Augmentin kurguvalu korral: millal see on välja kirjutatud ja ravikuur

Äge tonsillofarüngiit on mandlite ja neelu põletik. Selle põhjuseks on kõige sagedamini viirused, mis on antibiootikumide suhtes ebaefektiivsed ja suurendavad kõrvaltoimete riski. Bakteriaalsed põhjused on kõige sagedamini seotud A-rühma beetahemolüütilise streptokokiga. Oluline on eristada viirusinfektsiooni streptokokknakkusest ja määrata antibiootikume ainult siis, kui bakteriaalne infektsioon on kinnitust leidnud või selle kahtlus on suur. [1]

Diagnoos hõlmab kliinilisi tõenäosusskoori, näiteks modifitseeritud Centori indeksit või FeverPAIN-i, ja laboratoorset kinnitust streptokoki antigeeni kiirtesti või kurgukultuuri abil. Positiivne test näitab antibakteriaalse ravi vajadust, negatiivne test aga sümptomaatilist ravi. [2]

Isegi kinnitatud streptokokknakkuse korral jäävad fenoksümetüülpenitsilliin või amoksitsilliin eelistatud ravimiteks, kuna need on väga sihipärased, tõhusad ja ohutud. Spektri laiendamine suurendab tarbetult kõrvaltoimete riski ega vähenda ravi ebaõnnestumise määra. [3]

Antibiootikumid lühendavad kurguvalu kestust umbes ühe päeva võrra ja vähendavad varajaste mädaste tüsistuste ja haruldaste immuunsüsteemi tüsistuste, näiteks ägeda reumaatilise palaviku, riski. See ei kehti viirusvormide kohta, mille puhul antibiootikumidest kasu pole. [4]

Tabel 1. Millal on õigustatud antibiootikumi väljakirjutamine ägeda tonsillofarüngiidi korral?

Olukord	Mida teha
Positiivne streptokokk-kiirtest või positiivne kultuur	Kirjutage välja antibiootikum
Centori või FeverPAIN-i järgi kõrge kliiniline tõenäosus ja testimisvõimetus	Kaalu kliinilise hinnangu põhjal antibiootikumi või edasilükatud väljakirjutamist
Madal kliiniline tõenäosus, negatiivne test	Ainult sümptomaatiline ravi
Kahtlustatav tüsistus, näiteks peritonsillaarne abstsess	Kiireloomuline hindamine ja antibiootikumravi vastavalt protokollidele

Allikas: Kurguvalu ja streptokokk-farüngiidi kliinilise praktika juhised. [5]

Amoksitsilliini ja klavulaanhappe koht

Amoksitsilliin koos klavulaanhappega on aminopenitsilliini ja beetalaktamaasi inhibiitori kombinatsioon. See toimib beetalaktamaasi tootvate tüvede vastu ja laiendab ravispektrit, mis ületab tüüpilise tüsistusteta streptokokk-kurguvalu ravis vajaliku. Seetõttu jäävad isoleeritud streptokokk-tonsillofarüngiidi korral esmavaliku raviks fenoksümetüülpenitsilliin või amoksitsilliin. [6]

See kombinatsioon sobib kliinilistes olukordades, kus on tõenäoline beetalaktamaasidega segafloora esinemine, näiteks korduv tonsilliit, samaaegne äge bakteriaalne sinusiit, keskkõrvapõletik, stomatogeensed protsessid või amoksitsilliini esialgse kuuri ebaõnnestumine vaatamata raviskeemi järgimisele. Valik peaks alati olema kooskõlas kohaliku epidemioloogia ja antimikroobse valvsuse põhimõtetega [7].

Laiema spektriga ravi ei ole tüsistusteta streptokokk-farüngiidi korral ravi ebaõnnestumise määra võrreldes kitsa spektriga raviga vähendanud, kuid suurendab kõhulahtisuse ja kandidoosi riski. Seetõttu peaks ravi laiendamine olema põhjendatud konkreetsete näidustuste korral. [8]

Kui otsustatakse kasutada amoksitsilliini koos klavulaanhappega, tuleb kõrvaltoimete riski minimeerimiseks rangelt järgida annust, ravi kestust ning neeru- ja maksafunktsiooni. [9]

Tabel 2. Esimese rea ravimid ja amoksitsilliini koos klavulaanhappega koht

Kliiniline stsenaarium	Valitud ravim	Alternatiiv sallimatuse korral	Kommentaar
Kinnitatud tüsistusteta streptokokk-farüngiit	Fenoksümetüülpenitsilliin või amoksitsilliin	Tsefaleksiin või tsefadroksiil talumatuse korral ilma anafülaksiata; klindamütsiin või makroliid tõelise allergia korral	Eelistatud on kitsas spekter
Korduv tonsilliit või samaaegne äge bakteriaalne sinusiit või keskkõrvapõletik	Amoksitsilliin koos klavulaanhappega	Näidustuste kohaselt alternatiivid vastavalt kohalikele protokollidele	Spektri laiendamine on õigustatud
Amoksitsilliinravi ebaõnnestumine kinnitatud ravijärgimise korral	Amoksitsilliin koos klavulaanhappega	Näitude kohaselt	Välista muud põhjused

