Krooniline balanopostiit: kursus

Krooniline balanopostiit on peenise pea ja eesnaha pikaajaline või sageli korduv põletik. Erinevalt ägedast episoodist, mis sageli möödub lühikese ravikuuri järel, on kroonilise balanopostiidi põhjuseks tavaliselt sellised haigusseisundid nagu püsiv ärritus, fimoos, diabeet, nahahaigus või korduvad infektsioonid.

Oluline on mõista, et termin "balanopostiit" kirjeldab põletiku kohta, mitte ühte konkreetset põhjust. Euroopa suunistes rõhutatakse, et see termin hõlmab mitmesuguseid seisundeid, mis mõnikord ei ole omavahel seotud, sealhulgas infektsioone, dermatoose ja vähieelseid muutusi. [1]

Krooniliste juhtumite korral on ravi eesmärk laiem kui lihtsalt "punetuse leevendamine". Vajalik on vähendada ebamugavustunnet ja urineerimishäireid, armistumise ja fimoosi riski, välistada sugulisel teel levivad infektsioonid ning avastada peenise naha vähieelseid muutusi, mis võivad ilmneda "püsiva põletikuna". [2]

Kuna kandidoos ja bakteriaalsed leiud on mõnedel patsientidel sekundaarsed, on põletiku algpõhjuse kindlakstegemine kliiniliselt oluline. See on eriti oluline, kui sümptomid püsivad nädalaid, tekivad pärast ravi uuesti või reageerivad standardsele paiksele ravile halvasti. [3]

Kood vastavalt RHK 10-le ja RHK 11-le

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 10. revisjonis on balanopostiit kodeeritud kui N48.1. Loend näitab, et ka balaniit kuulub selle koodi alla ja kui põhjus on nakkuslik, on lubatud patogeeni täiendav kodeerimine. [4]

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 11. revisjon kasutab GB06.0 plokki „balaniit või balanopostiit“ koos täiendavate alamkategooriatega, sealhulgas ärritav variant ja nakkuslik variant. Praktikas valitakse kõige sagedamini alusmehhanismile vastav kood, kui see on tuvastatud. [5]

Tabel 1. Kood vastavalt RHK 10-le ja RHK 11-le

Süsteem	Valem	Kood
Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon, 10. revisjon	Balanopostiit	N48.1
Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon, 11. revisjon	Balaniit või balanopostiit	GB06.0
Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon, 11. revisjon	Ärritunud balanopostiit	GB06.01
Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon, 11. revisjon	Infektsioonist tingitud balanopostiit	GB06.02
Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon, 11. revisjon	Muud täpsustatud vormid	GB06.0Y
Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon, 11. revisjon	Täpsustamata versioon	GB06.0Z

[6]

Epidemioloogia

Balaniit on levinud seisund, mille ülevaated näitavad, et selle eluaegne esinemissagedus on ligikaudu 3–11% meestest. Kui põletik mõjutab ka eesnahka, nimetatakse seda balanopostiidiks ja selle esinemissagedus ümberlõikamata meeste seas on teatatud ligikaudu 6%-st. [7]

Balanopostiidi laiemates ülevaadetes on levimusmäärad erinevas vanuses meestel vahemikus 12% kuni 20%. Need arvud sõltuvad autorite lisatud vormidest, diagnoosi määramise viisist ja uuritud populatsioonirühmadest. [8]

Täiskasvanute puhul on üks olulisemaid riskitegureid ümberlõikamata staatuse ja diabeedi kombinatsioon. StatPearlsi hinnangul on selles rühmas esinemissagedus ligikaudu 35%, mis selgitab, miks arstid soovitavad ägenemiste ajal sageli süsivesikute ainevahetuse testimist. [9]

Ümberlõikamise kaitsvat toimet toetavad metaanalüüsid: StatPearls hindab peenise pea põletikuliste seisundite esinemissageduse vähenemist ligikaudu 68%. See ei tähenda, et ümberlõikamine „ravib kõiki põhjuseid“, vaid näitab anatoomiliste tingimuste ja eesnaha all oleva mikrokeskkonna mõju. [10]

Tabel 2. Levimuse võrdlusalused

Indikaator	Hinne	Kommentaar
Balaniit kogu elu jooksul	3–11%	Kliiniliste ülevaadete hindamine
Balanopostiit ümberlõikamata meestel	umbes 6%	Sageli viidatud võrdlusnäitaja
Balanopostiit igas vanuses meestel	12–20%	Sõltub kriteeriumidest ja valimist
Balanopostiit ümberlõikamata meestel, kellel on suhkurtõbi	umbes 35%	Kõrge riskiga rühm
Levimuse vähenemine pärast ümberlõikamist	umbes 68%	Metaanalüüside hindamine

[11]

