Kontrastainete kasutamine

Kontrastainete suukaudne manustamine

Kõhuõõne ja vaagnaelundite kompuutertomograafias on väga oluline selgelt eristada soolesilmuseid külgnevatest lihastest ja teistest organitest. Selle probleemi saab lahendada sooleluumeni kontrasteerimisega pärast kontrastaine suukaudset manustamist. Näiteks ilma kontrastaineta on kaksteistsõrmiksoole raske eristada kõhunäärme peast.

Ka ülejäänud seedetrakt on väga sarnane ümbritsevate struktuuridega. Pärast suukaudset kontrastaine võtmist muutuvad kaksteistsõrmiksool ja kõhunääre selgelt nähtavaks. Parima kvaliteediga pildi saamiseks võetakse kontrastainet suu kaudu tühja kõhuga.

Õige kontrastaine valimine

Baariumsulfaadiga saavutatakse parem limaskesta katvus, kuid see ei ole vees lahustuv. Seetõttu ei saa seda suukaudset kontrastainet kasutada, kui plaanitakse kirurgilist sekkumist, mis hõlmab soole valendiku avamist, näiteks osalist resektsiooni anastomoosiga, või kui on soolekahjustuse oht. Samuti ei saa baariumisuspensiooni kasutada, kui kahtlustatakse fistulit või soolesilmuste perforatsiooni. Sellistel juhtudel on vaja kasutada vees lahustuvat kontrastainet, näiteks Gastrografini, kuna see imendub kõhuõõnde sattudes kergesti.

Mao seinte paremaks hindamiseks kasutatakse hüpodensiivse kontrastainena sageli tavalist vett, mille käigus manustatakse silelihaste lõdvestamiseks intravenoosselt buskopaani. Kui põis eemaldatakse ja iileumist luuakse reservuaar, uuritakse esmalt kõhuõõnt kontrastaine intravenoosse manustamisega, mis eritub uriiniga reservuaari ega satu soolestiku teistesse osadesse. Kui on vaja uurida ka seedetrakti teisi osi, tehakse pärast kontrastaine suukaudset manustamist täiendav skaneerimine.

Ajafaktor

Seedetrakti proksimaalsete osade täitmiseks piisab 20–30 minutist. Patsient joob kontrastainet tühja kõhuga väikeste portsjonitena mitmes annuses. Kui on vaja täita käärsoolt ja eriti pärasoolt baariumsulfaadiga, võib see võtta vähemalt 45–60 minutit. Vees lahustuv kontrastaine (näiteks gastrografiin) liigub soolestikus mõnevõrra kiiremini. Vaagnaelundite (põis, emakakael, munasarjad) uurimisel tagab 100–200 ml kontrastaine rektaalne manustamine nende selge eristumise pärasoolest.

Annustamine

Kogu seedetrakti kontrasteerimiseks tuleb 250–300 ml baariumsulfaadi suspensiooni veega hoolikalt segada, viies mahu 1000 ml-ni. Kui on vaja kasutada vees lahustuvat preparaati, piisab seedetrakti täielikuks uurimiseks 10–20 ml gastrografiinist (1000 ml vees). Kui on vaja kontrasteerida ainult seedetrakti ülemisi osi, piisab 500 ml suukaudsest kontrastainest.

Kontrastainete intravenoosne manustamine

Suurem veresoonte tihedus mitte ainult ei võimalda veresooni paremini eristada ümbritsevatest struktuuridest, vaid aitab hinnata ka patoloogiliselt muutunud kudede perfusiooni (kontrastaine akumuleerumist). See on oluline hematoentsefaalbarjääri häirete, abstsessi piiride hindamise või kontrastaine mittehomogeense akumuleerumise korral kasvajalaadsetes moodustistes. Seda nähtust nimetatakse kontrasti võimendamiseks. Sellisel juhul toimub signaali võimendamine kontrastaine akumuleerumise tõttu kudedes ja sellega seotud nende tiheduse suurenemise tõttu.

