Kuidas saab isheemilist insulti ennetada?

Sõelumine

Isheemilise insuldi ennetamiseks on praktilise tähtsusega ägeda fokaalse isheemia ja ajuinfarkti tekkeni viivate riskifaktorite ja patoloogiliste seisundite skriining.

Arvestades bracheotsefaalsete arterite obstruktiivsete kahjustuste ja isheemilise insuldi tekke vahelist tihedat seost ning tserebrovaskulaarsete õnnetuste ennetamise kirurgiliste meetodite laialdast arengut, on paljutõotavaks suunaks ultraheli diagnostiliste meetodite kasutamine bracheotsefaalsete arterite kahjustuste skriinimiseks koos järgneva ennetusmeetmete, sealhulgas kirurgiliste meetodite, rakendamisega. Tavaliselt tehakse bracheotsefaalsete arterite obstruktiivsete kahjustuste skriiningut üle 40-aastastel inimestel 1-2 korda aastas. Südamehaiguste, eriti kodade virvenduse skriiningut peetakse samuti oluliseks ülesandeks isheemilise insuldi ennetamisel.

Isheemilise insuldi esmane ennetamine

Insuldi ennetamise süsteemi peamine eesmärk on vähendada üldist haigestumust ja suremust. Primaarse insuldi ennetamisele suunatud tegevused põhinevad rahvastiku sotsiaalsel strateegial tserebrovaskulaarsete haiguste ennetamiseks riiklikul tasandil (massistrateegia) ja meditsiinilisel ennetamisel (kõrge riskistrateegia).

Massstrateegia eesmärk on saavutada positiivseid muutusi iga üldpopulatsiooni inimese puhul, mõjutades muudetavaid riskitegureid. Kõrge riski strateegia hõlmab patsientide varajast tuvastamist insuldi kõrge riskiga rühmadest (nt arteriaalse hüpertensiooni või sisemise unearteri hemodünaamiliselt olulise stenoosiga) koos järgneva ennetava medikamentoosse ja (vajadusel) veresoonte kirurgilise raviga, mis võib vähendada insuldi esinemissagedust 50%. Insuldi ennetamine peaks olema individuaalne ja hõlmama mittemedikamentoosseid meetmeid, sihipärast medikamentoosset või veresoonte kirurgilist ravi.

Rahva tervise parandamise jõupingutusi määravad neli peamist strateegiat: riikliku poliitika väljatöötamine, organisatsioonilise ja inimressursi potentsiaali tugevdamine, teabe levitamine ja esmatasandi arstide koolitamine.

Massi- (rahvastiku-) strateegia eesmärk on teavitada elanikkonda elustiiliga seotud muudetavatest riskiteguritest ja nende korrigeerimise võimalustest. Ennetusmeetmete struktuur hõlmab elanikkonna teavitamist riskiteguritest meedia kaudu ning spetsiaalsete voldikute ja plakatite väljaandmist, samuti elanikkonna tervisekontrolli vastavalt primaarsele ennetusalgoritmile. Selle algoritmi kohaselt määratakse patsiendid läbivaatuse tulemuste ja kitsamate spetsialistidega konsultatsioonide põhjal erinevatesse dispansergruppidesse:

• A-rühm - praktiliselt terve (korduv läbivaatus 2-3 aasta pärast);
• B-rühm - isikud, kellel on südame-veresoonkonna haiguste riskifaktorid, kuid kellel puuduvad neuroloogiliste häirete kliinilised ilmingud, samuti patsiendid, kellel kaela veresoonte auskultatsiooni ajal tuvastati unearteri müra;
• B-rühm - patsiendid, kellel on südame-veresoonkonna haiguste riskifaktorid ja neuroloogiliste häirete kliinilised ilmingud.

Seega, uuringu tulemuste põhjal, tuvastatakse tserebrovaskulaarsete haiguste tekkele kõige vastuvõtlikumate patsientide kontingent - kõrge riskiga kategooria, B- ja C-rühm.

Kõrge riskiga (B ja C) patsientidele, kellel esinevad elustiiliga seotud riskifaktorid, tuleks anda soovitusi tervisliku eluviisi säilitamiseks: suitsetamisest loobumine, alkoholi tarbimise vähendamine, tervisliku toidu söömine ja dieedi järgimine, füüsilise aktiivsuse suurendamine, kehamassiindeksi hoidmine alla 25 kg/m2 ^või kehakaalu vähendamine 5–10% algkaalust.

