Bronhiaalastma diagnoosimine

Bronhiaalastmaga patsientide välise hingamisfunktsiooni uuring on kohustuslik ja võimaldab objektiivselt määrata bronhide obstruktsiooni astet, selle pöörduvust ja varieeruvust (päevased ja iganädalased kõikumised), samuti ravi efektiivsust.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Spirograafia

Spiromeetria on kopsumahu graafiline registreerimine hingamise ajal. Järgnevalt on toodud bronhide läbitavuse häire iseloomulikud spirograafilised tunnused bronhiaalastmaga patsientidel:

• forsseeritud vitaalkapatsiteedi (FVC) ja forsseeritud ekspiratoorse mahu vähenemine esimesel sekundil (FEV1), kusjuures FEV1 on kõige tundlikum näitaja, mis peegeldab bronhide obstruktsiooni astet;
• Tiffno indeksi (FEV1/VC suhe) langus, tavaliselt alla 75%. Bronhiaalse obstruktsiooni korral on FEV1 langus märgatavam kui FVC1 langus, seetõttu Tiffno indeks alati väheneb.

Ülalmainitud parameetreid tuleks mõõta 2-3 korda ja parimat näitajat tuleks võtta tegeliku väärtusena. Saadud absoluutväärtusi võrreldakse oodatavatega, mis arvutatakse spetsiaalsete nomogrammide abil, võttes arvesse patsiendi pikkust, sugu ja vanust. Lisaks ülalmainitud muutustele spirogrammis suurenevad bronhiaalastma ägenemise ajal oluliselt kopsude jääkmaht ja funktsionaalne jääkmaht.

Haiguse sagedaste ägenemiste ja kopsuemfüseemi tekke korral tuvastatakse kopsude elutähtsa mahutavuse (VK) vähenemine.

Pneumotahograafia

Pneumotahograafia on kahekoordinaatsüsteemis "voolu-mahu" ahela registreerimine - väljahingatava õhu voolukiirus 25-75% FVC lõigus, st väljahingamise keskel. Selle meetodi abil arvutatakse maksimaalne mahukiirus (PVR), maksimaalsed mahukiirused 25%, 50%, 75% FVC tasemel (MVVR25, MVVR50, MVVR75) ja keskmised mahukiirused SVR25, 75.

Pneumotahograafia (voolu-mahu silmuse analüüs) abil on võimalik diagnoosida bronhide läbitavuse häireid suurte, keskmiste või väikeste bronhide tasandil. Peamiselt tsentraalsete hingamisteede ja suurte bronhide tasandil esinevat obstruktsiooni iseloomustab forsseeritud väljahingamise mahulise voolukiiruse märgatav vähenemine voolu/mahu kõvera laskuva haru algosas (FEV1 ja MEF25 protsentides oodatavatest väärtustest vähenevad oluliselt rohkem kui MEF50 ja MEF75). Bronhiaalastma korral täheldatud perifeerse bronhide obstruktsiooni korral on iseloomulik nõgus väljahingamiskõver ja maksimaalse mahulise voolukiiruse oluline vähenemine 50–75% FVC tasemel (MEF50, MEF75).

Enne ja pärast bronhodilataatorite kasutamist on soovitatav määrata FEV1 Tiffeneau indeks ja teha pneumotahograafia koos voolumahu kõvera konstrueerimisega, samuti hinnata haiguse raskusastet ja jälgida bronhiaalastma kulgu (2 korda aastas).

Tippvoolumõõtmine

Tippvoolumõõtmine on meetod maksimaalse (tipp) õhu mahulise kiiruse mõõtmiseks sunnitud väljahingamise ajal (tippvoolukiirus ekspiratoorselt) pärast täielikku sissehingamist.

Tippvoolukiirus (PEF) on tihedas korrelatsioonis FEV1-ga. On välja töötatud ja laialdaselt kasutusel kaasaskantavad individuaalsed tippvoolumõõturid. Tippvoolumõõtmist tehakse mitu korda päeva jooksul, enne ja pärast bronhodilataatorite võtmist. PEF-i mõõtmine on kohustuslik hommikul (kohe pärast patsiendi ärkamist) ja seejärel 10-12 tunni pärast (õhtul). Tippvoolumõõtmist peaks tegema arst patsiendi vastuvõtul, samuti patsient ise iga päev. See võimaldab meil kindlaks teha bronhiaalastma stabiilsust ja raskusastet, tuvastada haiguse ägenemist põhjustavaid tegureid ja ravimeetmete efektiivsust.

Täiskasvanute PSV normaalväärtusi saab määrata nomogrammi abil.

Usaldusväärse bronhiaalastma puhul on iseloomulikud järgmised PSV muutused:

• PEF-i suurenemine rohkem kui 15% 15–20 minutit pärast lühiajaliste beeta2-stimulantide sissehingamist;
• PEF-i päevased kõikumised on bronhodilataatoreid saavatel patsientidel 20% või rohkem ja bronhodilataatorravi mittesaavatel patsientidel 10% või rohkem;

PSV päevased kõikumised määratakse järgmise valemi abil:

PSV päevased kõikumised protsentides (päevane PSV protsentides) = PSV max - PSV min / PSV keskmine x 100%

• PEF-i vähenemine 15% või rohkem pärast füüsilist pingutust või kokkupuudet muude päästikutega.

Bronhodilataatoritega testid

Bronhialüsaatoriteste kasutatakse bronhiaalse obstruktsiooni pöörduvuse astme määramiseks. FEV1, Tiffeneau indeks, voolumahu kõver (pneumotahograafia) ja tippvoolumõõtmine määratakse enne ja pärast bronhodilataatori kasutamist. Bronhialüsaatori seisundit hinnatakse FEV1 absoluutse suurenemise (ΔFEV1isch%) põhjal.

ΔFEV1ref% = FEV1dilatatsioon (ml) - FEV1ref(ml) / FEV1ref(ml) x 100%

Märkused: FEV1dilat (ml) on forsseeritud ekspiratoorne maht esimesel sekundil pärast bronhodilataatorite kasutamist; FEV1init (ml) on forsseeritud ekspiratoorne maht esimesel sekundil esialgu enne bronhodilataatorite kasutamist.