Allikad: CDC, IDSA, riiklikud ja piirkondlikud antibiootikumide väljakirjutamise juhised.[10]

Täiskasvanute annustamisskeemid

Täiskasvanute ja noorukite puhul, kes kaaluvad 40 kg või rohkem, kasutatakse tavaliselt ühte kahest samaväärsest raviskeemist: 875 mg pluss 125 mg iga 12 tunni järel või 500 mg pluss 125 mg iga 8 tunni järel. Raviskeemi valik põhineb infektsiooni raskusastmel, taluvusel ja kaasnevatel teguritel. [11]

Streptokokk-farüngiidi beetalaktaamravi kestab tavaliselt 10 päeva, mis vähendab retsidiivide ja tüsistuste riski. Ravikuur tuleks läbida isegi siis, kui sümptomid paranevad varakult. [12]

Rasketel juhtudel, sagedaste ägenemiste või paranasaalsete siinuste haaratuse korral võib olla õigustatud sagedasem annustamisskeem. Otsuse teeb arst, võttes arvesse kohalikke protokolle ja talutavust. [13]

Neerufunktsiooni kahjustuse korral annuseid kohandatakse ja 875 mg pluss 125 mg annust välditakse, kui glomerulaarfiltratsiooni kiirus on alla 30 ml minutis. Neerufunktsiooni ja kõrvaltoimete jälgimine on eriti oluline eakatel. [14]

Tabel 3. Täiskasvanute annused amoksitsilliini ja klavulaanhappe valimisel

Skeem	Annus	Mitmekordsus	Tüüpiline kestus
Standardne	875 mg pluss 125 mg	Iga 12 tunni järel	10 päeva
Alternatiiv	500 mg pluss 125 mg	Iga 8 tunni järel	10 päeva
Neerupuudulikkus, glomerulaarfiltratsiooni kiirus 10–30 ml minutis	500 mg või 250 mg	Iga 12 tunni järel	Raskusastme järgi
Neerupuudulikkus, glomerulaarfiltratsiooni kiirus alla 10 ml minutis	500 mg või 250 mg	Iga 24 tunni järel	Raskusastme järgi

Allikas: ametlikud juhised ja neerupuudulikkusega patsientide annuse kohandamise peatükk. [15]

Lastele mõeldud annused

3 kuu vanustele ja vanematele lastele arvutatakse annus kehakaalu põhjal. Amoksitsilliini standardannus on 25–45 mg/kg päevas, jagatuna kaheks annuseks iga 12 tunni järel, või 20–40 mg/kg päevas, jagatuna kolmeks annuseks iga 8 tunni järel. Maksimaalne päevane annus ei tohiks ületada täiskasvanu annust. [16]

Korduva tonsilliidi korral on vastuvõetavad „madalad“ annusevahemikud, samas kui kombineeritud ülemiste hingamisteede infektsioonide, näiteks keskkõrvapõletiku või ägeda bakteriaalse sinusiidi korral kasutatakse sageli „kõrgeid“ annusevahemikke, keskendudes pneumokokkide infektsioonide katvusele. Arst teeb valiku kohalike tundlikkusandmete põhjal. [17]

Lastele, kes kaaluvad 40 kg või rohkem, kasutatakse täiskasvanute annuseid. Fikseeritud suhtega ravimvormide puhul tuleb valida sobiv ravimvorm ning tuleb märkida, et erinevad tabletid ja närimisvormid ei ole omavahel asendatavad. [18]

Streptokokk-farüngiidi ravikuur lastel on samuti 10 päeva, kui kohaliku protokolliga ei ole teisiti ette nähtud. Kuuri läbimine vähendab retsidiivide ja tüsistuste riski. [19]

Tabel 4. Ligikaudsed annused lastele kehakaalu järgi

Kehakaal	Amoksitsilliini päevane annus iga 12 tunni järel	Näide vastuvõtuks jagunemisest
10 kg	250–450 mg päevas	125–225 mg kaks korda
20 kg	500–900 mg päevas	250–450 mg kaks korda
30 kg	750–1350 mg päevas	375–675 mg kaks korda
40 kg ja rohkem	Täiskasvanute annuseid vt.	Täiskasvanute skeemide kohaselt

Allikad: ametlikud juhised ja riiklikud andmed laste annustamise kohta. [20]

