A-vitamiini puudus: sümptomid, põhjused, diagnoosimine ja ravi

A-vitamiin ei ole üksik aine, vaid rasvlahustuvate retinoidide rühm, peamiselt retinool ja selle estrid. Keha vajab seda öönägemise, epiteeli normaalse funktsiooni, immuunkaitse, kasvu, arengu ja reproduktiivfunktsiooni jaoks. Selle roll on eriti oluline võrkkesta, konjunktiivi ja sarvkesta jaoks. [1]

A-vitamiini leidub toidus kahes peamises vormis. Esimene on loomsetest saadustest pärinev valmis A-vitamiin ja teine on taimsetest toiduainetest pärinev provitamiin-karotenoid, peamiselt beetakaroteen, mille organism peab aktiivseks vormiks muutma. See on oluline, sest puuduse oht sõltub lisaks tarbitud toidu hulgale ka sellest, kui hästi karotenoidid imenduvad ja muunduvad. [2]

Kliinilises praktikas võib "A-vitamiini puudus" viidata kahele omavahel tihedalt seotud, kuid mitte identsele seisundile. Esimene on vitamiini pikaajaline vähene tarbimine toidu kaudu. Teine on väljakujunenud biokeemiline või kliiniline puudus, mis põhjustab tüüpilisi sümptomeid, peamiselt pimedas kohanemise häireid ja silma pinna kahjustusi. Maailma Terviseorganisatsioon rõhutab, et puudus võib olla kliiniline või subkliiniline. [3]

A-vitamiini ainulaadne omadus on see, et seda säilitatakse peamiselt maksas. Seetõttu ei teki puudus alati kiiresti. Keha suudab säilitada retinooli taset vereringes mõnda aega, kuid kui maksavarud on ammendunud, kannatavad esimesena nägemine, epiteelkude ja immuunsüsteem. [4]

Kõrge sissetulekuga riikides on raske A-vitamiini puudus haruldane, kuid see on endiselt levinud paljudes madala ja keskmise sissetulekuga riikides. Maailma Terviseorganisatsiooni hinnangul on see rahvatervise probleem enam kui pooltes maailma riikides, eriti Aafrikas ja Kagu-Aasias. Kõige raskemaid tagajärgi täheldatakse väikelastel ja rasedatel naistel ressursivaestes riikides. [5]

Mida teeb A-vitamiin?	Mis juhtub, kui tekib puudus?
Säilitab rodopsiini võrkkestas	Nägemine halveneb videvikus
Toetab konjunktiivi ja sarvkesta	Tekivad kuivad silmad ja kseroftalmia
Osaleb epiteeli diferentseerumises	Nahk ja limaskestad muutuvad kuivaks ja haavatavaks
Toetab immuunfunktsiooni	Nakkusoht suureneb, eriti lastel
Osaleb kasvus ja arengus	Lastel võib esineda kasvupeetust.
Seotud paljunemise ja loote arenguga	Raseduse ajal on puudus eriti ebasoovitav.

Tabeli allikas. [6]

Miks tekib A-vitamiini puudus ja kes on ohus?

Kõige ilmsemaks põhjuseks on pikaajaline ja ebatervislik toitumine. Kui toidus on vähe retinoolirikkaid loomseid saadusi ning vähe provitamiin karotenoide sisaldavaid köögivilju ja puuvilju, kaotab organism järk-järgult võime säilitada piisavaid A-vitamiini varusid. Madala sissetulekuga riikides on see sagedamini seotud vaesuse, piiratud juurdepääsuga mitmekesisele toidule ja traditsiooniliste toitumisharjumustega. [7]

Kuid toitumine üksi pole ainus põhjus. A-vitamiin on rasvlahustuv, seega tekib selle puudus sageli rasvade imendumise häire tõttu. Merck märgib, et rasvade imendumishäire ja maksahaigus on olulised põhjused. Ameerika Ühendriikide riiklikud tervishoiuinstituudid liigitavad riskirühmadesse ka tsüstilise fibroosi, põletikulise soolehaiguse ja tsöliaakiaga inimesed. [8]

