Munasarjavähi diagnoosimise ja ravi kaasaegsed aspektid

Kolmanda aastatuhande alguses on munasarjavähk (OC) üks kõige tõsisemaid vähktõve haigusi. Kolmanda koha hõivamine onkogünekoloogilises patoloogias on vähktõvega patsientidel peamine surma põhjus munasarjavähk. Vähktõve esinemissageduse struktuuris võtab munasarja kasvajad 5-7 koht, mis moodustab naistel 4-6% pahaloomulisest kasvajast.

Kirjanduse ülevaate eesmärk oli uurida munasarjavähi diagnoosimise ja ravi moodsaid aspekte.

Venemaa Vähiuuringute Keskuse günekoloogia osakonna andmetel. NN TKHO, 5-aasta elulemus staadiumi I haiguse oli 75,2%, II etapi - 41,1%, kusjuures III - 35,0%, kusjuures IV - 17%. Vastavalt International Federation of Sünnitusabi ja günekoloogia (1998), mis põhineb 10912 tähelepanekud munasarjavähi 100 vähikeskustes maailma, alguses esmane ravi 64% patsientidest juba kaugelearenenud haigusega koos viieaastase ellujäämise patsientide kõigis etappides mitte rohkem kui 69%, samal ajal kui III - IV etapid erinevad erinevates riikides 5-24%.

Ukrainas on munasarjavähi esinemissagedus 16,4 100 000 elaniku kohta ja suremus on 9,8 100 000 elaniku kohta.

Munasarjavähiga nakatunud vanusevahemik on 40-60 aastat ja rohkem. Maksimaalne esinemissagedus Ukrainas langeb 60-64-aastaseks saamiseni. Suurim kahjustusrühma koostis ja olemus on epiteeli kasvajad. Nendeks seroosne, mutsiini, endometrioidne, selgerakuline, segatud epiteeli, liigitamata Epiteelikasvajatest Brenner ja diferentseerumata kartsinoom.

[1], [2], [3], [4]

Mis põhjustab munasarjavähki?

Praegu ei ole mingit kahtlust, et alus pahaloomuliste kasvajate (sealhulgas munasarjavähk) on kahjustatud geneetilist aparaati terminali (seksuaalset) ja keharakkudes, muutes need rakud vastuvõtlikud mõju eksogeense kantserogeensed tegureid, mis võivad käivitada pahaloomulise protsessi. Sõltuvalt sellest, kus rakus esialgse mutatsioon tekkis - seksuaalne või somaatiliste, vähk võib olla pärilik või juhuslik.

Põhiõiguste tööd pühendatud identifitseerimise pärilike vormide munasarjavähk ja geneetilise heterogeensuse oli töö N. Lynch, kus ta märkis, et umbes 18% vähihaigete perekonnas on esinenud sugulaste mõjutatud vähiga erinevate lokaliseerimine, eriti naiste reproduktiivse süsteemi.

Üks olulisi saavutusi molekulaargeneetilised uuringud pärilike vormide munasarjavähk ja rinnavähi oli avastus geenid BRCA1 (Brest vähiseoselise geen) ja BRCA2, terminali mutatsioon, mis ilmselt põhjustada eelsoodumus nende kasvajate. Arvati, et päritud vähi sündroom munasarja vähemalt osaliselt tingitud autosoomne dominantne pärimise retsessiivne geen kõrge penetrantsusega. Aastal 1990 pikema haru kromosoomi 17 geeni kaardistati esimese, väites rolli tuumorisupressorgeenis geeni rinna- ja munasarjavähk, BRCA1. BRCA1 geen paikneb lookuses 17q21. On versioone, mis BRCA1 on protsessidega seotud transkriptsiooni regulatsioonis rakujaotuse apoptoosi induktsiooni DNA reparatsiooni ja rekombinatsiooni genoomi stabiilsuse hooldust. BRCA1 ekspressiooni uurimine kinnitab ka eeldust, et see geen osaleb rakkude kasvu ja / või diferentseerumise reguleerimises.

BRCA1 ekspressiooni seos nii rakkude proliferatsiooniga kui ka nende diferentseerumisega näitab, et BRCA1 osaleb geneetilise programmi reguleerimises, mis tagab rakkude terminaalse diferentseerimise ja nende fenotüübi säilimise võimaluse. BRCA2 geeni pärilikku pindala füüsilisel kaardil vastab piirkonnale 13ql2-13. Selles 13-nda kromosoomi piirkonnas täheldati sageli heterosügootsete alleelide kadu juhuslikel juhtudel rinna- ja munasarjavähki.

Sporaadilise munasarjatuumoreid paljastas suure protsendi p53 geeni mutatsioonid (29-79%) suurenenud ekspressioon epidermaalse kasvufaktori retseptor (9-17%), geeniekspressiooni HER2 / neu (16-32%) ja aktiveerimise Kiras geen.

