500-5000
Ma	+ + + +	Rohkem kui 10 ühes valdkonnas	Rohkem kui 5000

Inimestel, kes esmakordselt kontakteerusid selle infektsiooniga (ei ole immuunsed) väikelastega, võivad esimesed krambid esineda väga madala parasiteemia korral, mis mõnikord ei ole mikroskoobi abil tuvastatavad; see tähendab vajadust korrata vereanalüüsi (paks tilk) 6-12 tunni jooksul, kuid mitte hiljem kui 24 tundi.

Malaaria laboratoorsed diagnoosid on vereproduktide mikroskoopiline uuring (paksu tilgakujulise ja õhukese mustuse meetodid), mida on kirjutanud Romanovski-Giemsa.

Diagnostika malaaria olla palavikuga patsientidel tundmatu diagnoosi 3 päeva epideemia hooajal ja 5 päeva ülejäänud aasta jooksul; Patsiendid, kellel on käimasoleva perioodilise tõusud kehatemperatuuri hoolimata ravist vastavalt, kellel on diagnoositud; Retsipientidel suurendades kehatemperatuuri viimase 3 kuu pärast vereülekannet; inimesed, kes elavad aktiivses keskendumisasendis ja mis tahes kehatemperatuuri tõus. Pange tähele, et kui esimene rünnak malaaria arv parasiite perifeerses veres on väike, nii et sa pead kõige põhjalikku uurimist. Madala parasiteemiat malaaria esineb ka üksikisikute asumist malaariavastased haiguse profülaktiliselt (pärssivat ravi) ravimid tulekahju (tetratsükliinid, sulfoonamiidid), mis on pärssiv toime Plasmodium malaaria. Vereproovi on soovitatav teha perioodil palavik ja ajal apyrexia. Selgitada parasiite avastada paks langus, kui veremahule on 30-40 korda rohkem kui õhuke laiali. Kõrgetel parasiteemiale malaaria patogeeni tuvastasime uurimisel õhuke laiali. Morfoloogia ja värvumisomadustega (värvimine) erinevas vanuses staadiumid mittesugulise erütrotsüütide selgesti eristatavad õhuke laiali. Määrata tüüpi parasiit tingimata: see on eriti oluline P. Falciparum. Tüsistusteta falciparum malaaria P. Falciparum perifeerses veres täheldati vaid etapil rõngakujuline noored trofosoidide. Ajal esmanakkust küpsema parasiitide perifeerses veres tuvastasime, kui haigus on raske pahaloomuliste muidugi. Parasiteemia kasvab kiiremini kui nakatumine teist tüüpi patogeenidega. Gametotsüütideks P. Falciparum valmivad aeglaselt, kuid elada kaua (kuni 6 nädalat), samal ajal kui gametotsüütideks teiste liikide surra mõne tunni pärast nende küpsemise. Tuvastatud falciparum gametotsüütideks aidata määrata ajavahemikuks haiguse: alguses period (tüsistusteta vool) määratav ainult rõngakujuline trofozoiitideks haripunktis - rõnga ja gametotsüütideks (primaarses infektsiooni ravi puudumisega see näitab, et malaaria kestab vähemalt 10-12 päeva) ; retsidiveerumisperioodil leitakse ainult gametotsüüte. Ravi ajal kindlaks taseme parasiteemiat perifeerse vere dünaamika. Üks päev pärast ravi algust etiotrop tuleb vähendada 25% või rohkem, ja 3. Päeval ei tohi ületada 25% esialgsest. Parasiitide esinemine veres preparaadi 4. Päeval pärast ravi alustamist, tingimusel, et edukas ravi kõikides tingimustes - märk vastupanu patogeeni ravimit kasutada.