Vererõhu normaliseerimine võib vähendada insuldiriski 40% võrra, sihtrõhu tase peaks olema alla 140/90 mm Hg, kusjuures eriti oluline on diastoolne rõhu tase.

Diabeedi korral on oluline säilitada optimaalne veresuhkru tase.

Kodade virvendusega patsientidele määratakse antikoagulante (tavaliselt varfariin) või trombotsüütidevastaseid aineid (atsetüülsalitsüülhape).

Üle 60% unearteri stenoosi korral, sealhulgas asümptomaatilisel juhul, kaalutakse endarterektoomia võimalust, võttes arvesse patsiendi vanust ja postoperatiivsete tüsistuste tekkimise riski. Viimastel aastatel on kasutatud veresoonte angioplastiat (stentimist).

Oluline on märkida suitsetamisest loobumise või suitsetatavate sigarettide arvu olulise vähendamise olulisust, kuna insuldi risk on suitsetajatel 1-6 korda suurem kui mittesuitsetajatel. Esimese aasta jooksul pärast suitsetamisest loobumist väheneb isheemilise insuldi risk 50% ja 2-5 aasta pärast naaseb see mittesuitsetajate riskitasemele.

Füüsilise koormuse kaitsev toime on osaliselt seotud kehakaalu ja vererõhu langusega, samuti selle rolliga fibrinogeeni taseme vähendamisel ja koeplasminogeeni aktivaatori fibrinolüütilise aktiivsuse suurendamisel vereplasmas, suure tihedusega lipoproteiinide kontsentratsioonis ja glükoositaluvuses.

Kõikidel patsientidel tuleks soovitada vähendada lauasoola tarbimist, suurendada puu- ja köögiviljade tarbimist ning süüa kala vähemalt kaks korda nädalas. Inimestel, kes söövad rasvast merekala ja lõhet 2-4 korda nädalas, on insuldi risk 48% väiksem kui neil, kes söövad kala ainult üks kord nädalas.

Viimase 5 aasta jooksul on ellu viidud mitu veresoonkonnahaiguste primaarsele ennetamisele suunatud programmi: arteriaalse hüpertensiooni vastased programmid, üleriigiline mittenakkuslike haiguste integreeritud ennetamise programm (CINDI), tööealise elanikkonna tervisekontrolli programm koos riskirühmade kindlakstegemise ja ennetamisega. Primaarse ennetamise kehtestamine võimaldab meil 3-5 aasta jooksul ennetada vähemalt 150 insuldijuhtu 100 000 inimese kohta.

Isheemilise insuldi sekundaarne ennetamine

Nüüdseks on kindlaks tehtud, et korduva tserebrovaskulaarse õnnetuse tekkimise tõenäosus insuldi üle elanud patsientidel ulatub 30%-ni, mis on 9 korda suurem kui üldpopulatsioonis. On näidatud, et korduva tserebrovaskulaarse õnnetuse üldine risk esimese kahe aasta jooksul pärast insulti on 4–14%, kusjuures korduv isheemiline insult tekib 2–3%-l ellujäänutest esimese kuu jooksul, 10–16%-l esimese aasta jooksul ja seejärel umbes 5%-l aastas. Korduva insuldi esinemissagedus esimesel aastal varieerub ajuinfarkti erinevate kliiniliste variantide puhul: unearteri basseini täieliku infarkti korral on see 6%, lakunaarbasseini infarkti korral 9%, unearteri basseini osalise infarkti korral 17% ja vertebrobasilaarbasseini infarkti korral 20%. Sarnase riski all on ka mööduvaid isheemilisi atakke põdenud isikud. Esimesel aastal pärast seda on insuldi absoluutne risk populatsiooniuuringutes umbes 12% ja haiglauuringutes 7%, suhteline risk on 12 korda suurem võrreldes samaealiste ja -sooliste patsientidega, kellel ei ole mööduvat isheemilist ataki.

Individuaalne sekundaarne insuldi ennetamine on näidanud, et see vähendab korduvate tserebrovaskulaarsete õnnetuste riski 28–30%. Üldiselt on insuldi ennetamise majanduslikud kulud oluliselt madalamad kui insuldi saanud patsientide ravi, meditsiinilise ja sotsiaalse rehabilitatsiooni ning nende töövõimetuspensioni kulud. Esitatud andmed näitavad, kui oluline on välja töötada piisav süsteem korduvate tserebrovaskulaarsete õnnetuste ennetamiseks.

