Valgu-energia puudus

Valgu-energia alatoitumus ehk valgu-kalori alatoitumus on energiadefitsiit, mis on tingitud kõigi makrotoitainete kroonilisest puudusest. Tavaliselt hõlmab see ka paljude mikrotoitainete puudust. Valgu-energia alatoitumus võib olla äkiline ja täielik (nälg) või järkjärguline. Raskusaste ulatub subkliinilistest ilmingutest kuni ilmse kahheksiani (koos tursete, juuste väljalangemise ja naha atroofiaga) ning täheldatakse mitme organi ja süsteemi puudulikkust. Diagnoosimine hõlmab tavaliselt laboratoorseid uuringuid, sealhulgas seerumi albumiini määramist. Ravi hõlmab vedeliku ja elektrolüütide defitsiidi korrigeerimist intravenoossete vedelikega, millele järgneb võimaluse korral toitainete järkjärguline asendamine suu kaudu.

Arenenud riikides on valgu-energia alatoitumus levinud seisund eakate hooldusasutustes elavate inimeste seas (kuigi sageli pole nad sellest teadlikud) ja patsientide seas, kellel on häired, mis vähendavad isu või kahjustavad toitainete seedimist, imendumist ja ainevahetust. Arengumaades on valgu-energia alatoitumus levinud laste seas, kes ei tarbi piisavalt kaloreid või valku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Valgu-energia alatoitluse klassifikatsioon ja põhjused

Valgu-energia alatoitumus võib olla kerge, mõõdukas või raske. Staadium määratakse kindlaks, määrates patsiendi tegeliku ja tema pikkusele vastava hinnangulise (ideaalse) kaalu protsentuaalse erinevuse, kasutades rahvusvahelisi standardeid (normaalne, 90–110%; kerge valgu-energia alatoitumus, 85–90%; mõõdukas, 75–85%; raske, alla 75%).

Valgu-energia alatoitumus võib olla primaarne või sekundaarne. Primaarse valgu-energia alatoitumuse põhjustab ebapiisav toitainete tarbimine, sekundaarse valgu-energia alatoitumuse aga mitmesugused häired või ravimid, mis häirivad toitainete omastamist.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Valgu-energia alatoitluse sümptomid

Mõõduka valgu-energia alatoitluse sümptomid võivad olla üldised (süsteemsed) või mõjutada teatud organeid ja süsteeme. Iseloomulikud on apaatia ja ärrituvus. Patsient on nõrgenenud, sooritusvõime langeb. Kognitiivsed võimed ja mõnikord ka teadvus on häiritud. Tekib ajutine laktoosipuudus ja aklorhüüdria. Kõhulahtisus on sagedane ja seda süvendab soole disahharidaaside, eriti laktaasi, puudus. Sugunäärmete kuded on atroofilised. PEM võib naistel põhjustada amenorröad ja meestel ja naistel libiido langust.

Rasva- ja lihasmassi kadu on kõigi PEM-i vormide ühine tunnus. Täiskasvanud vabatahtlikel, kes paastusid 30–40 päeva, oli kaalulangus märkimisväärne (25% algkaalust). Kui paast on pikem, võib kaalulangus täiskasvanutel ulatuda 50%-ni ja lastel võib-olla isegi rohkem.

Täiskasvanutel on kaheksia kõige ilmekam piirkondades, kus tavaliselt esinevad nähtavad rasvaladestused. Lihaste maht on vähenenud ja luud on silmapaistvad. Nahk muutub õhukeseks, kuivaks, elastseks, kahvatuks ja külmaks. Juuksed on kuivad ja langevad kergesti välja, muutudes hõredaks. Haavade paranemine on häiritud. Eakatel patsientidel suureneb puusaluu murdude, lamatiste ja troofiliste haavandite risk.

Ägeda või kroonilise raske valgu-energia alatoitluse korral vähenevad südame suurus ja minutimaht; pulsisagedus aeglustub; arteriaalne rõhk langeb. Hingamissagedus ja elutähtsa mahutavus vähenevad. Kehatemperatuur langeb, mis mõnikord põhjustab surma. Võivad tekkida tursed, aneemia, kollatõbi ja petehhiad. Võib esineda maksa-, neeru- või südamepuudulikkus.