Viimastel aastatel endeemilistes koldeid kiiret reageerimist kasutab eelvälgu teste (immunokromatograafilisel meetodid) põhinevad avastamiseks spetsiifilise valgu HRP-2a ja ensüümi pLDH P. Falciparum. Ühe tuntud kiirtestide KAT-PF ("CAT MEDICAL", Lõuna-Aafrika) testid näitasid P. Falciparum'i tõhusust ja spetsiifilisust . Kiirtesti, mikroskoopia ja PCR-i tulemuste võrdlus näitas, et selle diagnostiliseks efektiivsuseks on 95-98%. Kiirtestide kasutamine võimaldab tuvastada tulemuse 10 minuti pärast. Laboratoorsed töötajad saavad õppida, kuidas reageerida 1-2 tunni jooksul. Ekspresseerimismeetodid võimaldavad enesediagnostikat inimestele, kes elavad või reisivad endeemilistes piirkondades, neid saab läbi viia kohapeal. Venemaal on malaaria kiire diagnoosimine ikkagi piiratud üksikute kliiniliste uuringutega.

Tänapäeva tingimustes, eriti massiuuringutes, on eriline tähtsus PCR meetodil, mis põhineb malaarse parasiidi DNA tuvastamisel. Kasutades seda meetodit võib määrata kandjat madalatel parasiteemiale ja segainfektsiooni erinevaid parasiite, vaid ka diferentseeruvad tagasilanguse ravimresistentsete falciparum-malaaria taasnakatamisele alates P. Falciparum. Praegu kasutatakse seda peamiselt epidemioloogilistes uuringutes.

[42], [43], [44],

Diferentseeritud diagnoos

Malaaria diferentseeritud diagnoosimise otsimine toimub sõltuvalt haiguse kliiniliste ilmingute raskusest ja selle kestusest. Peamiselt malaaria eristada seotud haiguste pikaajalisel palavik, maksa suurenemist, põrnast, võimalikult aneemia tekkimise: tüüfuse ja paratüüfust, brutselloosi, leptospiroosi, sepsis, lymphogranulomatosis. Esimesel 5 päeva pärast haiguse sageli ekslikult diagnoositud malaaria Mitteohustatud piirkondades on gripi (või muu SARS).

Lõuna-Ameerika, Aafrika, Kagu-Aasia, India troopilistes riikides viiakse läbi hemorraagiliste viirusnakkuste (kollapalaviku, denguepalaviku jne) põhjustatud malaaria diferentsiaaldiagnostika.

Ajamalaaria vormi falciparum malaaria diferentsiaaldiagnoosimist viiakse läbi entsefalopaatia (kooma), arendades dekompenseerimata suhkurtõbi, maksa- ja neerupuudulikkus, samuti paistetus ja turse aju meningiidi või meningoentsefaliit bakteriaalsed või viiruslikud etioloogia.

Ravi malaaria

Malaaria ravi hõlmab haiguse ägedate haigusjuhtumite leevendamist, retsidiivide ennetamist ja gamete kandmist, samuti keha kahjustatud funktsioonide taastamist.

Anti-malaria ravimid sõltuvad nende mõjust parasite arengu ühele või teisele etapile jaotavad järgnevad rühmad: hematoshotroopsed ained, mis on efektiivsed plasmodiaasi aspeksiaalsete erütrotsüütide staadiumides; histoosi-aatropilised ained, mis on efektiivsed plasmodiaasi aspeksuudsete koetappide vastu; Gamotropilised ravimid, mis põhjustavad gametotsüütide surma patsiendi veres või häirivad sugurakkude küpsemist ja spoosoidide moodustumist sääske kehas.

Etiotroopne ravi

Malaariaga patsientide malaaria etiotroopne ravi tuleb määrata vahetult pärast kliinilise ja epidemioloogilise diagnoosi loomist ning parasiitoloogiliste uuringute jaoks vere võtmist.