Kopsude röntgenuuring

Kopsude röntgenülesvõttel spetsiifilisi muutusi ei tuvastata. Bronhiaalastma rünnaku ajal, samuti sagedaste ägenemiste korral tuvastatakse kopsuemfüseemi tunnused, kopsude läbipaistvuse suurenemine, ribide horisontaalne asend, roietevaheliste ruumide laienemine ja diafragma madal asend.

Infektsioonist sõltuva bronhiaalastma korral võib röntgenülesvõttel ilmneda kroonilise bronhiidi (vt vastav peatükk) ja pneumoskleroosi iseloomulikke tunnuseid.

Elektrokardiograafiline uuring

Bronhiaalastma hoo ajal tuvastatakse parema koja müokardi suurenenud koormuse tunnused: kõrged teravatipulised P-lained II, III, aVF, V„ juhtmetes, süda võib pöörleda ümber pikitelje päripäeva (parem vatsake ees), mis avaldub sügavate S-lainete ilmnemisena rindkere juhtmetes, sealhulgas vasakutes. Pärast hoo peatamist need EKG muutused kaovad. Raske bronhiaalastma korral, selle sagedaste ägenemiste korral, areneb järk-järgult krooniline kopsuarteri südamehaigus, mis avaldub EKG tunnustena parema koja ja parema vatsakese müokardi hüpertroofias.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Arteriaalse vere gaasikoostise hindamine

Arteriaalse vere gaasikoostise määramine võimaldab objektiivsemalt hinnata haiguse ägenemise raskust ning on vajalik ka astmaatilise seisundi korral. Raske bronhide obstruktsiooniga (FEV1 - 30-40% eeldatavast, PSV < 100 l/min) kaasneb hüperkapnia, kergema obstruktsiooni korral määratakse hüpokseemia ja hüpokapnia.

Bronhiaalastma raske ägenemise ajal täheldatakse ventilatsiooni-perfusioonihäirete tõttu arteriaalset hüpokseemiat.

Soovitatav on kasutada pulssoksümeetria meetodit, mis võimaldab määrata arteriaalse vere küllastumist hapnikuga ja teha järelduse bronhodilataatorite manustamise efektiivsuse kohta.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bronhoskoopia

Bronhoskoopia ei ole bronhiaalastma puhul rutiinne uuringumeetod. Seda kasutatakse ainult siis, kui on vaja diferentsiaaldiagnostikat, tavaliselt bronhopulmonaalsüsteemi kasvajate korral.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Allergilise staatuse hindamine

Allergilise seisundi hindamine viiakse läbi bronhiaalastma atoopilise (allergilise) vormi diagnoosimiseks ja nn põhjustava allergeeni ("süüdlase" allergeeni) tuvastamiseks, mis põhjustab bronhiaalastma teket ja ägenemist.

Allergoloogilist diagnostikat tehakse ainult bronhiaalastma remissioonifaasis, kasutades mitmesuguste allergeenide komplekte. Kõige sagedamini kasutatakse nahateste (appimine, skarifitseerimine ja allergeenide intradermaalsed meetodid). Hinnatakse tekkiva turse või põletikulise reaktsiooni suurust ja iseloomu. "Allergeeni-süüdlase" sissetoomisega kaasneb kõige tugevam turse, hüpereemia, sügelus. Kõige tundlikum, kuid vähem spetsiifiline test on allergeeni intradermaalne manustamine. Nendel testidel ei ole iseseisvat diagnostilist väärtust, kuid allergoloogilist anamneesi ja kliinilisi andmeid arvestades on need suureks abiks bronhiaalastma diagnoosimisel.

Bronhiaalastma allergilise vormi korral on positiivsed ka provokatiivsed testid, mis põhinevad allergiliste reaktsioonide reprodutseerimisel allergeeni sisseviimisega šokiorganisse. Kasutatakse inhalatsiooniprovokatiivset testi, mille põhiolemus seisneb selles, et patsient hingab inhalaatori kaudu esmalt sisse kontroll-indiferentset lahust ja kui sellele reaktsiooni ei teki, siis allergeenilahuseid järjest suurenevas kontsentratsioonis (alustades minimaalsest kuni selleni, mis annab märgatava reaktsiooni hingamisraskuste näol). Enne ja pärast iga allergeeni sissehingamist registreeritakse spirogramm, määratakse FEV1 ja Tiffno indeks. Provokatiivset testi peetakse positiivseks, kui FEV1 ja Tiffno indeks vähenevad algväärtustega võrreldes rohkem kui 20%. Provokatiivset inhalatsioonitesti saab läbi viia ainult remissioonifaasis haiglas; igasugune tekkiv bronhospasm tuleb bronhodilataatoritega koheselt peatada.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Bronhiaalastma laboratoorne diagnostika

Laboratoorsete testide andmed on väga olulised bronhiaalastma (peamiselt allergilise vormi) diagnoosi kinnitamisel, selle raskusastme ja ravi efektiivsuse hindamisel. Laboratoorsete parameetrite kõige iseloomulikumad muutused on järgmised:

• Täielik vereanalüüs - eosinofiilia, mõõdukas ESR-i tõus bronhiaalastma ägenemise ajal;
• Röga üldine analüüs - määratakse palju eosinofiile, Charcot-Leideni kristalle (läikivad läbipaistvad kristallid rombide või oktaeedri kujul; moodustuvad eosinofiilide hävimisel); Curschmanni spiraalid (läbipaistva lima valandid spiraalide kujul, on väikeste spasmiliselt kokkutõmbunud bronhide valandid); infektsioonist sõltuva bronhiaalastmaga patsientidel, kellel on põletikulise protsessi väljendunud aktiivsus, leitakse suures koguses neutraalseid leukotsüüte. Mõnedel patsientidel avastatakse bronhiaalastma rünnaku ajal "kreoola kehasid" - epiteelirakkudest koosnevaid ümaraid moodustisi;
• Biokeemiline vereanalüüs - võimalik alfa2- ja gamma-globuliinide, siaalhapete, seromukoidi, fibriini, haptoglobuliini taseme tõus (eriti infektsioonist sõltuva bronhiaalastma korral);
• Immunoloogilised uuringud - immunoglobuliinide hulga suurenemine veres, T-supressorite hulga ja aktiivsuse vähenemine (tüüpilisem atoopilise astma korral). Radioimmunosorbenttesti abil atoopilise bronhiaalastma korral määratakse IgE hulga suurenemine. Selle testi kasutamine on eriti oluline juhul, kui allergiatestide (naha- ja provokatiivsete testide) läbiviimine on võimatu.

