Kliiniline toitumine: põhitõed

Kliinilises meditsiinis peetakse toitumist ravi osaks, mitte patsiendikeskseks küsimuseks. Haiglaravil olevate patsientide alatoitumus ja valgupuudus on seotud suurenenud infektsioonimäärade, pikema haiglas viibimise ning tüsistuste ja suremuse suurenemisega. Euroopa ja rahvusvahelised kliinilise toitumise juhised sätestavad selgesõnaliselt, et toitumise hindamine ja õigeaegne toitumisalane tugi peaksid olema arstiabi standardne osa, mitte valikuline lisa. [1]

Haiglates on toitumisriskide levimus väga kõrge. Uuringud näitavad, et 20–50% hospitaliseeritud patsientidest on alatoitluse ohus või neil on juba tekkinud toitumisvaegused. Märkimisväärne osa neist patsientidest ei saa aga sihipärast toitumisteraapiat. Alatoitumus on sageli varjatud tursete, rasvumise või põhihaiguse raskusastmega, seega jääb see ilma süstemaatilise sõeluuringuta avastamata. [2]

Kliiniline toitumine hõlmab enamat kui lihtsalt „dieeti”, vaid tervet spektrit sekkumisi: alates haigla standardsete toitude kohandamisest kuni spetsiaalsete enteraalsete ja intravenoossete parenteraalsete toitumisvalemiteni. Kehtivad juhised kasutavad selgeid definitsioone, mis eristavad üldist dieeti kliinilisest toitumisest kui terapeutilisest vahendist. See lähenemisviis aitab kaasa toitumise kaasamisele standardravi koos ravimteraapia ja kirurgiliste sekkumistega. [3]

Kliinilisel toitumisel on eriline koht intensiivravi osakondades, kirurgias, onkoloogias, gastroenteroloogias ja geriaatrias. Nendes valdkondades on haiguse tulemus tihedalt seotud valgu- ja energiavarude, lihasmassi ja põletiku tasemega. Spetsialiseeritud kliinilise toitumise juhised intensiivravis, vähi, põletikulise soolehaiguse, kroonilise neerupuudulikkuse ja muude seisundite korral rõhutavad, et toitumisprobleemide eiramine jätab patsiendi ilma olulisest osast potentsiaalsest raviefektist. [4]

Kliinilises meditsiinis peetakse toitumist interdistsiplinaarseks ülesandeks. See hõlmab erinevate erialade arste, dietolooge, kliinilisi farmakolooge, õdesid ja vajadusel ka taastusravi spetsialiste. Ilma meeskonnatööta on võimatu samaaegselt hinnata vajadusi, valida toitumiskava, jälgida taluvust ja kava kiiresti kohandada. Ideaalis on kliiniline toitumine integreeritud patsiendi ravisse alates esimesest haiglaravi päevast ja jätkub ka pärast väljakirjutamist, eriti krooniliste haiguste korral. [5]

Tabel 1. Kliinilise toitumise roll ravisüsteemis

Ravi eesmärk	Kuidas õige toitumine mõjutab
Tüsistuste ja suremuse vähendamine	Vähendab infektsioonide, lamatiste ja operatsioonijärgsete tüsistuste riski
Haiglas viibimise kestuse lühendamine	Kiirendab taastumist ja parandab ravi taluvust
Ravimite ja operatsioonide mõju toetamine	Pakub ressurssi paranemiseks ja immuunvastuse tekkeks
Lihasmassi säilitamine	Ennetab sarkopeeniat ja funktsionaalset sõltuvust
Elukvaliteedi parandamine	Vähendab nõrkust, parandab isu ja treeningtaluvust

Toitumisalane hindamine ja sõeluuring haiglas

Kliinilise toitumise esimene samm on alatoitluse riski süstemaatiline hindamine kõigil hospitaliseeritud patsientidel. Juhistes soovitatakse kasutada standardiseeritud sõeluuringu vahendeid, mis põhinevad kaalu, kehamassiindeksi, tahtmatu kaalulanguse, isu vähenemise ja haiguse raskusastme kombinatsioonil. See lähenemisviis võimaldab kiiresti tuvastada isikud, kes vajavad põhjalikku hindamist ja sekkumist. Sõeluuring on soovitatav haiglasse vastuvõtmisel ja regulaarselt kogu ravi vältel. [6]