Rakuline immuunsus nõrgeneb, vastuvõtlikkus infektsioonidele suureneb. Bakteriaalsed infektsioonid (nt kopsupõletik, gastroenteriit, keskkõrvapõletik, urogenitaaltrakti infektsioonid, sepsis) on iseloomulikud kõikidele valgu-energia alatoitumuse vormidele. Infektsioonid viivad tsütokiinide tootmise aktiveerumiseni, mis süvendavad isutust, mille tulemuseks on veelgi suurem lihasmassi kadu ja seerumi albumiini taseme märkimisväärne langus.

Imikutel põhjustab marasmus nälga, kaalulangust, kasvupeetust, nahaaluse rasvkoe ja lihasmassi kadu. Ribid ja näoluud ulatuvad välja. Lõtv, õhuke, "rippuv" nahk ripub voltides.

Kwashiorkorile on iseloomulik perifeerne turse. Kõht on väljaulatuv, kuid astsiiti ei esine. Nahk on kuiv, õhuke ja kortsus; see muutub hüperpigmenteerunud, lõhenenud ja seejärel hüpopigmenteerunud, lõtvunud ja atroofiliseks. Keha eri piirkondade nahk võib olla mõjutatud erineval ajal. Juuksed muutuvad õhukeseks, pruuniks või halliks. Peanaha juuksed langevad kergesti välja, muutudes lõpuks hõredaks, kuid ripsmekarvad võivad isegi liigselt kasvada. Alatoitumuse ja ebapiisava toitumise vaheldumine annab juustele "triibulise lipu" välimuse. Haigestunud lapsed võivad olla apaatsed, kuid muutuvad ärritatavaks, kui neid liigutada.

Täielik nälg on surmav, kui see kestab kauem kui 8–12 nädalat. Seega ei ole valgu-energia defitsiidile iseloomulikel sümptomitel aega tekkida.

Primaarne valgu-energia alatoitumus

Primaarne valgu-energia alatoitumus esineb kogu maailmas peamiselt lastel ja eakatel, st neil, kellel on piiratud võimalused toitu hankida, kuigi vanemas eas on selle kõige levinum põhjus depressioon. See võib olla ka paastumise, terapeutilise nälgimise või anoreksia tagajärg. Selle põhjuseks võib olla ka laste või eakate halb (julm) kohtlemine.

Lastel esineb kroonilisel primaarsel valgu-energia alatoitumusel kolm vormi: marasmus, kwashiorkor ja vorm, millel on mõlema tunnused (marasmiline kwashiorkor). Valgu-energia alatoitluse vorm sõltub mittevalguliste ja valguliste energiaallikate suhtest toidus. Nälgimine on primaarse valgu-energia alatoitluse äge raske vorm.

Marasmus (nimetatakse ka kuivaks valgu-energia alatoitumuseks) põhjustab kaalulangust ning lihaste ja rasvavarude ammendumist. Arengumaades on marasmus laste kõige levinum valgu-energia alatoitluse vorm.

Kwashiorkor (nimetatakse ka märjaks, paistes või turses vormiks) on seotud vanema lapse enneaegse võõrutamisega, mis tavaliselt toimub noorema lapse sündides, "surudes" vanema lapse rinnast eemale. Seega on kwashiorkoriga lapsed tavaliselt vanemad kui marasmusega lapsed. Kwashiorkor võib tuleneda ka ägedast haigusest, sageli gastroenteriidist või muust infektsioonist (tõenäoliselt sekundaarsest, tsütokiinide tootmise tõttu) lastel, kellel on juba valgu-energia alatoitumus. Toitumine, milles on vähem valku kui energiat, võib tõenäolisemalt põhjustada kwashiorkori kui marasmust. Harvem kui marasmus, kipub kwashiorkor piirduma teatud maailma piirkondadega, näiteks Aafrika maapiirkondade, Kariibi mere ja Vaikse ookeani saartega. Nendes piirkondades on põhitoiduained (nt maniokk, bataat, rohelised banaanid) madala valgusisaldusega ja kõrge süsivesikute sisaldusega. Kwashiorkori korral suureneb rakumembraanide läbilaskvus, mis põhjustab veresoontesisese vedeliku ja valgu transudatsiooni, mis viib perifeerse turse tekkeni.