Vastunäidustused, hoiatused ja annuse kohandamine

Vastunäidustatud penitsilliinide ja teiste beetalaktaamantibiootikumide raskete ülitundlikkusreaktsioonide korral, samuti patsientidel, kellel on anamneesis amoksitsilliini ja klavulaanhappe kombinatsiooni kasutamisega seotud kolestaatiline ikterus või maksafunktsiooni häire. Kui ilmnevad kohese allergilise reaktsiooni nähud, lõpetage ravimi kasutamine ja osutage erakorralist abi. [21]

Raske neerupuudulikkuse korral on annuse kohandamine vajalik. Patsientidele, kelle glomerulaarfiltratsiooni kiirus on alla 30 ml/min, ei tohiks määrata annust 875 mg pluss 125 mg. Maksafunktsiooni häirega patsientidel tuleb olla ettevaatlik ja jälgida parameetreid. [22]

Arvesse tuleks võtta haruldasi, kuid tõsiseid nahareaktsioone, nagu Stevensi-Johnsoni sündroom, toksiline epidermaalne nekrolüüs, ravimireaktsioon eosinofiilia ja süsteemsete ilmingutega ning äge generaliseerunud eksantematoosne pustuloos. Süsteemsete ilmingutega lööbe ilmnemisel tuleb ravimi kasutamine lõpetada. [23]

Ravimitest tingitud maksakahjustuse oht on suurem vanematel meestel ja pikaajalise kasutamise korral. Kahjustused on tavaliselt pöörduvad, kuid on teatatud rasketest pikaajalise ikterusega juhtudest. Oluline on hinnata kasu ja riski suhet, eriti laiendatud toimespektriga raviskeemi selgete näidustuste puudumisel. [24]

Tabel 5. Kellele on ravim vastunäidustatud ja millal on annuse kohandamine vajalik?

Olukord	Tegevus
Tõeline allergia penitsilliinide suhtes või raske reaktsioon teistele beetalaktaamidele	Ärge määrake
Amoksitsilliini/klavulaanhappe kombinatsioonravi sekundaarne eelnev kolestaatiline ikterus	Ärge määrake
Glomerulaarfiltratsiooni kiirus alla 30 ml minutis	Vältige annust 875 mg pluss 125 mg, kohandage annust
Maksa talitlushäire	Kasutage ettevaatlikult, jälgige

Allikas: Ravimitest põhjustatud maksakahjustuse ametlikud juhised ja andmebaas. [25]

Ravimite koostoimed

See kombinatsioon võib suukaudsete antikoagulantidega koosmanustamisel pikendada protrombiiniaega. Vajalik on jälgida rahvusvahelist normaliseeritud suhet ja vajadusel antikoagulandi annust kohandada. [26]

Samaaegne kasutamine allopurinooliga suurendab nahalööbe riski. Kombinatsioon probenetsiidiga ei ole soovitatav amoksitsilliini kontsentratsiooni suurenemise tõttu. [27]

Suukaudsete hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite mõju efektiivsusele on ulatuslikke andmeid segaselt. Randomiseeritud uuring ei näidanud olulist mõju rahvusvahelisele normaliseeritud suhtele patsientidel, kes said varfariini infektsiooni puudumisel, ning enamiku antibiootikumide, sealhulgas selle kombinatsiooni rasestumisvastase efektiivsuse vähenemise kohta ei ole piisavalt tõendeid. Praktikas on raske kõhulahtisuse või oksendamise korral soovitatav täiendav rasestumisvastane vahend. [28]

Laboratoorsete testide tegemisel on teatud immunoloogiliste testide puhul võimalikud valepositiivsed tulemused. Seda punkti võetakse testide tõlgendamisel arvesse. [29]

Tabel 6. Peamised interaktsioonid ja taktikad

Narkootikum või olukord	Võimalik mõju	Mida teha
Suukaudsed antikoagulandid	Protrombiiniaja pikenemine	Antikoagulandi jälgimine ja annuse kohandamine
Allopurinool	Suurenenud lööbe oht	Vältige kombinatsiooni või jälgige hoolikalt
Probenetsiid	Amoksitsilliini kontsentratsiooni suurenemine	Ärge kombineerige
Suukaudsed rasestumisvastased vahendid	Teoreetiliselt vähenenud efektiivsus soolehäirete korral	Täiendav rasestumisvastane vahend oksendamise või kõhulahtisuse korral

Allikas: Ravimite ametlikud juhised ja koostoimete ülevaated.[30]

Kõrvaltoimed ja ohutus

Kõige sagedasemad kõrvaltoimed on kõhulahtisus, iiveldus, kõhuvalu, lööve ja kandidoos. Harvadel juhtudel tekib klostridioididega seotud raske kõhulahtisus, mis nõuab ravimi viivitamatut katkestamist ja spetsiifilist ravi. [31]