Kuidas on munasarjavähk diagnoositud?

Munasarjavähi varajane diagnoosimine on keeruline, sest haiguse esmastel etappidel ei ole patogognoomseid kliinilisi sümptomeid. See toob kaasa asjaolu, et 70% patsientidest diagnoositakse haigust hilisemates etappides. Munasarjavähi progresseerumine on peamiselt tingitud levikust kõhukelme kaudu. See seletab haiguse madalate sümptomite esinemissagedust varases staadiumis.

Uuring munasarjavähiga esmaste patsientide kohta viiakse läbi kooskõlas Rahvusvahelise Vähiliidu (UICC) soovitustega munasarjavähiga patsientide diagnoosimise ja jälgimise rafineerimiseks.

Praegu kliinikus varaseks diferentsiaaldiagnoosimist ja määramine on laialt kasutusel patsientide munasarjatuumoreid kasvajaga seotud marker CA-125 (vähi antigeense-12,5). Selle antikeha jaoks saadi ja kirjeldati esmakordselt 1981. Aastal monokloonseid antikehi. R. S. Bast et al. Diskrimineerivat taset loetakse 35 U / ml. Embrüogeneesi ajal CA-125 on väljendatud Epiteel- loote serooskelmetes ja nende derivaadid ning avastati ka epiteeli coelom, platsenta ekstrakti. Täiskasvanutel väike konserveeritud valgu ekspressiooni kudedes tuletatud serooskelmetes loote - mesoteelis kõhukelme ja pleura õõnsusi, perikardi, endomeetrium epiteeli munajuhas ja endocervix. Sellisel juhul on selle markeri seerumiväärtus peaaegu null.

CA-125 seerumi taseme tõus on iseloomulik mitte ainult munasarjade kasvaja seotusele. Kirjeldatakse selle markeri positiivsete reaktsioonide juhtumeid ägeda hepatiidi, pankreatiidi, peritoniidi, tuberkuloosi, erinevate etioloogiate efusioonidel, menstruatsiooni ajal endometrioosiga patsientidel.

I faasi haigete patsientide vere seerumite uuringus ei erine CA-125 parameetrid normist ja keskmiselt 28,8 U / ml, mis näitab nende patsientide varase diagnoosimise eesmärgil tehtud katse kahtlast rakendamist. Alates haiguse II staadiumist tõusis markeri tase märkimisväärselt ja keskmiselt 183,2 U / ml. Haiguse edasijõudnutega kasvab markeri tase veelgi, ulatudes mõnikord mitmele tuhandele ühikule. Mida kõrgem haiguse staadium ja kõhukelme metastaatiline kahjustus, seda kõrgemad on CA-125 keskmised parameetrid.

Kasutades markerit CA-125 on võimalik jälgida ravi efektiivsust. Selleks on vaja kindlaks määrata selle tase pärast iga keemiaravi.

CA-125 kasutamine on võimalik haiguse kordumise avastamiseks. Kui patsiendi remissiooni tase CA-125 remissioonil oli "positiivne", oli peaaegu 100% -l tõenäoline, et see on varjatud.

Praegu viiakse uuringuid vähi embrüo antigeeni (CEA) ja CA-19-9 kasutamise kohta munasarjavähi diagnoosimiseks.

Pahaloomuliste epiteeli munasarjade kasvaja metastaasid iseloomustab peamiselt implantatsiooni, mida viiakse läbi nii jutti ning kihistunud kasvajarakkude pinnalt kahjustatud koes koos praeguse munasarjade intraperitoneaalselt vedelikku.

Kuidas ravitakse munasarjavähki?

Munasarjavähiga patsientide ravis rakendatakse 3 põhimeetodit: kirurgiline, meditsiiniline ja kiiritus.

Operatiivne sekkumine on nüüd esmatähtis sõltumatu meetodina ja terapeutiliste meetmete kompleksi kõige olulisemas etapis. Praktiliselt kõigi munasarja kasvajate puhul tuleb läbi viia keskmine laparotoomia. See võimaldab põhjalikult läbi vaadata kõhuõõne ja retroperitonaalruumi.

Radikaalset operatsiooni hinnatakse jääkkasvaja suuruse järgi: optimaalne tsütoreduktiivne kirurgia - jääkkasvaja puudumine, kuid CA-125 jääb kõrgemaks, mõnikord astsiit või pleuriit; subtotal - jääka kasvaja kuni 2 cm suurima mõõtmise või väikese leviku korral kõhuõõnde; mitte optimaalne - jääkkasvaja on suurem kui 2 cm.

Organi säilitusoperatsioone ei saa läbi viia kasvaja mõõduka või madala taseme diferentseerumisega või intraoperatiivsete leiudeni, mis muudavad haiguse staadiumi. Sellisel juhul tehakse emakast eemaldamine koos lisanditega.