Marasmaatilisele kwashiorkorile on iseloomulikud marasmuse ja kwashiorkori kombineeritud tunnused. Haigestunud lapsed on tursed ja nende kehas on rohkem rasva kui marasmusega lastel.

Paastumine on täielik toitainete puudus. Mõnikord on paastumine vabatahtlik (nagu religioosse paastumise või neurogeense anoreksia ajal), kuid tavaliselt on selle põhjuseks välised tegurid (näiteks loodusõnnetused, kõrbes viibimine).

Teisene valgu-energia alatoitumus

See tüüp tuleneb tavaliselt seedetrakti funktsiooni mõjutavatest häiretest, kahheksiahäiretest ja seisunditest, mis suurendavad ainevahetusvajadust (nt infektsioonid, hüpertüreoos, Addisoni tõbi, feokromotsütoom, muud endokriinsed häired, põletused, trauma, kirurgia). Kahheksiahäirete (nt AIDS, vähk) ja neerupuudulikkuse korral viivad kataboolsed protsessid liigsete tsütokiinide tekkeni, mis omakorda viib alatoitumiseni. Lõppstaadiumis südamepuudulikkus võib põhjustada südame kahheksiat, mis on raske alatoitumise vorm, millel on eriti kõrge suremus. Kahheksiahäired võivad vähendada isu või kahjustada toitainete ainevahetust. Seedetrakti funktsiooni mõjutavad häired võivad kahjustada seedimist (nt pankrease puudulikkus), imendumist (nt enteriit, enteropaatia) või toitainete lümfitransporti (nt retroperitoneaalne fibroos, Milroy tõbi).

Patofüsioloogia

Esialgne ainevahetusreaktsioon on ainevahetuse intensiivsuse vähenemine. Energia saamiseks lagundab keha esmalt rasvkudet. Seejärel hakkavad aga lagunema ka siseorganid ja lihased ning nende mass väheneb. Maks ja sooled "kaotavad" kõige rohkem kaalu, süda ja neerud on vahepealses asendis ning närvisüsteem kaotab kõige vähem kaalu.

Valgu-energia alatoitluse diagnoosimine

Diagnoos põhineb kliinilisel anamneesil, kus on selgelt tuvastatud ebapiisav toidutarbimine. Ebapiisava toidutarbimise põhjus tuleb välja selgitada, eriti laste puhul. Laste ja noorukite puhul tuleb arvestada väärkohtlemise ja anorexia nervosa võimalusega.

Füüsilise läbivaatuse tulemused võivad tavaliselt diagnoosi kinnitada. Laboratoorsed testid on vajalikud sekundaarse valgu-energia alatoitluse põhjuse väljaselgitamiseks. Plasma albumiini, lümfotsüütide koguarvu, CD4 ⁺ T-lümfotsüütide arvu ja naha antigeeni vastuse mõõtmine aitab määrata valgu-energia alatoitluse raskusastet või kinnitada diagnoosi piiripealsetes tingimustes. C-reaktiivse valgu või lahustuva interleukiin-2 retseptori taseme mõõtmine aitab tuvastada alatoitluse põhjust, kui see on ebaselge, ja kinnitada ebanormaalset tsütokiinide tootmist. Paljud täiendavad parameetrid võivad normist kõrvale kalduda: näiteks on levinud hormoonide, vitamiinide, lipiidide, kolesterooli, prealbumiini, insuliinilaadse kasvufaktori-1, fibronektiini ja retinooli siduva valgu taseme langus. Uriini kreatiniini ja metüülhistidiini taset saab kasutada kriteeriumidena lihaskadu astme hindamiseks. Kuna valgu katabolismi aeglustub, väheneb ka uriini uurea tase. Neid andmeid võetakse ravistrateegia valimisel harva arvesse.

