Mastiit vastsündinutel: miks see tekib ja mida vanemad saavad teha

Vastsündinute mastiit on piimanäärmete koe põletik esimestel elunädalatel ja -kuudel, kõige sagedamini enne 2. elukuud. Enamasti on mõjutatud üks nääre, sageli füsioloogilise rindade suurenemise ja nn vastsündinu piimaerituse tõttu. See seisund on haruldane, kuid on oluline tüsistuste, eriti abstsessi tekke tunnuseid varakult ära tunda. [1]

Peamine patogeen on Staphylococcus aureus, mille puhul on mõnikord tuvastatud metitsilliiniresistentseid tüvesid. Gramnegatiivsed soolebakterid ja anaeroobne floora on vähem levinud. Sagedane mehaaniline "piima väljalüpsmine" nibust, mis on kultuuriline tava, suurendab mikrotrauma kaudu nakkusohtu. [2]

Tavaliselt avaldub see lokaliseerunud helluses, turses, punetuses ja lokaalses nahatemperatuuri tõusus. Mõnedel imikutel progresseerub protsess kiiresti mäda kogunemisega abstsessiks, mille ravi võtmeks on varajane visualiseerimine ja õrn drenaaž, eelistatavalt ultraheli juhtimisel. [3]

Enamik lapsi on kliiniliselt terved ja neil puuduvad süsteemse infektsiooni tunnused ning rasked kõrvaltoimed on haruldased. See ei välista hoolika hindamise ja jälgimise vajadust, eriti imikute puhul esimesel elukuul. [4]

Ravi peamised eesmärgid on diagnoosi kiire kinnitamine, abstsessi välistamine, õigeaegse Staphylococcus aureus'e vastase antibakteriaalse ravi alustamine ja vajadusel õrna drenaaži teostamine, säilitades rinna rudimenti ja vähendades tulevaste kosmeetiliste tagajärgede riski. [5]

Tabel 1. Lühike teave vastsündinute mastiidi kohta

Mis on oluline teada	Lühike selgitus
Riskivanus	Kõige sagedamini esimese kahe elukuu jooksul
Tüüpiline lokaliseerimine	Ühepoolne rinnakahjustus
Peamine tekitaja	Staphylococcus aureus, sealhulgas metitsilliiniresistentne
Peamine oht	Abstsess ja harvemini nakkuse levik
Peamised sammud abistamiseks	Hindamine, abstsessi kahtluse korral ultraheli, varajane antibiootikumravi, vajadusel õrn drenaaž

Anatoomia ja patogenees: miks nääre on haavatav

Vastsündinutel on emahormoonide mõjul piimanäärmed füsioloogiliselt suurenenud ning on võimalik selge või piimjas eritis. See on normaalne ja iseenesest mööduv protsess. Eritise käsitsi manipuleerimine ja "pigistamine" traumeerib rinnanibu kanaleid ja nahka, hõlbustades naha koloniseerimist ja bakterite tungimist. [6]

Põletik algab kanalite ja ümbritseva naha ning nahaaluste kudede nakatumisega ning võib seejärel levida sügavamale, avaldudes valu, infiltratsiooni ja kõikumisena. Sellises olukorras tekib abstsess ja ravi ilma mäda väljutamiseta muutub ebaefektiivseks. [7]

Naha ja pehmete kudede ultraheliuuring näitab ohutult naha paksenemist ja hüpereemiat Doppler-kuvamise abil ning aitab eristada infiltraate mädastest õõnsustest. See on imikute puhul peamine valikmeetod, kuna see võimaldab juhendatud minimaalselt invasiivset drenaaži ja näärmete alge säilitamist. [8]

Imiku piimanäärme iseloomulikuks tunnuseks on selle asukoht naha lähedal ja väiksus. Igasugune jäme dissektsioon suurendab areneva koe vigastamise ja sellele järgneva rinnanäärme asümmeetria ohtu, seega on eelistatud ultraheli abil juhitavad punktsiooni- ja aspiratsioonitehnikad [9].