Põhjalik toitumishindamine hõlmab mitut komponenti. Arst kogub üksikasjaliku toitumisanamneesi, selgitab välja kaalumuutused viimastel kuudel, hindab funktsionaalset seisundit, kaasuvate haiguste esinemist ja analüüsib laboratoorseid parameetreid. Lisaks kaalu näitudele on olulised ka rasva- ja lihasmassi jaotus, tursete esinemine, sarkopeenia ja sarkopeeniline rasvumine. Eakate patsientide puhul hinnatakse kukkumisriski ja funktsionaalset sõltuvust eraldi. [7]

Viimase kümnendi jooksul on suurenenud tähelepanu pööratud „toitumisriski” mõistele, mis võtab arvesse mitte ainult praegust seisundit, vaid ka haiguse eeldatavat raskusastet ja planeeritud ravi. Vähihaige patsient, kellele tehakse suur operatsioon või agressiivne keemiaravi, võib vajada aktiivset toitumisalast tuge isegi suhteliselt normaalse kehakaalu korral. Juhised soovitavad kliinilise toitumise alustamise õigeaegsete otsuste tegemiseks kasutada põhjalikke riskiskoori. [8]

Energia- ja valguvajadust hinnatakse kliinilise olukorra põhjal. Võimaluse korral kasutatakse kaudset kalorimeetriat, kuid enamik osakondi kasutab arvutusvalemeid ja parandustegureid, mis põhinevad basaalmetabolismil. Kehtivad juhised rõhutavad nii ala- kui ka ülesöötmise vältimise olulisust, eriti intensiivravis kriitiliselt haigete patsientide puhul, kus liigne kalorite tarbimine on seotud tüsistustega ega paranda tulemusi. [9]

Mikrotoitainete vajadusi hinnatakse paralleelselt. B-vitamiinide, D-vitamiini, raua, tsingi, seleeni ja teiste mikrotoitainete puudus on haiglaravil olevate patsientide seas tavaline ja võib haigusi süvendada. Euroopa mikrotoitainete juhised pakuvad soovituslikke annuseid erinevatele patsiendikategooriatele, rõhutades individuaalse kohandamise vajadust raskete puuduste ja imendumishäire korral. [10]

Tabel 2. Toitumisseisundi hindamise põhielemendid

Hindamiselement	Mida see sisaldab?
Vastuvõtul tehtav sõeluuring	Kaal, kehamassiindeks, kaalulangus, isu, haiguse raskusaste
Antropomeetria	Kaal, pikkus, vööümbermõõt, lihasümbermõõt
Toitumise ajalugu	Toitumise muutus, isukaotuse kestus
Funktsionaalne seisund	Väsimus, haardetugevus, enesehooldusvõime
Laboratoorsed näitajad	Põletiku markerid, raud, vitamiinid, mikroelemendid

Terapeutilised dieedid ja toitumisharjumuste muutused

Kliinilise toitumise põhitase on haigla standardtoitude kohandamine iga patsiendi vajadustele. Statsionaarse toitumise juhised soovitavad paindlikku toitumissüsteemi, mis võtab arvesse toitumisriski, vanust, kaasuvaid haigusi, taluvust ja eelistusi. Peamine eesmärk on tagada piisav valgu ja energia tarbimine, ilma et see kahjustaks selliste haiguste nagu diabeet või südamepuudulikkus kontrolli. [11]

Paljudel juhtudel lahendab probleemi osaliselt dieedi tiheduse suurendamine. See saavutatakse toidukordadele valgu- ja energiakomponentide lisamise, väikeste, kuid sagedaste toidukordade söömise ning spetsiaalsete valgu- ja energiarikaste jookide lisamise teel. See lähenemisviis on eriti kasulik isupuuduse korral patsientidele, neile, kes tüdinevad suurtest portsjonitest, ja eakatele täiskasvanutele, kellel on raskusi närimise ja neelamisega. [12]

Mitmed haigused vajavad spetsiaalset dieeti. Näiteks kroonilise neerupuudulikkuse korral on oluline jälgida valgu, naatriumi, kaaliumi ja fosfaadi tarbimist; kroonilise maksahaiguse korral on rõhk piisaval valgu ja energia tarbimisel, piirates samal ajal naatriumi ja alkoholi tarbimist; põletikulise soolehaiguse korral varieerub toitumise fookus sõltuvalt protsessi aktiivsusest ja soolestiku seisundist. Rahvusvahelised kliinilise toitumise juhised konkreetsete haiguste korral rõhutavad, et standardsed "lauadieedid" on sageli ebapiisavad ja vajavad kohandamist. [13]

