Juveniilne reumatoidartriit ja glaukoom

Juveniilne reumatoidartriit on lastel sagedane uveiidi põhjus, mis sageli viib silmasisese rõhu tõusu ja glaukoomi tekkeni.

Sõltuvalt kahjustatud liigeste arvust ja süsteemsete ilmingute esinemisest haiguse algusest esimese 3 kuu jooksul on 3 juveniilse reumatoidartriidi alatüüpi, millel on erinev uveiidi tekke risk. Süsteemsete ilmingutega juveniilne reumatoidartriit ehk Stilli tõbi on äge süsteemne haigus, mis avaldub nahalööbe, palaviku, polüartriidi, hepatosplenomegaalia, leukotsütoosi ja polüserosiidina; seda esineb tavaliselt alla 4-aastastel poistel. Tüdrukutel tekivad sagedamini juveniilse reumatoidartriidi oligo-, pauciartikulaarsed (kahjustatud on vähem kui 5 liigest) ja polüartikulaarsed (kahjustatud on 5 või enam liigest) vormid, mille puhul süsteemseid ilminguid ei esine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Juveniilse reumatoidartriidi epidemioloogia

Uveiidi esinemissagedus juveniilse reumatoidartriidi korral on 2–21%. Uveiiti tavaliselt Stilli tõve ehk süsteemse juveniilse reumatoidartriidi korral ei esine. Eesmine uveiit on sagedasem juveniilse reumatoidartriidi pautsiartikulaarse vormiga patsientidel (19–29%) kui polüartikulaarse vormiga patsientidel (2–5%). Pautsiartikulaarsete või monoartikulaarsete liigeseilmingute vormidega lapsed moodustavad üle 90% juveniilse reumatoidartriidiga seotud uveiidiga patsientidest. Sekundaarne glaukoom tekib ligikaudu 14–22%-l juveniilse reumatoidartriidiga seotud kroonilise eesmise uveiidiga patsientidest.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Mis põhjustab juveniilset reumatoidartriiti?

Silmasisese rõhu tõus ja glaukoomi teke juveniilse reumatoidartriidiga patsientidel tekivad kõige sagedamini eeskambri nurga sünehhiaalse sulgumise tagajärjel. Avatud nurga glaukoom võib tekkida trabekulaarvõrgustiku kroonilise põletiku korral ja steroididest põhjustatud glaukoom pikaajalise lokaalse glükokortikoidiravi korral.

Juveniilse reumatoidartriidi sümptomid

90%-l juveniilse reumatoidartriidiga patsientidest tekib uveiit pärast artriiti. Kuna juveniilse reumatoidartriidi eesmine uveiit on kerge, asümptomaatiline ja põhjustab harva silma punetust, ei pruugi haigust pikka aega avastada, kuni märgatakse nägemisteravuse langust, katarakti või pupilli deformatsiooni. Peaaegu kõigil juhtudel on juveniilse reumatoidartriidi uveiit kahepoolne.

Haiguse kulg

Juveniilse reumatoidartriidiga seotud uveiit on krooniline haigus, mida on raske ravida. Juveniilse reumatoidartriidiga patsientidel ei ole silmakahjustuse aktiivsuse ja liigese haaratuse vahel otsest seost. Mida pikem on haiguse kestus, seda suurem on sekundaarsete tüsistuste, näiteks ribakeratopaatia, katarakti ja glaukoomi tekke risk. Varasem halb prognoos põletikulise glaukoomiga lastel on mõnevõrra paranenud tänu efektiivsemate kirurgiliste tehnikate väljatöötamisele.

Oftalmoloogiline läbivaatus

Bändikeratopaatiat esineb peaaegu 50%-l eesmise uveiidiga lastest, mis on tõenäoliselt seotud haiguse kroonilise kuluga. Juveniilse reumatoidartriidiga patsientidel esinev eesmine uveiit on valdaval enamusel juhtudest mittegranulomatoosne. Harvadel juhtudel leitakse aga sarvkestale rasunäärmete sadestisi ja Koeppe sõlmi. Sadestused asuvad tavaliselt sarvkesta alumises pooles. Patsientidel esineb sageli märke, mis võivad viia glaukoomi tekkeni: mioos tagumiste sünehhiate või pupillimembraanide olemasolu tõttu, iirise pommitamine ja perifeersed eesmised sünehhiad. Eesmine ja tagumine subkapsulaarne katarakt tekib umbes 1/3 patsientidest. Juveniilse reumatoidartriidiga patsientidel silma tagumise segmendi uurimisel võib tuvastada papilliiti ja tsüstoidset kollatähni turset, mis võib viia nägemisteravuse languseni.

Juveniilse reumatoidartriidi diagnoosimine

Kroonilise eesmise uveiidi diferentsiaaldiagnostika lastel viiakse läbi sarkoidoosi, pars planiidi, HLA B27-ga seotud haiguste ja idiopaatilise eesmise uveiidi korral.

Laboratoorsed uuringud

Peaaegu 80%-l juveniilse reumatoidartriidi eesmise uveiidiga patsientidest on tuumavastased antikehad ja puudub reumatoidfaktor.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Juveniilse reumatoidartriidi ravi

Juveniilse reumatoidartriidiga patsientide silmasisese põletiku esmane ravi hõlmab paikseid glükokortikoide ja tsüklopleegikuid adhesioonide vältimiseks. Eesmise uveiidi raviks on sageli vaja periokulaarseid või süsteemseid glükokortikoide. Mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVA-sid) kasutatakse ka suu kaudu. Metotreksaati kasutatakse üksi või kombinatsioonis teiste immunosupressantidega (prednisoloon või tsüklosporiin) juveniilse reumatoidartriidi silma- või liigeseilmingute raviks. Uuemad bioloogilised ravimid, etanertsept (Enbrel) ja infliksimab (Remicade), on osutunud tõhusaks juveniilse reumatoidartriidi liigesekahjustuste vastu. Uuringud nende efektiivsuse kohta uveiidi ravis on praegu käimas.

Kui juveniilse reumatoidartriidi korral suureneb silmasisene rõhk, viiakse läbi ravi glaukoomivastaste ravimitega. Ravimiravi efektiivsus juveniilse reumatoidartriidi all kannatavatel patsientidel on esialgu 50%, kuid pika aja jooksul saavutatakse ravimikontroll vaid 30%-l patsientidest. Tagumiste sünehhiate korral võib pupilliblokaadi kõrvaldamiseks olla vajalik laseriridotoomia või kirurgiline iridektoomia. Kui ravimravi on ebaefektiivne, on vajalik kirurgiline ravi. Kirurgilise sekkumise tulemuste parandamiseks tuleks operatsioon läbi viia silmasisese põletiku kontrolli all hoidmisega vähemalt 3 kuu jooksul. Juveniilse reumatoidartriidiga lastele tehakse trabekulektoomia ja implanteeritakse tubulaarne drenaaž. Trabekulektoomia paremaid tulemusi on täheldatud antimetaboliitide kasutamisel. Trabekulodialüüs väikeses juveniilse reumatoidartriidiga patsientide rühmas oli efektiivne silmasisese rõhu vähendamisel kuni 2 aasta jooksul.