Risk suureneb ka siis, kui toitumisvaegus on kombineeritud infektsioonidega. Maailma Terviseorganisatsioon märgib selgesõnaliselt, et kõhulahtisus ja leetrid süvendavad probleemi. See on nõiaring: A-vitamiini puudus suurendab vastuvõtlikkust infektsioonidele ja infektsioonid omakorda halvendavad toitumisseisundit ja kiirendavad varude ammendumist. [9]

Enneaegsed imikud moodustavad eraldi rühma. Nende maksa A-vitamiini varud on esialgu väiksemad kui ajalistel imikutel ja retinooli kontsentratsioon võib püsida madal kuni ühe eluaasta jooksul. See on oluline arstide jaoks, sest puudus areneb nendel lastel kiiremini ja võib avaldada silmadele ja kopsudele tõsisemat mõju. [10]

Kõrge riskiga rühmade hulka kuuluvad ka rasedad ja imetavad naised toitumisvaeguses keskkonnas, eelkooliealised lapsed endeemilistes piirkondades ja isikud, kellel on beetakaroteeni A-vitamiiniks muundumine geneetiliselt vähem efektiivne. Viimast tegurit ei ole nii põhjalikult uuritud kui toitumis- ja imendumisprobleeme, kuid praegused andmed näitavad, et geneetiline varieeruvus võib individuaalsele riskile kaasa aidata. [11]

Põhjus või riskirühm	Kuidas täpselt puudus tekib?
Halb toitumine	Retinooli ja karotenoidide ebapiisav tarbimine
Rasvade imendumishäire	Vitamiin ei imendu täielikult
Maksahaigused	Vitamiinide säilitamine ja ainevahetus on häiritud
Kõhulahtisus ja leetrid	Varude ammendumine kiireneb ja nõudlus kasvab
Enneaegsus	Madalad algtaseme varud maksas
Tsüstiline fibroos	Rasvlahustuvate vitamiinide imendumise häire
Crohni tõbi ja haavandiline koliit	Vähendab imendumist ja suurendab toitainete puuduse riski
Tsöliaakia	Imendumine soolestikus on häiritud
Rasedus halva toitumisega	Füsioloogiline vajadus kasvab
Karotenoidide metabolismi geneetilised tunnused	Karotenoidide muundamine aktiivseteks vitamiinideks väheneb

Tabeli allikas. [12]

Kuidas A-vitamiini puudus avaldub?

Varaseim ja klassikalisem sümptom on öine nägemise halvenemine ehk nn ööpimedus. See tekib seetõttu, et A-vitamiin on vajalik rodopsiini, võrkkestas oleva valgustundliku valgu, moodustumiseks. Seetõttu hakkab inimene esialgu hämaras valguses halvemini nägema ja alles seejärel ilmnevad raskemad silmamuutused. [13]

Puuduse süvenedes tekivad kseroftalmia sümptomid – A-vitamiini puudusest tingitud silmakahjustuste spekter. Maailma Terviseorganisatsioon liigitab seda ööpimeduseks, Bitot' laikudeks, kuivaks konjunktiiviks, kuivaks sarvkestaks, haavandilisteks muutusteks ja keratomalatsiaks. Selles staadiumis ei ole tegemist enam funktsionaalse ebamugavusega, vaid pöördumatu nägemiskaotuse reaalse ohuga. [14]

A-vitamiini puudus mõjutab lisaks silmadele ka nahka ja hingamisteede, seedetrakti ja kuseteede limaskesti: tekib naha kuivus, ketendus ja follikulaarne paksenemine, samal ajal kui immuunsüsteem üldiselt nõrgeneb. See selgitab, miks raske puudulikkusega lastel esineb sageli infektsioone ja kasvupeetust. [15]

Lastel on tagajärjed tavaliselt raskemad kui täiskasvanutel. Merck märgib selgesõnaliselt, et mida noorem on patsient, seda raskemad on puudulikkuse mõjud ning tüüpiline on laste arengupeetuse ja infektsioonide sagenemine. Maailma Terviseorganisatsiooni hinnangul jääb igal aastal pimedaks 250 000–500 000 A-vitamiini puudulikkusega last ja umbes pooled neist surevad 12 kuu jooksul pärast nägemise kaotamist. [16]