Arvukate rahvusvaheliste uuringute ja süstemaatiliste ülevaadete andmed näitavad reeglina sekundaarse insuldi ennetamise ühe suuna efektiivsust, samas kui suurima tulemuse saab saavutada ennetavate meetmete kompleksi abil. Kompleksne sekundaarse insuldi ennetamise programm põhineb tõenduspõhise meditsiini põhimõtetel ja polüteraapilise lähenemise põhimõtetel. See hõlmab 4 suunda: hüpotensiivne (diureetikumid, angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid), antitrombootiline (trombotsüütidevastased ained, kaudsed antikoagulandid), lipiidide taset langetav ravi (statiinid), samuti unearteri stenoosi kirurgiline ravi (unearteri endaterektoomia).

Seega on seni tuvastatud järgmised sekundaarse insuldi ennetamise lähenemisviisid:

• Ennetusmeetmete programmi individuaalne valik sõltuvalt riskiteguritest, insuldi tüübist ja kliinilisest variandist ning kaasuvatest haigustest;
• erinevate terapeutiliste efektide kombinatsioon;
• Ennetava ravi järjepidevus ja kestus.

Ajuinfarkti sekundaarse ennetamise eesmärk, mis põhineb individuaalsel lähenemisel terapeutilistele meetmetele, on vähendada korduva ajuinfarkti ja teiste veresoonte patoloogiate (näiteks müokardiinfarkt, perifeerse veresoonte tromboos, kopsuemboolia jne) riski ning pikendada patsientide eluiga. Terapeutiliste meetmete efektiivsuse hindamise otsesteks piisavateks kriteeriumiteks peetakse korduva insuldi esinemissageduse vähenemist ja eluea pikenemist.

Ajuinfarkti sekundaarse ennetusstrateegia valiku kriteeriumid on järgmised:

• insuldi riskifaktorid;
• patogeneetiline insuldi tüüp, nii praegune kui ka varem kannatatud;
• instrumentaalse ja laboratoorse uuringu tulemused, sealhulgas pea ja ajusisesete veresoonte peamiste arterite seisundi, kardiovaskulaarsüsteemi, vere reoloogiliste omaduste ja hemostaasi hindamine;
• kaasuvad haigused ja nende ravi;
• ohutus, individuaalne taluvus ja vastunäidustused konkreetse ravimi kasutamisele.

Individuaalne insuldi sekundaarne ennetamine tuleks alustada haiglas haiguse 2.-3. päeval. Kui sekundaarset ennetamist haiglas ei soovitatud või patsienti raviti kodus, valib ravi neuroloog polikliinikus täiendava uuringu (kui seda pole varem tehtud) põhjal, mis hõlmab EKG-d, vajadusel Holteri monitooringut (mööduvate rütmihäirete välistamiseks ja kodade virvenduse avastamiseks), samuti ultrahelimeetodeid (pea peamiste arterite stenoosi astme määramiseks) ja vere lipiidide spektri uuringut (hüperlipideemia määramiseks). Pärast ravi valimist jälgib patsienti polikliinikus perearst esimesel aastal iga 3 kuu tagant ja seejärel iga kuue kuu tagant. Visiitide ajal hinnatakse patsiendi seisundit ja analüüsitakse kõike, mis on juhtunud pärast viimast visiiti (veresoonkonna häired, haiglaravi, kõrvaltoimed).

Hüpertensioonivastane ravi

Kõrge vererõhk on insuldi kõige olulisem riskitegur. Nelja randomiseeritud kliinilise uuringu tulemuste metaanalüüs, milles uuriti diureetikumide ja beetablokaatori atenolooli efektiivsust arteriaalse hüpertensiooni korral insuldi põdenud patsientidel, olenemata vererõhu tasemest, näitas korduvate tserebrovaskulaarsete atakkide sageduse ebaolulist vähenemist 19% võrra, st täheldati vaid kalduvust korduva insuldi harvemale tekkele vererõhu languse taustal.

On tõestatud, et tänapäeval on kõigist antihüpertensiivsetest ravimitest korduvate tserebrovaskulaarsete õnnetuste ennetamisel kõige efektiivsemad angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitor perindopriil ja angiotensiin II retseptori blokaator eprosartaan.

