Ehinokokkoos

Ehhinokokoos on haigus, mis on seotud paelussi Echinococcus granulosus tungimisega inimkehasse ja selle vastsete arenguga.

RHK-10 kood

B-67. Ehhinokokoos

Mis on ehhinokokoos?

Suguküps ehhinokokk parasiteerib lõpp-peremehe - koera - soolestikus. Usside arv lõpp-peremehe kehas võib ulatuda mitme tuhandeni. Uss koosneb nelja iminava ja konksuga peast, kahest või kolmest segmendist, millest viimane sisaldab parasiidi munadega täidetud emakat. Munade arv ulatub 400-ni. Igal munal on tihe kitiinne kest ja see sisaldab vastset. Ehhinokokk laseb munad keskkonda, kus need söövad ära vaheperemehed (lambad, lehmad, sead ja kaamelid). Nende kehas areneb parasiidi vahestaadium - tsüstiline. Pärast vaheperemeeste surma või tapmist söövad loomade haiged organid koerad, kelle kehas arenevad seejärel suguküpsed ussid. Seega on ehhinokoki arengutsükkel suletud.

Inimene nakatub ehhinokokki, süües kogemata parasiidi mune. Pärast ehhinokokkimunade sattumist inimkehasse laguneb nende kest maomahla mõjul ning vabanenud vasts tungib läbi mao või sooleseina vereringesse ja kandub maksa kapillaaridesse. 80%-l nakatunud patsientidest jääb ta sinna kinni ja hakkab arenema. Kui vasts möödub maksa kapillaaridest, kandub see vereringega kopsu kapillaaridesse, kus see võib samuti püsida ja põhjustada kopsukahjustusi. Sarnast olukorda täheldatakse umbes 15%-l juhtudest. Kui vasts möödub kopsu kapillaaridest või tungib süsteemsesse vereringesse avatud ovaalse akna kaudu, võib see kanduda mis tahes organisse või koesse (põrn, neerud, aju, nahaalune kude jne).

Maksas kasvab parasiidi vastne aktiivselt, muutudes kuu aja pärast kuni 1 mm läbimõõduga mulliks ja viie kuu pärast võib mull ulatuda 55 mm-ni. Ehhinokoki põis kasvab peremeesorganismi toitainete tõttu pidevalt ja võib lõpuks ulatuda 10-20 ja isegi 30 liitrini. Ehhinokoki tsüstil on iseloomulik struktuur ja see kasvab appositsiooniliselt, lükates ümbritsevad koed kõrvale, kuid mitte läbi nende kasvades. See on täidetud läbipaistva vedelikuga, mis sisaldab merevaikhapet. Seestpoolt on moodustis vooderdatud ühekihilise kuubilise epiteeliga (idukiht). Väljaspool seda on tihe kitiinne kest - parasiidi elutegevuse produkt. See on valge ja välimuselt sarnane keedetud muna valguga. Väljastpoolt on tsüstiline moodustis ümbritsetud tiheda sidekoelise kiulise kapsliga, mis koosneb peremeesorganismi keha kudedest ja eraldab seda parasiidist. Kui tsüst on eksisteerinud pikka aega, võib kiuline membraan ulatuda kuni 1 cm või rohkem paksuseks. Ehhinokokktsüsti sees punguvad idukihist lahti tütarvesiikulid, millest omakorda punguvad lahti tütretüvevesiikulid jne. Lisaks sisaldab see palju parasiidi embrüoid (ehhinokokkliiva), mis vedelikus hõljuvad.

Epidemioloogia

Ehhinokokoos on levinud peamiselt arenenud loomakasvatusega riikides. Haigestuda saavad inimesed, kelle amet on koduloomade teenindamine - karjased, lüpsjad, aga ka inimesed, kellel on kontakt koertega, eriti lapsed, kes nendega mängivad ja lubavad oma lemmikloomadel oma nägu lakkuda ning toiduaineid nuusutada.