Astma kliiniline diagnoosimine

Bronhiaalastma diagnoosimist hõlbustavad järgmised diagnostilised kriteeriumid:

• lämbumishood, millega kaasneb raskusi väljahingamisel, millega kaasneb kuiv vilistav hingamine kogu kopsude pinnal, mida on kuulda isegi kaugelt (kauge kuiv vilistav hingamine);
• tüüpilise astmahoo ekvivalendid: paroksüsmaalne öine köha, mis häirib und; korduv vilistav hingamine; hingamisraskused või pigistustunne rinnus; köha, õhupuuduse või vilistava hingamise ilmnemine teatud aastaajal, kokkupuutel teatud mõjuritega (loomad, tubakasuits, parfüümid, heitgaasid jne) või pärast füüsilist pingutust;
• obstruktiivse hingamispuudulikkuse tüübi tuvastamine välise hingamisfunktsiooni parameetrite uurimisel (FEV1 langus, Tiffeneau indeks, maksimaalne ekspiratoorne voolukiirus, maksimaalne ekspiratoorne mahuvoolukiirus 50–75% FVC tasemel - MEF50, MEF75 voolumahu ahela analüüsimisel);
• maksimaalse väljahingatava voolukiiruse päevane varieeruvus (20% või rohkem bronhodilataatoreid saavatel isikutel; 10% või rohkem ilma bronhodilataatoriteta);
• hingamise kadumine või märkimisväärne leevendus ja FEV1 suurenemine 20% või rohkem pärast bronhodilataatorite kasutamist;
• bronhiaalastma bioloogilise markeri olemasolu - kõrge lämmastikoksiidi (NO) sisaldus väljahingatavas õhus.

Allpool on esitatud bronhiaalastma kliiniliste ja patogeneetiliste variantide diagnoos vastavalt G. B. Fedosejevile (1996).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Atoopilise bronhiaalastma diagnostilised kriteeriumid

1. Allergiline anamnees. Pärilik eelsoodumus: lähisugulastel on avastatud bronhiaalastma või muid allergilisi haigusi. Allergiline konstitutsioon: teiste allergiliste haiguste (välja arvatud astma) teke patsiendil erinevatel eluperioodidel - eksudatiivne diatees lapsepõlves, allergiline riniit, urtikaaria, Quincke ödeem, neurodermatiit. Õietolmuallergia: seos bronhiaalastma ägenemiste ja rohumaade, põõsaste, puude õitsemisaja vahel, astmahoogude esinemine metsas, põllul. Tolmuallergia: kodutolmule (kohevuse, sulgede, lemmikloomade karvade, inimese epidermise, Dermatophagoides lesta allergeenid); hingamisraskused korteri koristamisel, raamatute, paberitega töötamisel; enesetunde paranemine tööl või keskkonnamuutusega. Toiduallergia on seotud teatud toiduainetega (maasikad, mesi, krabid, šokolaad, kartul, piim, munad, kala, tsitrusviljad jne), ägenemistega kaasnevad sageli korduv urtikaaria, migreen, kõhukinnisus; astmahoogude esinemine anamneesis, mis on seotud ülalmainitud toodete söömisega. Ravimiallergia: talumatus teatud ravimite (penitsilliin ja teised antibiootikumid, sulfoonamiidid, novokaiin, vitamiinid, joodipreparaadid, vaktsiinid, seerumid jne) suhtes, mis avaldub astmahoogude, nahalööbe ja mõnikord anafülaktilise šokina. Professionaalne allergia: astmahood tööl kokkupuutel professionaalse allergeeniga, enesetunde paranemine kodus, puhkusel.
2. Valdavalt noor vanus (75–80% patsientidest on alla 30-aastased).
3. Positiivsed nahatestid teatud allergeenidega.
4. Positiivsed provokatiivsed testid (nina-, konjunktiivi-, inhalatsioonitestid) teatud allergeenide suhtes (viiakse läbi vastavalt rangetele näidustustele).
5. Konkreetse toiduallergeeni tuvastamine toidupäeviku pidamise, elimineeriva dieedi järgimise ja seejärel selle vaidlustamise teel.
6. Laboratoorsed kriteeriumid: kõrgenenud IgE tase veres; kõrgenenud eosinofiilide tase veres ja rögas; Shelley basofiilide test (basofiilide morfoloogiliste muutuste uuring patsiendi vereseerumi ja spetsiifilise allergeeni interaktsiooni tulemusena); patsiendi neutrofiilide positiivne muutusreaktsioon allergeeniga; suurenenud glükogenolüüs lümfotsüütides adrenaliini mõjul allergeeni juuresolekul; suurenenud röga viskoossus allergeeni mõjul; erütrotsüütide omaduste tuvastamine (üle 11% mikrotsüüte, hemolüüsitud erütrotsüütide arvu suurenemine hüpotoonilises lahuses obzidaaniga).

