Äge ja krooniline kõri ja hingetoru stenoos - ravi

Ägeda ja kroonilise kõri ja hingetoru stenoosi ravi jaguneb konservatiivseks ja kirurgiliseks. Konservatiivseid ravimeetodeid kasutatakse mõõduka astme ägeda stenoosi avastamisel kergete kliiniliste ilmingutega; ägeda trauma korral, millega ei kaasne limaskesta olulist kahjustust; kõri ja hingetoru varajase intubatsioonijärgse muutuse korral, millel puudub kalduvus nende valendiku progresseeruvale ahenemisele. Lubatud on ka ägeda ja kroonilise I-II astme stenoosiga patsientide konservatiivne ravi väljendunud kliiniliste ilmingute puudumisel.

Kõri ja hingetoru kroonilise armi stenoosi raviks on mitmesuguseid kirurgilisi ravimeetodeid, sealhulgas lai valik ülemiste hingamisteede vigastusi kõri supraglottilisest osast kuni karinani. Praegu on kõri ja hingetoru rekonstruktiivkirurgias kaks peamist valdkonda: kõri-trahheaalne rekonstrueerimine ja patoloogilise piirkonna ringlõikus. Meetodi valik sõltub patsiendi näidustustest ja vastunäidustustest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Näidustused haiglaraviks

Kiireloomulise hospitaliseerimise näidustusteks on kõri ja hingetoru ägeda stenoosi esinemine, kroonilise stenoosi dekompensatsioon. Plaaniline hospitaliseerimine viiakse läbi etapiviisilise kirurgilise ravi korral.

Ägeda ja kroonilise kõri ja hingetoru stenoosi ravi eesmärgid

Ravi peamine eesmärk on kaelaõõnesorganite struktuuri ja funktsiooni taastamine kahjustatud kõri-trahheaalstruktuuride kirurgilise rekonstrueerimise ja proteesimise abil. Ravi viimane etapp on patsiendi dekanulatsioon.

Ägeda ja kroonilise kõri ja hingetoru stenoosi ravimravi

Ägeda kõri stenoosi ravimteraapia eesmärk on põletiku kiire mahasurumine ja kõri ja hingetoru limaskesta turse vähendamine. Nendel eesmärkidel kasutatakse ravimeid, mis vähendavad kudede infiltratsiooni ja tugevdavad veresoone seina (hormoonid, antihistamiinikumid, kaltsiumipreparaadid, diureetikumid). Steroidhormoone määratakse ägedas perioodis 3-4 päeva intravenoosselt ja seejärel 7-10 päeva suu kaudu, vähendades annust järk-järgult, kuni põletikulised nähtused vaibuvad ja hingamine normaliseerub.

Kui pärast rekonstruktiivset kirurgiat määratakse hormonaalseid ravimeid, kulgevad reparatiivsed protsessid, granulatsioonkoe moodustumine ja haavapinna epiteeliseerumine soodsamalt; suureneb auto- ja allotransplantaatide kinnitumise tõenäosus.

Erinevate stenoosi vormide näidustuste ja ravitingimuste küsimused tuleks otsustada, võttes arvesse siseorganite kahjustuse võimalust. Pikaajalise stenoosi olemasolu peetakse aluseks meetmete võtmiseks, et vältida vastavate organite ja kehasüsteemide juba tekkinud kahjustuste teket või ravida neid. Preoperatiivsel perioodil erakorraliste näidustuste puudumisel viiakse läbi põhjalik uuring, vastavalt näidustustele - konsultatsioonid spetsialistidega (kardioloog, terapeut, endokrinoloog, neurokirurg) ja olemasolevate häirete korrigeerimine. Antibiootikumide profülaktika määratakse 48 tundi enne eeldatavat planeeritud operatsiooni. Mädaste-septiliste tüsistuste ja siirdamise infektsiooni vältimiseks kiireloomulise trahheostoomia ajal manustatakse antibiootikume intraoperatiivselt.