Ehhinokokoos on kõige levinum Ladina-Ameerika riikides, kus registreeritakse kuni 7,5 juhtu 100 000 inimese kohta aastas. Seda leidub ka Kesk-Aasias, Austraalias, Uus-Meremaal ja Euroopas. Euroopa riikidest on haigus levinud Itaalias, Bulgaarias ja Islandil. Venemaal on see registreeritud peamiselt Kaukaasias, Volga kesk- ja alamjooksul, Lääne-Siberis, Jakuutias (Sahha) ja Tšuktšimaal. Enamasti haigestuvad tööealised noored, kuid haigust esineb ka väikelastel ja eakatel. Hiljuti on haigus registreeritud ka väljaspool endeemilisi kolleid, mis on seotud suurenenud rahvastiku rändega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kuidas ehhinokokoos avaldub?

Ehhinokokoos ja selle ilmingud sõltuvad tsüstide asukohast ja suurusest.

Haiguse esimesel perioodil (asümptomaatilises staadiumis) võivad patsiente häirida organismi allergilised reaktsioonid sissetoodud parasiidile: naha sügelus, urtikaaria, papulite ilmumine nahale. Need sümptomid on iseloomulikud igale helmintiaasidele ja on eriti väljendunud lastel. Patsiendi füüsilise läbivaatuse käigus selles staadiumis ei ole tavaliselt võimalik mingeid kõrvalekaldeid tuvastada. Diagnoosimisel aitab ainult spetsiaalne laboratoorne ja instrumentaalne uuring.

Haiguse tüsistusteta staadiumis kurdavad ehhinokokoosiga patsiendid tuima pideva valu ja raskustunde üle paremas hüpohondriumis, düspeptilisi sümptomeid ja täiskõhutunnet maos pärast sööki. Objektiivsel uuringul leitakse mõnedel patsientidel maksas ümmarguse kujuga, tiheda elastse konsistentsiga ja palpeerimisel kergelt valulik moodustis.

Väljendatud kliiniliste ilmingute ja tüsistuste staadiumis on haiguse kliiniline pilt üsna väljendunud. Ehhinokokoosiga patsiente häirib pidev tuim valu ja raskustunne paremas hüpohondriumis. Maksa palpeerimisel võib määrata ümara kujuga, tiheda elastse konsistentsiga "kasvaja", mis mõnikord ulatub suurte suurusteni. Harva võib kasvaja kohal täheldada "hüdatiidi värina müra". Suurte tsüstidega lastel täheldatakse sageli rindkere deformatsiooni - "ehhinokokk-küür". Edasised ilmingud sõltuvad tekkinud tüsistuste iseloomust.

Maksa ehhinokokoos võib läbida aseptilise nekroosi koos järgneva kaltsifikatsiooniga. Sellisel juhul moodustub maksas kivine tihedusega sõlm, mida saab tuvastada palpatsiooni ja spetsiaalsete uurimismeetodite abil. Patsientide üldine seisund ei kannata oluliselt ning kliiniline pilt piirdub valu, raskustunde ja isutushäiretega koos progresseeruva kaalulangusega. Tsüsti mädanemise korral vastavad sümptomid maksaabstsessi ilmingutele: patsiendi raske seisund, kõrge palavik koos põletikulise reaktsiooni tunnustega vereanalüüsis, tugev pidev valu paremas hüpohondriumis.

Kasvav tsüstiline moodustis võib sapiteid kokku suruda. Sellises olukorras diagnoositakse patsiendil mehaaniline kollatõbi, millega kaasneb naha ja kõvakesta kollakas värvus, naha sügelus, väljaheidete värvimuutus ja uriini tumenemine. Patsiendid muutuvad letargiliseks ja adünaamiliseks. Kui maksaväravate veenid on kokku surutud, esinevad portaalhüpertensiooni sümptomid koos astsiidi, splenomegaalia, söögitoru ja hemorroidide verejooksuga.

Väiksema trauma tõttu võib suur tsüstiline moodustis murda läbi vabasse kõhu- või pleuraõõnde ja isegi perikardiõõnde, aga ka sapijuhadesse. Tsüsti läbimurret iseloomustab raske allergilise šoki teke, mis võib lõppeda surmaga. Kui ehhinokokoosiga patsient jääb ellu, tekib tal ehhinokokkperitoniit, pleuriit või perikardiit. Sellisel juhul kinnituvad õõnsusse sattunud parasiidi tütarmullid ja skoleksid kõhukelmele ja pleurale, kus nad hakkavad progresseeruma ja arenema. Selliste tsüstide arv kõhuõõnes võib ulatuda mitmekümneni. Kui tsüst pärast anafülaktilist šokki sapijuhadesse murdub, tekib vägivaldne kolangiit ja sapijuhade mehaaniline obstruktsioon koos mehaanilise kollatõve tekkega.