Põhjused

Kroonilised seisundid arenevad kõige sagedamini põhimõttel "pidev ärritaja pluss mikroorganismid". Niiskus ja eritised jäävad eesnaha alla, mis soodustab Candida seente ja segabakteriaalse floora kasvu, eriti eesnaha mittetäieliku tagasitõmbumise ehk fimoosi korral. [12]

Nakkuslike põhjuste hulka kuuluvad kandidoosne balanopostiit, anaeroobne infektsioon, aeroobne infektsioon ja teatud patogeenid, mis võivad sugulisel teel levida. Euroopa suunised loetlevad muuhulgas konkreetselt Trichomonas vaginalise, herpes simplex viiruse, süüfilise ja inimese papilloomiviiruse kui võimalikke põhjuseid või sellega seotud leide selles piirkonnas esinevates kahjustustes. [13]

Mittenakkuslikud põhjused pole vähem olulised. Nende hulka kuuluvad dermatoosid, mis võivad peenise pea peal avalduda erinevalt kui ülejäänud kehal: lihhen skleroosilaadne kolle, lihhen lame kolle, psoriaas, seborröadermatiit ning ärritav ja allergiline kontaktdermatiit. Need seisundid põhjustavad sageli „püsivat põletikku“ ja Candida esinemine võib olla sekundaarne, nagu Euroopa suuniste autorid on märkinud. [14]

Eraldi jaotises käsitletakse ravimireaktsioone, peamiselt fikseeritud ravimierüteemi, samuti vähieelseid muutusi, mida ühiselt nimetatakse peenise intraepiteliaalseks neoplaasiaks. Seetõttu on püsivate kahjustuste, haavandite, verejooksu ja ravile mittevastavuse korral sageli vaja biopsiat. [15]

Tabel 3. Kroonilise balanopostiidi põhjused rühmade kaupa

Grupp	Näited	Tüüpiline vihje
Seen	Candida albicans ja teised Candida liigid	sügelus, valkjas katt, immitsemine
Anaeroobne bakteriaalne	segatud anaeroobne floora	ebameeldiv lõhn, eritis, leotamine
Aeroobsed bakterid	stafülokokid, streptokokid ja teised	punetus, valulikkus, mädane eritis
Dermatoosid	samblik skleroos, psoriaas, ekseem, samblik lame	pikaajaline ravikuur, ägenemised, nõrk ravivastus antimikroobsetele ainetele
Sugulisel teel levivad infektsioonid	herpes simplex viirus, süüfilis, Trichomonas vaginalis	haavandid, erosioonid, vesiikulid, süsteemsed nähud, riskantne kontakt
Ravimireaktsioonid	fikseeritud ravimi erüteem	kordus ühes kohas pärast teatud ravimit
Eelvähilised muutused	peenise intraepiteliaalne neoplaasia	"sametised" püsivad punased naastud, erosioonid, verejooks

[16]

Riskifaktorid

Kõige levinum riskitegur on ümberlõikamata jätmine koos seisunditega, mis kahjustavad eesnaha ventilatsiooni ja puhastust. Juhistes rõhutatakse eesnaha mittetäieliku tagasitõmbumise, liigse niiskuse ja smegma kogunemise rolli, samas kui nii „halb hügieen” kui ka liigne seebiga pesemine võivad nahka ärritades põletikku süvendada. [17]

Suhkurtõbi suurendab riski glükosuuria, kohaliku mikrokeskkonna muutuste ja immuunkaitse vähenemise tõttu. StatPearls viitab balanopostiidi suurele levimusele ümberlõikamata diabeediga meestel ning Venemaa ekspertide aruanded rõhutavad, et märkimisväärne osa patsientidest avastavad diabeedi esmakordselt siis, kui nad otsivad ravi korduvate kandidoosiinfektsioonide tõttu. [18]

Immuunpuudulikkusega seisundid ja immunosupressiivne ravi suurendavad püsivate infektsioonide ja atüüpiliste kliiniliste ilmingute tõenäosust. Euroopa suunised soovitavad testida inimese immuunpuudulikkuse viiruse (HIV) ja teiste immuunpuudulikkuse põhjuste suhtes, kui põletik on raske või püsiv. [19]

Riski mõjutavad ka seksuaalkäitumine ja kokkupuude ärritajatega: hõõrdumine, mikrotrauma, intiimhügieenitooted, määrdeained, spermitsiidid ja kontaktallergeenid. Krooniliste juhtumite korral on oluline hinnata lisaks nakkustele ka koduste tegurite mõju, mis aitavad kaasa igapäevasele ärritusele. [20]