Kroonilise kõri-trahhea stenoosiga patsientide korduvate kirurgiliste sekkumiste peamised põhjused on mädased-põletikulised tüsistused, mis põhjustavad transplantaadi väljapressimist ja moodustunud kõri-trahhea valendiku restenoosi. Etiotroopne ja patogeneetiline ravi määratakse, võttes arvesse haavaeritise mikrobioloogilise uuringu tulemusi ja mikroorganismide tundlikkust antibiootikumide suhtes. Ravimeid manustatakse parenteraalselt või intravenoosselt 7-8 päeva jooksul. Pärast patsiendi seisundi paranemist minnakse üle suukaudsetele antibiootikumidele 5-7 päevaks. Kõik implantaatidega tehtavad operatsioonid peetakse "räpasteks", millega kaasneb suur risk infektsioonide tekkeks kirurgilises piirkonnas. Tõhususe ja ohutuse seisukohast on kõige vastuvõetavamad esimese ja teise põlvkonna tsefalosporiinid (tsefasoliin, tsefuroksiim) ja inhibiitoritega kaitstud aminopenitsilliinid (amoksitsilliin + klavulaanhape, ampitsilliin + sulbaktaam).

Põletikuvastase ravi ajastust kohandatakse sõltuvalt kaasuvatest haigustest. Seega on viirushepatiidiga patsientidel kudede reparatiivsed omadused oluliselt vähenenud. Postoperatiivset perioodi raskendab tavaliselt operatsioonipiirkonna põletik ja liigne armide teke. Sellistele patsientidele määratakse sümptomaatiline ravi sõltuvalt põletiku raskusastmest, samaaegselt hepatoprotektorite määramisega. Kontrollimatu armiprotsessi vältimiseks on vaja kasutada ravimeid, mis stimuleerivad kudede regeneratiivset võimet ja takistavad jämedate armide teket.

Sümptomaatiline ravi koosneb 8-10 hüperbaarilise hapnikuga varustamise ja üldtugevdava ravi seansist. Operatsioonipiirkonna põletikuliste nähtuste kõrvaldamiseks kasutatakse paikseid preparaate: salve fusidiinhappe, mupirotsiini, heparinoidi, samuti naatriumhepariini + bensokaiini + bensüülnikotinaadi või allantoiini + naatriumhepariini + sibulaekstrakti sisaldavaid salve. Kõri ja hingetoru kudede regeneratiivse võime parandamiseks määratakse ravimid, mis parandavad kudede verevoolu (pentoksüfülliin, aktovegiin), antioksüdandid (etüülmetüülhüdroksüpüridiinsuktsinaat, retinool + E-vitamiin, meldoonium), B-vitamiinide kompleks (multivitamiin), glükosamiinipulbrid (10-20 päeva) ja füsioteraapia (fonoforees ja elektroforees, magnetolaaserravi 10-12 päeva).

Esimese 3 päeva jooksul pärast operatsiooni tehakse iga päev desinfitseerivat endofibrotraheobronhoskoopiat antibiootikumide ja mukolüütiliste ravimite (0,5% hüdroksümetüülkinoksüliindioksiidi lahus, atsetüültsüsteiin, trüpsiin + kümotrüpsiin, solkoserüül) manustamisega. Seejärel tuleks endofibrotraheobronhoskoopiat teha iga 5-7 päeva järel desinfitseerimiseks ja ravi jälgimiseks, kuni trahheobronhiaalpuu põletik on täielikult taandunud.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ägeda ja kroonilise kõri ja hingetoru stenoosi kirurgiline ravi

Kõri-trahheaalse rekonstrueerimise käigus kasutatakse sekkumisi, mille põhiolemus on hingamistoru kõhrelise raamistiku elementide struktuuri muutmine, hingetoru limaskesta epiteelistruktuuride asendamine ning hääle- ja kaitsefunktsioone pakkuvate struktuuride implanteerimine või transponeerimine.

Kõri ja hingetoru rekonstruktiivkirurgia arendamine hõlmab kahte peamist suunda:

• kirurgiliste tehnikate täiustamine ja tüsistuste ennetamine;
• Stenoosi ennetamine varases ja hilises postoperatiivses perioodis.