Praegu kasutatakse ravimite hulka kuue rühmaga keemilisi ühendeid: 4-kinoliini (Chloroquine - delagil, klorokiinfosfaat, nivahin) kinoliinmetanooli (hiniini - kiniini dihüdrokloriidi hiniini kohal, hinimaks, meflokiniin), fenantrenmetanolam (Khalfan, Halofantriini), tuletis artemisiniin (artesunaati, artemeeter, arteeter), antimetaboliidid (proguaniili) 8-aminokinoliini (primakiini, tafenohin). Samuti kasutavad kombinatsiooni malaariaravimite: Savarin (klorokviini + Proguaniili), MALARONE'iga (atovakuoon Proguaniili +) või riamet Coartem (artemeeter + lumefantriin).

Kui patsient leiab P. Vivax, P. Ovale või P. Malariae, kasutatakse 4-amino-kinoliinide rühma kuuluvaid ravimeid, kõige sagedamini kloroquine (delagil). Malaaria ravi on järgmine: esimesed kaks päeva ravimit kasutatakse ööpäevas annuses 10 mg / kg alust (nelja tabletti delagili ühe annuse kohta), kolmandal päeval - 5 mg / kg (kaks tabletti delagilat) üks kord. On teada mõned P. Vivaxi tüvede resistentsust klorokviini suhtes Birmas, Indoneesias, Papua Uus-Guineas ja Vanuatu. Sellistel juhtudel tuleb ravi mittekomplense malaaria raviskeemiga läbi viia mefloksiini või kiniiniga. Rünnakud lakkavad 24-48 tunni jooksul, parasiidid kaovad verest 48 ... 72 tundi pärast klorokviini manustamist.

Pärast P. Vivaxi või P. Ovale põhjustatud malaariale radikaalseks raviks (pikaajaliste retsidiivide ennetamine) pärast klorokviini kasutamise lõppu kasutatakse kude shisonototsiid-primaquine. Seda võetakse 14 päeva jooksul annuses 0,25 mg / kg (alus) päevas. Tüvede P. Vivax, vastupidavad primakiini (nn tüüp Chesson tüved), leidub Vaikse ookeani saarte ja Kagu-Aasias. Nendel juhtudel on üks soovitatavatest raviskeemidest primaquiini manustamine annuses 0,25 mg / kg päevas 21 päeva jooksul.

Avastamise korral P. Falciparum vere mitteimmuunsetel indiviidile juhtudel netyazhologo praeguse mõnuainet vastavalt WHO soovitustele - meflokiniin aremisiniin ja derivaadid (artemeeter, artesunaati, arteeter); on võimalik ka halofantriini kasutada. Puudumisel meflokiniin ja Halofantriini ja / või kasutamise vastunäidustused nendest ravimitest hiniini manustada koos antibiootikumidega (tetratsükliin, doksütsükliin). Tetratsükliini võetakse 0,5 g kaks korda päevas 7-10 päeva jooksul; see võib asendada doksütsükliini ööpäevase annuse juures 0,1 grammi, kestuse Tund 7-10 päeva. Piirkondades, kus P. Falciparum resistentsed meflokiniin ja hiniini raviks tüsistusteta falciparum malaaria on soovitatav kasutada kombinatsiooni meflokiniin preparaatidega artemisiniin (ARTES} pinge, artemeeter). Tõhus tüsistusteta falciparum malaaria kombinatsioon Fansidar ja artesunaati. Artemisinin ravimid raviks kasutatakse laialdaselt multiresistentne falciparum malaaria Kagu-Aasias, mõned riigid Lõuna-Ameerikas ja Aafrikas. Nad tegutsevad väga kiiresti vere etapis ning gametotsüütideks. Kuid need ravimid on kiiresti kehast, nii ägenemiste malaaria. Õigem väljakirjutamise kombinatsioonis meflokiniin järgmistes annustes:

• artesunaat: 4 mg / kg kaks korda päevas 3 päeva jooksul; meflokviin: kaks korda päevas 15 mg / kg või teisel päeval kahekordse annusena 25 mg / kg;
• Artemeter: 3,2 mg / kg üks kord päevas 3 päeva jooksul; mefloksiin: teisel päeval üks kord 15 mg / kg või teisel ja kolmandal päeval kahel annusel 25 mg / kg.