Pindmise põletiku korral, kus õõnsust ei ole, on protsessi tagasipööramine võimalik piisava antibakteriaalse ravi ja traumaatiliste tegurite kõrvaldamisega. Drenaaži otsus tehakse pildiuuringute ja kliiniliste leidude põhjal, mitte ainult punetuse ja turse raskusastme põhjal. [10]

Tabel 2. Mida näitab vastsündinu mastiidi ultraheliuuring?

Märk	Mida see tähendab?	Praktiline tähtsus
Naha paksenemine ja hüpereemia	Kohalik põletik	Kinnitab mastiiti
Hüpoehhoiline õõnsus perifeerse verevooluga	Abstsess	Näidustus punktsioonidrenaažiks
Õõnsuse puudumine	Infiltratsioon ilma mädata	Konservatiivne taktika koos vaatlusega
Nõela navigeerimine	Trajektoori kontroll	Vähendab näärme rudimenti vigastamise ohtu

Epidemioloogia ja riskifaktorid

Mastiit saavutab haripunkti teisel ja kolmandal elunädalal, kuigi see võib esineda igas vanuses kuni 2 kuuni. Mõlemast soost on mõjutatud, kuid see on tüdrukutel sagedasem. Seisund on tavaliselt ühepoolne. [11]

Peamine mikroobide maastik on Staphylococcus aureus, sealhulgas metitsilliiniresistentsed tüved piirkondades, kus on kõrge levimus. Seetõttu on vaja alustada ravi selle patogeeni empiiriliseks katmiseks, kuni kultuuri tulemused on saadaval. [12]

Kultuuriliste ja igapäevaste riskitegurite hulka kuuluvad massaaž ja nn piima väljalüpsmine, intensiivne hõõrdumine kudedega ja naha saastumine. Hoolikas pereharidus ohutu hoolduse osas vähendab otseselt nakkusohtu. [13]

Enamik tähelepanekuid näitab healoomulist lokaalset kulgu, harvaesinevaid süsteemseid kõrvaltoimeid ja head ravivastust varajasel alustamisel. See on oluline argument paljude kliiniliselt tervete imikute organiseeritud, kuid ilma liigsete invasiivsete protseduurideta ravi kasuks. [14]

Samal ajal on hilinenud ravi ja abstsessi hiline avastamine seotud haiguse kestuse pikenemisega ja näärme rudimenti hävimise riskiga, mis võib lõppkokkuvõttes viia rinna asümmeetriani. See selgitab aktiivset visualiseerimisstrateegiat ja varajast drenaaži õõnsuse olemasolul. [15]

Tabel 3. Riskifaktorid ja nende muutmine

Tegur	Miks see riski suurendab?	Mida teha
Sekretsiooni mehaaniline ekspressioon	Mikrotrauma ja infektsioon	Manipulatsioonide täielik kõrvaldamine
Kangaste saastumine ja hõõrdumine	Nahabarjääri kahjustus	Pehmed puuvillased kangad, hügieen
Piirkonnas on suur metitsilliiniresistentsete tüvede osakaal	Varased ebaefektiivsed skeemid	Staphylococcus aureuse empiiriline katvus enne kultuuri
Apellatsiooni edasilükkamine	Progressioon abstsessiks	Varajane hindamine ja pildistamine kahtluse korral

Kliiniline pilt ja ohumärgid

Tüüpilisteks lokaalseteks nähtudeks on valulik tükk rinnanibu all, punetus, lokaalne soojus ja mõnikord nibueritis. Õõnsuse arenedes tekivad kõikumised ja valu puudutamisel suureneb. Imikud võivad olla rahutud ning nende imemis- ja uni võivad olla häiritud. [16]

Süsteemsed sümptomid on haruldased, kuid need välistatakse igal visiidil. Kehatemperatuuri tõus, märgatav letargia, söömisest keeldumine, oksendamine ja hingamissageduse tõus on põhjused, mis vajavad viivitamatut põhjalikku läbivaatust ja haiglaravi. [17]

Uuringu käigus tuleks hinnata nii näärmeid, lümfisõlmi, külgnevate piirkondade nahka kui ka rakkudevahelisse ruumi leviku märke. Sama valguse all tehtud dünaamilised fotod aitavad objektiivselt kindlaks teha paranemist või halvenemist. [18]