Tabel 4. Riskifaktorid ja mida need muudavad

Riskitegur	Mehhanism	Praktiline järeldus
Ümberlõikamata seisund, fimoos	niiskuse ja eritiste stagnatsioon, raskused puhastamisel	hügieeniline korrektsioon, kirurgilise ravi vajaduse hindamine
Seepide ja geelide sagedane kasutamine	nahabarjääri ärritus ja häired	üleminek õrnale puhastusele, ärritajate eemaldamine
Suhkurtõbi	Candida ja bakterite kasv, immuunsüsteemi nõrgenemine	veresuhkru mõõtmine, diabeedi korrigeerimine
Immunosupressioon	püsivad infektsioonid, atüüpilised ilmingud	täiustatud diagnostika, hoolikas ravivalik
Riskantne seksuaalkäitumine	sugulisel teel levivate infektsioonide tõenäosus	infektsioonide skriining vastavalt näidustustele
Ülekaalulisus ja pidev õhuniiskus	leotamine ja krooniline ärritus	niiskuse vähendamine, kehakaalu kontrollimine

[21]

Patogenees

Peenise pea nahk ja limaskestad on õhukesed ning tundlikud niiskuse muutuste ja keemiliste ärritajate suhtes. Pikaajaline kokkupuude niiske keskkonnaga eesnaha all põhjustab matseratsiooni, mikropragusid ja nõrgenenud barjäärifunktsiooni, hõlbustades mikroorganismide tungimist ja suurendades põletikulist reaktsiooni. [22]

Mikrobioloogiliselt on sageli täheldatud kirjut pilti. Venemaa eksperdid rõhutavad anaeroobse mikrofloora rolli balanopostiidi puhul, samas kui Euroopa suunised soovitavad diagnostilise ebakindluse korral primaarse infektsiooni ja sekundaarse koloniseerimise eristamiseks kultuuri või eesnahaalust uuringut. [23]

Dermatooside puhul on patogenees erinev: põletikku hoiavad üleval naha immuunmehhanismid ja infektsioon võib olla sekundaarne. Näiteks lihhen sclerosus'e korral viib krooniline põletik kudede tihenemiseni, armistumisele ja fimoosi tekkele, mis veelgi halvendab ventilatsiooni ja süvendab põletiku nõiaringi. [24]

Kui protsess kestab kuid, ilmnevad struktuurilised tagajärjed: eesnaha paksenemine ja lõhed, kusiti välise ava ahenemine, valulik vahekord ja urineerimisraskused. Just selles etapis pakub "ainuüksi kreem" sageli vaid ajutist leevendust, kui algpõhjuseid ei ravita.

Sümptomid

Kroonilist balanopostiiti iseloomustab peenise pea punetus ja turse, sügelus, põletustunne ja ebamugavustunne, mis vahelduvad. Sageli esineb ebameeldiv lõhn ja eritis eesnaha alt, eriti kui põletikuga kaasneb bakterite kasv.

Valu urineerimisel ja tundlikkus puudutusel tekivad tugeva põletiku, lõhede ja erosioonide korral. Kandidoosi korral ilmneb sageli valkjas naast ja immitsemine, samas kui ärritusdermatiidi korral on pärast kokkupuudet seebi või muude toodetega domineerivad põletustunne ja "kraabitud naha" tunne. [25]

Krooniline põletik avaldub sageli eesnaha atroofia või paksenemise, armistumise ja järkjärgulise ahenemise tunnustena, mis raskendab täielikku tagasitõmbumist. Selles etapis püsib põletik sageli mehaaniliselt: tagasitõmbumise katsel tekib mikrotrauma ja niiske keskkond püsib ka siis, kui täielik puhastamine on võimatu.

Süsteemsed sümptomid, näiteks kõrge palavik, on tüsistusteta vormide korral tavaliselt haruldased. Nende esinemine võib viidata olulisele bakteriaalsele infektsioonile, tüsistustele või muule põhjusele, seega on palaviku ja tugeva valu korral soovitatav viivitamatu hindamine. [26]

Klassifikatsioon, vormid ja etapid

Praktikas on kõige kasulikum etioloogiline klassifikatsioon: nakkuslikud vormid, mittenakkuslikud dermatoosid, ravimireaktsioonid ja vähieelsed seisundid. Euroopa suunistes on loetletud peamised "kliiniliselt olulised" variandid, sealhulgas kandidoosprotsessid, anaeroobsed ja aeroobsed infektsioonid, lihhen sclerosus, lihhen planus, psoriaas ja tsirkulaarne balaniit, ekseem ja peenise intraepiteliaalne neoplaasia. [27]

Haiguse kulgu iseloomustavad ägedad episoodid, korduvad episoodid ja krooniline püsiv põletik. Korduvate episoodidega kaasnevad tavaliselt korduvad ägenemised pärast ravi, samas kui krooniliste püsivate episoodidega kaasnevad pidevad põletiku sümptomid ja tunnused ilma selgete intervallideta.