Haigusnähtude malaaria raviskeemid

	Taotluse skeemid
Ravim	Esimene annus, mg / kg	Järgnevad annused, mg / kg (intervall, h)	Kursuse kestus, päevad
Klorhoriin	10 (alus)	10 - 1-2 päeva 5 - 3 päeva	3
Fansidar (sulfadoksiin + pürimetamiin)	2,50-1,25	-	1
Quinine, kinimax, kinoform	10 (alus)	7.5 (8)	7-10
Meflokviin	15 (alus)	-	1
Galofantrin	8 (sool)	8 (6)	1
Sulfadoksiiniga	4	2 (12)	Seitsmes
Artemether	3.2	1.6 (24)	7,0
Kiniin-tetratsükliin	10.0-1.5	10.0 (8) + 5.0 (6)	10.0 + 7.0
Coartem (artemether + lumefantriin)	1,3 + 8,0	1.3-8.0 (8)	3.0

Kui patogeeni tüüp ei ole kindlaks tehtud, on soovitatav ravi vastavalt troopilise malaaria ravirežiimile. Kui patsient oksendab enne 30 minuti möödumist ettenähtud antimalaarsete ravimite allaneemisest, tuleb sama annus uuesti manustada. Kui oksendamine ilmneb pärast 30-60 minuti möödumist pillide võtmisest, siis lisaks sellele annust kuni poole ravimi annusest.

Tõsise troopilise malaariaga patsiendid tuleb hospitaliseerida intensiivravi osakonda või intensiivravi osakonda. Raske troopilise malaaria ravimeetod jääb kiniiniks. Komplitseeritud vormide (aju malaaria, algid) ravimisel manustatakse esimene kinaasi baasi annus (7 mg / kg) 30 minutit intravenoosselt. Siis süstitakse veel 10 mg / kg intravenoosselt tilguti 4 tundi. Seega saab patsient pärast ravi alustamist esimese 4,5 tunni jooksul 17 mg / kg kiniini alust. Teistsugune kujundus, algannuse 20 mg / kg hiniini aluse manustatakse 4 tunni jooksul Mõlemad skeemid patsientide üle rahuldavalt -. Ilma südameveresoonkonna või muude häirete ravis. Säilitusannus 10 mg / kg hiniini aluse manustati 8-tunniste intervallidega, süst kestus on 1,5-2 tundi. Soovitav on kombineerida hiniini tetratsükliini (250 mg neli korda päevas 7 päeva) või doksütsükliin (0,1 g päev 7-10 päeva). Suhe laste raviks soovitavad manustada küllastusannusteta (15 mg / kg) Aluse hiniini veenisiseselt 5% glükoosilahusega 4 tunniga valmis. Säilitusannus (10 mg / kg) manustati 2 tunni jooksul temperatuuril 12-tunniste vaheaegadega. Sama annust kasutatakse ja intramuskulaarse süstiga, kuid kiniini soovitatakse lahjendada destilleeritud vees viis korda ja jaotada kaheks süstimiseks erinevatesse tuharadesse.

Alternatiivseks preparaadiks troopilise malaaria keeruka vormi raviks kasutatakse artemetrit esimesel ravipäeval ööpäevas annuses 3,2 mg / kg. Järgmise kuue päeva jooksul manustatakse seda annuses 1,6 mg / kg intramuskulaarselt kombinatsioonis ühe mefloksiini annusega.