Ligikaudu 5–7% juhtudest, kui tsüst asub maksa diafragma pinnal, sulandub kops diafragmaga ja tsüsti purunemisel tekib ühendus selle õõnsuse ja bronhide puu vahel. Moodustub sapi-bronhiaalne fistul. Selle tüsistuse kliiniline pilt on üsna tüüpiline. Kaebused köha kohta koos suure hulga läbipaistva röga ja kilede – tsüsti kitiinse kesta jääkide – eritumisega. Hiljem muutub röga sapiseks. Selle hulk suureneb pärast sööki ja patsiendi lamavas asendis, mis sunnib patsiente magama istudes.

Kopsu ehhinokokoos avaldub valu rinnus ja õhupuudusena. Kui põis mädaneb, on võimalik kopsuabstsess; kui põis puruneb bronhidesse, tekib äkki valulik köha ja hemoptüüs, ehhinokokkpõie sisu - membraanide ja skoleksite fragmendid - vabaneb bronhidest.

Teiste lokalisatsioonide ehhinokokoosi korral domineerivad ulatusliku elundikahjustuse sümptomid.

Ehhinokokoosi hilise diagnoosimise tõttu on tüsistuste esinemissagedus patsientidel kõrge ja ulatub tavaliselt 10–15%-ni.

Klassifikatsioon

Ehhinokokoosi kliinilist staadiumi on kolm:

• asümptomaatiline staadium;
• tüsistusteta staadium;
• tüsistuste staadium.

Läbimõõdu järgi jagunevad tsüstid järgmisteks tüüpideks:

• väike (kuni 5 cm);
• keskmine (5-10 cm);
• suur (11-20 cm);
• hiiglane (21 cm ja rohkem).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sõelumine

Ehhinokokoosi kolletes kõige vastuvõtlikumate elanikkonnarühmade (loomakasvatajad, lambakarjused, põllumajandustöötajad) puhul on sõeluuringud võimalikud ja soovitatavad. Nende käigus tehakse läbivaatus, immunoloogilised testid ja ultraheli.

Kuidas ehhinokokoos ära tunda?

Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud

Elava ehhinokokktsüsti olemasolul täheldatakse veres helmintiaasidele iseloomulikke muutusi (eosinofiilia ja suurenenud ESR). Maksapuudulikkuse tekkega suureneb transaminaaside (aspartaataminotransferaas ja alaniini aminotransferaas) aktiivsus. Mehaanilise kollatõve korral suureneb otsese seerumi bilirubiini ja uriini urobiliini kontsentratsioon.

Ehhinokokoosi diagnostikas on immunoloogilistel reaktsioonidel eriline koht. 1911. aastal pakkus Tomaso Casoni välja reaktsiooni, mis hiljem sai tema nime. Ta süstis patsiendile nahasiseselt 0,1 ml ehhinokokkvedelikku ja vastasküünarvarde isotoonilise naatriumkloriidi lahuse. Küljele, kuhu vedelikku süstiti, tekkis punetus ja tekkis papul. Sellest ajast alates on seda reaktsiooni laialdaselt kasutatud ehhinokokoosi diagnoosimiseks.

Casoni reaktsioon on positiivne ligikaudu 90% patsientidest, kuid selle spetsiifilisus on liiga madal. Sellega seoses on diagnostika parandamiseks pakutud välja mitmeid teisi immunoloogilisi reaktsioone (hemaglutinatsioon, komplemendi fikseerimine jne). Anafülaktilise šoki tekkimise võimalus, eriti korduvate immunoloogiliste reaktsioonide läbiviimisel, piirab oluliselt nende kasutamist igapäevases kliinilises praktikas. Uute diagnostiliste instrumentaalsete meetodite kasutuselevõtuga on need reaktsioonid kaotanud oma esialgse tähtsuse.

Praegu peetakse ultraheli ehhinokokoosi diagnostikas "kuldstandardiks". Tänu oma mitteinvasiivsusele, kättesaadavusele ja efektiivsusele on see väga mugav ja tavaliselt piisab täpse diagnoosi seadmiseks. Selle abil saab tuvastada tsüstide olemasolu maksas, nende suurust, asukohta, tütarvesiikulite olemasolu ja määrata Doppleri abil verevoolu olemust tsüsti piirkonnas.