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Infektsioonist sõltuva bronhiaalastma diagnostilised kriteeriumid

1. Kliiniline läbivaatus: kaebused, anamnees, objektiivsed andmed, mis viitavad seosele bronhiaalastma ja varasema hingamisteede infektsiooni, ägeda bronhiidi, gripi, kopsupõletiku, kroonilise bronhiidi ägenemise või kroonilise kopsupõletiku vahel.
2. Täielik vereanalüüs: leukotsütoos, suurenenud ESR.
3. Biokeemiline vereanalüüs: CRP esinemine, siaalhapete, alfa2- ja gammaglobuliinide, seromukoidi, haptoglobiini ja siaalhappe aktiivsuse suurenemine.
4. Üldine rögaanalüüs: määrdumises domineerivad mukopurulentsed, neutrofiilsed leukotsüüdid, diagnostilises tiitris tuvastatakse patogeensed bakterid.
5. Kopsude röntgenülesvõte kolmes projektsioonis, vastavalt näidustustele bronhograafia, tomograafia, paranasaalsete siinuste röntgenülesvõte: infiltratiivsete varjude tuvastamine kopsupõletikus, lokaalse või difuusse pneumoskleroosi tunnused, paranasaalsete siinuste tumenemine.
6. Kiudoptiline bronhoskoopia koos bronhide sisu uurimisega: limaskesta põletiku tunnused, paks mukopulentne eritis, mitte-skrofiilsete leukotsüütide ülekaal bronhide loputusvedelikus, patogeensete bakterite pneumokokkide, stafülokokkide jne tuvastamine koos nende kvantitatiivse loendamise ja antibiootikumide suhtes tundlikkuse määramisega.
7. Bakteriaalse sensibiliseerimise määramine (bakteriaalsete allergeenidega nahasisesed testid, rakulised diagnostilised meetodid, provokatiivsed testid): positiivsed testid vastavate bakteriaalsete allergeenidega (lokaalsed ja üldised reaktsioonid).
8. Röga mükoloogiline uuring: Candida seente ja pärmseente kultuur rögast, uriinist, väljaheidetest.
9. Viroloogiline uuring: viirusantigeenide tuvastamine nina limaskesta epiteelis immunofluorestsentsi abil, serodiagnostika, antibakteriaalsete ja viirusevastaste antikehade kõrge tiitri määramine veres.
10. Konsultatsioon otolarüngoloogi, hambaarstiga: ülemiste hingamisteede, ninaneelu ja suuõõne infektsioonikollete tuvastamine.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Glükokortikoidide puudulikkuse diagnostilised kriteeriumid

1. Glükokortikoidide puudulikkuse kliiniline jälgimine ja avastamine: pikaajalise glükokortikoidiravi korral efekti puudumine, kortikosteroididest sõltuvus, naha pigmentatsiooni esinemine, kalduvus arteriaalsele hüpotensioonile, seisundi halvenemine (mõnikord astmaatiliste seisundite teke) prednisolooni ärajätmisel või annuse vähendamisel.
2. Kortisooli, 11-OCS-i taseme langus veres, 17-OCS-i eritumise vähenemine uriiniga, 17-OCS-i eritumise ebapiisav suurenemine uriiniga pärast adrenokortikotroopse hormooni manustamist, glükokortikoidretseptorite arvu vähenemine lümfotsüütidel.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Bronhiaalastma düsovariaalse variandi diagnostilised kriteeriumid

1. Patsiendi seisundi halvenemine enne menstruaaltsüklit või selle ajal, seoses rasedusega ja menopausi ajal.
2. Vaginaalse määrdumise tsütoloogiline uuring: progesterooni taseme languse tunnused (tsükli teise faasi ebapiisavus või anovulatsioon).
3. Basaaltemperatuuri (rektaalse temperatuuri) mõõtmine: langeb menstruaaltsükli teises faasis.
4. Östrogeeni ja progesterooni taseme radioimmunoloogiline määramine vereplasmas: suurenenud östrogeeni tase menstruaaltsükli teises faasis, östrogeeni/progesterooni suhte häire.

Autoimse bronhiaalastma diagnostilised kriteeriumid

1. Haiguse raske, pidevalt korduv kulg (välja arvatud muud haiguse raskusastme põhjused).
2. Positiivne nahasisene test autolümfotsüütidega.
3. Kõrge happelise fosfataasi tase veres.
4. Positiivne RBTL koos fütohemaglutiniiniga.
5. Komplemendi taseme langus veres ning ringlevate immuunkomplekside ja kopsuvastaste antikehade tuvastamine.
6. Glükokortikoidravi raskete, sageli puuet põhjustavate tüsistuste esinemine.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Adrenergilise tasakaalutuse diagnostilised kriteeriumid

1. Kliiniline vaatlus - adrenergilise tasakaalutuse teket soodustavate tegurite kindlakstegemine: sümpatomimeetikumide liigne kasutamine, viirusinfektsioon, hüpokseemia, atsidoos, stressirohke olukorra tõttu endogeenne hüperkatehhoolamineemia, bronhiaalastma rünnaku muutumine astmaatiliseks seisundiks.
2. Sümpatomimeetikumide paradoksaalne toime on bronhospasmi suurenemine nende kasutamisel.
3. Laboratoorne ja instrumentaalne diagnostika:
   • bronhide läbitavuse funktsionaalne uuring enne ja pärast selektiivsete beeta2-adrenergiliste agonistide sissehingamist: FVC ja väljahingatava voolukiiruse suurenemine või vähenemine pärast sümpatomimeetikumi sissehingamist puudub;
   • adrenaliini hüperglükeemilise reaktsiooni astme vähenemine, paradoksaalsete reaktsioonide ilmnemine (glükoositaseme langus vastusena adrenaliini manustamisele);
   • eosinopeeniline test adrenaliiniga: eosinopeenilise reaktsiooni vähenemine adrenaliini manustamisele (eosinofiilide absoluutarv 1 mm3 ^veres väheneb adrenaliini manustamise järgselt vähem kui 50%);
   • lümfotsüütide glükogenolüüs: glükogenolüüsi astme vähenemine lümfotsüütides pärast inkubeerimist adrenaliiniga.