Sõltuvalt kliinilisest ülesandest skaneeritakse enne kontrastaine intravenoosset manustamist huvipakkuvat piirkonda tavaliselt ilma kontrastaine võimendamiseta - natiivne skaneerimine. Normaalsete ja võimendatud kujutiste võrdlemisel lihtsustatakse veresoonte transplantaatide, luude põletikuliste muutuste ja abstsessikapsli hindamist. Sama tehnikat kasutatakse fokaalsete maksakahjustuste traditsioonilises kompuutertomograafias. Kui kasutatakse maksa spiraal-kompuutertomograafiat, saab kontrastaine perfusiooni venoosset faasi kasutada kontrastaine võimendamiseta pildi analoogina, et võrrelda seda varajase arteriaalse faasiga. See võimaldab tuvastada isegi väikeseid fokaalseid kahjustusi.

Kontrastaine intravenoosne manustamine

Kontrastaineid manustatakse intravenoosselt nii, et boolus (kõrge kontsentratsioon) veresoontes püsiks võimalikult kaua, enne kui see kopsuvereringes lahjeneb. Seetõttu tuleks piisava veresoonte kontrastsuse saavutamiseks kontrastaineid manustada kiiresti (2–6 ml/s). Kasutatakse intravenoosseid kanüüle, mille välisläbimõõt on vähemalt 1,0 mm (20G), kuid parem on 1,2–1,4 mm (18G, 17G). On väga oluline veenduda, et kanüül on veresoone valendikus õigesti paigutatud. Enne kontrastaine manustamist manustatakse intravenoosselt sama kiirusega steriilse soolalahuse proovisüst. Subkutaanse turse puudumine punktsioonikohas kinnitab kanüüli õiget paigutust. See kinnitab ka vajaliku kontrastaine koguse läbimise võimalikkust punkteeritud veeni kaudu.

Annustamine

Kontrastaine annus arvutatakse patsiendi kehakaalu ja diagnostilise ülesande põhjal. Näiteks peaks kaela- või aordi aneurüsmi uuringul (selle dissektsiooni välistamiseks) kontrastaine kontsentratsioon olema suurem kui pea kompuutertomograafiauuringul. Enamasti saavutatakse hea kvaliteediga kontrastaine 1,2 ml aine manustamisega patsiendi 1 kg kehakaalu kohta, mille iopromiidi kontsentratsioon on 0,623 g/ml. See võimaldab saavutada optimaalse vaskulaarse kontrasti ja kontrastaine hea talutavuse kombinatsiooni.

Sissevoolu nähtus

Ülemise õõnesveeni valendiku pildil võivad olla nii kontrasteerunud kui ka kontrastivabad alad, kuna kontrastainega ja kontrastaineta veri siseneb veeni samaaegselt. See nähtus tekib lühikese ajavahemiku tõttu kontrastaine manustamise alguse ja skaneerimise alguse vahel. Kontrastaine süstitakse ühelt poolt ja see siseneb ülemisse õõnesveeni kaenlaaluste, rangluualuste ja bracheotsefaalsete veenide kaudu, kus valendikus tuvastatakse täidisdefekt. Kui sissevoolu fenomenist ei teata, võidakse ekslikult diagnoosida veenitromboos. See artefakt tekib tõenäolisemalt liiga kõrge kontrastaine kontsentratsiooni korral, eriti spiraal-KT puhul. Sissevoolu fenomeni analüüsitakse üksikasjalikumalt järgmistel lehekülgedel.

Kontrasti algfaasi mõjud

Neeruveenide tasemel asuvas alumises õõnesveenis on näha tõusulainevoolu fenomeni. See nähtus tekib seetõttu, et õõnesveeni valendikus on samaaegselt nähtav nii vaagnaelunditest ja alajäsemetest voolav kontrastaineta veri kui ka neeruveenidest pärinev veri, mis sisaldab kontrastainet üsna suures kontsentratsioonis. Kontrasteerimise algfaasis on neeruveenidest allpool (kaudaalses) asuv alumine õõnesveen laskuva aordiga võrreldes hüpodensiivne.

Vahetult neeruveenide tasemest kõrgemal jääb alumise õõnesveeni valendik keskosas kontrasteerumata ning kontrasteerumine määratakse mõlemalt poolt parietaalselt neerudest voolava vere kontrastsuse tõttu. Kui neer on eemaldatud või neeruveenid suubuvad alumisse õõnesveeni erinevatel tasanditel, määratakse kontrasteerumine ainult ühelt poolt. Selliseid tiheduse erinevusi ei tohiks segi ajada alumise õõnesveeni tromboosiga.