Erilist tähelepanu tuleb pöörata neelamisraskuste, kognitiivsete häirete ja suure hooldajast sõltuvusega patsientide toitumisele. Sellistel juhtudel on oluline mitte ainult valida õige toidu konsistents, vaid ka korraldada toitmisprotsessi, koolitada personali ja sugulasi ohutute tehnikate osas ning jälgida aspiratsiooni ja lämbumise ohtu. Geriaatria kliinilise toitumise juhised rõhutavad, et õige toitumine mõjutab selle patsientide rühma ellujäämist sama palju kui ravirežiimi valik. [14]

Isegi suhteliselt kergete haigusseisundite korral võib kliiniline toitumine aidata parandada ravitaluvust. Näiteks vähihaigetel vähendab individuaalselt kohandatud toitumine väsimust, parandab keemiaravi ja kiiritusravi taluvust ning vähendab tüsistuste tõttu ravi katkestamise riski. On oluline, et toitumisspetsialist oleks integreeritud onkoloogiameeskonda, mitte ei kaasataks teda alles raske kurnatuse hilisemates staadiumides. [15]

Tabel 3. Terapeutiliste dieetide näited kliinilises praktikas

Kliiniline olukord	Dieedi põhiprintsiibid
Krooniline neerupuudulikkus	Valgu, naatriumi, kaaliumi, fosfaatide kontroll, piisav energiatase
Krooniline maksapuudulikkus	Piisav valgusisaldus, naatriumi piiramine, puuduste ennetamine
Suhkurtõbi	Süsivesikute ühtlane jaotus, küllastunud rasvade kontroll
Põletikuline soolehaigus	Toidu mahu ja koostise individuaalne valik, mõnikord ka elementide segud
Geriaatriline patsient düsfaagiaga	Muutunud konsistents, ohutud söötmistehnikad, suurenenud sööda tihedus

Enteraalne toitumine: kui tavalisest toidust ei piisa

Kui patsient ei suuda tavapäraste viiside kaudu saada piisavalt valku ja energiat ning seedetrakt jääb funktsioneerivaks, saab enteraalsest toitmisest peamine kliinilise toitmise meetod. Seda saab manustada nasogastrilise või nasoenteraalse sondi, gastrostooma või jejunostoomia kaudu. Rahvusvahelised juhised rõhutavad, et enteraalset teed eelistatakse alati, kui see on võimalik, kuna see säilitab soolestiku funktsiooni, soodustab mikrobioota säilimist ja on odavam kui parenteraalne toitmine. [16]

Enteraalne toitmine on eriti oluline intensiivravi, kirurgia ja raskete infektsioonide korral. Enteraalse toitmise varajane alustamine intensiivravi patsientidel on seotud parema glükeemilise kontrolli, väiksema nakkuslike tüsistuste esinemissageduse ja lühema haiglas viibimisega võrreldes toitumisalase toetuse puudumisega. Hiljutised uuringud rõhutavad aga individuaalse lähenemise vajadust: liiga agressiivne varajane toitmine võib suurendada talumatust ja seedetrakti tüsistusi. [17]

Valemi ja manustamisrežiimi valiku määrab kliiniline olukord. On olemas standardsed polümeersed valemid, spetsiaalsed tooted neeru-, maksa- ja hingamispuudulikkuse korral, samuti valemid raske malabsorptsiooni või lühikese roojamisega patsientidele. Lisaks kaalutakse boolus-, tsüklilise või pideva manustamise valikut. Võrdlevad ülevaated näitavad, et raviskeemi valikul tuleks arvestada talutavust, aspiratsiooniriski ja osakonna organisatsioonilisi võimalusi; universaalselt "parimat" varianti ei ole. [18]

Enteraalse toitmise tüsistusi saab jagada mehaanilisteks, nakkuslikeks ja metaboolseteks. Mehaaniliste tüsistuste hulka kuuluvad sondi nihkumine või obstruktsioon, limaskesta trauma ja sisu aspiratsioon. Nakkuslike tüsistuste hulka kuuluvad kateetriga seotud infektsioonid gastrostooma ajal ja pehmete kudede infektsioonid. Ainevahetuslike tüsistuste hulka kuuluvad kõhulahtisus, kõhukinnisus, hüperglükeemia, elektrolüütide defitsiit või liig ja retoitmissündroom. Tüsistuste ennetamine nõuab nõuetekohast juurdepääsu ja piimasegu valimist, õendustehnikate järgimist ja regulaarset jälgimist. [19]