Raskete ja keeruliste malaaria vormidega patsientidel on ette nähtud intensiivne patogeneetiline ravi. Kui rehüdratatsiooni peaks karta kopsude ja aju turse, kuid mitte vähem ohtlik ja hüpovoleemia olukord. Ebaõnnestunud rehüdratsiooniga patsientidel võib olla ebapiisav kudede perfusioon, atsidoos, hüpotensioon, šokk ja neerupuudulikkus. Aneemia areng tavaliselt ei ohusta patsiendi elu, aga kui hematokriti vähendatakse 15-20% -ni, siis tuleb vere punaliblede mass või täisveri valada. Värske täisvere või hüübimisfaktorite ja trombotsüütide kontsentratsioonide transfusiooni kasutatakse DIC sündroomi korral. Kui hüpoglükeemiat tuleb kasutada 40% glükoosilahuse intravenoosseks manustamiseks.

Aju ödeemi ravi aluseks on võõrutus, dehüdratsioon, võitlus aju hüpoksiaga ja hingamisteede häired (hapnikravi, ventilatsioon). Näidustuste kohaselt manustatakse antikonvulsante. Aju malaaria ravis saadud kogemused on näidanud, et osmootsete diureetikumide kasutamine on ebaefektiivne ja isegi madala molekulmassiga dekstraan; adrenaliin; prostatsükliin; pentoksüfülliin; tsüklosporiin; hüperimmuunseerumid. Ärge soovitake hüperbaarilist hapnikuga varustamist.

Mis areng äge neerupuudulikkus või äge neerupuudulikkus, maksa- hiniini ööpäevast annust vähendada 10 mg kilogrammi kohta kuhjumine Ravimlahuste ja manustada kiirusega 20 tilka minutis. Ägeda neerupuudulikkuse esialgse perioodi vältel viiakse läbi sundülesanne ja asoteemia - hemodialüüsi või peritoneaaldialüüsi - mõju ja kasv ei anna tavaliselt head tulemust. Hemoglobinuuria palaviku arenguga hemolüüsi põhjustav ravim tühistati. Vajadusel asendatakse see teiste malaariavastaste ravimitega, samaaegselt välja kirjutades glükokortiktsiide (prednisoloon 1-2 mg / kg), detoksikatsiooniravi.

Kui põrn paistab, mis tavaliselt areneb elundi kiire ja olulise suurenemise korral, on näidustatud erakorraline kirurgiline sekkumine.

Troopilise malaaria retsidiivide raviks kasutatakse varem kasutamata ravimit või esimest, kuid kombinatsioonis teiste antimalaarsete ravimitega. Harvaesineja vabaneb primaquiiniga tavaliste terapeutiliste annuste korral 1-3 päeva jooksul.

Malaaria ravi efektiivsust kontrollitakse, uurides paksu tilga vereerinevat parasiteemiat 1 μl. Need uuringud viiakse läbi iga päev alates 1. Kuni 7. Päevani pärast etiotroopse ravi alustamist. Kui selle aja jooksul parasiidid kaovad, tehakse veretoodete täiendavaid uuringuid 14., 21. Ja 28. Päeval pärast ravi algust.

[45], [46], [47],

Tõhususe hindamine

Malaaria patsientidel esineva malaaria etiotroopse ravi efektiivsust hinnatakse kolme parameetri abil: varajane ebaefektiivsus (RN), hilinenud ebaefektiivsus (PN) ja efektiivne ravi.

Pärast antimalaarsete ravimite võtmist võib patsiendil esineda oksendamist (eriti lastel). Tuleb meeles pidada, et kui oksendamine ilmnes vähem kui 30 minutit pärast ravimi manustamist, tuleb sama annus uuesti manustada 30 ... 60 minuti jooksul - poole annusest.

Malaaria ravi efektiivsuse hindamine (WHO, 1996)

Varajane ebaefektiivsus (RN)	Malaaria kliiniliste tunnuste halvenemine või püsivus parasiteemia esinemise korral spetsiifilise ravi alguses 3 päeva jooksul
Hilinenud ebatõhusus (MN)	Müraarse iseloomulike kliiniliste tunnuste (sealhulgas raske seisundi areng) ilmnemine parasiteemia esinemisel 4.-14. Päevast alates konkreetse ravi alustamisest
Ravi efektiivsus	Parasiteemia puudumine 14 päeva pärast konkreetse ravi alustamist RN ja PN-i kriteeriumide puudumisel

[48], [49], [50],

Malaaria radikaalne ravi

Malaaria radikaalne ravi viiakse läbi samaaegselt peatumisega või vahetult pärast seda.