Loode nähtus

Kui järgida alumise õõnesveeni valendikku parema koja suunas, siis pärast teisi veene, kuhu voolab kontrastset verd, ilmneb täiendav tõusulaine nähtus. Õõnesveeni valendikus tekivad ebaühtlase tihedusega alad, mis on tekkinud turbulentse voolu ja vere segunemise tagajärjel kontrastainega ja ilma. See nähtus ei kesta kaua ja lühikese aja pärast ühtlustuvad alumise õõnesveeni ja aordi valendiku tihedused.

Spiraalse kompuutertomograafia eripärad

Kui spiraalskannimist alustatakse kohe pärast kontrastaine intravenoosset manustamist ja aine kontsentratsioon kaenlaalustes, rangluualustes ja bracheotsefaalsetes veenides on väga kõrge, siis ilmuvad paratamatult pildile olulised artefaktid vastaval küljel rindkere ülemise ava piirkonnas. Seetõttu alustatakse rindkere spiraal-KT-uuringul uuringut altpoolt ja jätkub ülespoole (kaudaalsest osast kraniaalse osani). Skannimine algab diafragmast koos ümbritsevate struktuuridega ja kraniaalse osani jõudes on kontrastaine kopsuvereringes juba piisavalt lahjendatud. See uuringutehnika võimaldab artefakte vältida.

Kontrastainete manustamise kõrvaltoimed

Kontrastainete manustamise kõrvaltoimed on üsna haruldased. Enamik neist ilmneb 30 minuti jooksul pärast süstimist ja 70% juhtudest esimese 5 minuti jooksul. Vajadus patsienti jälgida kauem kui 30 minutit tekib ainult siis, kui tal on riskitegureid. Tavaliselt on teave võimalike kõrvaltoimete esinemise kohta patsiendi haigusloos olemas ja nad saavad enne uuringut sobiva premedikatsiooni.

Kui hoolimata kõigist ettevaatusabinõudest tekib patsiendil pärast kontrastaine intravenoosset manustamist erüteem, urtikaaria, sügelus, iiveldus, oksendamine või rasketel juhtudel vererõhu langus, šokk, teadvusekaotus, tuleb koheselt alustada ravi vastavalt allolevatele tabelitele. Tuleb meeles pidada, et antihistamiinikumide toime pärast intravenoosset manustamist ei ilmne kohe, vaid teatud latentse perioodi möödudes. Rasked reaktsioonid (kopsuturse, krambid, anafülaktiline šokk) tänapäevaste röntgenkontrastainete kasutamisel on väga haruldased ja nende tekkimisel on vaja erakorralist intensiivravi.

Kõik patsiendil täheldatud võimalikud reaktsioonid kontrastainetele tuleks registreerida tema haigusloos. Sel viisil hoiatatakse radioloogi, kes planeerib edasisi uuringuid, eelnevalt patsiendi suurenenud tundlikkuse eest kontrastainete suhtes.

Radiokontrastainete manustamise kõrvaltoimete ravi

Nõgestõbi

1. Kontrastaine manustamine tuleb kohe lõpetada.
2. Enamikul juhtudel pole ravi vajalik.
3. Võtke suu kaudu või manustage intramuskulaarselt või intravenoosselt antihistamiini: difenhüdramiini (difenhüdramiini) koguses 25-50 mg.

Raske urtikaaria ja kahjustuse leviku kalduvuse korral manustatakse subkutaanselt adrenomimeetikumi: adrenaliini (1: 1000) koguses 0,1–0,3 ml (= 0,1–0,3 mg) südame vastunäidustuste puudumisel.