Oluline on meeles pidada diferentsiaaldiagnoosi: füsioloogiline rinnanäärme hüpertroofia ilma põletikuta, intertrigo, tselluliit muudes kohtades, tsüstid ja kasvajalaadsed moodustised lapsepõlves. Kahtluse korral on vastuseks ultraheliuuring. [19]

Perekonda tuleks teavitada, et nibu ja näärme igasugune manipuleerimine on vastunäidustatud. Isegi üksikud katsed eritist "välja pigistada" suurendavad mastiidi ja abstsessi riski. [20]

Tabel 4. Vastsündinu mastiidi ohumärgid

Märk	Mida kahtlustada	Tegevus
Kõikumine, turse kiire suurenemine	Abstsess	Ultraheli uuring ja drenaaž
Palavik, letargia, söömisest keeldumine	Süsteemne infektsioon	Haiglaravi ja pikendatud hindamine
Tugev valu, kollased koorikud	Teisene bakteriaalne nahainfektsioon	Antibiootikumravi korrigeerimine
Teraapiaga ei ole paranemist	Vastupidav pinge või ebapiisav taktika	Raviskeemi ülevaatamine, konsultatsioon nakkushaiguste spetsialistiga

Diagnoos: mida ja millal teha

Diagnoos põhineb kliinilisel esitusel ja füüsilisel läbivaatusel. Kõigil kahtlustatavatel juhtudel, kui on tegemist märkimisväärse massi või kahtlustatava õõnsusega, on näidustatud naha ja pehmete kudede ultraheliuuring mastiidi kinnitamiseks, abstsessi välistamiseks ja sekkumise planeerimiseks. [21]

Eritise kultuurid saadakse aspiratsiooni või drenaaži teel, samuti spontaanse mädaerituse abil. See aitab kinnitada Staphylococcus aureuse olemasolu ja vajadusel ravi resistentsuse põhjal kohandada. Tüsistusteta lokaliseeritud vormi korral, kus puudub õõnsus, ei ole tavapärased invasiivsed protseduurid vajalikud. [22]

Põhjalikuma sepsise hindamise vajadus otsustatakse individuaalselt. Praegused andmed näitavad, et paljudel kliiniliselt tervetel palavikuta ja lokaliseeritud protsessiga imikutel on tõsised bakteriaalsed infektsioonid haruldased ning täielik uuring nende puhul sageli ei ole abiks. Otsuse teeb arst, võttes arvesse vanust, lokaliseerimise tüüpi ja epidemioloogilisi tegureid. [23]

Püsiv põletik ilma ravile reageerimata, ägenemised ja atüüpilised leiud on näidustused korduvaks pildistamiseks ja spetsialistide, sealhulgas lastekirurgi ja nakkushaiguste spetsialisti konsultatsiooniks. [24]

Kui kahtlustatakse imiku rinnanäärme kokkusurumise alternatiivseid põhjuseid, näiteks tsüste või haruldasi kasvajataolisi moodustisi, võimaldavad ultraheliuuring ja dünaamiline jälgimine selgitada protsessi olemust ja vältida tarbetuid sekkumisi. [25]

Tabel 5. Kahtlustatava mastiidi diagnostiline algoritm

Samm	Tegevus	Sihtmärk
1	Kliiniline hindamine, temperatuuri mõõtmine, mõlema näärme uuring	Kinnitage kohalik protsess
2	Ultraheliuuring kahtlustatava abstsessi korral	Eristage infiltraati ja õõnsust
3	Mädakultuur aspiratsiooni või drenaaži ajal	Sihipärane teraapia
4	Otsus sepsise laiendatud kliinilise hindamise kohta	Välista tõsine infektsioon
5	Kui paranemist ei toimu, korrake pildistamist	Kohanda taktikat

Ravi

Ravi aluseks on Staphylococcus aureuse vastase antibakteriaalse ravi varajane alustamine, võttes arvesse piirkondlikku resistentsust ja kliinilist pilti. Paljudel juhtudel alustatakse ravi parenteraalselt ja seejärel, kui seisund paraneb ja abstsessi ei esine, minnakse üle suukaudsele manustamisele. Ravikuur kestab tavaliselt 10–14 päeva, olenevalt kliinilisest pildist ja testitulemustest. [26]