1. Suhe taastekke ennetamiseks ekzoeritrotsitarnyh ja malaariat vivax'i malaariat Ovale mõjutada giptozoity ettenähtud primakiini (primakiini) 45 mg (27 mg alust) päevas (tabel 3). - käigus 14 päeva või tabelis 6. - 1 kord nädalas - 6-8 nädalat (puudujäägiga glükoos-6-fosfaadi dehüdrogenaas). Möödub kliinilise uuringu preparaat tafenohin (Tafenoquine) - analoogi primakiini, kuid kõrgema kliinilise efektiivsuse ja alumise kõrvaltoimete esinemissagedus.
2. Kõrvaldamiseks edastamise malaariat falciparum (mõjudes gametotsüütideks) kasutada primakiini (primakiini) 45 mg (27 mg alust) päevas (tabel 3). - 3 päeva. Ravi viiakse läbi troopilises malaaria piirkonnas endeemilises piirkonnas. Kui kasutate Fansidar ravis patsientidel, kes on kannatanud malaariat falsirarum, primakiini ei manustada, sest tegeliku kokkupuute pürimetamiinist (Pürimetamiin), mis on osa Fansidar kohta gametotsüütideks Pl. Falciparum.

Raske ja / või tüsistunud malaaria-faltsiparum ravi toimub intensiivravi osakonnas, elustamine. Kui ravimeid ei saa suu kaudu manustada, manustatakse parenteraalset ravi järgmiste ravimitega:

• Quinine divesinikkloriid (hiniini divesinikkloriid) - 10-20 mg / kg (kuni 2,0 g päevas) / 500 ml 5% glükoosilahusega aeglaselt 2-3 korda päevas patsiendile väljuv raske seisund, siis üks suukaudselt manustatud ravimeid malaaria-faltsiparumini raviks;
• kaasaegse töötlemise tingimuste ägeda malaaria-falciparum mõnedes riikides kasutavad uute ravimite taimset päritolu (Venemaa, ei ole need ravimid sertifitseeritud): artemeetri (Artenam) - V / m kuni 160 mg esimesel päeval, millele järgneb 80 mg - 6 päeva; Artesunaat - in / m iv) 50 mg kaks korda päevas - 7 päeva; Artemisiniin - in / m 1200 mg - 7 päeva.

Malaaria patogeneetiline ravi sõltub malaaria raskusastmest ja tüsistuste arengust. Teostada narkovõõrutuskeskuse ravi korrigeerimiseks metaboolne atsidoos, hüpoglükeemia, välja kirjutada diureetikumid, antihistamiinikumid, kortikosteroidid (kui see on näidustatud), vitamiinid, südame-veresoonkonna ja teiste ravimitega. Anuuria korral on peritoneaalne dialüüs võimalik. Hemoglobinuurse palaviku ravis tühistatakse peamiselt hemolüüsi põhjustavad ravimid ja viiakse läbi punavereliblede transfusioon.

Reconvalvesent täidetakse pärast etiotroopse parasitoloogilise ravi lõppu (ravi lõpetamine) 2-3 negatiivse vereanalüüsi tulemiga (paks tilk). Patsientidel, kes on läbinud malaaria-vivaxi ja malaaria-ovale, võib järgneva ravikuuri primaquiiniga läbi viia ambulatoorsetel alustel. Malaariaga patsientidel jälgitakse 1 ... 1,5 kuud kestusega korduva parasiitoloogilise uuringuga paksu verevärvi iga 7-10 päeva järel. Malaaria-vivaxi, malaaria-ovaali ja malaaria-malariaid põdevate patsientide kliiniline uuring viiakse läbi kahe aasta jooksul koos kohustusliku parasitoloogilise uurimisega paksu tilgu vältimiseks mis tahes temperatuuri tõusuga.