Quincke ödeem ja kõri turse

1. Manustage subkutaanselt või intramuskulaarselt adrenomimeetikumi: adrenaliini (1:1000) koguses 0,1–0,3 ml (= 0,1–0,3 mg) või arteriaalse rõhu languse korral adrenaliini (1:10 000) intravenoosselt aeglaselt 1 ml (= 0,1 mg). Vajadusel võib süsti korrata, kuid manustatud ravimi koguannus ei tohiks ületada 1 mg.
2. Hapniku sissehingamine maski kaudu (6-8 l minutis). Kui pärast seda ravi turse sümptomid ei kao või süvenevad jätkuvalt, tuleb viivitamatult kutsuda elustamismeeskond.

Bronhospasm

1. Hapniku sissehingamine maski kaudu (6-8 l minutis). Patsiendi jälgimise seadistamine: EKG, vere hapniku küllastus (pulssoksümeeter), arteriaalse rõhu tase.
2. 2-3 beeta-adrenergilise aerosooli inhalatsiooni: metaproterenool (alupent), terbutaliin (brethaire, bricanil) või albuterool (proventil, ventolin, salbutamol). Vajadusel võib inhalatsioone korrata. Kui inhalatsioonid on ebaefektiivsed, tuleks kasutada adrenaliini.
3. Manustada subkutaanselt või intramuskulaarselt adrenomimeetikumi: adrenaliini (1:1000) koguses 0,1–0,3 ml (= 0,1–0,3) mg või arteriaalse rõhu languse korral adrenaliini (1:10 000) intravenoosselt aeglaselt 1 ml (= 0,1 mg). Vajadusel võib süsti korrata, kuid manustatud ravimi koguannus ei tohiks ületada 1 mg.

Alternatiivne ravi:

Aminofülliini (eufülliini) manustatakse intravenoosselt tilgutiga annuses 6 mg/kg kehakaalu kohta 5% glükoosilahuses 10–20 minuti jooksul (küllastusannus), seejärel 0,4–1 mg/kg/h (vajadusel). Vererõhku tuleb jälgida, kuna see võib oluliselt langeda.

Kui bronhospasmi ei õnnestu leevendada või vere hapnikuküllastus on alla 88%, tuleb viivitamatult kutsuda elustamismeeskond.

Vererõhu langus koos tahhükardiaga

1. Tõstke patsiendi jalad vähemalt 60° nurga alla või asetage patsient Trendelenburgi asendisse.
2. Monitor: EKG, vere hapniku küllastus (pulssoksümeeter), patsiendi vererõhk.
3. Hapniku sissehingamine maski kaudu (6–8 l minutis).
4. Manustada kiiresti intravenoosset vedelikku (soolalahust või Ringeri lahust)

Kui teraapia on ebaefektiivne:

Adrenaliini (1:10 000) manustatakse aeglaselt intravenoosselt mahus 1 ml (= 0,1 mg), välja arvatud juhul, kui südamega seotud vastunäidustused on olemas. Vajadusel võib süsti korrata, kuid manustatud ravimi koguannus ei tohiks ületada 1 mg. Kui rõhku ei õnnestu tõsta, tuleb kutsuda elustamismeeskond.

Radiokontrastainete manustamise kõrvaltoimete ravi

Vererõhu langus koos bradükardiaga (vagaalne reaktsioon)

1. Monitor: EKG, vere hapniku küllastus (pulssoksümeeter), patsiendi vererõhk.
2. Tõstke patsiendi jalad lamavas asendis vähemalt 60° nurga alla või asetage patsient Trendelenburgi asendisse.
3. Hapniku sissehingamine maski kaudu (6–8 l minutis).
4. Manustada kiiresti intravenoosset vedelikku (soolalahust või Ringeri lahust).
5. Manustage aeglaselt intravenoosselt 0,6 mg atropiini. Kui patsiendi seisund ei parane, pöörduge tagasi sammude 2–4 juurde.
6. Atropiini võib manustada korduvalt, kuid koguannus ei tohi ületada 0,04 mg/kg täiskasvanu kehakaalu kohta (2–3 mg).
7. Patsient lahkub kabinetist alles pärast vererõhu ja pulsi normaliseerumist.

Kõrgenenud vererõhk

1. Hapniku sissehingamine maski kaudu (6–10 l minutis)
2. Monitor: EKG, vere hapniku küllastus (pulssoksümeeter), patsiendi vererõhk.
3. Nitroglütseriin: 0,4 mg tablett keele alla (võib korrata 3 korda) või salvina (pigistage tuubist välja 1-tolline (~2,54 cm) riba ja hõõruge nahka).
4. Patsient tuleb viia intensiivravi osakonda.
5. Kui patsiendil on feokromotsütoom, tuleb intravenoosselt manustada 5 mg fentolamiini.