Kirurgilise sekkumise ulatus määratakse igal konkreetsel juhul eraldi, sõltuvalt põhihaiguse etioloogiast, tingimusel et operatsioon on maksimaalselt radikaalne. Võimalik on müoarütenoidkordektoomia koos vastashäälevoldi lateraalse fikseerimisega, krikoidse kõhre ümberpaigutamine ning kõri- ja hingetoru struktuuride moodustamine allohondrite abil.

Kõri-trahhea rekonstruktsioon oma algsel kujul on manipulatsioonide kogum, mille tulemusel luuakse hingamisring kõri vestibulaarsest osast hingetoru rindkere ossa. Moodustatakse kõri ja hingetoru seinte puuduvad osad (kasutades auto- ja allokude) ning teostatakse funktsionaalne proteesimine.

Eristatakse järgmisi kõri ja hingetoru rekonstrueerimise meetodeid:

• krikoidse kõhre kaare ja hingetoru esialgse osa resektsioon türeotrahheaalse anastomoosiga;
• kõri ja hingetoru kahjustatud struktuuride moodustumine kõhrelise implantaadi vahelesegamisel;
• defekti plastiline kirurgia vaskulariseeritud vaba klapi abil;
• struktuurne plastiline kirurgia lihaslappide ja allotransplantaatidega;
• defektide plastiline kirurgia periosteaalsete või perikondriaalsete klappide abil;
• Ringikujuline resektsioon otsast otsani anastomoosiga;
• rekonstrueeritud kõri endoproteesimine stentide abil - erineva konstruktsiooniga proteesid.

Paindliku fiiberoptika arendamine ja täiustamine on võimaldanud endoskoopiat üsna laialdaselt kasutada nii kõri- kui ka hingetoru stenoosi diagnoosimiseks ja raviks. Reeglina kasutatakse neid sekkumisi armide granulatsiooni moodustava stenoosi, kõri papillomatoosi, endolarüngeaalse müoarütenoidkordektoomia korral, samuti operatsioonijärgsete armide dissektsiooni korral piiratud stenooside korral, mis ei ole pikemad kui 1 cm. Endoskoopilist sekkumist kasutatakse sageli koos radikaalsete ja etapiviisiliste rekonstruktiivsete plastiliste operatsioonidega.

Kõri ja hingetoru operatsioonide efektiivsuse suurendamiseks järgitakse mitmeid reegleid. Esiteks peab kirurg olema kursis kõri-trahhea kirurgia teabega ning omama operatsioonide ajal piisavat arvu vaatlusi ja abi. Suurt tähtsust omistatakse põhjalikule preoperatiivsele uuringule ja optimaalse kirurgilise lähenemisviisi valikule, mis on planeeritud samm-sammult. Operatsiooni ajal ilmnevad leiud mõjutavad sageli tõsiselt operatsioonide tulemust, seega on vaja meeles pidada, et uuring ei anna haigusest täielikku pilti.

Kõri ja kaela hingetoru kahjustuse hindamisel on olulised järgmised kriteeriumid: kahjustuse asukoht, aste, suurus, tihedus ja piirid, õhusamba ahenemise aste ja selle iseloom; häälepaelte liikuvus; kõhreliste rõngaste hävimise aste; kõhre luustumine; funktsionaalse kahjustuse aste.

Kirurgilise sekkumise ulatuse küsimus otsustatakse rangelt individuaalselt. Kirurgilise ravi esimese etapi peamine ülesanne on hingamisfunktsiooni taastamine. Mõnikord piirdub esimene etapp ainult trahheostoomiaga. Kui patsiendi seisund lubab, kombineeritakse trahheostoomia trahheoplastika või larüngotrahheoplastikaga, allohondrite implanteerimisega, nihkunud nahalapiga defekti plastilise kirurgiaga, limaskestaga. Järgnevate etappide arv sõltub samuti paljudest teguritest - haavaprotsessi käigust, sekundaarse armistumise olemusest, keha üldisest reaktsioonivõimest.