[ 42 ], [ 43 ]

Bronhiaalastma neuropsühhiaatrilise variandi diagnostilised kriteeriumid

1. Neuropsühhiaatrilise sfääri häirete tuvastamine haiguse eelsoodumuse perioodil, haiguse arengu ajal, vastavalt anamneesi andmetele - indiviidi psühholoogilised omadused; vaimse ja kraniotserebraalse trauma esinemine anamneesis, konfliktsituatsioonid perekonnas, tööl, seksuaalsfääri häired, iatrogeensed mõjud, dientsefaalsed häired.
2. Neuropsühhiliste patogeneetiliste mehhanismide selgitamine (viib läbi psühhoterapeut) - määratakse hüsteerilised, neurasteenilised ja psühhasteenilised mehhanismid, mis aitavad kaasa lämbumishoogude tekkele.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Bronhiaalastma vagotoonilise (kolinergilise) variandi diagnostilised kriteeriumid

1. Bronhide läbitavuse rikkumine peamiselt suurte ja keskmiste bronhide tasandil.
2. Bronhorröa.
3. Inhaleeritavate antikolinergiliste ainete kõrge efektiivsus.
4. Vagotoonia süsteemsed ilmingud - sagedane kombinatsioon kaksteistsõrmiksoole haavandiga, hemodünaamiliste häiretega (bradükardia, hüpotensioon), laigulise nahaga, higiste peopesadega.
5. Laboratoorsed tunnused: kõrge atsetüülkoliini tase veres, seerumi koliinesteraasi aktiivsuse oluline langus, tsüklilise guanosiinmonofosfaadi taseme tõus veres ja uriinis.
6. Parasümpaatilise närvisüsteemi tooni domineerimise kindlakstegemine variatsioonipulsomeetria meetodi abil.

[ 49 ]

Primaarse muutunud bronhide reaktiivsuse diagnostilised kriteeriumid

1. Kliinilised vaatlused - astmahoogude esinemine pärast füüsilist koormust, külma või kuuma õhu sissehingamisel, ilmastiku muutuste, tugevate lõhnade, tubakasuitsu korral, kui puuduvad tõendid teiste muutunud reaktiivsust moodustavate patogeneetiliste mehhanismide juhtiva rolli kohta.
2. Bronhide läbitavuse näitajate vähenemine vastavalt spirograafiale ja tippvoolumeetriale, külma õhu sissehingamise testidele, atsetüülkoliinile, PgF2a-le, obzidanile.
3. Positiivne atsetüülkoliini test. Vahetult enne testi valmistatakse atsetüülkoliini lahused kontsentratsioonides 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% ja 1% ning määratakse FEV1 ja Tiffeneau indeks. Seejärel inhaleerib patsient aerosoolinhalaatori abil 3 minuti jooksul atsetüülkoliini aerosooli kõrgeimas lahjenduses (0,001%) (kui patsient hakkab köhima varem kui 3 minutit, lõpetatakse inhaleerimine varem).

15 minuti pärast hinnatakse patsiendi seisundit, kuulatakse kopse ning määratakse FEV1 ja Tiffno indeks. Kui kliinilised ja instrumentaalsed andmed ei näita bronhide läbitavuse häireid, korratakse testi järgmise lahjendusega. Test loetakse positiivseks, kui Tiffno indeks langeb 20% või rohkem. Isegi reaktsioon 1% lahusele loetakse positiivseks. Positiivne atsetüülkoliini test on patognomooniline kõigi bronhiaalastma vormide puhul.

Mõnel juhul kasutatakse bronhide hüperaktiivsuse määramiseks inhalatsioonihistamiini testi. Sellisel juhul viitab histamiini kontsentratsioon < 8 mg/ml, mis viib FEV1 languseni < 20%, bronhide hüperaktiivsuse olemasolule.

[ 50 ]

Aspiriini astma diagnostilised kriteeriumid

Selge seos astmahoo ja aspiriini või muude mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite tarvitamise vahel, samuti atsetüülsalitsüülhapet (teofedriin, tsitramoon, askofeen jne) sisaldavate patenteeritud retseptiravimite, salitsülaate sisaldavate toodete, samuti kollase toiduvärvi tartrasiini ja igasuguste kollaste tablettide (need sisaldavad tartrasiini) vahel.

"Aspiriini" astmahoo tunnuste analüüs. Lämbumishoog tekib tunni jooksul pärast aspiriini võtmist ja sellega kaasneb rohke limaeritus ninast, pisaravool, ülakeha hüpereemia. Lämbumishoo ajal võib esineda iiveldust, oksendamist, hüpersalivatsiooni, valu ülakõhus, vererõhu langust (mõnikord väga madalale tasemele). Aja jooksul omandab bronhiaalastma spetsiifilised tunnused: hooajalisus kaob, astmasümptomid häirivad patsienti pidevalt, hoogudevahelise perioodiga kaasneb rinnus "kinnisuse" tunne, bronhodilataatorravi on vähem efektiivne kui varem, bronhiaalastma progresseerub järk-järgult.

Astmaatilise triaadi esinemine, sealhulgas:

1. "aspiriini" astma (tavaliselt raske progresseeruva kuluga);
2. aspiriini ja teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite talumatus (peavalu, rõhk templites, suurenenud rinorröa, aevastamine, pisaravool, skleera süstimine);
3. rinosinusiit ja korduv ninapolüüp (ninakõrvalkoobaste röntgenülesvõttel ilmneb rinosinusopaaya).

AG Tšuchalini positiivne diagnostiline test - erinevate prostaglandiinide rühmade veresisalduse määramine indometatsiini provokatiivse annuse võtmise taustal. Sellisel juhul suureneb "aspiriini" astma ja astmaatilise triaadiga patsientidel PgR sisaldus PgE vähenemise taustal, samas kui teiste bronhiaalastma vormide korral väheneb mõlema rühma prostaglandiinide tase.

