Ehhinokokoos

Ehhinokokoos on haigus, mis on seotud inimese organismi tungimisega ja lamba ehhinokoki (Echinococcus granulosus) vastsete staadiumis.

ICD-10 kood

B-67. Ehhinokokoos

Mis on ehhinokokoos?

Ehhinokokk uss seksuaalselt küpses seisundis parasib lõpliku peremehe, koera soolestiku. Viimase võõrustaja kehas võib usside arv jõuda mitu tuhat. Uss koosneb pea koos nelja saatja ja konksudega, kaks või kolm segmenti, millest viimane sisaldab embrüki, mis on täidetud parasiitmunadega. Munaarade arv jõuab 400-ni. Igal munal on tihe membraan ja see sisaldab vasarat. Ehhinokoki munad sekreteerivad keskkonda, kus neid söövad vahepealsed võõrustajad (lambad, lehmad, sead ja kaamelid). Nende kehas areneb parasiidi vaheetapp - tsüstiline. Pärast vahepealsete võõrustajate surma või tapmist koerad söövad haigete loomade organisme, mille kehas arenevad hiljem seksuaalselt küpsed ussid. Seega sulgeb ehhinokoki arengu tsükkel.

Inimene nakatub ehhinokkusega, kogemata sööb parasiidi mune. Kokkupuutel Echinococcus munade nende kest inimkeha mõjul maomahl lahustub ja vabastada vastne tungib mao- või sooleseina vereringesse ja registreeritakse kapillaarides maksas. 80% nakatunud patsientidest satub see kinni ja hakkab arenema. Kui vastsed liigu maksa kapillaarid, see on kantud vereringesse kapillaarides kopsude, kus see võib olla ka hilise ja põhjustada kopsukahjustusi. Sarnane olukord on täheldatud umbes 15% juhtudest. Kui vastsed lähevad kopsud ja kapillaarid ja siseneb süsteemsest vereringest läbi avatud ovaalmulk, siis võib kanda mis tahes organi või koe (põrn, neerud, aju, nahaaluskoehaigused jne).

Maksas parasiidi vastsus kasvab aktiivselt, muutudes kuuks hiljem viaali läbimõõduga kuni 1 mm ja pärast 5 kuud võib põiekal jõuda 55 mm-ni. Ehhinokoki mull suureneb pidevalt peremeesorganismi toitainete tõttu ja võib lõpuks ulatuda 10-20 ja isegi 30 liitrini. Ehhinokoki tsüstil on iseloomulik struktuur ja sellel on appositsioonikasv, mis surub ümbritsevaid kudesid välja, kuid ei idane neid. See on täidetud merevaikhapet sisaldava selge vedelikuga. Seestpoolt moodustub üksus ühekihilise kuubiku epiteeliga (kasvukiht). Väljaspool on see tihe hutiinmembraan, mis on parasiidi elulise aktiivsuse produkt. See on valge värvusega ja on välimuselt sarnane keedetud muna proteiinile. Väljaspool tsüstilist moodustumist ümbritseb tihe sidekoe kiuline kapsel, mis koosneb peremeesorganismi kudedest ja paneb selle parasiidist. Tsüsti pikaajalisel olemasolul võib kiuline membraan ulatuda paksusega kuni 1 cm või enam. Ehhinokoki tsüstiinist kasvu kihist moodustavad tütarmullid, millest omakorda moodustavad mullid ja nii edasi. Lisaks sisaldab see vedelikku hõljuvaid parasiitide embrüoid (ehhinokoki liiv).

Epidemioloogia

Ehhinokokoos on laialt levinud riikides, kus on arenenud kariloomad. Ill inimesed seotud ametiala teenuse loomad, - karjased, milkmaids, samuti isikud, kes on kontaktis koerad, eriti lastele, kes nendega mängida ja lubada oma lemmikloomad lakkuda nägu ja nuusutada toidud.