Hingamise normaliseerimiseks ülemiste hingamisteede ägeda obstruktsiooni korral tehakse trahheostoomiat; kui see on võimatu, kasutatakse harvadel juhtudel konikotoomiat. Intubatsiooni tingimuste puudumisel tehakse sekkumine lokaalanesteesias. Ägeda stenoosiga patsientidel on hingamisteede valendiku taastamisel võimalik trahheostoomia dekanulatsioon või kirurgiline sulgemine. Kõri ja hingetoru kroonilise stenoosi korral on trahheostoomia kirurgilise ravi esimene etapp. See viiakse läbi kirurgilise tehnika hoolika järgimisega ja hingetoru elementide maksimaalse säilitamise põhimõtte kohaselt.

Trahheostoomia moodustamise operatsiooni tehnika

Trahheostoomia tegemisel on vaja arvestada hüpoksia astet, patsiendi üldist seisundit, tema keha individuaalseid põhiseaduslikke parameetreid (hüper-, a- või normosteeniline), emakakaela selgroo pikendamise võimalust hingetoru esiseinale juurdepääsuks.

Lühikese ja paksu kaela ning halvasti väljaulatuva kaelalüliga patsientidel võib trahheostoomia tegemine olla keeruline.

Eelistatakse üldnarkoosi (endotrahheaalne kombineeritud anesteesia lihasrelaksantide manustamisega), kuid sagedamini kasutatakse lokaalanesteesiat 1% lidokaiini lahusega. Patsient asetatakse vastupidises Trendelenburgi asendis - selili, pea võimalikult tahapoole tõmmatud ja õlgade alla asetatud padi. Pea liigne kallutamine viib hingetoru nihkumiseni kolju suunas ja anatoomiliste orientiiride muutumiseni. Sellises olukorras on võimalik teostada liiga madal trahheostoomia (5-6 poolrõnga tasemel). Kaela hüperekstensiooni korral on võimalik ka brachiotsefaalse arteriaalse tüve nihkumine jugulaarse sälgu kohale, millega kaasneb selle kahjustamise oht hingetoru esiseina isoleerimisel.

Kaela nahasse ja nahaalusesse koesse tehakse keskjooneline sisselõige krikoidse kõhre kohalt rinnakuluu kägiluu sälguni. Hingetoru esisein isoleeritakse kiht kihilt nüri kõverate klambrite abil. Seda ei tohiks teha suurel alal, eriti piki külgseinu, kuna on oht hingetoru selle osa verevarustuse häirumiseks ja tagasivoolunärvide kahjustumiseks. Pika ja õhukese kaelaga patsientidel nihutatakse kilpnäärme istmik selles asendis ülespoole; paksu ja lühikese kaela ning kilpnäärme retrosternaalse asukohaga patsientidel - allapoole rinnakuluu taha. Kui nihutamine on võimatu, ristatakse kilpnäärme istmik kahe klambri vahel ja õmmeldakse atraumaatilise nõela abil sünteetiliste imenduvate niitidega kinni. Trahheostoomia moodustatakse hingetoru 2-4 poolrõnga kohal. Sisselõike suurus peaks vastama kanüüli suurusele; Pikkuse suurenemine võib viia nahaaluse emfüseemi tekkeni, lühenemine - limaskesta ja külgnevate kõhrede nekroosini. Trahheostoomia moodustamiseks viiakse naha servad ilma suurema pingeta sisselõike servadeni ja õmmeldakse kõhredevaheliste ruumide taha. Hingetoru valendikku sisestatakse sobiva läbimõõduga trahheostoomia ühe- või kahekordse mansetiga termoplastilised torud. Nende torude peamine erinevus seisneb selles, et nende nurk on 105°. Selline anatoomiline painutamine võimaldab minimeerida toru sõrmeotsa kokkupuutest hingetoru seinaga tingitud ärritusega seotud tüsistuste riski.