Oluline on meeles pidada, et väljendunud silmailmingud on hiline staadium. Enne seda võib puudulikkus avalduda ebamäärasemalt: kuiv nahk, sagedased infektsioonid, laste aeglane kasv ning leetrite ja kõhulahtisusega seotud haiguste halb taluvus. Seetõttu on oluline mitte oodata raske kseroftalmia tekkimist – see tähendab, et probleem on liiga kaugele arenenud. [17]

Lava	Kõige tüüpilisemad ilmingud
Varajane staadium	Hämariku nägemise halvenemine
Raske silmapuudulikkus	Kuiv konjunktiiv, Bitoti laigud, kuiv sarvkest
Raske silmapuudulikkus	Sarvkesta haavandid, keratomalakia, pimedaksjäämise oht
Naha ja epiteeli ilmingud	Naha kuivus, ketendus, follikulaarne paksenemine
Süsteemsed tagajärjed	Sagedased infektsioonid, nõrgenenud immuunsüsteem
Lapsepõlve tagajärjed	Kasvupeetus, rasked infektsioonid, kõrge suremus raske puudulikkuse korral

Tabeli allikas. [18]

Kuidas diagnoosi kinnitatakse?

A-vitamiini puuduse diagnoosimine algab alati kliinilise läbivaatusega. Arst hindab lapse toitumist, kroonilist kõhulahtisust, soolehaigust, tsüstilist fibroosi, maksahaigust, leetreid, enneaegsust ja kehva öise nägemise kaebusi. Kui esinevad iseloomulikud silmanähud, eriti kseroftalmia, on diagnoos kliiniliselt väga tõenäoline. [19]

Laboratoorsest vaatenurgast mõõdetakse retinooli kõige sagedamini seerumis või plasmas. Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel vastavad kontsentratsioonid alla 0,70 mikromooli liitri kohta laste ja täiskasvanute subkliinilisele puudulikkusele, samas kui kontsentratsioonid alla 0,35 mikromooli liitri kohta näitavad rasket puudulikkust. Sama allikas rõhutab aga olulist piirangut: nende äärmuste vahel on vere retinooli tase homeostaatiliselt reguleeritud ja peegeldab halvasti inimese tegelikku vitamiinide tarbimist. [20]

Seetõttu ei saa laboriväärtusi tõlgendada kliinilisest hinnangust eraldi. Maailma Terviseorganisatsioon peab seerumi retinooli taset eriti kasulikuks probleemi hindamiseks populatsiooni tasandil, mitte täiuslikuks individuaalseks testiks. Põletik ja infektsioonid võivad väärtust ajutiselt langetada ja luua mulje sügavamast puudujäägist, kui see tegelikult on. [21]

Tõsiste silmasümptomite korral on oftalmoloogiline hindamine sama oluline kui biokeemiline. Konjunktiivi ja sarvkesta uuring, sealhulgas Bitot' laikude, kuivuse, haavandiliste kahjustuste ja keratomalakia tunnuste hindamine, on hädavajalik. See uuring on vajalik ka seetõttu, et varajane ravi võib peatada haiguse progresseerumise, samas kui kaugelearenenud sarvkesta muutused võivad jätta pöördumatuid tagajärgi. [22]

Praktikas põhineb diagnoos sageli andmete kombinatsioonil: tüüpilised kaebused, riskirühma kuulumine, iseloomulikud oftalmoloogilised leiud ja madala retinooli taseme kinnitamine. Kui kahtlustatakse imendumishäireid või maksahaigust, otsitakse ka algpõhjust; vastasel juhul pakub ravi vaid lühiajalist leevendust. [23]

Mida hinnatakse?	Mida see arstile annab?
Toitumisajalugu	Võimaldab teil aru saada, kas teie toidus on piisavalt A-vitamiini
Soole- ja maksahaigused	Aitab leida halva imendumise või säilitamise põhjuse
Hämariku nägemise kaebused	Need viitavad varajastele silmakahjustustele.
Silmakontroll	Võimaldab tuvastada kseroftalmiat ja hinnata selle raskusastet
Seerumi retinool	Kinnitab biokeemilist defitsiiti
Infektsiooni ja põletiku kontekst	Aitab mitte üle hinnata retinooli vähenemist

Tabeli allikas. [24]

Kuidas ravitakse A-vitamiini puudust?