Rääkides antihüpertensiivsest ravist kui insuldi sekundaarsest ennetusest, tuleb meeles pidada, et me ei räägi ainult vererõhu alandamisest sihttasemele arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel, vaid ka ravist, mis hoiab ära veresoonte seina edasise ümberkujunemise ja hüpertroofia, aterosklerootilise kahjustuse progresseerumise, sealhulgas normaalse vererõhuga patsientidel.

Soovitused

• Korduva tserebrovaskulaarse õnnetuse sekundaarseks ennetamiseks valitud ravimiteks tuleks pidada angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite ja angiotensiin-reniini retseptori blokaatorite rühma antihüpertensiivseid ravimeid (tõendustaseme I tase).
• Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid ja angiotensiini retseptori blokaatorid vähendavad korduvate tserebrovaskulaarsete õnnetuste esinemissagedust mitte ainult hüpertensiivsetel patsientidel, vaid ka normotensiivsetel patsientidel tänu nende ravimite täiendavatele angioprotektiivsetele, antiaterogeensetele ja organoprotektiivsetele omadustele (tõendustaseme I).
• Kuigi veenvaid tõendeid pole, ei tohiks vererõhku ülemäära langetada patsientidel, kellel on unearteri või vertebrobasilaararterite oklusiivsete või raskete stenootiliste kahjustuste tõttu hemodünaamilise insuldi tekkimise risk (tõendite tase II).
• Hüpertensiooni mittemedikamentoossed sekkumised peaksid hõlmama suitsetamisest loobumist, soola tarbimise piiramist, liigse kehakaalu vähendamist, füüsilise aktiivsuse taseme optimeerimist, alkoholi tarbimise piiramist ja kroonilise stressi mõju vähendamist, mis iseenesest võib viia vererõhu tõusuni (II tõendustaseme tase).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tromboosvastane ravi

Antitrombootiline ravi hõlmab trombotsüütidevastaste ja antikoagulantide manustamist.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Trombotsüütidevastane ravi

Ägedate tserebrovaskulaarsete õnnetuste patogeneesis mängib olulist rolli aterotromboos ja vere reoloogiliste omaduste muutused, sealhulgas trombotsüütide ja erütrotsüütide agregatsioonivõime suurenemine. Pea peamiste veresoonte aterotromboosi korral tuvastatud suurenenud trombotsüütide agregatsiooni aktiivsus ja tromboksaan A2 massiline moodustumine _on piisavad hemostaatilise aktivatsiooni markerid, mis on iseloomulikud nii trombi moodustumisele kui ka aterogeneesile. Insuldi jääkperioodil suureneb veresoonte endoteeli atrombogeense reservi vähenemine (st äge tserebrovaskulaarne õnnetus), avaldades olulist mõju vere hemostaatilisele potentsiaalile ja aju veresoonkonnale, mis võib süvendada veresoonkonna atrombogeense potentsiaali ammendumise protsessi, aidates seeläbi kaasa aterotromboosi progresseerumisele.

Trombotsüütidevastase ravi süstemaatiline ülevaade andis selgeid tõendeid trombotsüütidevastase ravi kasulikkuse kohta: pikaajaline trombotsüütidevastane ravi vähendab suurte vaskulaarsete sündmuste (nt müokardiinfarkt, insult, vaskulaarne surm) riski 25% võrra. Uuringud, mis hindasid trombotsüütidevastast ravi patsientidel, kellel on anamneesis insult või mööduv isheemiline atakk, näitasid, et see ravi vähendab suurte vaskulaarsete sündmuste 3-aastast riski 22%-lt 18%-le, mis on samaväärne 40 suure vaskulaarse sündmuse ennetamisega 1000 ravitud patsiendi kohta (st ühe vaskulaarse sündmuse vältimiseks tuleks 25 kõrge riskiga inimest ravida trombotsüütidevastaste ravimitega 3 aasta jooksul).