Enteraalse toitmise puhul on võtmetähtsusega efektiivsuse ja talutavuse dünaamiline hindamine. Oluline on iga päev analüüsida tegelikku valgu- ja energiatarbimist, mao jääksisalduse mahtu, kõhulahtisuse või kõhukinnisuse esinemist, laboratoorsete parameetrite muutusi ja kliinilist pilti. Hea talutavuse korral suurendatakse toitmismahtu järk-järgult sihtväärtusteni. Tüsistuste tekkimisel kohandatakse raviskeemi ja piimasegu koostist või kaalutakse ajutist parenteraalset toitmist. [20]

Tabel 4. Enteraalse toitmise peamised näidustused ja vastunäidustused

Näidustused	Vastunäidustused või suhtelised piirangud
Võimetus iseseisvalt piisavalt süüa, toimivad sooled	Täielik soolesulgus
Raske neelamishäire	Kontrollimatu verejooks seedetraktist
Seisund pärast suuri operatsioone	Raske hemodünaamiline ebastabiilsus
Intensiivravi patsiendid, kellel on suur alatoitumise risk	Kõrge aspiratsioonirisk, kui hingamisteede kaitset ei ole tagatud
Kroonilised neuroloogilised haigused	Patsiendi või seadusliku esindaja keeldumine ohutu alternatiivi pakkumisest

Parenteraalne toitumine: kui sooled ei tööta

Parenteraalset toitmist kasutatakse juhul, kui seedetrakt ei suuda tagada piisavat toitainete kohaletoimetamist või selle kasutamine on ohtlik. Klassikaliste näidustuste hulka kuuluvad raske soolepuudulikkus, äge isheemiline soolenekroos, raske imendumishäire, mõned rasked pankreatiidi vormid, pikaajaline postoperatiivne sooleparees ja olukorrad, kus enteraalne toitmine on tehniliselt võimatu. Juhistes rõhutatakse, et parenteraalne toitmine ei tohiks asendada enteraalset toitmist, kui viimane on teostatav ja ohutu. [21]

Parenteraalne toitmine võib olla täielik, kui kõik vajadused rahuldatakse intravenoosselt, või täiendav, kui seda kasutatakse enteraalse või suukaudse toitmise puudujääkide kompenseerimiseks. Intensiivravis ja onkoloogias kasutatakse sageli kombineeritud strateegiat, mille puhul enteraalset toitmist jätkatakse nii palju kui võimalik ning puuduv energia ja valk manustatakse parenteraalselt. See lähenemisviis kasutab ära mõlema meetodi eeliseid ja vähendab täieliku intravenoosse toitmisega seotud riske. [22]

Parenteraalne toitumine koosneb aminohappelahustest, glükoosist, rasvaemulsioonidest, elektrolüütidest, mikroelementidest ja vitamiinidest. Annus arvutatakse individuaalselt, lähtudes kehakaalust, kliinilisest seisundist, maksa- ja neerufunktsioonist, palaviku olemasolust ja stressi astmest. Juhistes rõhutatakse vajadust vältida liigseid kaloreid, eriti glükoosi, kuna see suurendab hüperglükeemia, infektsioonide ja rasvmaksa riski. [23]

Parenteraalne toitmine on seotud mitmete potentsiaalselt tõsiste tüsistustega. Nende hulka kuuluvad kateetriga seotud infektsioonid, tsentraalne veenitromboos, elektrolüütide tasakaaluhäired, retoitmissündroom, hüperglükeemia ning maksa ja sapipõie talitlushäired. Ülevaateuuringud rõhutavad, et neid riske saab oluliselt vähendada aseptilise tehnika range järgimise, veresoonte juurdepääsu õige valiku, laboratoorsete parameetrite regulaarse jälgimise ja retoitmissündroomi kõrge riskiga patsientidel treeningu järkjärgulise suurendamisega. [24]