Vahetult pärast trahheostoomia lõppu tehakse hingetoru ja bronhide valendiku desinfitseerimiseks endofibrotraheobronhoskoopia. Kaelaõõnesorganite valendiku taastamiseks kasutatakse erinevat tüüpi larüngotraheoplastikat ja kõri ning hingetoru proteesimist.

Kõri rekonstruktiivoperatsioonid on keerulised ja vajavad tehnilist tuge kõigis operatsiooni etappides. Proteesidel on kõri funktsioonide taastamise protsessis eriline roll.

Sõltuvalt konkreetsetest patoloogilistest muutustest ja kirurgilise rehabilitatsiooni plaanist jagunevad kõik proteesivalikud kahte tüüpi - ajutised ja püsivad.

Proteesimise peamised ülesanded:

• õõnesorgani valendiku säilitamine:
• hingamisteede ja seedetrakti seinte moodustumise tagamine:
• Kõri ja hingetoru moodustunud valendiku laienemine. Kõri hingetoru proteesid jagunevad eemaldatavateks (korduvkasutatavateks) ja püsivateks, mis õmmeldakse või sisestatakse õõnesorganite valendikku ja eemaldatakse pärast ravi funktsionaalse tulemuse saavutamist. Kasutatavatele kõri hingetoru proteesidele esitatakse järgmised nõuded: toksilisuse puudumine; bioloogiline ühilduvus; vastupidavus kudede ja kehakeskkonna mõjudele; võime luua vajalik geomeetria; tihedus ja elastsus: õhu, vedeliku ja mikroorganismide läbitungimatus; kiire ja usaldusväärse steriliseerimise võimalus. Kirurgilise haava korrektseks moodustumiseks ja paranemiseks mõeldud funktsionaalne protees hõlmab vajaliku suurusega kaasaegsetest termoplastilistest materjalidest valmistatud trahheotoomia torude kasutamist. Proteesi kandmise kestus määratakse individuaalselt, sõltuvalt patoloogilise protsessi raskusastmest ja rekonstruktiivkirurgia mahust. Postoperatiivse proteesimise etapp loetakse täielikuks pärast kõigi haavapindade täielikku epiteliseerumist. Selleks ajaks on kaela õõnesorganite peamised füsioloogilised funktsioonid kompenseeritud või on selle saavutamiseks vaja pikaajalist ajutist proteesimist. Pikaajalise proteesina kasutatakse sobiva suurusega T-kujulisi silikoontorusid.

Kahepoolse kõrihalvatusega patsientide ravi sõltub haiguse etioloogiast, kliiniliste sümptomite kestusest ja raskusastmest, funktsionaalsete häirete astmest, adaptiivsete ja kompenseerivate mehhanismide olemusest. Praegu puudub kahepoolse kõrihalvatuse raviks ühtne taktika. Kahepoolse kõrihalvatuse kirurgilised ravimeetodid jagunevad kahte rühma.

Meetodid, mille eesmärk on glottise valendiku fikseeritud laiendamine

Sõltuvalt häälepaelte lähenemisest eristatakse järgmist:

• translarüngeaalne;
• endolarüngeaalne;
• ekstralarüngeaalne.

Häälepaelte liikuvuse taastamise meetodid

Translarüngeaalsete meetodite puhul saavutatakse ligipääs kahjustatud häälepaelale larüngofissuuri, kõri sisemembraani dissektsiooni, häälepaela submukoosse eemaldamise koos lihasmassiga ja arütenoidse kõhre osalise või täieliku eemaldamise kaudu. Operatsioonipiirkonda armi tekkimise vältimiseks võetavate meetmete hulka kuuluvad mitmesuguste rulltampoonide, dilataatorite, torude ja proteeside kasutamine operatsioonijärgsel perioodil, mille hulgas on enimkasutatavad erinevatest materjalidest valmistatud T-kujulised torud.