Ravi alustalaks on A-vitamiini täiendamine ja puuduse algpõhjuse käsitlemine. Kui probleem on tingitud ainult valest toitumisest, on ravi tavaliselt suhteliselt lihtne. Kui aga esineb imendumishäire, maksahaigus või rasked silmahaigused, muutub lähenemine agressiivsemaks ja nõuab meditsiinilist järelevalvet. Merck märgib, et raskete sümptomite või imendumishäire korral võib olla vajalik parenteraalne manustamine suukaudse asemel. [25]

Toitumisvaeguse korral kirjeldab Merck klassikalist raviskeemi A-vitamiini palmitaadiga: 60 000 RÜ suu kaudu üks kord päevas 2 päeva jooksul, seejärel 4500 RÜ päevas. Seda raviskeemi ei saa automaatselt kõigile rakendada, kuna annused sõltuvad vanusest, rasedusest, sümptomite raskusest ja toksilisuse riskist. See illustreerib aga selgelt põhimõtet: kui puudulikkus on kinnitust leidnud, ei alustata ravi tavaliselt mitte "sümboolse" annusega, vaid täieliku terapeutilise täiendusega. [26]

Kseroftalmia ja raske lapsepõlves esineva puudulikkuse korral kasutatakse vanusele vastavaid suuri annuseid. Maailma Terviseorganisatsioon soovitab 6–59 kuu vanustele lastele endeemilistes piirkondades suurte profülaktiliste annuste manustamist, kui puudulikkus on rahvatervise probleem. Lisaks soovitab Maailma Terviseorganisatsioon A-vitamiini kasutamist leetrite ravis lastel ning seda kasutatakse kseroftalmia ja raske alatoitluse korral. [27]

Algpõhjust tuleb samaaegselt ravida. Kui inimesel imenduvad rasvad jätkuvalt halvasti või ta ei saa tsüstilise fibroosi tõttu pankrease ensüüme, siis puudus taastub. Riiklikud tervishoiuinstituudid märgivad, et tsüstilise fibroosi ravi standard hõlmab eluaegset A-vitamiini lisamist vanusele vastavates annustes koos teiste rasvlahustuvate vitamiinide ja ensüümidega. [28]

Kehtib väga oluline ohutushoiatus. Eelnevalt valmistatud A-vitamiini talutav ülemkogus (UL) on täiskasvanutele 3000 mikrogrammi retinooli ekvivalenti (RE) päevas ja 14–18-aastastele noorukitele 2800 mikrogrammi. Need piirnormid kehtivad spetsiaalselt loomsetest allikatest ja toidulisanditest pärinevatele eelvalmistatud A-vitamiinidele, mitte köögiviljadest pärit karotenoididele. Nende piirangute aluseks oli maksakahjustuse, teratogeensete mõjude ja muude toksiliste tagajärgede oht, seega on suurte annuste isemanustamine, eriti raseduse ajal, ohtlik. [29]

Ravi lähenemisviis	Vajadusel
Dieedi korrigeerimine	Kerge toitumisvaeguse korral
A-vitamiini terapeutilised annused suu kaudu	Kinnitatud puudulikkuse korral ilma raske malabsorptsioonita
Parenteraalne manustamine	Raskete sümptomite, oksendamise, imendumishäire korral
Kseroftalmia erakorraline ravi	Silma ilmingute korral, mis ohustavad sarvkesta
Leetrite ravi A-vitamiiniga	Laste puhul vastavalt Maailma Terviseorganisatsiooni soovitustele
Algpõhjuse ravimine	Tsüstilise fibroosi, soolehaiguse, maksahaiguse korral

Tabeli allikas. [30]