Teised laborikatsed võivad paljastada ravi vajavaid kõrvalekaldeid. Mõõta tuleks seerumi elektrolüüte, vere uurea ja kreatiniini, BUN-i, glükoosi ning võimalusel ka Ca, Mg, fosfaadi ja Na sisaldust. Vere glükoosi ja elektrolüütide tase (eriti K, Ca, Mg, fosfaat ja mõnikord Na) on tavaliselt madal. BUN, vere uurea ja kreatiniini tase püsib enamikul juhtudel madal kuni neerupuudulikkuse tekkimiseni. Võib tuvastada metaboolset atsidoosi. Tehakse täielik vereanalüüs; tavaliselt esineb normotsütaarne aneemia (peamiselt valgupuuduse tõttu) või mikrotsütaarne aneemia (samaaegse rauapuuduse tõttu).

Valgu-energia alatoitluse raskusastme hindamiseks kasutatavad näitajad

Indikaator	Norm	Lihtne	Mõõdukas	Raske
Normaalne kaal (%)	90–110	85-90	75–85	<75
Kehamassiindeks (KMI)	19.–24.	18.–18.9.	16.–17.9.	<16
Vadakuvalk (g/dl)	3,5–5,0	3.1–3.4	2,4–3,0	<2,4
Seerumi transferriin (mg/dl)	220–400	201–219	150–200	< 150
Lümfotsüütide koguarv ( mm3 )	2000–3500	1501–1999	800–1500	<800
Hilinenud tüüpi ülitundlikkuse indeks	2	2	1	0

Eakatel võib KMI <21 suurendada suremuse riski.

Hilist tüüpi ülitundlikkuse indeks näitab nahatestiga tuvastatud induratsiooni ulatust, kasutades Candida sp. või Trichophyton sp. seentelt saadud tavalist antigeeni. Induratsiooni aste on 0 - < 0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 - > 1,0 cm.

Kui kõhulahtisus on tugev ja ei allu ravile, võetakse ussimunade ja parasiitide suhtes ka väljaheiteproov. Mõnikord tehakse varjatud infektsioonide diagnoosimiseks uriinianalüüs, uriinikülv, verekülv, tuberkuliinitest ja rindkere röntgenülesvõte, sest valgu-energia alatoitumusega inimestel võib infektsioonidele reageerida aeglasemalt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Valgu-energia alatoitluse ennetamine ja ravi

Ülemaailmselt on valgu-energia alatoitluse ennetamise kõige olulisem strateegia vaesuse vähendamine, toitumisalaste teadmiste parandamine ja tervishoiu parandamine.

Kerget kuni mõõdukat valgu-energia alatoitumust, sealhulgas lühiajalist nälgimist, ravitakse tasakaalustatud toitumisega, eelistatavalt suukaudselt. Kui tahket toitu ei saa piisavalt seedida, võib kasutada vedelaid suukaudseid toidulisandeid (tavaliselt laktoosivabu). Kõhulahtisus raskendab sageli suukaudset toitmist, sest nälg suurendab seedetrakti tundlikkust ja võimaldab bakteritel siseneda Peyeri naastudesse, soodustades nakkuslikku kõhulahtisust. Kui kõhulahtisus püsib (arvatavasti laktoositalumatuse tõttu), antakse piimapõhiste asemel jogurtipõhiseid piimasegusid, kuna laktoositalumatusega inimesed taluvad jogurtit ja muid kääritatud piimatooteid. Patsiendid vajavad ka multivitamiinilisandeid.

Raske valgu-energia alatoitumus või pikaajaline nälg nõuab statsionaarset ravi kontrollitud dieediga. Peamised prioriteedid on vee-elektrolüütide tasakaaluhäirete korrigeerimine ning infektsioonide ravi. Järgmine samm on makrotoitainete täiendamine suu kaudu või vajadusel sondi kaudu: nasogastrilise (tavaliselt) või maosondi kaudu. Parenteraalne toitumine on ette nähtud raske malabsorptsiooni korral.

Kaalutõusuga ilmneda võivate spetsiifiliste toitainete puuduste korrigeerimiseks võib vaja minna ka muid ravimeetodeid. Mikrotoitainete puuduste vältimiseks peaksid patsiendid jätkama mikrotoitainete võtmist ligikaudu kaks korda suuremates annustes kui soovitatav päevane kogus (RDA) kuni paranemiseni.