Atsetüülsalitsüülhappega saadud provokatsioonitest on positiivne. Testi alustatakse pärast negatiivse reaktsiooni saamist "aspiriinplatseebole" (0,64 g valget savi). Seejärel võtab patsient atsetüülsalitsüülhapet järgmistes annustes:

1. päev - 10 mg; 2. päev - 20 mg; 3. päev - 40 mg; 4. päev - 80 mg; 5. päev - 160 mg; 6. päev - 320 mg; 7. päev - 640 mg. 30, 60 ja 120 minutit pärast atsetüülsalitsüülhappe võtmist analüüsitakse patsiendi objektiivseid aistinguid ja kopsude auskultatsiooni andmeid ning määratakse FEV1.

Provokatiivne test loetakse positiivseks, kui ilmnevad järgmised sümptomid:

• lämbumistunne;
• raskused nina kaudu hingamisel;
• rinorröa;
• pisaravool;
• FEV1 vähenemine 15% või rohkem võrreldes algväärtusega.

Dahlen ja Zetteistorm (1990) pakkusid aspiriinastma diagnoosimiseks välja inhalatsiooniprovokatsioonitesti lüsiin-atsetüülsalitsüülhappega. Sellisel juhul suurendatakse ravimi annust iga 30 minuti järel, kogu test kestab mitu tundi.

[ 51 ]

Füüsilisest aktiivsusest tingitud astma diagnostilised kriteeriumid

Füüsilise koormusega astmat (koormusjärgset bronhospasmi) leitakse harva isoleeritult, vaid enamasti bronhiaalastma teiste patogeneetiliste variantide taustal. Füüsilise koormusega astmat täheldatakse lastel sagedamini kui täiskasvanutel. Füüsilise koormusega astma peamised diagnostilised kriteeriumid on:

• anamneesis on märke selgest seosest lämbumisrünnaku ja füüsilise koormuse vahel ning erinevalt tavalisest bronhiaalastmast või obstruktiivsest bronhiidist ei teki lämbumisrünnak füüsilise koormuse ajal, vaid järgmise 10 minuti jooksul pärast selle lõppu („koormusjärgne bronhospasm”);
• astmahooge seostatakse sagedamini teatud tüüpi füüsilise koormusega - jooksmine, jalgpall, korvpall; raskuste tõstmine on vähem ohtlik, ujumine on hästi talutav;
• positiivne treeningproov.

Test tehakse vastunäidustuste puudumisel - südamepuudulikkus, südame isheemiatõbi, arteriaalne hüpertensioon (üle 150/90 mm Hg), südame rütmi- ja juhtivushäired, ajuvereringehäired, jalaveenide tromboflebiit, kõrge müopaatia aste. 12 tunni jooksul enne testi ei tohiks patsient võtta bronhodilataatoreid ega Intali (või Tayledi). Enne ja pärast testi mõõdetakse bronhide läbitavuse näitajaid.

Füüsilise koormuse testi läbiviimisel on vaja järgida järgmisi standardiseerimise nõudeid:

• füüsilise aktiivsuse intensiivsus peaks olema selline, et see põhjustaks südame löögisageduse tõusu 85%-ni maksimaalsest südame löögisagedusest, mis arvutatakse järgmise valemi abil: HRmax = 209 - 0,74 x vanus aastates;
• koormuse kestus b-10 minutit;
• füüsiline koormus viiakse läbi jalgrattaergomeetria või jooksulindi abil, treeningu vorm suureneb järk-järgult;
• Bronhide läbitavuse näitajad määratakse enne ja 5, 30, 60 minutit pärast selle valmimist.

Füüsilise koormuse poolt põhjustatud astma diagnoosimiseks on kõige informatiivsem meetod verevoolumahu kõvera määramine. Kerget koormusastmat iseloomustab verevoolumahu kõvera halvenemine 15–30% ja rasket astmat 40% või rohkem.

Kui testi rangelt standardiseerida pole võimalik, saab teha lihtsama testi, mida soovitavad VI Pytskiy jt (1999). See viiakse läbi järgmiselt. Esialgne pulsisagedus ja väljahingamisvõimsus registreeritakse pneumotahomeetria või spirograafia abil. Seejärel antakse füüsilist koormust - vaba jooks või kükid, kuni pulsisagedus jõuab 140-150 lööki/min. Vahetult pärast treeningu lõppu ning 5, 10, 15 ja 20 minuti pärast tehakse uuesti füüsiline läbivaatus ja määratakse väljahingamisvõimsus (kiirus). Kui väljahingamisvõimsus väheneb 20% või rohkem, loetakse test positiivseks, st näitab füüsilise pingutuse astmat.

[ 52 ]

Bronhiaalastma diferentsiaaldiagnoos

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Krooniline obstruktiivne bronhiit

Kõige sagedamini tuleb bronhiaalastmat eristada kroonilisest obstruktiivsest bronhiidist. Sellega seoses võib oluliseks abiks olla Vermeire'i (viidatud AL Rusakov, 1999) esitatud kroonilise bronhiidi diagnostiliste tunnuste loetelu:

• bronhide obstruktsioon - FEV1 langus < 84% ja/või Tiffeneau indeksi langus < 88% eeldatavast väärtusest;
• bronhide obstruktsiooni pöördumatus/osaline pöörduvus, FEV1 väärtuste varieeruvus (spontaanne varieeruvus) päeva jooksul < 12%;
• järjepidevalt kinnitatud bronhide obstruktsioon - vähemalt 3 korda üheaastase vaatlusperioodi jooksul;
• vanus, tavaliselt üle 50 aasta;
• kopsuemfüseemi sageli tuvastatud funktsionaalsed või radiograafilised tunnused;
• suitsetamine või kokkupuude tööstuslike õhusaasteainetega;
• haiguse progresseerumine, mis väljendub suurenevas õhupuuduses ja FEV1 püsivas languses (aastane langus üle 50 ml).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Trahheobronhiaalne düskineesia

Trahheobronhiaalse düskineesia sündroom on hingetoru ja suurte bronhide väljahingatav kollaps, mis on tingitud hõrenenud ja venitatud membraanseina prolapsist, mis blokeerib osaliselt või täielikult hingetoru ja suurte bronhide valendiku väljahingamisfaasis või köhimise ajal. Trahheobronhiaalse düskineesia kliinilist pilti iseloomustab paroksüsmaalne köha ja väljahingatav õhupuudus. Köhahooge põhjustavad füüsiline pingutus, naer, aevastamine, äge respiratoorne viirusinfektsioon ja mõnikord ka järsk üleminek horisontaalasendist vertikaalsesse asendisse. Köha on bitonaalse iseloomuga, mõnikord ragisev, nasaalne. Köhahood põhjustavad lühiajalist pearinglust, silmade tumenemist ja lühiajalist teadvusekaotust. Köhahoo ajal täheldatakse tugevat väljahingatavat õhupuudust kuni lämbumiseni.