Parenteraalse toitmise alustamise otsus nõuab kogenud meeskonna kaasamist ja selget jälgimisplaani. Tuleb kehtestada valgu ja energia sihttasemed, määrata glükoosi, elektrolüütide, maksa ja neerufunktsiooni jälgimise sagedus ning regulaarselt hinnata osa toitmise enteraalsele manustamisele ülemineku teostatavust. Niipea kui soolefunktsioon lubab, on soovitatav enteraalse komponendi järkjärguline suurendamine, samal ajal kui parenteraalse toitmise mahtu vähendatakse. [25]

Tabel 5. Näited kliinilistest olukordadest, kus on näidustatud parenteraalne toitumine

Olukord	Parenteraalse toitumise manustamise omadused
Äge soolepuudulikkus	Täielik parenteraalne toitumine kuni soolefunktsiooni taastumiseni
Raske imendumishäire	Pikaajaline ravi, krooniliste vormide korral sageli kodus
Võimetus sondi läbida ja enteraalne toitumine	Intravenoossete vajaduste täielik või osaline katmine
Elustamine, kui enteraalne manustamine on võimatu	Ajutine tugi, millele järgneb üleminek enteraalsele toitmisele
Soolesulgusega vähihaige	Individuaalne valik täieliku ja täiendava parenteraalse toitumise vahel

Kliiniline toitumine krooniliste haiguste ja erirühmade jaoks

Krooniliste haiguste korral saab kliinilisest toitumisest osa pikaajalisest ravistrateegiast. Vähihaigetel aitab õige toitumine võidelda kahheksiaga, säilitada lihasmassi, vähendada väsimust ning parandada taluvust keemiaravi ja immunoteraapia suhtes. Vähi kliinilise toitumise juhised rõhutavad toitumisspetsialisti varajase kaasamise olulisust juba enne oluliste alatoitumuse tunnuste ilmnemist. [26]

Põletikulise soolehaiguse korral on toitumisel mitu eesmärki: ennetada alatoitumust ja mikrotoitainete defitsiiti, säilitada laste kaalu ja kasvu ning mõnel juhul vähendada põletikulist aktiivsust. Mõnel juhul peetakse täielikku enteraalset dieeti alternatiiviks laste ravimitest põhjustatud remissioonile. Täiskasvanud patsiendid vajavad sageli individuaalseid soovitusi toidu koguse ja koostise, piimasegu valiku ning toitumise kohandamise kohta ägenemise ja remissiooni perioodidel. [27]

Kroonilise neeru- ja südamepuudulikkusega patsientidel on kliinilise toitumise eesmärk tasakaalustada piiranguid alatoitumuse ennetamisega. Neerupuudulikkuse korral võib madala valgusisaldusega dieedi järgimine ilma professionaalse järelevalveta põhjustada sarkopeeniat ja halvemat prognoosi. Südamepuudulikkuse korral on alatoitumus seotud suurenenud suremusega, seega nihkuvad soovitused üha enam rangetelt piirangutelt individuaalsetele toitumisvalikutele, mis sisaldavad piisavalt valku ja energiat. [28]

Geriaatrilised patsiendid kujutavad endast erilist riskirühma. Neil on suurem tõenäosus sarkopeenia, sarkopeenilise rasvumise, neelamishäirete, kognitiivsete häirete ja sotsiaalsete tegurite tekkeks, mis piiravad juurdepääsu piisavale toitumisele. Geriaatria kliinilise toitumise ja hüdratsiooni juhised rõhutavad regulaarse sõeluuringu, varajase toitumisalase toe, rikastatud toitude kasutamise ja vajadusel enteraalsete meetodite vajadust. Eesmärk ei ole niivõrd „ideaalse” kehamassiindeksi saavutamine, kuivõrd funktsiooni ja iseseisvuse säilitamine. [29]

Krooniline kodune toitmine, sealhulgas kodune enteraalne ja parenteraalne toitmine, nõuab hästi toimivat süsteemi. Patsienti ja tema perekonda tuleb koolitada sondide või kateetrite hooldamise, aseptiliste võtete, tüsistuste nähtude ja erakorralise abi protseduuride osas. Rahvusvahelised praktikajuhised näitavad, et õigesti korraldatuna võib kodune kunstlik toitmine olla ohutu, parandada elukvaliteeti ja vähendada haiglas viibimist. [30]