Raskusastet liigitatakse üldiselt kergeks, millega kaasneb punetus ja sügelus ilma erosioonide või urineerimishäireteta; mõõdukaks, millega kaasnevad praod ja valu; ning raskeks, millega kaasneb märkimisväärne turse, erosioonid, haavandid, verejooks või kahtlustatavad vähieelsed kahjustused. See astmelisus aitab määrata uuringute ulatust ja biopsia vajadust. [28]

Krooniliste juhtumite staadiumi määramist saab mugavalt kirjeldada kui „armistumiseta põletikku“, „armistumise ja fimoosiga põletikku“ ning „tüsistustega põletikku“. Oluline on see, et armistumisele üleminek suurendab retsidiivi tõenäosust ja ainult lokaalse ravi efektiivsus on madalam, kui anatoomiline takistus püsib. [29]

Tabel 5. Kroonilise balanopostiidi vormid ja peamised nähud

Vorm	Peamine põhjus	Tüüpilised märgid	Mida lisaks tihti vaja läheb?
Kandidaat	Candida	sügelus, valkjad ladestused, leotamine	glükoositaseme hindamine, dermatoosi välistamine
Anaeroobne	anaeroobne segafloora	lõhn, eritis, leotamine	Süsteemne ravi vastavalt näidustustele
Aeroobne	aeroobsed bakterid	valu, mädane eritis	kultuur, antibiootikumide korrektsioon
Dermatoosid	samblik skleroos, psoriaas, ekseem	püsivad naastud, praod, retsidiivid	dermatoloogiline hindamine, kahtluse korral biopsia
Ravimid	fikseeritud ravimi erüteem	kordus ühes kohas	ravimi ärajätmine, kinnitus anamneesiga
Eelvähiline	peenise intraepiteliaalne neoplaasia	püsiv "sametine" erüteem, erosioonid	Kohustuslik biopsia ja spetsialistide poolt teostatav ravi

[30]

Tüsistused ja tagajärjed

Kroonilise põletiku üks levinumaid tüsistusi on eesnaha armistumine, mis viib fimoosi tekkeni. See mitte ainult ei halvenda hügieeni ja soodusta põletikku, vaid võib põhjustada ka valulikku vahekorda ja urineerimisprobleeme.

Tõsise turse ja eesnaha jõuga tagasitõmbamise katsete korral on võimalik veel üks tüsistus: parafimoos, mille korral eesnahk kiilub peenise pea taha, kahjustades vereringet. Seda seisundit peetakse erakorraliseks, kuna ravi hilinemine suurendab isheemilise koekahjustuse riski. [31]

Kroonilised dermatoosid, peamiselt lihhen sclerosus, võivad tüsistuda välise kusiti ava ahenemise ja kusiti kahjustuste tõttu. Euroopa suunised käsitlevad püsiva fimoosi ja stenoosi kirurgilisi võimalusi, sealhulgas välise kusiti ava dissektsiooni ja kusiti kahjustuste rekonstruktiivseid sekkumisi. [32]

Teine oluline tagajärg on vähieelsete muutuste märkamata jätmise oht. Peenise intraepiteliaalne neoplaasia võib jäljendada "püsivat balanopostiiti" ja seetõttu püsivate kahjustuste ja halva ravivastuse korral muutub biopsia küsimus onkoloogilise ohutuse küsimuseks. [33]

Millal arsti juurde pöörduda

Arstiga konsulteerimine on vajalik, kui sümptomid püsivad hoolimata hoolikast hügieenist ja ärritajate vältimisest kauem kui 7–14 päeva. See on eriti oluline ägenemiste korral, kui põletik taastub varsti pärast ravi ja tuleb kindlaks teha algpõhjus. [34]

Haavandite, villide, verejooksu, tugeva valu, kubeme lümfisõlmede suurenemise või kahtlustatava sugulisel teel leviva infektsiooni korral on vajalik kiireloomuline konsultatsioon. Juhistes rõhutatakse herpes simplex viiruse ja süüfilise testimise rolli haavandiliste kahjustuste korral. [35]

Erakorralise abi saamiseks tuleb pöörduda arsti poole, kui esinevad parafimoosi tunnused, turse järsk suurenemine, urineerimisvõimetus või kõrge palavik koos tugeva valuga. Need nähud võivad viidata keerulisele seisundile või seisundile, mis vajab kohest sekkumist. [36]

Rutiinne läbivaatus on eriti soovitatav patsientidel, kellel on suhkurtõbi, kes saavad immunosupressiivset ravi ja rasket fimoosi. Nendes olukordades on püsiva haiguse risk suurem ja standardsed raviskeemid ilma algtegureid korrigeerimata annavad sageli lühiajalisi tulemusi. [37]