Antitrombootilise ravi eelised on tõestatud mitmetes mitmekeskuselistes uuringutes. Randomiseeritud uuringute metaanalüüs, milles uuriti erinevate trombotsüütidevastaste ainete ja nende kombinatsioonide efektiivsust korduvate tserebrovaskulaarsete õnnetuste ennetamisel, näitas, et neil on ligikaudu sama ennetav toime. Trombotsüütidevastase toimega ravimite valik on üsna lai, mis võimaldab igal patsiendil valida optimaalse ravi, võttes arvesse tsentraalse ja aju hemodünaamika individuaalseid iseärasusi, veresoonte reaktiivsust ja veresoone seina seisundit. Patsientide valimisel on vaja arvestada korduva insuldi tekke riskitegureid konkreetsel patsiendil (arteriaalse hüpertensiooni, suhkurtõve, südamehaiguste jne esinemine) ja täiendavate meetodite abil tehtud uuringute tulemusi. Kuna kasutatavate antitrombootiliste ainete toime ei erine oluliselt, peaks ravimi valik põhinema selle ohutusel, kõrvaltoimete puudumisel ja hemostaasi iseärasustel konkreetsel patsiendil.

Praeguseks on atsetüülsalitsüülhappe, dipüridamooli ja klopidogreeli enim uuritud efektiivsus korduvate tserebrovaskulaarsete õnnetuste ennetamisel olnud atsetüülsalitsüülhappe, dipüridamooli ja klopidogreeli efektiivsus.

• Atsetüülsalitsüülhape on kõige laialdasemalt kasutatav trombotsüütidevastane ravim. Atsetüülsalitsüülhappe peamine toimemehhanism on tsüklooksügenaasi ensüümi inaktiveerimine, mille tagajärjel häiritakse prostaglandiinide, prostatsükliinide sünteesi ja tromboksaan A2 moodustumise pöördumatut häiret _{trombotsüütides}. Ravimit määratakse annuses 75–100 mg päevas (1 mcg/kg), see vabaneb spetsiaalse enterokattega või kombineeritud ravimina antatsiidkomponendiga.
• Dipüridamool, pürimidiini derivaat, millel on peamiselt trombotsüütidevastane ja veresoonkonda mõjutav toime, on teine ravim, mida kasutatakse sekundaarse insuldi ennetamiseks. Dipüridamool on adenosiindeaminaasi ja adenüülfosfodiesteraasi konkureeriv inhibiitor, mis suurendab adenosiini ja cAMP taset trombotsüütides ja veresoonte silelihasrakkudes, takistades nende ainete inaktiveerimist. Dipüridamooli määratakse annuses 75–225 mg/päevas.
• Klopidogreel (Plavice) on trombotsüütide retseptorite selektiivne, mittekonkureeriv ADP antagonist, millel on antitrombootiline toime tänu ADP retseptoritega seondumise otsesele pöördumatule pärssimisele ja sellele järgnevale GP IIb/IIIa kompleksi aktiveerimise ennetamisele.

Soovitused

• Korduva tserebrovaskulaarse õnnetuse vältimiseks tuleb manustada piisavat trombotsüütidevastast ravi (tõendusaste I).
• Atsetüülsalitsüülhape annuses 100 mg vähendab efektiivselt korduvate ajuinsultide riski (tõendustasand I). Seedetrakti verejooksu sagedus atsetüülsalitsüülhappega ravi ajal on annusest sõltuv, ravimi väikesed annused on ohutud (tõendustasand I).
• Dipüridamool annuses 75–225 mg/päevas koos atsetüülsalitsüülhappega on efektiivne isheemiliste häirete sekundaarses ennetamises (tõendustasand I). See võib olla valikravim atsetüülsalitsüülhappe talumatusega patsientidel (tõendustasand II).
• Atsetüülsalitsüülhappe (50 mg) ja toimeainet prolongeeritult vabastava dipüridamooli (150 mg) kombinatsioon on korduvate tserebrovaskulaarsete atakkide ennetamisel efektiivsem kui ainult atsetüülsalitsüülhape (tõendustasand I). Seda kombinatsiooni võib soovitada valikravina (tõendustasand I).
• Klopidogreel (Plavice) annuses 75 mg/päevas on veresoonkonnahaiguste ennetamisel oluliselt efektiivsem kui atsetüülsalitsüülhape (tõendustasand I). Seda võib määrata esimese valiku ravimina patsientidele, kellel on atsetüülsalitsüülhappe ja dipüridamooli talumatus (tõendustasand IV), samuti kõrge riskiga patsientidele (isheemilise südamehaiguse ja/või perifeersete arterite aterotrombootiliste kahjustuste, diabeedi korral) (tõendustasand II).
• Aspiriini (50 mg) ja klopidogreeli (75 mg) kombinatsioon on korduva insuldi ennetamisel efektiivsem kui nende ravimite monoteraapia. Eluohtliku verejooksu risk on aga kaks korda suurem kui klopidogreeli või aspiriini monoteraapia korral (tõendusaste I).
• Patsientidel, kellel puuduvad südame embooliaallikad ja kellel on atsetüülsalitsüülhappe saamise ajal olnud korduv insult, ei anna antikoagulantide (varfariini) võtmine mingit kasu (tõendite tase I).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antikoagulantravi