Tabel 6. Patsientide erirühmad ja kliinilise toitumise rõhuasetused

Patsientide grupp	Põhilised toitumisülesanded
Vähihaiged	Kahheksia ennetamine, lihasmassi säilitamine, ravi taluvus
Põletikulise soolehaigusega patsiendid	Puudujääkide ennetamine, remissiooni toetamine, laste kasv
Kroonilise neerupuudulikkusega inimesed	Valgu ja energia tasakaal, sarkopeenia ennetamine
Südamepuudulikkusega patsiendid	Alatoitumuse ennetamine, dieedi koostise optimeerimine
Eakad patsiendid	Alatoitumuse, toidulisandite ja sarkopeenia ennetamise skriining
Patsiendid, kes saavad kodus kunstlikku toitmist	Koolitus, juurdepääsuohutus ja tüsistuste ennetamine

Kliinilise toitumise teenuste korraldus ja tüüpilised vead

Tõhus kliiniline toitumine on võimatu ilma organisatsioonilise struktuurita. Kehtivad juhised ja seisukohad rõhutavad vajadust luua toitumiskomiteed, kuhu kuuluvad arstid, dietoloogid, farmakoloogid, õenduspersonali ja administratsiooni esindajad. Need meeskonnad vastutavad kohalike sõeluuringute protokollide, enteraalse ja parenteraalse toitumise määramise algoritmide, personali koolitamise ja kvaliteediauditite väljatöötamise eest. [31]

Üks levinud viga on kliinilise toitmise edasilükkamine. Patsiendid saavad sageli toitumisalast tuge alles siis, kui tekib raske alatoitumus või tüsistused, kui sekkumisvõimalused on juba piiratud. Palju tõhusam on risk varakult tuvastada ja toitumisteraapiaga alustada enne suurt operatsiooni, intensiivset keemiaravi või pikaajalist haiglaravi. See ennetav lähenemine vähendab tüsistuste esinemissagedust ja ravikulusid. [32]

Teine levinud probleem on õdede rolli alahinnatud roll ja süstemaatilise personali koolituse puudumine. Õenduspersonal vastutab sageli piimasegu manustamise, tolerantsuse jälgimise, kateetrite ja sondide eest hoolitsemise ning toidu ja vedeliku tarbimise registreerimise eest. Ilma nende kaasamiseta jäävad isegi ideaalselt kirjutatud protokollid paberile. Uuringud näitavad, et koolitusprogrammid ja toitumismeeskonna tugi parandavad soovituste rakendamist ja vähendavad vigade sagedust. [33]

Lõpuks on kliinikutes endiselt levinud vananenud toitumisalased arusaamad, näiteks hirm varajase enteraalse toitmise ees pärast operatsiooni, usk, et täielik paastumine kiirendab taastumist, või parenteraalse toitmise põhjendamatu keeldumine vajaduse korral. Kehtivad kirurgilise ja intensiivravi toitumise juhised rõhutavad selgelt, et toitumisalase toe puudumine vajadusel suurendab tüsistuste ja suremuse riski. Kohalike juhiste ajakohastamine peaks põhinema ajakohastel rahvusvahelistel andmetel. [34]

Kliinilise toitumise edusammude hulka kuuluvad täpsem riskide hindamine, kaudse kalorimeetria kasutamine, digitaalsed vahendid tarbimise jälgimiseks ja individuaalne ravi, mis põhineb patsiendi geneetikal, mikrobiootal ja fenotüübil. Tõendid näitavad juba, et süstemaatiline lähenemine toitumisalasele toetusele võib oluliselt parandada haiglaravi tulemusi, lühendada ravi kestust ja parandada krooniliste haigustega patsientide elukvaliteeti. [35]

Tabel 7. Kliinilise toitumise korraldamise levinud vead ja kuidas neid vältida

Viga	Mis on ohtlik?	Kuidas parandada
Rutiinse sõeluuringu puudumine	Kõrge toitumisriskiga patsientide vahelejätmine	Kehtestada vastuvõtul kohustuslik sõeluuring
Toitumisspetsialisti hiline kaasamine	Alatoitumuse hilinenud korrigeerimine	Kaasake patsiendi ravisse toitumisspetsialist esimesest päevast alates
Õenduspersonali rolli eiramine	Protokollide mittetäitmine, vead segude sissetoomisel	Koolitus, selge vastutuse jaotus
Hirm enteraalse toitumise ees	Alatoitumus, suurenenud tüsistused	Protokollide ajakohastamine vastavalt kaasaegsetele suunistele
Parenteraalse toitumise põhjendamatu keeldumine	Pikaajaline paastumine, kui enteraalne manustamine pole võimalik	Näidustuste ja riskide individuaalne hindamine