Lastel

Põhihaigusi tuleb ravida. Kõhulahtisusega lastel võib toitmist 24–48 tundi edasi lükata, et vältida kõhulahtisuse süvenemist. Söötmine peaks olema sagedane (6–12 korda päevas), kuid väike (<100 ml), et mitte kahjustada soolestiku niigi piiratud imendumisvõimet. Esimese nädala jooksul antakse tavaliselt toidulisandina toidulisandit järk-järgult suurenevates kogustes; ühe nädala pärast võib anda täiskoguseid 175 kcal/kg ja 4 g valku/kg. Oluline on mikrotoitainete kahekordne soovitatav kogus ja soovitatav on kasutada kaubanduslikke multivitamiinilisandeid. 4 nädala pärast võib piimasegu asendada täispiima, kalaõli ja tahkete toitudega, sealhulgas munade, puuviljade, liha ja pärmiga.

Makrotoitainete energiajaotus peaks olema ligikaudu 16% valku, 50% rasva ja 34% süsivesikuid. Näiteks kasutame lõssipulbri (110 g), sahharoosi (100 g), taimeõli (70 g) ja vee (900 ml) kombinatsiooni. Kasutada võib paljusid teisi piimasegusid (nt täisrasvane värske piim pluss maisiõli ja maltodekstriin). Piimasegudes kasutatav piimapulber lahjendatakse veega.

Piimasegudele lisatakse tavaliselt toidulisandeid: Md 0,4 meq/kg/päevas intramuskulaarselt 7 päeva jooksul; B-vitamiine kahekordses päevases soovitatavas koguses, manustatuna parenteraalselt esimese 3 päeva jooksul, tavaliselt koos A-vitamiini, fosfori, tsingi, mangaani, vase, joodi, fluori, molübdeeni ja seleeniga. Kuna B-valkude energiavaegusega lastel on toidust saadava raua imendumine raskendatud, määratakse see toidulisanditena suu kaudu või intramuskulaarselt. Vanematele antakse juhiseid toitumisvajaduste kohta.

Täiskasvanutel

Valgu-energia alatoitumusega seotud häireid tuleks käsitleda. Näiteks kui AIDS või vähk põhjustab tsütokiinide liigset tootmist, võib megestroolatsetaat või hüdroksüprogesteroon parandada toidutarbimist. Kuna need ravimid vähendavad aga meestel oluliselt testosterooni tootmist (mis võib põhjustada lihaskadu), tuleks testosterooni samaaegselt kasutada. Kuna need ravimid võivad põhjustada neerupealiste hüpofunktsiooni, tuleks neid kasutada ainult lühiajaliselt (<3 kuud). Funktsionaalsete piirangutega patsientidel on ravi võtmetähtsusega kodused toidud ja toitmisabi.

Söögiisu stimuleerivaid aineid (hašiši ekstrakt - dronabinool) tuleks anda anoreksiaga patsientidele, kelle haiguse põhjus pole selge, või elu viimastel aastatel olevatele patsientidele, kelle anoreksia halvendab nende elukvaliteeti. Anaboolsetel steroididel on neerupuudulikkusest tingitud kahheksiaga patsientidel ja võimalik, et ka eakatel patsientidel teatud kasulik mõju (nt lihasmassi suurenemine, funktsionaalne paranemine).

Täiskasvanute valgu-energia alatoitluse korrigeerimise põhimõtted on üldiselt sarnased laste omadega. Enamiku täiskasvanute puhul ei tohiks toitmist edasi lükata; soovitatav on sageli ja väikestes kogustes toitu anda. Võib kasutada kaubandusvõrgust ostetud suukaudset piimasegu. Toitaineid manustatakse kiirusega 60 kcal/kg ja 1,2–2 g valku/kg. Kui tahke toiduga kasutatakse vedelaid suukaudseid toidulisandeid, tuleks neid võtta vähemalt 1 tund enne tahke toidu söömist, et söödava tahke toidu kogus ei väheneks.