Haigused, mis põhjustavad bronhide ja hingetoru obstruktsiooni ja kokkusurumist

Märkimisväärsed hingamisraskused, eriti väljahingamisel, võivad tekkida siis, kui hingetoru ja suured bronhid on kokku surutud healoomuliste ja pahaloomuliste kasvajate, oluliselt suurenenud lümfisõlmede ja aordi aneurüsmi poolt. Kasvajad võivad bronhide valendikku kasvades põhjustada bronhide obstruktsiooni.

Bronhiaalastma diferentsiaaldiagnostikas tuleb arvestada, et ülaltoodud olukordades täheldatakse auskultatoorseid sümptomeid (hingeldav hingamine, kuivad räginad, järsult pikenenud väljahingamine) ühel küljel, mitte kogu kopsupinnal, nagu bronhiaalastma korral. Samuti on vaja analüüsida kliinilisi sümptomeid, mis on iseloomulikud hingetoru ja bronhide oklusiooni või kokkusurumist põhjustavatele haigustele (bronhivähk, lümfogranulomatoos, lümfotsütaarne leukeemia, mediastiinumi kasvaja, aordi aneurüsm). Mediastiinumi kasvaja korral on iseloomulik ülemise õõnesveeni sündroom (tsüanoos ja kaela ning näo turse, kägiveenide turse). Diagnoosi selgitamiseks tehakse bronhoskoopia, mediastiinumi röntgentomograafia ja kopsude kompuutertomograafia.

[ 63 ]

Kartsinoid

Kartsinoid on APUD-süsteemi kasvaja, mis koosneb serotoniini, bradükiniini, histamiini ja prostaglandiine tootvatest rakkudest. Tavaliselt lokaliseerub kasvaja seedetraktis ja 7% juhtudest bronhides. Kartsinoidi bronhide lokaliseerumise korral ilmneb bronhospasmi kliiniline pilt. Erinevalt bronhiaalastmast esineb kartsinoidsündroomi korral koos bronhospasmiga näo punetust, venoosseid telangiektaasiaid, tugevat kõhulahtisust, parema südame endokardi fibroosi koos trikuspidaalklapi puudulikkuse tekkega (diagnoositud ehhokardiograafia abil) ja suure koguse 5-hüdroksüindooläädikhappe, serotoniini metabolismi produkti, eritumist uriiniga.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Südame astma

Südame astma on raske vasaku vatsakese puudulikkuse ilming.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Kopsuemboolia

Kopsuemboolia (PE) korral tekib äkiline õhupuudus ja tugev düspnoe; auskultatsiooni ajal tuvastatakse kuiv vilistav hingamine, mistõttu on vaja eristada PE-d bronhiaalastmast.

Hingamise närvilise regulatsiooni häired

Neuroosi ja hüsteeria all kannatavatel patsientidel, eriti naistel, esineb sageli õhupuuduse hooge, mistõttu on vaja seda seisundit eristada bronhiaalastmast. Reeglina seostavad neurogeensete hingamishäiretega patsiendid õhupuuduse ja õhupuuduse tunnet ägeda psühho-emotsionaalse stressiolukorraga ning on sageli väga neurootilised. Peamine diagnostiline tunnus, mis eristab neurootilist või hüsteerilist astmat bronhiaalastmast, on vilistava hingamise puudumine kopsude auskultatsiooni ajal.

Hingetoru või bronhide võõrkeha

Kui võõrkeha satub hingetorusse või bronhidesse, tekib lämbumishoog, mis võib meenutada bronhiaalastmahoogu. Kui aga hingamisteedes on võõrkeha, tekib tugev köha ja tsüanoos; samal ajal ei ole kopsude auskulteerimisel kuulda vilistavat hingamist. Anamneesilised andmed ja bronhoskoopiline uuring aitavad õige diagnoosi panna.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Bronhide obstruktsiooni sündroom parasiitide infestatsioonide korral

Bronhiaalse obstruktsiooniga võivad kaasneda ümarusside, ankülosside, skistosoomide, filaariate ja teiste parasiitide sissetungid. Parasiitse etioloogiaga bronhoobstruktiivse sündroomi iseloomulikeks tunnusteks on vere ja röga väljendunud eosinofiilia, kopsuinfiltraadid, helmintide munade avastamine koproloogilise uuringu käigus. Samuti on vaja arvestada parasiitse invasiooni vastavate kliiniliste sümptomitega ja üsna sageli bronhide obstruktsiooni sündroomi kadumisega pärast edukat ussitõrjet.

Refluksist põhjustatud bronhiaalastma

Refluksist tingitud astma on astmahoog, mille põhjustab gastroösofageaalse refluksi tõttu maosisu aspiratsioon. Maosisu aspiratsiooniga seotud astmahoogu kirjeldas esmakordselt Oder 1892. aastal.

Gastroösofageaalse reflukshaiguse (GERD) levimus USA ja mõnede Euroopa riikide elanikkonna seas on 20–40% ning bronhiaalastmaga patsientide seas ulatub see näitaja 70–80%-ni (Stanley, 1989). GERD patogeneesi peamised tegurid on alumise söögitoru sulgurlihase toonuse langus, maosisene rõhu tõus, söögitoru peristaltika nõrgenemine ja söögitoru kliirensi aeglustumine.