Kui metitsilliiniresistentse Staphylococcus aureus'e tõenäosus on suur, valitakse empiiriline raviskeem patogeenide leviku põhjal. Kui resistentsuse tõenäosus on väike, jääb esialgne ravi metitsilliiniresistentse Staphylococcus aureus'e vastaste ravimitega mõistlikuks valikuks, millele järgnevad korrigeerimised põhinevad kultuuri tulemustel. Otsuse ja annuse määrab alati raviarst. [27]

Abstsessi olemasolul on edu võti mäda väljutamine. Eelistatakse minimaalselt invasiivseid ultraheli abil juhitavaid meetodeid õrna trajektooriga, mis vähendab piimanäärme rudimenti kahjustamise ja kosmeetiliste tagajärgede ohtu. Kui korduvad aspiratsioonid on ebaefektiivsed, kaalutakse radikaalsemat drenaaži. [28]

Hooldus hõlmab vanusele vastavat valuvaigistust, õrna hügieeni ilma hõõrumiseta, naha kaitsmist ärrituse eest ja pere harimist, et vältida nibu manipuleerimist. Seenevastaseid ja antibakteriaalseid paikseid aineid ei kasutata, kui see pole näidustatud. [29]

Paranemiskriteeriumide hulka kuuluvad valu ja turse vähenemine, palaviku taandumine (kui see on olemas), infiltratsiooni vähenemine uuringu ja pildiuuringute põhjal ning uute kahjustuste puudumine. Kui paranemist ei toimu, vaadatakse diagnoos ja raviplaan üle, mis hõlmab korduvat ultraheliuuringut ja spetsialisti konsultatsiooni. [30]

Tabel 6. Vastsündinute mastiidi empiirilised strateegiad ja sekkumised

Stsenaarium	Esimesed sammud	Lisaks
Lokaliseeritud mastiit ilma õõnsuseta	Antibakteriaalne ravi, vaatlus	Ümberhindamine lühikese aja möödudes
Kahtlustatav abstsess	Ultraheli uuring	Ultraheli abil teostatav punktsioon-aspiratsioon
Kinnitatud abstsess	Drenaaž, antibakteriaalne ravi	Sisu külvamine, skeemi parandamine
Metitsilliiniresistentse Staphylococcus aureuse risk	Antibakteriaalne ravi resistentsete tüvede katmisega	Korrektsioon pärast mikrobioloogiat
Paranemist pole	Korduv pildistamine ja diagnoosi korrigeerimine	Kirurgi ja nakkushaiguste spetsialisti konsultatsioon

Ennetamine, jälgimine ja pereharidus

Kõige tõhusam ennetav meede on kategooriliselt vältida igasuguseid katseid nibust eritist "välja pigistada" või lapse piimanäärmeid masseerida. Sellised tegevused suurendavad mastiidi ja abstsesside riski ega kiirenda füsioloogilise eritise kadumist. [31]

Hügieen peaks olema delikaatne: õrn pesemine sooja veega, pehmete kangastega, ilma hõõrdumise ja agressiivsete vahenditeta, märgade riiete ja põllede õigeaegne vahetamine, eriti lastel, kellel on tugev süljeeritus. [32]

Perekonnale räägitakse halvenemise tunnustest: süvenev valu ja punetus, kõikumised, palavik, letargia ja halb toitumine. Need sümptomid vajavad viivitamatut arstiabi, kuna need võivad viidata abstsessi tekkele või nakkuse levikule. [33]

Pärast väljakirjutamist või ravi lõpetamist on abiks lühike järelkontrolli plaan: järelkontroll kindlaksmääratud intervalliga, näärmete ja naha sümmeetria hindamine ning vajadusel järelkontroll ultraheliga. See võimaldab varakult avastada retsidiive või kosmeetilisi tüsistusi ja ravi vastavalt kohandada. [34]

Vanemate jaoks on oluline teada, et õigeaegse abi ja õrna sekkumise korral on pikaajaline prognoos soodne ning areneva näärme kahjustamise oht minimaalne. Sekkumise tüübi osas tehakse otsuseid alati koe ja funktsiooni säilitamise prioriteediga. [35]