Diagnostika

Esimene samm on üksikasjalik haiguslugu, mis keskendub sümptomite kestusele, kordumise sagedusele, hügieeniharjumustele, seepide ja geelide kasutamisele, fimoosi esinemisele, samuti ravimitele ja võimalikele allergeenidele. Euroopa juhised rõhutavad, et välimus võib olla "vihjeks", kuid ei ole absoluutselt spetsiifiline konkreetsele põhjusele. [38]

Teine samm on läbivaatus. Hinnatakse punetuse ja turse astet, pragude, erosioonide, naastude, lõhna ja eritise olemasolu, samuti eesnaha täieliku tagasitõmbamise võimet. Eelvähilise protsessi kahtluse korral on olulised selged naastude piirid, "sametine" pind, verejooks ja kahjustuse püsivus. [39]

Kolmas samm on vastavalt näidustustele laboratoorne diagnostika. Candida avastamiseks ja bakterikultuuri tegemiseks on soovitatav võtta eesnaha tampoonproov, samuti testida sugulisel teel levivate infektsioonide suhtes, kui patsiendi anamnees või kliinilised leiud seda näitavad. Haavandite korral on soovitatav teha herpes simplex viiruse nukleiinhappe test ja haavandiliste kahjustuste korral kaalutakse ka süüfilise diagnoosi. [40]

Neljas samm on metaboolsete ja immuunfaktorite hindamine. Soovitustes soovitatakse kandidoosi kahtluse korral teha uriini glükoositest ning rasketel või püsivatel juhtudel tuleks kaaluda inimese immuunpuudulikkuse viiruse (HIV) ja muude immuunpuudulikkuse põhjuste testimist. See aitab tuvastada algpõhjuseid, mis muudavad ravi „mittesuutlikuks“. [41]

Viies samm on biopsia ja spetsialisti konsultatsioon. Biopsiat kaalutakse diagnostilise ebakindluse, püsiva haiguse ja kahtlustatavate vähieelsete kahjustuste korral. Dermatooside korral on abiks dermatoloogi hinnang. See lähenemisviis vähendab peenise intraepiteliaalse neoplaasia märkamata jätmise riski ja võimaldab kohandada ravi vastavalt dermatoosi tüübile. [42]

Tabel 6. Samm-sammult diagnostiline algoritm

Samm	Tegevus	Mida me saame teada?
1	Anamnees: hügieen, ärritajad, seksuaalsed riskid, ravimid, ägenemised	tõenäoline mehhanism ja käivitajad
2	Sugutipea ja eesnaha uuring, fimoosi hindamine	kahjustuse tüüp, raskusaste, tüsistused
3	Preputiumikoti määrdumine ja külv vastavalt näidustustele	Candida, segabakteriaalne floora
4	Sugulisel teel levivate infektsioonide testid vastavalt näidustustele	herpes, süüfilis, klamüüdiainfektsioon ja teised
5	Glükoosisisalduse määramine, vajadusel laiendatud immuunpuudulikkuse testimine	retsidiivide taustapõhjused
6	Püsivate ja atüüpiliste kahjustuste biopsia	eelvähi välistamine ja dermatoosi selgitamine

[43]

Diferentsiaaldiagnoos

Haavandite, villide või tugeva valu korral kaalutakse esmalt sugulisel teel levivaid infektsioone, sealhulgas herpes simplex viirusinfektsiooni ja süüfilist. Euroopa suunised soovitavad konkreetselt haavandiliste kahjustuste asjakohast testimist. [44]

Pikaajaliste naastude ja ägenemiste korral konkureerivad sageli dermatoloogilised põhjused: psoriaas, ekseem, lihhen skleroosi ja lihhen lame. Need seisundid võivad põhjustada püsivat punetust ja lõhesid, kusjuures sekundaarne infektsioon lihtsalt "pealdub" primaarsele põletikule. [45]

Plasmarakkude balaniit, tuntud ka kui Zooni balaniit, on eraldiseisev haigus: see on krooniline kahjustus ümberlõikamata meestel, mis võib ilmneda "lakitud" punase naastuna. Juhistes käsitletakse ravivõimalusi ja ümberlõikamise potentsiaali ravivaks toimeks. [46]

On ülioluline eristada „püsivat põletikku“ peenise intraepiteliaalsest neoplasiast. Seda tehakse kliiniliste tunnuste, spetsialiseeritud praktikas dermatoskoopiliste vihjete ja kahtluse korral biopsia abil. Just see diferentsiaaldiagnoos vähieelsete kahjustustega määrab, miks kroonilist balanopostiiti ei tohiks ravida lõputult ilma põhjust kindlaks määramata. [47]