Südameõõntest pärinev trombemboolia on iga kuuenda isheemilise insuldi põhjus. Kodade virvendus on trombemboolsete insultide peamine põhjus, korduva tserebrovaskulaarse õnnetuse risk on 12% aastas. Tromboosivastaseid ravimeid kasutatakse pikaajaliseks sekundaarseks ennetamiseks pärast mööduvat isheemilist ataki ja isheemilist insulti kodade virvendusega patsientidel. Valitud ravimiks on kaudne antikoagulant varfariin, mis on tõestanud oma efektiivsust veresoonkonnahaiguste primaarses ennetamises patsientidel, kellel on suur trombemboolsete tüsistuste risk. Isheemilise insuldi läbi põdenud kodade virvendusega patsientidel antitrombootilise ravi taktika kindlaksmääramiseks ja antikoagulantide paremuse tõestamiseks atsetüülsalitsüülhappe ees on läbi viidud mitu suurt randomiseeritud kliinilist uuringut.

Soovitused

• Varfariin on efektiivne korduvate tserebrovaskulaarsete õnnetuste ennetamisel mittevalvulaarse kodade virvendusega patsientidel (tõendusaste I).
• Rahvusvahelise normaliseeritud suhte sihtväärtused, mis tagavad isheemiliste ilmingute usaldusväärse ennetamise, vastavad vahemikule 2,0–3,0 (tõendustasand I). Liigse hüpokoagulatsiooniga (rahvusvaheline normaliseeritud suhe > 3,0) patsientidel on täheldatud kõrget suremust ja tõsiseid verejookse (tõendustasand I).
• Praegu puuduvad veenvad tõendid varfariini efektiivsuse kohta mittekardiogeensete isheemiliste insultide ennetamisel (tõendite tase I).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hüpolipideemiline ravi

Kõrge plasma kolesteroolitase on oluline ateroskleroosi ja selle isheemiliste tüsistuste riskitegur. Lipiidide taset langetavad ained on kardioloogias end tõestanud müokardiinfarkti primaarse ja sekundaarse ennetamise ravimitena. Statiinide roll insultide ennetamisel ei ole aga nii selge. Erinevalt ägedatest koronaararteri episoodidest, kus müokardiinfarkti peamiseks põhjuseks on koronaarateroskleroos, põhjustab suure arteri ateroskleroos insulti vähem kui pooltel juhtudel. Lisaks ei ole leitud selget seost insultide esinemissageduse ja vere kolesteroolitaseme vahel.

Sellest hoolimata on mitmed randomiseeritud kliinilised uuringud südame isheemiatõve primaarse ja sekundaarse ennetamise kohta näidanud, et ravi lipiidide taset langetavate ravimitega, nimelt statiinidega, vähendab mitte ainult koronaarhaiguste, vaid ka ajuinsuldi esinemissagedust. Nelja suurema uuringu analüüs, milles uuriti lipiidide taset langetava ravi efektiivsust südame isheemiatõve sekundaarse ennetamise puhul, näitas, et statiinravi vähendab insultide koguesinemist. Seega esines 4S-uuringus 70 insulti patsientide rühmas, kes said simvastatiini annuses 40 mg keskmiselt umbes 4-5 aastat, ja 98 platseeborühmas. Samal ajal vähenes madala tihedusega lipoproteiinide kolesterooli sisaldus 36%.

Pravastatiin annuses 40 mg/päevas näitas oma efektiivsust randomiseeritud kliinilises uuringus PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elder at Risk). Ravim vähendas oluliselt koronaararteri suremuse ja müokardiinfarkti esinemissageduse riski ning korduvate tserebrovaskulaarsete õnnetuste risk vähenes 31%, kuigi surmaga lõppenud insultide esinemissagedus ei muutunud. Pravastatiin ennetas tõhusalt tserebrovaskulaarseid õnnetusi üle 60-aastastel patsientidel, kellel ei olnud arteriaalset hüpertensiooni ja suhkurtõbe, kelle väljutusfraktsioon oli üle 40%, ja patsientidel, kellel oli anamneesis äge tserebrovaskulaarne õnnetus.