Ehhinokokoos on kõige levinum Ladina-Ameerikas, kus registreeritakse kuni 7,5 haigust 100 000 elaniku kohta aastas. Seda leidub ka Kesk-Aasias, Austraalias, Uus-Meremaal ja Euroopas. Euroopa riikidest on haigus levinud Itaalias, Bulgaarias ja Islandil. Venemaal registreeritakse peamiselt Kaukaasias, Volga keskosas ja alamjooksus, Lääne-Siberis, Jakutias (Sakha) ja Tšukotka. Enamasti on noorte, tööealiste inimeste haigused, kuid haigus on tuvastatud ka väikelastel ja vanuritel. Hiljuti registreeriti haigus väljaspool endeemilisi haavasid, mis on seotud rahvastiku migratsiooni suurenemisega.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Kuidas ilmneb ehhinokokoos?

Ehhinokokoos ja selle manifestatsioonid sõltuvad tsüsti asukohast ja suurusest.

Haiguse esimesel perioodil (asümptomaatilises staadiumis) võivad patsiendid vaevuda organismi allergiliste reaktsioonidega sisse toodud parasiidile: naha sügelus, urtikaaria, papulude ilmumine nahal. Need sümptomid on iseloomulikud mis tahes helmintia sisserändele ja on eriti väljendunud lastel. Selles staadiumis patsiendi füüsilises uurimises on tavaliselt võimatu tuvastada kõrvalekaldeid. Diagnoosimise abistamiseks võib kasutada ainult erilist laboratoorset ja instrumentaalset eksamit.

Vastavalt lihtne käigus patsientidele hydatid haiguse kurdavad pidevalt tuim valu ja tunne raskustunne paremal pool ülakõhus, kõhulahtisus nähtus ja täiskõhutunne pärast sööki. Osaliselt patsientide objektiivsetel uuringutel esineb ümmarguse vormi, tihedalt elastse konsistentsi kujundamisel ja palpatsioonil kergelt morbid.

Tõsiste kliiniliste ilmingute ja tüsistuste staadiumis on haiguse kliiniline pilt üpris ilmekas. Ehhinokokoosi põdevatel patsientidel on häiritud pidev tuim valu ja raskustunne paremal hüpohoones. Maksa palpatsiooniga saate tuvastada ümarkuju, kas tiheda elastse konsistentsiga kasvaja, mis mõnikord ulatub suureni. Mõnikord võib kasvaja üle kanda "värisevate hüdatide müra". Suurtes suurustes tsüstidel on sageli rindkere deformatsioon - "ehhinokoki kukk". Täiendavad ilmingud sõltuvad arenenud komplikatsioonide olemusest.

Maksa ehhinokokoos võib läbida aseptilise nekroosiga, millele järgneb kaltsifikatsioon. Sellisel juhul tekib maksas akne tihedus, mida saab tuvastada palpatsiooniga ja spetsiaalsete uurimismeetoditega. Patsientide üldine seisund väheneb ja kliiniline pilt on piiratud valu olemasoluga, raskustunne paremal hüpohoones ja isu langus progresseeruva kehakaalu langusega. Kui tsüstid on suppuratiivsed, vastavad sümptomid maksaensüümide nähtudele: patsiendi rasked seisundid, ärevustemperatuur koos põletikulise reaktsiooni märkega vereanalüüsis, püsiva valu parema ülemise kvadrandi korral.

Kasvav tsüstiline moodustumine võib sapijuha välja tõmmata. Sarnases olukorras on patsiendil diagnoositud mehaaniline kollatõbi naha ja skleroosi ikterilise värvusega, naha sügelus, väljaheidete värvumine ja uriini pimenemine. Patsiendid muutuvad flaktseks ja adünaamiliseks. Portsiini veenide kokkuvarisemise korral esineb portaalhüpertensiooni sümptomeid, millel on esinenud astsiidid, splenomegaalia, söögitoru ja hemorroidi hemorraagia.

Tänu väikese trauma suurte tsüstiline moodustumine võib tungida vaba Peritoneaalõõne või rinnakelmeõõnde ja perikardi ühtlane ja sapijuha. Tsüsti läbilööki iseloomustab tõsine allergiline šokk, mis võib lõppeda surmaga. Kui ehhinokokoosiga patsient jääb ellu, siis on tal ehhinokokiline peritoniit, pleuriit või perikardiit. Samal ajal fikseeritakse kõhukinnisesse ja pleura, kus nad hakkavad arenema ja arenema, tütre blistrid ja parasiidi skolexid, mis vabanevad õõnsusest. Selliste tsüstide arv kõhuõõnes võib ulatuda mitmesse kümneni. Pärast anafülaktilise šokiga toimub tsüsti läbimurre sapiteede tekkeks, tekib mehhaanilise sügeluse tekkimisel kiiresti voolav kolangiit ja sapiteede kanalite mehhaaniline obstruktsioon.