Tabel 7. Diferentsiaaldiagnoos: kiirülevaated

Riik	Mis on sarnane	Mis aitab eristada
Kandidaalne balanopostiit	sügelus, punetus, naast	Candida määrdumine, seos diabeediga
Ärritav kontaktdermatiit	põletustunne, punetus	Seos seepide, geelide ja määrdeainetega; paranemine pärast ärritaja eemaldamist
Psoriaas	püsiv erüteem, praod	kahjustused teistel nahapiirkondadel, perekonna ajalugu
Sklerootiline samblik	praod, armistumine, fimoos	valkjad alad, ahenemine, vajadus pikaajalise jälgimise järele
Balaniit Zuna	püsiv punane tahvel	krooniline kahjustus ümberlõikamata inimestel, kinnitamiseks on võimalik biopsia
Peenise intraepiteliaalne neoplaasia	"põletik", erosioon	püsivus, verejooks, biopsia kui võtmetest
Herpesinfektsioon	valu, erosioonid	villid ja haavandid, herpes simplex viiruse nukleiinhappe test

[48]

Ravi

Kroonilise balanopostiidi ravi aluseks on soodustavate tegurite kõrvaldamine: eesnaha all oleva niiskuse vähendamine, ärritavate puhastusvahendite vältimine ja õrna igapäevase pesemise sisseseadmine sooja veega. Euroopa juhised rõhutavad, et nii halb hügieen kui ka liigne seebiga pesemine võivad põletikku soodustada, seega on eesmärk õrn režiim ja ärritajate kõrvaldamine. [49]

Raske fimoosi või sagedaste kordumiste korral on anatoomilise teguri korrigeerimine oluline. Soovitused näitavad, et korduvate juhtude või fimoosi esinemise korral võib olla vajalik ümberlõikamine, kuna see kõrvaldab kroonilise leotamise ja mikroobide kasvu tingimused. Otsus tehakse individuaalselt, võttes arvesse põhjust ja patsiendi plaane. [50]

Kui kliiniline pilt ja määrdumine viitavad kandidoosile, on soovitatav paikne ravi 1% klotrimasooliga kaks korda päevas 7–14 päeva jooksul. Raskete sümptomite korral on vastuvõetav ühekordne suukaudne annus 150 mg flukonasooli ja raske põletiku korral on võimalik paikse imidasooli ja 1% hüdrokortisooni kombinatsioon. [51]

Anaeroobsete infektsioonide korral soovitavad Euroopa juhised metronidasooli annust 400–500 milligrammi kaks korda päevas ühe nädala jooksul ja alternatiivina amoksitsilliini koos klavulaanhappega annuses 375 milligrammi kolm korda päevas ühe nädala jooksul. Praktikas on oluline näidustused kinnitada kliiniliste ja võimalusel mikrobioloogiliste tõenditega, sest kroonilistel infektsioonidel on sageli segakulg. [52]

Aeroobsete bakteriaalsete infektsioonide korral on soovituste hulka 2% mupirotsiini paikne manustamine 2-3 korda päevas 7-10 päeva jooksul, samuti paiksete steroidide manustamine koos antibakteriaalsete komponentidega sarnase perioodi jooksul. Rasketel juhtudel võib olla vajalik süsteemne antibiootikumravi kuni kultuuri tulemuste saamiseni. [53]

Kui põletikku toetab dermatoos, muutub loogika: prioriteediks saab põletikuvastane dermatoloogiline ravi. Näiteks genitaalide psoriaasi korral soovitatakse paikseid keskmise tugevusega steroide 1-2 korda päevas kuni leevenduseni, mõnikord kombineerituna seenevastaste või antibakteriaalsete ainetega, kui ilmnevad sekundaarse infektsiooni tunnused. Kui ravivastust ei ole, on vaja diagnoosi ümber hinnata. [54]

Sambliku lameda ja mitmete teiste põletikuliste dermatooside korral on soovitatav mõõduka kuni väga tugevatoimeline paikselt manustatav steroid, olenevalt raskusastmest. Juhistes on ka märgitud, et paikselt manustatavad kaltsineuriini inhibiitorid, näiteks takroliimus või pimekroliimus kaks korda päevas, võivad olla efektiivsed, kuigi alguses võib esineda põletustunnet ja ebamugavustunnet.[55]

Lichen sclerosus nõuab eriti ettevaatlikku lähenemist, kuna esineb armistumise ja kusiti välise ava kahjustamise oht. Juhiste kohaselt on ümberlõikamine näidustatud, kui paikne ravi ebaõnnestub või kui igapäevane paikne ravi on pidevalt vajalik, samas kui tüsistuste korral võib vaja minna avaoperatsiooni või rekonstruktiivseid protseduure. Edasine jälgimine sõltub raskusastmest ja sellega seotud riskidest. [56]