Kuidas ennetada A-vitamiini puudust

Parim ennetus ei ole igaks juhuks mõeldud tabletid, vaid toitumine, mis annab regulaarselt nii valmis A-vitamiini kui ka provitamiin-karotenoide. Riiklikud tervishoiuinstituudid (NIH) näitavad, et maks, kala, munad ja piimatooted sisaldavad kõige rohkem valmis A-vitamiini, samas kui provitamiini A taimsete allikate hulka kuuluvad lehtköögiviljad, oranžid ja kollased köögiviljad, tomatitooted ja puuviljad. [31]

Ennetamine on eriti oluline väikelaste ja rasedate naiste puhul piirkondades, kus puudulikkus on endeemiline. Maailma Terviseorganisatsioon rõhutab, et need rühmad kannatavad kõige raskemate tagajärgede all ning riikides, kus puudulikkus on rahvatervise probleem, kasutatakse 6–59 kuu vanuste laste puhul suurtes annustes toidulisandeid. See ei tähenda, et sellised raviskeemid on vajalikud kõigile lastele kogu maailmas, kuid see näitab puudulikkuse mittejärgimise kõrget hinda haavatavates elanikkonnarühmades. [32]

Igapäevaseks ennetuseks on oluline mitte ainult toit, vaid ka biosaadavus. Ameerika Ühendriikide riiklikud tervishoiuinstituudid märgivad, et organism omastab toidust tavaliselt 75–100% retinoolist ja ligikaudu 10–30% beetakaroteenist ning toiduvalmistamine võib suurendada beetakaroteeni biosaadavust. Lihtsamalt öeldes on köögiviljad tervislikud, kuid need ei vasta alati loomsetele allikatele A-vitamiini varude prognoositavuse osas. [33]

Kui inimesel on juba tsüstiline fibroos, krooniline soolehaigus, raske imendumishäire või seedetrakti operatsiooni järgne seisund, tuleks ennetust arutada individuaalselt. Sellistel juhtudel ei pruugi lihtsalt "rohkem porgandite söömisest" piisata, kuna probleem ei seisne ainult toitumises, vaid ka imendumises. Mõned patsiendid vajavad pidevat ravimite võtmist ja laboratoorset jälgimist. [34]

Lõpuks ei tohiks ennetamine takerduda kontrollimatu eneseravimiseni. Liigne eelnevalt valmistatud A-vitamiin võib olla mürgine, samas kui tavalistest toitudest pärit karotenoidid üldiselt sellist ohtu ei kujuta. Seetõttu on kindlam keskenduda tasakaalustatud toitumisele ja lisada ravimvorme ainult siis, kui see on tõesti näidustatud. [35]

Toode	Portsjon	A-vitamiini sisaldus
Veisemaks	85 g	6582 mikrogrammi retinooli ekvivalenti
Küpsetatud bataat	1 tükk	1403 mikrogrammi retinooli ekvivalenti
Keedetud spinat	1 sekundi klaas	573 mikrogrammi retinooli ekvivalenti
Kõrvitsapirukas	1 tükk	488 mikrogrammi retinooli ekvivalenti
Toores porgand	1 sekundi klaas	459 mikrogrammi retinooli ekvivalenti
Heeringas	85 g	219 mikrogrammi retinooli ekvivalenti
Kangendatud piim	1 klaas	149 mikrogrammi retinooli ekvivalenti
Mango	1 vili	112 mikrogrammi retinooli ekvivalenti
Keedetud muna	1 suur	75 mikrogrammi retinooli ekvivalenti
Keedetud brokkoli	1 sekundi klaas	60 mikrogrammi retinooli ekvivalenti

Tabeli allikas. [36]

KKK

Kas A-vitamiini puudus võib põhjustada nägemisprobleeme ainult õhtul?

Jah. Ööpimedus peetakse kõige varasemaks ja klassikalisemaks sümptomiks. Kui aga puudulikkust õigeaegselt ei tuvastata, võivad hiljem tekkida konjunktiivi kuivus, Bitot' laigud, sarvkesta kahjustus ja pöördumatu pimedus. [37]

Kas ühest vereproovist piisab täpse diagnoosi panemiseks?