Tsüsti kaltsifikatsiooni korral näitab tavaline röntgenülesvõte maksas ümmargust varju, mõnikord äärisega. KT-l on kõrge diagnostiline väärtus, mis aitab lahendada paljusid taktikalisi raviküsimusi.

Ultraheli ja kompuutertomograafia laialdase kliinilise praktika kasutuselevõtuga on sellised invasiivsed ehhinokokoosi diagnoosimise meetodid nagu tsöliaakia, portohepatograafia, laparoskoopia ja maksa radioisotoopuuring kaotanud oma tähtsuse.

Diferentsiaaldiagnostika

Ehhinokokoos vajab tavaliselt diferentsiaaldiagnoosi koos teiste fokaalsete organkahjustustega - tsüstide, healoomuliste ja pahaloomuliste kasvajate ning alveokokoosiga. Mädanemise korral tuleks tsüst eristada bakteriaalsest abstsessist ja mehaanilise ikteruse korral muudest põhjustest. Diferentsiaaldiagnoosis tuleks anda otsustav tähtsus anamneesile ja kaasaegsetele instrumentaalsetele uurimismeetoditele.

Epidemioloogiline anamnees (elukoht, töö liik, kokkupuude koertega), eosinofiilia esinemine ja maksa, kopsude või muude organite fokaalsete kahjustuste tuvastamine võimaldavad täpsemat diagnoosi panna.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnoosi formuleerimise näide

Maksa ehhinokokoos (lihtne või keeruline) koos tüsistuste näidustustega (lubjastumine, suppuratsioon, läbimurded kehaõõnsustes, bronhide puus, portaalhüpertensioon, mehaaniline kollatõbi).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kuidas ehhinokokoosi ravitakse?

Ravi eesmärgid

Ravi eesmärk on eemaldada parasiitsed tsüstid maksast, kopsudest ja teistest organitest ning luua tingimused, mis aitavad vältida haiguse taastekkimist. Kõik ehhinokokoosiga patsiendid vajavad ravi kirurgilises haiglas.

Kirurgiline ravi

Näidustused

Siseorganite ehhinokokoosi esinemine on absoluutne näidustus kirurgiliseks sekkumiseks.

Vastunäidustused

Ainult raskete kaasuvate haiguste esinemine ja kirurgilise talumatuse korral hoidub operatsioon operatsioonist. Maht ja iseloom sõltuvad ehhinokoktsüsti suurusest, selle topograafiast ja tüsistuste olemasolust.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kirurgilised ravimeetodid

Maksakirurgia puhul kasutatakse kõige sagedamini kahe subkostaalse lähenemise meetodit, mis võimaldab uurida kõiki maksa osi ja sekkuda. Paljud kirurgid piirduvad keskjoone laparotoomia või kaldus sisselõikega paremas hüpohondriumis.

Kõige radikaalsem operatsioon on maksa eemaldamine tervete kudede sees. Selle rakendamise näidustused on järgmised:

• mitmekordne ehhinokokoos tsüstidega, mis lokaliseeruvad maksa ühes lobis või pooles;
• tsüsti marginaalne asukoht;
• korduv ehhinokokoos.

Peritsüstektoomia on operatsioon, mille käigus eemaldatakse tsüst koos kiulise kapsliga, kahjustades maksakude minimaalselt. Operatsioon on üsna radikaalne ja sellega võib kaasneda märkimisväärne verekaotus, seega tuleb kasutada kaasaegseid hemostaasi meetodeid.