Keskmise kõri paralüüsi endolarüngeaalsed ravimeetodid hõlmavad erinevaid häälepaela lateraalse fikseerimise meetodeid otsese larüngoskolioosi korral. Lubatud on arütenoidse kõhre osaline eemaldamine. Endolarüngeaalsete operatsioonide eelisteks on see, et need on vähem traumaatilised ja säilitavad häälefunktsiooni suuremal määral. Endolarüngeaalne operatsioon ei ole näidustatud krikoarütenoidsete liigeste anküloosiga patsientidele, kui otsest larüngoskoopi ei ole võimalik paigaldada (rasvunud patsiendid paksu lühikese kaelaga). Postoperatiivse intraorganproteeside keerukus võib viia armmembraanide ja adhesioonide moodustumiseni glottise tagumises osas ning selle valendiku armdeformatsioonini.

Ekstralarüngeaalsed meetodid võimaldavad säilitada kõri limaskesta terviklikkust. Kirurgiline juurdepääs kõri hääleosale toimub läbi kilpnäärme kõhre plaadi moodustatud "akna". Meetodi keerukus tuleneb peamiselt lateraalfikseeriva õmbluse submukosaalse pealekandmise ja selle fikseerimise raskusest häälepaela maksimaalse abduktsiooniga.

Kõige sagedamini kasutatavad meetodid on funktsionaalselt põhjendatud translarüngeaalne plastiline kirurgia. Sellisel juhul tehakse ühepoolne müoarütenoidkordektoomia koos vastashäälepaela lateraalse fikseerimisega, millele järgneb kõri moodustunud valendiku proteesimine.

Kui patsiendi üldine somaatiline seisund takistab hilisemat dekanulatsiooni, siis larüngotraheoplastikat ei tehta. Luuakse püsiv trahheostoomia ja patsiendile õpetatakse iseseisvalt trahheotoomia toru vahetama; sellises olukorras jääb ta krooniliseks kanüülijaks.

Kõri-trahheaalse lokalisatsiooni laialt levinud armi stenoosi korral esineb alati elujõuliste tugikudede defitsiit ahenemise või elundi defekti piirkonnas, kõri ja hingetoru anatoomilise valendiku järsk vähenemine või puudumine kõhreliste elementide hävimise ja limaskesta armi degeneratsiooni tõttu koos kõri-trahheaalse atresia tekkega. See nõuab individuaalset lähenemist kirurgilise ravi ja proteesimise meetodi valikul. Kõri ja hingetoru anatoomiliste ja füsioloogiliste omaduste taastamiseks tehakse rekonstruktiivseid operatsioone aldotransplantaatide ja kõri-trahheaalse proteeside abil.

Soodsates tingimustes võimaldab kaheetapiline operatsioon kõri ja hingetoru struktuurielementide täielikku taastamist. Primaarse rekonstruktiivse operatsiooni käigus implanteeritakse allokondraalsed kõhred paratrahheaalselt. Kui see mitmel põhjusel ei ole võimalik (kõri irdumine hingetorust 4 cm või suurema diastaasiga), moodustatakse rekonstruktsiooni etapis kogu pikkuses kõri ja hingetoru tagumise seina struktuurid ning seejärel hingetoru külgseinad. Hingamise taastamine loomulike radade kaudu aitab normaliseerida hingamislihaste funktsioone ja füsioloogilist tööd peegeldunud hingamistsükli kaudu. Kesknärvisüsteemi aferentatsiooni taastamine aitab kaasa patsiendi kiiremale taastumisele.

Edasine haldamine

Pärast haiglast väljakirjutamist peaks patsienti jälgima kohaliku polikliiniku otolarüngoloog ja operatsiooni teinud kirurg, jälgides ülemiste hingamisteede seisundit iga 2-3 nädala tagant. Patsientidele määratakse füsioteraapia protseduurid, inhalatsioonid, fonopeedilised harjutused ja hingamisharjutused.

Ägeda kõri ja hingetoru stenoosi korral on puudeperiood sõltuv haiguse etioloogiast ja kaelaõõnesorganite kahjustuse astmest ning on keskmiselt 14–26 päeva.

Kroonilise kõri ja hingetoru stenoosiga patsientidel, kellel on häiritud anatoomilised ja funktsionaalsed näitajad, on kogu ravi ja taastusravi perioodil püsiv töövõime häire.