On kirjeldatud ravimitest põhjustatud maksakahjustust koos kolestaatilise ikterusega. Muutused on tavaliselt pöörduvad, kuid taastumine võib kesta kauem. Risk on suurem eakatel ja pikaajalise kasutamise korral. [32]

Tõsised nahareaktsioonid, näiteks Stevensi-Johnsoni sündroom ja toksiline epidermaalne nekrolüüs, on äärmiselt haruldased, kuid potentsiaalselt ohtlikud. Progresseeruva lööbe, palaviku ja limaskesta kahjustuste teke on põhjus ravimi viivitamatuks katkestamiseks ja arsti poole pöördumiseks. [33]

Nakkusliku mononukleoosiga patsientidel põhjustab aminopenitsilliinide kasutamine sageli generaliseerunud löövet, seega ei ole ravimi kasutamine sellistel juhtudel soovitatav. [34]

Tabel 7. Kõrvaltoimed ja patsiendi tegevused

Reaktsioon	Tüüpiline	Mida teha
Kerge kõhulahtisus	Sageli	Joogirežiim, jälgimine
Raske kõhulahtisus vere või palavikuga	Harva	Pöörduge viivitamatult arsti poole ja lõpetage ravimi võtmine.
Sügelev lööve, huulte turse, hingamisraskused	Harva	Lõpetage kohe ravimi võtmine ja helistage kiirabisse.
Uriini tumenemine, naha kollasus	Harva	Lõpetage selle võtmine ja laske oma maksa testida.

Allikas: ametlik etikett ja ohutusprofiil.[35]

Tõhusus, kestus, tüsistuste ennetamine

Kinnitatud streptokokknakkuste korral vähendavad beetalaktaamid sümptomeid ja vähendavad tüsistuste, sh reumaatilise palaviku riski. Siiski on eelistatav kitsas spekter, kuna laia spektriga ravi ei vähenda ebaõnnestumise riski, kuid põhjustab suurema tõenäosusega kõrvaltoimeid. [36]

Suukaudsete beetalaktaamidega ravi soovitatav kestus on nii lastel kui ka täiskasvanutel 10 päeva. Ravi ei tohiks lõpetada ilma arstiga konsulteerimata, isegi kui sümptomid kaovad varem. [37]

Sagedaste ägenemiste ja ravi ebaõnnestumise korral on oluline hinnata raviskeemi järgimist, välistada haiguse kandlus, arvestada samaaegsete infektsioonikoldetega paranasaalsetes siinustes ja suuõõnes ning ümber hinnata taktikat, võttes arvesse kohalikku tundlikkust. [38]

Tüsistuste ennetamine hõlmab ravi õigeaegset alustamist diagnoosi kinnitamisel ja täielikku ravikuuri, mis vähendab peritonsillaarse abstsessi ja põletikuliste streptokokijärgsete tüsistuste riski. [39]

Tabel 8.

Samm	Tegevus
1	Hinnake viirusnakkuse kliinilist tõenäosust skaala ja sümptomite abil
2	Vajadusel tehke streptokokk-kiirtest ja -kultuur.
3	Kinnituse korral määrata kitsalt paiknev beetalaktaam 10 päevaks; talumatuse korral kaaluda alternatiive.
4	Amoksitsilliini ja klavulaanhappe kombinatsiooni tuleks kaaluda ainult siis, kui see on selgelt näidustatud.
5	Jälgige sümptomeid ja taluvust ning lõpetage kuur.

Allikad: CDC, NICE, IDSA. [40]

Korduma kippuvad küsimused

Kas kurguvalu korral on ohutu alustada kombineeritud ravikuuri ilma testideta "igaks juhuks"?
Ei. Enamik juhtumeid on viiruslikud. Antibiootikumid ei kiirenda viirushaigusest paranemist ja suurendavad kõrvaltoimete riski. Diagnoos tuleks kinnitada testide või kultuuri abil. [41]

Mitu päeva peaksin seda võtma?
Streptokokk-farüngiidi beetalaktaamide soovitatav kuur on nii lastele kui ka täiskasvanutele 10 päeva. Täieliku kuuri mitte läbimine suurendab retsidiivi ja nakkuse leviku riski. [42]

Mida saab penitsilliiniallergia korral kasutada?
Anafülaksia puudumisel võib kaaluda tsefaleksiini või tsefadroksiili. Tõelise allergia korral on soovitatav klindamütsiin või makroliid, arvestades makroliidide suhtes suurenevat resistentsust. [43]

Kas makroliidi peaks kasutama "lihtsalt ohutuse mõttes"?
Ei. Klasside kombineerimine ilma näidustusteta suurendab riske ega paranda standardse tonsilliidi tulemusi. Ravimite valik peaks olema sihipärane ja põhjendatud. [44]