Hooldekodusse paigutatud valgu-energia alatoitumusega patsientide ravi nõuab mitmeid meetmeid, sealhulgas keskkonna muutmist (nt söögitoa atraktiivsemaks muutmine); abi toitmisel; toitumise muutmist (nt toidutarbimise suurendamine ja kalorite lisamine toidukordade vahel); depressiooni või muude aluseks olevate häirete ravi; ja isuärritajate, anaboolsete steroidide või mõlema kombinatsiooni kasutamist. Raske düsfaagiaga patsientide puhul on gastrostooma sondi pikaajaline kasutamine toitmiseks hädavajalik; kuigi selle kasutamine dementsusega patsientidel on vastuoluline. Samuti on kasulik vältida ebameeldivaid terapeutilisi dieete (nt madala soolasisaldusega, diabeetikutele, madala kolesteroolisisaldusega), kuna need dieedid vähendavad toidutarbimist ja võivad põhjustada rasket valgu-energia alatoitumust.

Valgu-energia alatoitluse ravi tüsistused

Valgu-energia alatoitumuse ravi võib põhjustada tüsistusi (toitmissündroom), sealhulgas vedeliku ülekoormust, elektrolüütide defitsiiti, hüperglükeemiat, südame rütmihäireid ja kõhulahtisust. Kõhulahtisus on tavaliselt kerge ja iseenesest piirduv; raske PEM-iga patsientidel põhjustab kõhulahtisus aga mõnikord rasket dehüdratsiooni või surma. Kõhulahtisuse põhjuseid, näiteks sondiga toitmisel kasutatavat sorbitooli või Clostridium difficile'i, kui patsient on saanud antibiootikumravi, saab ravida spetsiifiliste sekkumistega. Liigsetest kaloritest tingitud osmootne kõhulahtisus on täiskasvanutel haruldane ja seda tuleks kaaluda ainult siis, kui PEM-i muud põhjused on välistatud.

Kuna valgu-energia alatoitumus võib kahjustada südame- ja neerufunktsiooni, võib hüdratsioon põhjustada intravaskulaarse vedeliku mahu suurenemist. Ravi vähendab ka rakuvälise K ja Mg kontsentratsiooni. K või Mg vähenemine võib põhjustada arütmiaid. Süsivesikute metabolismi aktiveerumine ravi ajal stimuleerib insuliini vabanemist, mis viib fosfaadi sisenemiseni rakkudesse. Hüpofosfateemia võib põhjustada lihasnõrkust, paresteesiat, halvatust, arütmiaid ja koomat. Parenteraalse toitmise ajal tuleks regulaarselt mõõta vere fosfaaditaset.

Ravi ajal võib endogeenne insuliin muutuda ebaefektiivseks, mis viib hüperglükeemiani. See võib põhjustada dehüdratsiooni ja hüperosmolaarsust. Võivad tekkida surmaga lõppevad ventrikulaarsed arütmiad, mida iseloomustab QT-intervalli pikenemine.

[ 12 ], [ 13 ]

Valgu-energia alatoitluse prognoos

Lastel on suremus vahemikus 5–40%. Suremus on madalam kerge valgu-energia alatoitumusega lastel ja intensiivravi saanud lastel. Surm ravi esimestel päevadel on tavaliselt tingitud elektrolüütide defitsiidist, sepsisest, hüpotermiast või südamepuudulikkusest. Teadvushäired, kollatõbi, petehhiad, hüponatreemia ja püsiv kõhulahtisus on pahaendelised prognostilised tunnused. Soodsad tunnused on apaatia, tursete ja isutuse taandumine. Kwashiorkori korral on taastumine kiirem kui marasmuse korral.

Praeguseks pole täielikult kindlaks tehtud, milleni pikaajaline valgu-energia alatoitumus lastel viib. Mõnedel lastel tekib krooniline malabsorptsioonisündroom ja pankrease puudulikkus. Väikestel lastel võib tekkida mõõdukas vaimne alaareng, mis võib püsida kuni koolieani. Võib täheldada püsivat kognitiivset häiret, mis sõltub valgu-energia alatoitumuse kestusest, raskusastmest ja vanusest, millal see algas.

Täiskasvanutel võib valgurikas alatoitumus põhjustada haigestumust ja suremust (näiteks suurendab progresseeruv kaalulangus hooldekodudes elavate eakate suremust 10%). Kui ei teki organi või süsteemi riket, on valgurikas alatoitumuse ravi peaaegu alati edukas. Eakatel patsientidel suurendab valgurikas alatoitumus tüsistuste ja suremuse riski operatsioonide, infektsioonide või muude haiguste korral.