Epilepsiahoog või krambid

1. Hapniku sissehingamine maski kaudu (6–10 l minutis)
2. Vajalik on manustada intravenoosselt 5 mg diasepaami (Valium) (annust saab suurendada) või midasolaami (versiooni järgi) 0,5–1 mg.
3. Kui on vaja pikemaajalist toimet, tuleb konsulteerida spetsialistiga (tavaliselt kasutatakse fenütoiini (dilantini) intravenoosset tilguti manustamist - 15 - 18 mg/kg kiirusega 50 mg/min).
4. Jälgige patsienti, eriti hapniku küllastuse taseme osas, kuna bensodiasepiinide tarvitamine võib põhjustada hingamisdepressiooni.
5. Kui on vaja patsienti intubeerida, tuleb kutsuda elustamismeeskond.

Kopsuödeem

1. Tõsta keha üles ja pane peale venoossed žgutid.
2. Hapniku sissehingamine maski kaudu (6–10 l minutis)
3. Manustage aeglaselt intravenoosselt diureetikumi: furosemiidi (lasix) 20-40 mg.
4. Morfiini (1-3 mg) võib manustada intravenoosselt.
5. Patsient tuleb viia intensiivravi osakonda.
6. Vajadusel kasutage kortikosteroide.

Türeotoksiline kriis

Õnneks on see tüsistus tänapäevaste mitteioonsete joodi sisaldavate ravimite kasutamisel väga haruldane. Hüpertüreoidismi anamneesiga patsiendid peaksid enne KB intravenoosset manustamist blokeerima kilpnäärme funktsiooni türeostaatilise ravimiga, näiteks perkloraadiga. Merkazolili kasutatakse ka türoksiini sünteesi vähendamiseks. Mõlemal juhul ilmneb ravimite võtmise mõju umbes nädala pärast. On vaja tagada kilpnäärmevastase ravi efektiivsus, milleks tuleks kilpnäärmehormoonide taset korrata.

Kui patsiendi hüpertüreoidismil on ebaselge kliiniline pilt ja seda ei diagnoosita õigeaegselt, võib joodi sisaldavate kontrastainete manustamine haigust süvendada ja esile kutsuda türeotoksikoosi ilmeka kliinilise pildi. Sellisel juhul tekib patsiendil kõhulahtisus, lihasnõrkus, kehatemperatuuri tõus, suurenenud higistamine, dehüdratsiooni tunnused, motiveerimata hirm ja ärevus ning tingimata tahhükardia. Peamine probleem sellises olukorras on pikk latentsusperiood enne türeotoksilise kriisi ilmekat avaldumist.

Hilinenud joodist tingitud hüpertüreoos tekib mõnedel latentse hüpertüreoidismiga või muu kilpnäärme patoloogia all kannatavatel patsientidel (eriti joodipuuduses piirkondades elavatel) 4-6 nädalat pärast kontrastaine intravenoosset manustamist, olenemata kontrastaine ioonsusest ja osmolaarsusest. Spetsiaalset ravi ei ole vaja ning sümptomid kaovad teatud aja möödudes iseenesest.

Kilpnäärmevähiga patsientide puhul, kes vajavad joodi sisaldava kontrastaine (ioonse või mitteioonse) intravaskulaarset või suukaudset manustamist, tuleb olla eriti ettevaatlik. Selle põhjuseks on asjaolu, et nädal pärast joodi sisaldava kontrastaine manustamist väheneb kilpnäärme I-131 omastamine keskmiselt 50% ja taastub mitme nädala pärast. Seetõttu, kui plaanitakse ravi radioaktiivse joodiga, võib joodi sisaldava kontrastaine (intravenoosne või suukaudne) manustamine diagnostilistel eesmärkidel olla vastunäidustatud. Sellisel juhul on vajalik täiendav konsultatsioon kontrastainet kasutava uuringu määranud raviarstiga.