Tuleb märkida, et kõik andmed, mis toetavad statiinide kasutamise vajadust ajuinsultide ennetamiseks, pärinevad uuringutest, mille peamine eesmärk oli tuvastada koronaararterite episoodide sageduse vähenemist. Sel juhul analüüsisid nad reeglina, kuidas statiinravi mõjutab insuldi kogusageduse vähenemist, arvestamata anamneesiliste andmetega selle kohta, kas insult oli primaarne või korduv.

Soovitused

• Patsiendid, kellel on südame isheemiatõve, aterotrombootilise perifeersete arterite haiguse või suhkurtõve korral olnud mööduv isheemiline atakk või isheemiline insult, peaksid saama ravi, mis hõlmab elustiili muutusi, toitumisalast toitumist ja ravimteraapiat (II tõendustaseme tase).
• Südame isheemiatõve või alajäsemete arterite aterotrombootilise haigusega patsientidel on soovitatav hoida madala tihedusega lipoproteiini kolesterooli sihttaset alla 100 mg/dl; väga kõrge riskiga inimestel, kellel on mitu riskitegurit - alla 70 mg/dl (tõendustaseme I).
• Statiinravi võib alustada esimese 6 kuu jooksul pärast insulti (II tõendustaseme näitajad).
• Praegu puuduvad veenvad tõendid statiinide kasutamise vajaduse kohta insuldi ägedas perioodis (tõendite tase I).
• Statiinide kasutamine hemorraagilise insuldi põdenud patsientidel nõuab erilist ettevaatust. Sellise ravi kohta otsuse langetamisel võetakse arvesse kõiki riskitegureid ja kaasuvaid haigusi (tõendustaseme II tase).

Unearteri endarterektoomia

Viimastel aastatel on saadud veenvaid andmeid kirurgilise ravi - unearteri endarterektoomia - eeliste kohta võrreldes konservatiivse raviga patsientidel, kellel on unearterite hemodünaamiliselt oluline ahenemine (üle 70% veresoone valendikust). Randomiseeritud kliinilised uuringud on näidanud, et ajuinsuldi tekkimise risk kirurgiliste sekkumiste ajal väheneb teiseks aastaks 26%-lt 9%-le ja kolmandaks aastaks 16,8%-lt 2,8%-le. Unearteri endarterektoomia läbinud patsientidel täheldati 10-aastase suremuse vähenemist kardiovaskulaarsete häirete tõttu 19%. Seda operatsiooni soovitatakse teha haiglates, kus perioperatiivsete tüsistuste risk on alla 6%.

Soovitused

• Unearteri endarterektoomia on näidustatud patsientidele, kellel on sümptomaatiline unearteri stenoos üle 70% keskustes, kus perioperatiivsete tüsistuste määr (kõik insuldid ja surm) on alla 6% (tõendustasand I).
• Unearteri endarterektoomia võib olla näidustatud patsientidel, kellel on sümptomaatiline unearteri stenoos 50–69%. Nendel juhtudel on unearteri endarterektoomia kõige efektiivsem meestel, kellel on olnud poolkerakujuline insult (III tõendustaseme tase).
• Unearteri endarterektoomiat ei soovitata patsientidele, kelle unearteri stenoos on alla 50% (tõendusaste I).
• Enne unearteri endarterektoomia operatsiooni, selle ajal ja pärast seda tuleb patsientidele anda trombotsüütidevastast ravi (tõendustaseme II tase).
• Patsientidel, kellel on unearteri endarterektoomia vastunäidustused või kelle stenoos lokaliseerub kirurgiliselt ligipääsmatusse kohta, võib teha unearteri angioplastiat (tõendustaseme IV).
• Ebaühtlase (embologeense) pinnaga aterotrombootilise naastu olemasolu suurendab isheemilise insuldi tekkimise riski 3,1 korda.
• Patsientidel, kellel tekib unearteri endarterektoomia järgne restenoos, võib teha unearteri angioplastia või stendi paigaldamise (IV tõendustaseme).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]