Tabel 7. Meeldetuletus vanematele

Mida teha	Miks see vajalik on?
Ärge puudutage ega pigistage	Vähendage nakkusohtu
Õrn hügieen ja pehmed koed	Säilita naha kaitsekiht
Jälgige halvenemise märke	Abi otsimine varakult
Järgige kõiki arsti korraldusi	Vähendage haiguse kestust
Tule kontrolli	Hinnake restaureerimist ja sümmeetriat

Diferentsiaaldiagnoos

Füsioloogiline piimanäärme hüpertroofia ja spontaanne piimaeritus ilma põletikuta on tervetel vastsündinutel tavalised leiud ega vaja ravi. Kõige olulisem erinevus on valu, punetuse ja palaviku puudumine. Näärme igasugune manipuleerimine on keelatud. [36]

Perimammaarne tselluliit võib jäljendada mastiiti, kuid infiltraadi asukoht ja ultraheliuuringu andmed aitavad neid seisundeid eristada. Õõnsuseta tselluliidi korral on lähenemine sarnasem naha ja pehmete kudede infektsioonide puhul kasutatavaga. [37]

Laste tsüstid ja haruldased kasvajataolised moodustised avalduvad valutute sõlmedena ilma põletikunähtudeta. Dünaamilise jälgimisega ultraheliuuring võimaldab vältida tarbetut kirurgilist sekkumist. [38]

Kandidoosi ja teiste dermatoosidega võib kaasneda nibu ümbritseva naha punetus ja immitsemine, kuid need ei põhjusta sügavat ja valulikku infiltratsiooni näärmesse. Nõuetekohane visualiseerimine ja kliiniline läbivaatus aitavad neid diagnoose välistada. [39]

Korduvad episoodid või ebatüüpilised kliinilised tunnused on põhjust mõelda ebatavalistele patogeenidele ja kaasasündinud eelsoodumusele, mis nõuab laiendatud uuringut ning nakkushaiguste spetsialisti ja kirurgi kaasamist. [40]

Tabel 8. Kuidas vastsündinul mastiit välja näeb ja kuidas seda eristada

Riik	Eristavad omadused	Taktika
Füsioloogiline rinnanäärme hüpertroofia	Valu, punetust ega palavikku ei ole	Vaatlus ilma manipuleerimiseta
Tselluliit ilma õõnsusteta	Naha ja kudede difuusne infiltratsioon	Antibakteriaalne ravi nahafloora vastu
Tsüst	Valutu sõlm, põletikku pole	Vaatlus, vajadusel punktsioon
Naha kandidoos	Erüteem ja pindmine matseratsioon	Seenevastane ravi vastavalt näidustustele
Abstsess	Ultraheliuuringu kohaselt mädane õõnsus	Drenaaž ja antibakteriaalne ravi

Prognoos ja pikaajalised tulemused

Varajase ravi ja õrnade sekkumiste korral paranevad lapsed täielikult ning tõsised kõrvaltoimed on haruldased. Seda toetavad nii vaatlusandmed kui ka kaasaegsed ülevaated. [41]

Kosmeetiliste tagajärgede risk on suurem abstsessi hilise avastamise ja näärme rudimenti kaudu tehtud jämedate kirurgiliste sisselõigete korral. Õrnade punktsioonitehnikate valik ultraheli juhtimisel vähendab seda riski. [42]

Pärast ravi lõppu on kasulik piimanäärmete sümmeetriat dünaamiliselt hinnata. Edasiste kontuurimuutuste kahtluse korral, eriti tüdrukutel, on planeeritud järelkontroll lastekirurgi juures. [43]

Korduvate põletikuepisoodide korral on vaja hooldustegurite ja nahabarjääri põhjalikku hindamist, manipulatsioonide välistamist ning vajadusel mikrobioloogilist kinnitust koos ravi korrigeerimisega. [44]

Üldiselt, kui kirjeldatud samme järgitakse, on prognoos soodne ning piimanäärme funktsioon ja kuju säilivad. [45]