Kõige levinumaks ja patsiendi jaoks üsna ohutuks operatsiooniks peetakse ehhinokokktoomiat. Seda tüüpi kirurgilise sekkumise käigus punkteeritakse esmalt tsüst ja süstitakse selle luumenisse parasiidivastast ainet, näiteks joodi tinktuuri. Seejärel avatakse tsüst ja eemaldatakse sisu (tütarvillid, vedelik ja ehhinokokkliiv) koos kitiinmembraaniga. Seejärel töödeldakse kiulise kapsli seinu glütseriini, formaliini või joodi tinktuuriga ning ülejäänud õõnsus suletakse õmblemise (kapitonaadi), liimimise või jalale asetatud omentumiga tampoonimise teel. Viimastel aastatel on teatatud, et üsna sagedased retsidiivid pärast sellist sekkumist on seotud parasiidi skoleksite tungimisega kiulise kapsli pragudesse. Ehhinokokktoomia tulemuste parandamiseks on tehtud ettepanek kiulise kapsli seinad osaliselt eemaldada ja ülejäänud kudesid töödelda glütseriini, laserkiire või krüodestruktoriga (joonis 34-8). Tänapäeval tehakse teatud osal patsientidest ehhinokoktoomia laparoskoopiliste tehnikate abil.

Tsüsti perkutaanne punktsioon koos sisu eemaldamise ja skleroseerivate ainete sissetoomisega on lubatud erandjuhtudel, kui tsüstiline moodustis on üksildane, marginaalne ja ilma tütarvesiikuliteta. See sekkumine on täis anafülaktilise šoki teket ja protsessi üldistamist, kui ehhinokokkvedelik siseneb kõhuõõnde.

Võimalikud operatsioonijärgsed tüsistused

Kõige tõsisemad tüsistused pärast ehhinokokoosi operatsioone on maksapuudulikkus, vere ja sapi lekkimine kõhuõõnde. Reaktiivne basaalne pleuriit tekib sageli pärast subdiafragmaatiliste tsüstide operatsioone.

Konservatiivne ravi

Viimastel aastatel on albendasooli ja selle derivaate kasutatud ehhinokokoosi raviks. Ravimit määratakse kuuridena annuses 10–20 mg kehakaalu kilogrammi kohta päevas. Ravikuur kestab 30 päeva. 15 päeva pärast korratakse kuuri. Patsiendi tervenemiseks on vaja 3–5 sellist kuuri. Ravimiravi kasutatakse sageli lisaks kirurgilisele ravile haiguse ägenemiste ennetamiseks ja patsientidel, kes ei saa kaasuvate haiguste raskuse tõttu operatsioonile minna. Albendasooli ravi efektiivsus maksa ja kopsude hüdratiivse ehhinokokoosi korral on 40–70%.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Edasine haldamine

Pärast radikaalseid sekkumisi sellise haiguse nagu ehhinokokoos korral vajavad patsiendid kahe nädala pikkust statsionaarset ravi. Juhtudel, kui jääkõõnsus paraneb sekundaarse kavatsusega pikka aega, pikendatakse statsionaarset ravi kuu või rohkema ajani. Kui postoperatiivne periood on soodne, saab patsient kuu aega pärast operatsiooni naasta tööle, mis ei ole seotud füüsilise aktiivsusega. Viimane on lubatud 3-6 kuud pärast patsiendi taastumist.

Pärast ehhinokokoosi sekkumist on kõigil patsientidel soovitatav läbida albendasoolravi kuur ja seejärel ambulatoorne jälgimine üsna suure retsidiivi riski (10–30%) tõttu. Kontroll-ultraheli tuleks teha 3–6 kuud pärast operatsiooni, et varakult avastada haiguse võimalikku taastekke. Pärast ehhinokokoosi radikaalseid sekkumisi ja medikamentoosse ravi kuure on patsiendid tavaliselt praktiliselt terved ja töövõimelised. Haiguse taastekke korral on vajalik korduv sekkumine.

Kuidas ehhinokokoosi ennetada?

Parasiidi nakatumise peamist rolli mängib hügieenieeskirjade eiramine. Haiguste ennetamise meetmed on hästi välja töötatud ning hõlmavad riiklikke ja isiklikke ennetusmeetmeid. Riiklik ennetus seisneb kariloomade koduse tapmise keelustamisel. Kariloomi tuleks tappa ainult lihatöötlemisettevõtetes või spetsiaalsetes veterinaarpiirkondades, kus ehhinokokist mõjutatud elundid eemaldatakse ja hävitatakse. Endeemilistes fookustes elavate lõppperemeeste ehhinokokoosi ravis on oluline hulkuvate koerte hävitamine ning teenistus- ja kodukoerte ussirohi kaks korda aastas. Isiklik ennetus - isikliku hügieeni reeglite range järgimine, eriti pärast kokkupuudet loomadega.