Ärahoidmine

Kes teostab võitluses malaaria maailma all "Roll Back Malaria", 1998. Aastal vastu võetud Praegu WHO Euroopa regiooni on seadnud uue eesmärgi - kõrvaldada kolmepäevase malaaria (P. Vivax) 2010 .. Ja troopiliste - 2015 Kõige olulisem seos meetmete kompleksis on nakkuse allikate õigeaegne avastamine ja ravi.

Haigestumise ennetusmeetmed keskenduvad malaaria, samuti parasiidikandjate (nakkuse allikate) õigeaegsele avastamisele ja ravile ning malaaria vektorite vastu võitlemisele. Praegu puuduvad tõhusad vaktsiinid malaaria vastu aktiivseks immuniseerimiseks.

Individuaalne malaaria profülaktika viibimise endeemiline fookus on suunatud ennetamise ja profülaktikaks nakkuse malaaria rünnak. Nakkuse vältimiseks on võtta kaitsemeetmeid sääsk hammustab (putukatõrjevahendite kasutamine, võrgud aknad ja uksed voodi varikatused, riietust, mis katab käte ja jalgade kui teil püsida väljas õhtul või öösel). Vastavalt WHO soovitustega malaaria ennetamiseks võtab malaariavastavaste narkootikume, on soovitatav, et ainult mitteimmuunsed reisivad isikud keskused kõrge risk nakatuda malaaria ja vähene taskukohaste tervishoiuteenuste (kaugus raviasutuste, võimatus kiire vereanalüüse malaaria).

Kasutusvajadus, ravi kestus ja sagedus määratakse kindlaks ainult pärast konsulteerimist nakkushaiguse arstiga. Oluline on välja selgitada vastunäidustused keemiaravi ravimite kasutamisel, raskete kaasuvate haiguste esinemine. Rasedatel naistel, kellel ei ole immuunsust, ei tohiks väikesed lapsed külastada malaaria tõttu endeemilisi piirkondi.

Võttes arvesse kõrge vastupanu pl falciparum klorokiini, standardiks malaaria vältimine, falciparum vastavalt WHO soovitustele, on praegu meflokiniin (250 mg 1 kord nädalas, 2 nädalat enne väljumist in endeemiline piirkond ja 4 nädalat pärast tagasipöördumist). Kasutada muid ravimeid (doksütsükliin, klorokviin kombinatsioonis Proguaniili atovakin kombinatsioonis Proguaniili primakiini jne) määrab arst, võttes arvesse nakkushaiguse epideemilise olukord regioonis sõidu- ja teiste ülalnimetatud teguritest.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58],

Prognoos

Enamikul juhtudest on suremus tingitud troopilisest malaarsest või pigem selle aju vormist, mis esineb 10% raskekujulise falciparum-malaaria juhtudest. Muud tüüpi malaaria surmaga lõppenud tulemused on väga haruldased. Kuid troopiline malaaria, õigeaegne diagnoos ja malaaria nõuetekohane ravi, lõpeb täieliku taastumisega.

Patsientidel, kes on üle viinud troopilise malaaria, on soovitatav kehtestada järelkontrolli arstlik läbivaatus 1-1,5 kuud ja teha vere parasitoloogiline analüüs 1-2-nädalaste intervallidega. P. Vivax põhjustatud malaariavastaste patsientide profülaktika. P. Ovale. P. Malariae, tuleks läbi viia kaks aastat. Igasugune kehatemperatuuri tõus nõuab laboratoorset vereanalüüsi, et malaariaplasmoomiumi õigeaegselt tuvastada.

[59], [60], [61], [62], [63],