Zooni plasmarakkude balaniit nõuab sageli "düsfunktsionaalse" eesnaha eemaldamist ja kroonilise ärrituse kontrolli all hoidmist. Juhistes märgitakse, et ümberlõikamine võib olla raviv ning konservatiivsete võimaluste hulka kuuluvad paiksed steroidid ja kaltsineuriini inhibiitorid; kirjanduses kirjeldatakse ka laserravi valitud juhtudel. Valik sõltub keskuse kättesaadavusest ja kogemustest. [57]

Kui kahtlustatakse peenise intraepiteliaalset neoplaasiat või kui kahjustused ei allu ravile, peaks ravi keskenduma diagnoosi kinnitamisele ja spetsialiseeritud ravile. Juhistes on loetletud paiksed ravimeetodid, sealhulgas 5% imikvimood ja 5% fluorouratsiil, samuti elundit säilitavad kirurgilised ja ablatiivsed meetodid: ekstsisioon, Mohsi mikrograafiline kirurgia, krüoteraapia, fotodünaamiline ravi ja laser. Mainitud on ka riski vähendamise meetmeid, sealhulgas inimese papilloomiviiruse vaktsineerimist ja suitsetamisest loobumist. [58]

Tabel 8. Ravi põhjuse järgi: mida tavaliselt valitakse

Põhjus	Põhiteraapia	Valikud ägenemiste või raskete juhtumite korral
Kandidoos	klotrimasool 1% 2 korda päevas 7-14 päeva jooksul	Raskete sümptomite korral 150 milligrammi flukonasooli üks kord
Anaeroobne infektsioon	metronidasool 400–500 milligrammi 2 korda päevas 1 nädala jooksul	Amoksitsilliin koos klavulaanhappega 375 milligrammi 3 korda päevas 1 nädala jooksul
Aeroobne infektsioon	mupirotsiin 2% 2-3 korda päevas 7-10 päeva jooksul	süsteemsed antibiootikumid kultuuri tulemuste põhjal
Ärritav dermatiit	ärritajate eemaldamine, õrn puhastus	1% hüdrokortisooni 1-2 korda päevas kuni leevendumiseni
Psoriaas ja muud dermatoosid	sobiva tugevusega paiksed steroidid	kaltsineuriini inhibiitorid, dermatoloogi konsultatsioon
Sklerootiline samblik	Kohalikud tugevad steroidid, tüsistuste kontroll	ümberlõikamine ravi ebaefektiivsuse või püsiva vajaduse korral
Eelvähilised muutused	ravi spetsialiseeritud keskuses	imikvimood 5%, fluorouratsiil 5%, elundi säilitavad sekkumised

[59]

Ennetamine

Kordumise ennetamine algab korraliku hügieeniga: igapäevane õrn puhastamine sooja veega, sugutipea põhjalik kuivatamine pärast pesemist ning lõhnastatud geelide ja seepide vältimine põletikulises piirkonnas. Euroopa soovitused rõhutavad eriti ärritajate vältimise ja kuivuse säilitamise rolli, vältides samal ajal traumat eesnaha tagasitõmbamisel. [60]

Veresuhkru kontrollimine ja diabeedi ravi vähendavad kandidoosi taastekke ja sekundaarsete bakteriaalsete tüsistuste riski. Korduvate episoodide korral on abiks veresuhkru mõõtmine ja diabeediravi eesmärkide arutamine arstiga, sest ilma selleta pakub paikne ravi sageli vaid ajutist leevendust. [61]

Seksuaalne ennetamine hõlmab sugulisel teel levivate infektsioonide riski hindamist ja barjäärimeetodite kasutamist juhusliku kontakti ajal. Kui balanopostiit on seotud konkreetse infektsiooniga, on oluline partnerit testida ja ravida vastavalt kliinilisele näidustusele, et katkestada uuesti nakatumise tsükkel. [62]

Püsiva fimoosi korral, mis säilitab põletikku, hõlmab retsidiivi ennetamine anatoomilise teguri kõrvaldamist. Soovitustes on selgesõnaliselt öeldud, et ümberlõikamine võib olla vajalik korduvatel juhtudel või fimoosi korral ning et kui takistus on eemaldatud, väheneb tavaliselt põletiku kordumise oht. [63]

Prognoos

Kroonilise balanopostiidi prognoosi määrab suuresti algpõhjus. Nakkuslikud variandid on tavaliselt sobiva ravi ja vallandajate kõrvaldamisega hästi kontrolli all, kuigi püsiva fimoosi, niiske keskkonna ja kontrollimatu diabeedi korral on võimalikud retsidiivid. [64]

Dermatooside puhul on prognoos sageli pigem „kontrolli kui ravi“. Skleroosne samblik ja psoriaas võivad vajada pikaajalist säilitusravi ja jälgimist, kuna eesmärk on armistumise ja tüsistuste ennetamine, mitte ainult punetuse leevendamine. [65]