GERD-i taustal tekkiva bronhiaalastma patogenees on seotud järgmiste teguritega (Goodall, 1981):

• bronhospasmi teke mao sisu tagasivoolu (mikroaspiratsiooni) tõttu bronhide puu luumenisse;
• distaalse söögitoru vagaalsete retseptorite stimuleerimine ja bronhokonstriktoorse refleksi esilekutsumine.

GERD-iga kaasneva bronhiaalastma kliinilised tunnused on järgmised:

• lämbumisrünnaku esinemine, peamiselt öösel;
• GERD-i samaaegsete kliiniliste ilmingute esinemine: kõrvetised, röhitsemine, regurgitatsioon, valu epigastriumis või rinnaku taga, kui toit läbib söögitoru;
• lämbumishoogude ilmnemine või intensiivistumine GERD-i sümptomitena suure toidukorra mõjul, horisontaalasendis pärast söömist, mao ja söögitoru limaskesta kahjustavate ravimite võtmise, füüsilise aktiivsuse, kõhupuhituse jms korral;
• Bronhiaalastma sümptomite domineerimine teiste GERD-i ilmingute ees.

Öine bronhiaalastma

Öine bronhiaalastma on astmahoogude esinemine bronhiaalastmaga patsientidel öösel või varahommikul.

Turner-Warwicki (1987) andmetel kannatab kolmandik bronhiaalastmaga patsientidest öiste lämbumishoogude all.

Öise bronhiaalastma peamised patogeneetilised tegurid on:

• bronhiaalastmaga patsiendi suurenenud kokkupuude agressiivsete allergeenidega öösel (soojadel suveöödel õhus kõrge eosseente kontsentratsioon; kokkupuude allergeene sisaldavate voodipesudega - sulepadjad, lestad - dermatofagoidid madratsites, tekkides jne);
• IgE antikehade (reagiinide) maksimaalne süntees ajavahemikus 5 kuni 6 hommikul;
• gastroösofageaalse refluksi mõju öösel;
• horisontaalasendi mõju (horisontaalasendis ja une ajal halveneb mukotsiliaarne kliirens, suureneb vagusnärvi toon ja sellest tulenevalt selle bronhokonstriktoorne toime);
• ööpäevaste rütmide olemasolu bronhide läbitavuse muutustes (maksimaalne bronhide läbitavus on täheldatud kella 13.00-17.00, minimaalne - kella 3.00-17.00 hommikul);
• õhurõhu, suhtelise õhuniiskuse ja õhutemperatuuri päevased kõikumised. Bronhiaalastmaga patsientide hingamisteed on ülitundlikud ümbritseva õhu temperatuuri languse suhtes öösel;
• kortisooli sekretsiooni ööpäevane rütm koos selle taseme langusega veres öösel;
• katehhoolamiinide, cAMP ja beeta2-adrenergiliste retseptorite aktiivsuse vähenemine veres öösel ja varahommikul;
• Uneapnoe sündroomi, eriti obstruktiivse vormi esinemine aitab kaasa öise bronhiaalastma rünnakute tekkele.

Uuringuprogramm

1. Vere, uriini, väljaheidete (sh helmintide munade) üldanalüüs.
2. Biokeemiline vereanalüüs: kogu valgu, valgufraktsioonide, seerumi valgu, haptoglobiini, fibriini, C-reaktiivse valgu määramine.
3. Immunoloogiline vereanalüüs: B- ja T-lümfotsüütide sisaldus, T-lümfotsüütide alampopulatsioonid, immunoglobuliinid, ringlevad immuunkompleksid, komplement, T-lümfotsüütide funktsionaalse aktiivsuse määramine.
4. Röga analüüs: rakkude koostis, Charcot-Leideni kristallid, Curschmanni spiraalid, atüüpilised rakud, Kochi batsillid.
5. Kopsude röntgenuuring (kui on näidatud - paranasaalsete siinuste röntgenuuring).
6. Spiromeetria, mahu-voolu kõvera parameetrite määramine (pneumotahograafia), tippvoolumõõtmine.
7. Konsultatsioonid allergoloogi, otolarüngoloogi ja hambaarstiga.
8. FGDS (remissioonifaasis vastavalt näidustustele - kui esineb kliinilisi tunnuseid, mis võimaldavad kahtlustada gastroösofageaalset reflukshaigust).
9. EKG.
10. Rünnakuvabal perioodil allergeenidega testide läbiviimine ning vajadusel provokatiivsed testid ja uuringute läbiviimine.

Diagnoosi formuleerimine

Bronhiaalastma diagnoosimisel on soovitatav arvestada järgmiste sätetega:

• Nimetage bronhiaalastma vorm vastavalt ICD-X-ile (allergiline, mitteallergiline, segatüüpi, täpsustamata genees). Tuleb märkida, et professor G. B. Fedosejevi bronhiaalastma klassifikatsiooni saab kasutada ka bronhiaalastma diagnoosimisel, kuna see klassifitseerib edukalt kliinilisi ja patogeneetilisi variante ning määratleb tegelikult selgelt, millised bronhiaalastma vormid tuleks liigitada mitteallergiliseks bronhiaalastmaks;
• näidake, millise allergeeni suhtes on sensibiliseerimine bronhiaalastma allergilise vormi korral;
• kajastada bronhiaalastma raskusastet ja faasi (ägenemine, remissioon);
• näitavad bronhiaalastma kaasnevaid haigusi ja tüsistusi.

Astma diagnoosi formuleerimise näited

1. Bronhiaalastma, allergiline vorm (sensibiliseerumine maja tolmu suhtes), kerge episoodiline kulg, DN0, remissioonifaas. Allergiline riniit.
2. Bronhiaalastma, mitteallergiline vorm (infektsioonist sõltuv), raske kulg, ägenemise faas. Krooniline mädane-katarraalne obstruktiivne bronhiit. Kopsuemfüseem. DNIIst.

Esitatud näidetest on selge, et kliinilistel ja praktilistel eesmärkidel on soovitatav kasutada G. B. Fedosejevi klassifikatsiooni ning statistiliseks aruandluseks ICD-X klassifikatsiooni.

[ 76 ], [ 77 ]