Ligikaudu 5-7% juhtudest on asukohast tsüsti diafragmaal- pinna maksa kopsu kondenseerunud diafragma ja läbimurded moodustunud tsüste seost selle õõnsuse ja bronhipuust. Gall-bronhi fistiil moodustub fistul. Selle komplikatsiooni kliiniline pilt on üsna tüüpiline. Kaebused köha kohta, kus on eraldatud suur hulk läbipaistev röga ja filme - hambafiltri tsüstlakkide prügi. Tulevikus muutub röga kahtluse alla. Selle kogus suureneb pärast sööki ja patsiendi asetust valetades, mis põhjustab patsiendil istuva unise.

Kopsu ehhinokokoos avaldub rindkeres ja hingeldes. Mugav valutavaks mulli võimalik kopsuabstsessi, kui tegemist on läbimurre põie bronhid ilmub järsku valulikuks köha ja hemoptysis, bronhiaalsetest eraldatud sisu ehhinokokiline mulli - fragmendid kestad ja scolexes.

Muude lokalisatsioonide ehhinokokoosil domineerivad keha kahjustused.

Seoses ehhinokokoosi hilinenud diagnoosiga on komplikatsioonide esinemissagedus patsientidel kõrge ja tavaliselt 10-15%.

Klassifikatsioon

Ehhinokokoosil on kolm kliinilist staadiumi:

• asümptomaatiline staadium;
• etapi keeruline vool;
• tüsistuste staadium.

Diameetriga jagatakse tsüstid järgmiselt:

• väike (kuni 5 cm);
• keskmine (5-10 cm);
• suur (11-20 cm);
• hiiglane (21 cm ja rohkem).

[9], [10], [11], [12], [13], [14],

Sõelumine

Sõeluuringud on võimalikud ja sobivad ehhinokokkide fookuses kõige enam mõjutatud populatsioonide hulgas (karjakasvatajad, karjased, põllumajandustöölised). Tehke eksam, viige läbi immunoloogilised reaktsioonid ja ultraheli.

Kuidas ära tunda ehhinokokoosi?

Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud

Elundi ehhinokoki tsüsti olemasolul täheldatakse verel sissetungi iseloomulikke muutusi (eosinofiilia ja suurenenud ESR-i). Maksakahjustuse tekkimisel suureneb transaminaaside aktiivsus (aspartaataminotransferaas ja alaniinaminotransferaas). Mehaanilise kollatõbinega suureneb vereseerumi otsese bilirubiini ja uriini urobiliini kontsentratsioon.

Ehhinokokoosi diagnoosimisel eriliseks kohaks on immunoloogilised reaktsioonid. 1911. Aastal tegi Tomaso Casoni reaktsiooni, mis hiljem sai tema nime. Ta süstiti patsiendile intradermaalselt 0,1 ml ehhinokoki vedelikku ja vastupidises küünarvarre - isotoonilist naatriumkloriidi lahust. Vedeliku kasutuselevõtu küljel ilmnes punetus ja tekkis papule. Sellest ajast alates on seda reaktsiooni saanud laialdaselt kasutada ehhinokokoosi diagnoosimiseks.

Köha reaktsioon on positiivne umbes 90% patsientidest, kuid selle spetsiifilisus on liiga väike. Seoses sellega on diagnoosi parandamiseks välja pakutud mitmeid teisi immunoloogilisi reaktsioone (hemaglutinatsioon, komplemendi sidumine jne). Anafülaktilise šoki tekkimise võimalus, eriti korduvate immunoloogiliste reaktsioonide läbiviimisel, piirab oluliselt nende kasutamist igapäevases kliinilises praktikas. Praktikas uute diagnostikavahendite kasutuselevõtuga on need reaktsioonid kaotanud oma esialgse tähenduse.