Mitte alati. Maailma Terviseorganisatsioon märgib, et seerumi retinoolisisaldus on kasulik, kuid äärmuste vahel on see homeostaatiliselt reguleeritud ja seetõttu ei kajasta see alati ideaalselt inimese seisundit. Seetõttu tuleb tulemusi tõlgendada koos sümptomite, silmanähtude ning toitumis- ja imendumisandmetega. [38]

Kas on tõsi, et porgandid lahendavad probleemi täielikult?

Mitte alati. Porgand sisaldab beetakaroteeni, mille organism peab A-vitamiiniks muutma. Tõsise puuduse, imendumishäire või raskete silmahaiguste korral ei piisa ainult porgandist ja on vaja A-vitamiini lisandit. [39]

Miks on A-vitamiini puudus lastele nii ohtlik?

Sest lastel on sellel suurem mõju nägemisele, immuunsusele, kasvule ja ellujäämisele. Merck märgib, et lastel on tagajärjed raskemad kui täiskasvanutel ning Maailma Terviseorganisatsioon seob A-vitamiini puuduse laste pimeduse peamise ennetatava põhjusega ja olulise panusega nakkushaigustest tingitud suremusse. [40]

Kas kõik peaksid võtma A-vitamiini toidulisandeid?

Ei. Suured annused ei ole kõigile vajalikud ja võivad olla mürgised. Ennetavad ja terapeutilised raviskeemid on õigustatud eelkõige riskirühmades ja piirkondades, kus A-vitamiini puudust peetakse rahvatervise probleemiks. [41]

Kas A-vitamiini liigne tarbimine on raseduse ajal ohtlik?

Jah. Ameerika Ühendriikide riiklikud tervishoiuinstituudid väidavad, et eelnevalt valmistatud A-vitamiini ülempiirid määrati osaliselt teratogeensete mõjude tõttu. Seetõttu ei tohiks rasedad naised retinooli suuri annuseid iseseisvalt võtta ilma arstiga nõu pidamata. [42]

Ekspertide põhipunktid

Alfred Sommer, MD, MS, on epidemioloogia, rahvusvahelise tervise ja oftalmoloogia professor Johns Hopkinsi rahvatervise koolis. Tema uurimishuvid hõlmavad A-vitamiini puudust ja pimeduse ennetamise strateegiaid. Selle mõttekoolkonna peamine praktiline tähendus on lihtne: A-vitamiini puudus ei ole mitte ainult oftalmoloogiline probleem, vaid ka laste ellujäämise küsimus, kuna see on seotud nii pimeduse kui ka nakkusliku suremusega. [43]

Keith P. West Jr., PD, MPH, on George Grahami nimeline rahvusvahelise tervise professor Johns Hopkinsi rahvatervise koolis. Tema teadmised ja publikatsioonid keskenduvad mikrotoitainetele, A-vitamiinile ning ema ja lapse toitumisele. Tema tööga kooskõlas olev praktiline tees on, et A-vitamiini puuduse ennetamine on kõige tõhusam siis, kui see on integreeritud ema ja lapse terviseprogrammidesse, mitte jääb individuaalseks ja ad hoc sekkumiseks. [44]

Parul Christian, PD, MS, on inimeste toitumisprogrammi direktor ja Johns Hopkinsi rahvatervise kooli professor. Tema ametlikus ametijuhendis rõhutatakse, et ta keskendub ema ja lapse toitumise parandamisele ning mikrotoitainete puuduse ennetamisele madala sissetulekuga riikides. See viib olulise kliinilise järelduseni: A-vitamiini puudust ei saa vaadelda eraldi üldisest toitumise kvaliteedist, rasedusest, varasest lapsepõlvest ja muudest mikrotoitainete puudustest. [45]

Sherry Tanumihardjo, Wisconsini-Madisoni Ülikooli toitumisprofessor, on A-vitamiini metabolismi ja karotenoidide biosaadavuse ekspert. Tema ametlik profiil toob A-vitamiini selgesõnaliselt välja ülevaate ühe keskse teemana. Selle uurimissuuna põhitees on, et A-vitamiini staatust ei saa analüüsis lihtsustada ühe numbriga: maksavarud, biosaadavus, karotenoidide muundumine ja kliiniline kontekst on kõik olulised, eriti nakkusliku koormuse ja piiratud toitumisega populatsioonides. [46]