Pärast ümberlõikamist on mõnedel patsientidel kordumise oht märkimisväärselt vähenenud, kuna kroonilise leotamise ja eritise kogunemise tegur on välistatud. Soovitustes märgitakse, et kordumise tõenäosus on pärast ümberlõikamist väiksem, kuigi põletikku ei saa täielikult välistada, kui dermatoos või kontaktallergia püsib. [66]

Ebasoodne prognoos on seotud eelkõige vähieelsete kahjustuste hilise diagnoosimisega. Kui püsivat kahjustust ravitakse pikka aega kui "põletikku" ilma põhjust kindlaks määramata, suureneb peenise intraepiteliaalse neoplaasia märkamata jätmise oht. Seetõttu sõltub püsivate kahjustuste korral prognoos otseselt biopsia õigeaegsusest ja spetsialiseeritud ravist. [67]

KKK

Kas krooniline balanopostiit võib olla mittenakkuslik?
Jah. Nahahaigused, nagu psoriaas, ekseem või lihhenide skleroos, põhjustavad sageli pikaajalist põletikku ning kandidoos ja bakterid võivad olla sekundaarsed. Sellistel juhtudel annavad antimikroobsed ained üksi ajutise toime, kuni alustatakse dermatoosi põletikuvastast ravi. [68]

Kas diabeedi testimine on ägenemiste ajal vajalik?
Sagedaste ägenemiste korral on see mõistlik samm, eriti kui esinevad kandidoosi ilmingud. Ülevaated näitavad balanopostiidi suurt levimust ümberlõikamata diabeediga meestel ning Venemaa eksperdid märgivad juhtumeid, kus diabeet diagnoositakse esmakordselt korduvate kandidoosiinfektsioonide visiidi ajal. [69]

Millal on biopsia vajalik?
Biopsiat kaalutakse diagnostilise ebakindluse, püsivate kahjustuste ja kahtlustatavate vähieelsete muutuste korral. Hoiatusmärkide hulka kuuluvad püsivad punased naastud, erosioonid, verejooks, haavandid ja ebapiisav ravivastus. [70]

Kas seisundit on võimalik ravida ainult antiseptikumidega?
Kroonilistes olukordades on see harva piisav. Antiseptikumid võivad ajutiselt vähendada lõhna ja mikroobide arvu, kuid need ei kõrvalda dermatoosi, fimoosi ega allergilist kontaktdermatiiti. Strateegia peab olema põhjuslik: tuvastada ja ravida algpõhjust. [71]

Kas ümberlõikamine aitab?
Ümberlõikamine vähendab peenise pea põletikuliste seisundite riski ja võib olla raviv korduvate juhtude ja fimoosi korral. Euroopa juhised näitavad, et ümberlõikamine võib olla vajalik korduvate juhtude või fimoosi korral ning ülevaated kirjeldavad põletikuliste seisundite vähenenud levimust pärast ümberlõikamist. [72]

Kas seksuaalpartnereid peaks testima?
See sõltub põhjusest. Kui avastatakse sugulisel teel leviv infektsioon, saab partnerite testimisest ja ravist osa uuesti nakatumise ennetamisest. Kui põhjus ei ole nakkav, vajavad partnerid sageli ainult teavet ja ärritajate vältimist. [73]

Ekspertide kommentaarid artikli kohta

Andrei Viktorovitš Ignatovski, androloog, uroloog, venereoloog, dermatoloog, akadeemik I. P. Pavlovi nimelise Esimese Peterburi Riikliku Meditsiiniülikooli dermatoveneroloogia osakonna dotsent, meditsiiniteaduste kandidaat: „Tänapäeval puudub ühtne klassifikatsioon, diagnoos ega lähenemisviis balanopostiidiga patsientide ravile.“ [74]

Andrei Viktorovitš Ignatovski: „Balanopostiidi teket soodustab halb hügieen ja smegma ärritus.“ See sõnastus rõhutab selgelt, et retsidiivi ennetamine algab korralikust hügieenist ja eesnaha all oleva niiskuse vähendamisest. [75]

Andrei Viktorovitš Ignatovski: „Ka pesuvahendid võivad ärritada.“ See on krooniliste haiguste puhul kriitilise tähtsusega, kuna karmide pesuvahenditega „terapeutiline pesemine“ võib soodustada kontaktdermatiiti ja häirida nahabarjääri taastumist. [76]

Sergei Aleksandrovitš Reva, uroloog-onkoloog, IP Pavlovi nimelise Esimese Peterburi Riikliku Meditsiiniülikooli androloogia ja onkouroloogia osakonna juhataja ning meditsiiniteaduste kandidaat, ütles: „Peenisevähi riskifaktorite hulka kuuluvad balaniit ja fimoos.“ See kommentaar rõhutab, miks on oluline mitte edasi lükata kroonilise põletiku püsivate kahjustuste diagnoosimist. [77]