Praegu on ehhinokokooside diagnoosimisel "kullastandard" ultraheli. Selle mitte-invasiivsuse, kättesaadavuse ja tõhususe tõttu on see väga mugav ja enamasti piisab täpse diagnoosi seadmiseks. Sellisel juhul on võimalik tuvastada maksa tsüsti olemasolu, nende suurust, asukohta, tütarbistrite esinemist ja tsüstosooni verevoolu iseloomu Doppleri uuringus.

Tsüsti kaltsifikatsiooniga näitab uuringu radiograafia maksas ümmargust, mõnikord rimmist varju. Kõrge diagnostilist väärtust omab CT, mis aitab lahendada paljusid taktikalisi raviküsimusi.

Kasutuselevõtuga laia kliinilises praktikas ultraheli ja CT diagnostikatestidest tehnikaid nagu echinococcosis nagu tseliakografiya, portogepatografiya, laparoskoopia ja radioaktiivne isotoop uurimine maksa, on kaotanud oma tähenduse.

Diferentsiagnostika

Ehhinokokoos nõuab tavaliselt diferentsiaaldiagnoosi teiste elundite fokaalsete kahjustustega - tsüstid, healoomulised ja pahaloomulised kasvajad ja alveokokk. Kui suplemist tsüstid tuleb diferentseerida bakteriaalse abstsessiga ja mehaanilise kollasusega - teiste põhjustega. Diferentsiaaldiagnoosimisel tuleb otsustav roll anamneesile ja kaasaegsetele uurimisvahenditele.

Epidemioloogiline anamnees (elukoht, töö iseloom, kokkupuude koertega), eosinofiilia esinemine ja maksa, kopsude või muude organite fokaalsete kahjustuste tuvastamine võimaldab diagnoosi selgitada.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnoosi koostamise näide

Maksa- echinococcosis (tüsistusteta või komplitseeritud), mis näitab komplikatsioonidega (lubjastumise suppuration edusammud kehaõõs, bronhipuust, portaalhüpertensioonist, obstruktiivne kollatõbi).

[22], [23], [24], [25]

Kuidas ravitakse ehhinokokoosi?

Ravi eesmärgid

Ravi eesmärk on parasiitide tsüstide eemaldamine maksast, kopsudest ja muudest elunditest ning haigusseisundi vältimisele kaasaaitavate haigusseisundite loomine. Kõik ehhinokokoosiga patsiendid vajavad ravi kirurgilises haiglas.

Kirurgiline ravi

Näidustused

Siseorganite ehhinokokoosi esinemine on absoluutne kirurgilise sekkumise näitaja.

Vastunäidustused 

Ainult raskete kaasnevate haiguste ja operatsiooni talumatuse tõttu tuleb operatsioonist hoiduda. Maht ja loomus sõltub ehhinokoki tsüsti suurusest, selle topograafiast ja komplikatsioonidest.

[26], [27], [28], [29]

Kirurgilise ravi meetodid

Maksa toimimiseks kasutatakse sagedamini kahekordset ligipääsu, mis võimaldab kontrollida maksa kõiki osi ja sekkuda. Paljud kirurgid piirduvad keskmise laparotoomiaga või kaldkriipsuga paremal ülemises kvadrandis.

Kõige radikaalsem operatsioon on maksa resektsioon tervetes kudedes. Näited selle rakendamiseks on järgmised:

• mitu ehhinokokoosi koos tsüstide lokaliseerimisega fraktsioonis või pool maksa;
• tsüsti marginaalne asukoht;
• korduv ehhinokokoos.

Peritsüstektoomia on tsüsti väljalülitamise operatsioon koos kiukonstruktsiooniga, millel on maksakudede minimaalne kahjustus. Operatsioon on üsna radikaalne, sellega võib kaasneda tugev verekaotus, seega on vaja kasutada tänapäevaseid hemostaasi meetodeid.

Kõige tavalisemaks ja patsiendile piisavalt ohutuks peetakse ehhinokokektoomiaks. Selle kirurgilise sekkumise korral süstitakse tsüst algselt ja antigeeni antagonistid, näiteks joodi tinktuurid, süstitakse selle luumenisse. Siis avatakse tsüst ja eemaldatakse koos kitiinimembraaniga sisu (tütardahustid, vedelik ja ehhinokokk). Edasine fibrootiliste kapslisein töödeldakse glütseriin, formaliini või Jooditinktuur ja ülejäänu viiakse sulgedes õmblemisse õõnsuse (kapitonazh), liimimise või tamponaadi Võlli jala. Viimastel aastatel on ilmnenud aruandeid, et pärast sellist sekkumist on sageli piisavalt retsidiive seotud parasiidi skooride läbitungimisega kiukon kleepis pragudes. Ehhinokokektoomia tulemuste parandamiseks soovitati kiudkapsli seinte osaliselt aktsiisida ja ülejäänud kudesid töödelda glütseriiniga, laserkiirega või krüodestruktuuriga (joonis 34-8). Täna on teatud osa ehhinokokektoomiaga patsientidest kasutatud laparoskoopiliste meetodite abil.

Tsüsti perkukanne punktsioon koos selle eemaldamise ja skleroseerivate ainete sissetoomisega on lubatud erandjuhtudel, kui tsüstiline moodustumine on üksiku, marginaalne ja ilma tütreblisteriteta. See sekkumine on täis anhüloaktilise šoki arengut ja protsessi üldistamist ehhinokoki vedeliku kõhuõõne sisenemisel.

Võimalikud postoperatiivsed tüsistused

Kõige tõsisemad ehhinokokoosist tingitud komplikatsioonid pärast operatsiooni on maksapuudulikkus, verevool ja kõhuõõne sapi. Pärast subdiafragmaatilise lokaliseerimise tsüstide sekkumist on sageli tegemist reaktiivbaasiliseks pleurisiks.

Konservatiivne ravi

Viimastel aastatel on albendiasooli ja selle derivaate kasutatud ehhinokokoosi raviks. Ravimpreparaadiks on 10-20 mg kehakaalu kilogrammi kohta päevas. Ravi kestus kestab 30 päeva. 15 päeva möödudes korratakse kursust. Patsiendi ravimiseks on vajalik 3-5 sellist kursust. Meditsiinilist ravi kasutatakse sageli kirurgilise täiendusena haiguse taandarengu ennetamiseks ja patsientidel, kellel ei ole ühilduvate haiguste raskusastme tõttu kirurgilist võimalust. Maksa ja kopsude albendasooli hüdatid-ehhinokokoosi ravi on 40-70%.

[30], [31], [32], [33], [34]

Edasine juhtimine

Pärast radikaalseid sekkumisi haiguse, näiteks ehhinokokoosi tekitamiseks, vajavad patsiendid kahe nädala jooksul statsionaarset ravi. Neil juhtudel, kui jääkõõnsus paraneb pikka aega sekundaarse pingega, pikeneb haiglaravi kuni kuuni. Kui postoperatiivne periood on soodne, võib kuu aega hiljem patsient alustada töötamist, mis ei ole seotud füüsilise tegevusega. Viimased on lubatud 3-6 kuud pärast patsiendi taastumist.

Kõik patsiendid pärast sekkumist ehhinokokoosist suhteliselt suure ohu korral (10 ... 30%) on soovitatav albeendasooli ja sellele järgneva ravivastuse jälgimiseks. Järgneva ultraheliuuring tuleb läbi viia 3-6 kuud pärast operatsiooni, et haiguse võimaliku retsidiivi õigeaegne avastamine. Pärast radikaalseid sekkumisi ehhinokokoosil ja ravivastuste kursuste läbiviimist on patsiendid üldjuhul praktiliselt terved ja kehastuvad. Ehhinokokoossehaiguse kordumise avastamisel on vajalik korduv sekkumine.

Kuidas ära hoida ehhinokokoosi?

Parasiidi nakatamise peamine osa mängib hügieenieeskirjade mittejärgimine. Ennetusmeetmed on hästi välja töötatud ning hõlmavad riiklikku ja isiklikku ennetustööd. Riikliku ennetuse eesmärk on kodumaise kariloomade tapmise keelu kehtestamine. Veisekad tuleks tappa ainult lihatöötlemisettevõtetes või spetsiaalsetes veterinaarasutustes, kus ehhinokk on mõjutanud elundeid. Endeemiliste fookuste lõplike peremeesorganismide ehhinokokoosid mõjutavad hulkuvate koerte hävitamist ja hoolduskoerte ja koduloomade kahjutamist kaks korda aastas. Isikliku profülaktikaks on nõuetekohane hügieen, eriti pärast kokkupuudet loomadega.