Kirjanduses näitavad, et isegi patsientidel munasarjavähk astmete I-II, mida loetakse arstid kui "varasema", kui sihtuuringul diagnoositud metastaasid retroperitoneaalset lümfisõlmed erinevate lokaliseerimine. Suure koostööuuringu kohaselt oli laparotoomia munasarjavähi staadiumi määramise kõige täpsem meetod. 100-st I-II munasarjavähiga patsiendist oli 28% hinnanguliselt I-st ja 43% -l potentsiaalsest II staadiumi haigusest protsessi hilisemad etapid. On keerukust palpatsioon ja visuaalne diagnostika metastaaside retroperitoneaalset lümfisõlmed, mida saab seletada asjaoluga, et isegi kasvaja mõjutab lümfisõlmed ei laienenud, plotnoelasticheskoy kooskõla, tasuta või üksteise suhtes nihutatud. Lisaks ainult paraaortaalses retroperitoneaalset tsoonil on 80-120 sõlmede ning praktiliselt igaüks neist saab palli metastaasid.

Kui retroperitoneaalset metastaseerunud lümfisõlmed ja puudumisel jääkkasvaja kõhuõõnde pärast operatsiooni Standardi töötamiseks pikendada operatsioone (standard mahu ja lümfisõlme dissection). Sellisel juhul eemaldage iluu, para-aordi ja vajadusel kubeme lümfisõlmed.

Naaberaorganeid mõjutava kasvaja esinemise korral viiakse läbi kombineeritud operatsioon. Kombineeritud operatsioonide läbiviimisel munasarjavähiga patsientidel eemaldatakse peamiselt soole, kuseteede, maksa ja põrna eemaldamise osa.

Tuleb märkida, et optimaalse operatsiooni korral peavad paljud autorid vajalikuks kirurgilise sekkumise, st kombineeritud operatsioonide talitluse standardmahu laiendamist. Juhtudel, kui kombineeritud operatsioonil on kasvaja üle 2 cm, ei parane pikaajalised ravi tulemused.

Sõltuvalt jääkkasvaja suurusest jagunevad operatsioonid järgmistesse tüüpidesse:

1. Esmane tsütoreduktiivne operatsioon: suurima võimalikku kasvaja mahu ja metastaaside eemaldamine enne järgmise ravi alustamist. Selle eesmärk peaks olema täis või kasvaja maksimaalne võimalik eemaldamine.
2. Vahepealne tsütereduktiivne kirurgia: teostatakse patsientidel lühikese induktsioon-kemoteraapia käigus (tavaliselt 2-3-aastane).
3. "Teise vaate" toiming on diagnoositud laparotoomia, mis viiakse läbi, et hinnata kasvaja jääki haiguse kliiniliste ilmingute puudumisel pärast keemiaravi.
4. Sekundaarne tsütoreduktiivne operatsioon: enamik sekundaarseid tsütoreduktiveerivaid operatsioone viiakse läbi kombineeritud ravi korral tekkinud lokaliseeritud ägenemistega.
5. Palliatiivne operatsioon: peamiselt tehakse patsiendi seisundi leevendamiseks, näiteks soole obstruktsiooniga haardeprotsessi taustal või haiguse progresseerumisel.

Operatsioon võib kiiresti viia efektiivse kasvaja vähenemiseni, kuid ei saa täielikult elujõuliste kasvajarakkude kõrvaldamist. Seega ei tohiks kirurgilise sekkumise bioloogilist tähtsust üle hinnata. Kirurgiline kilogrammi kasvaja taandamiseks oma järelejäänud massist 1 g vähendab rakkude arvu ainult 1012 109. See jõud on ilmselt kasutuid ilma lisätyöstöä, kuid väga oluline edu keemiaravi.

Kemoteraapiat ja kirurgilist meetodit peetakse oluliseks komponendiks munasarjavähihaigete ravimisel. Enamik kliinikuid tunnistab kemoteraapia vajadust haiguse kõigil etappidel.

Preoperative keemiaravi soovitatakse massiivne kasvajalise kahjustuse kõhukelme ja Rasvikus märkidest sissekasvamist kõhu eesseina; infiltratiivse kasvu munasarjatuumoreid (mida tõendab levitamist kulutamine vaagna kõhukelme, samas on märgatavalt muutunud soolereservuaaris, muutes topograafia VAAGNAELUNDITE on retroperitoneaalset asukohast kasvajasse nähud kasvav suurde laeva); väljendunud väljaheide - pleuriit / astsiit.

Pärast kemoteraapia efektiivsuse hindamist viiakse läbi tsütoreduktiivne operatsioon.

Munasarjavähi kiiritusravi, mida rakendati alates 20. Sajandi algusest, on väga keeruline arengusuund. Aastaid pahaloomuliste munasarjatuumoreid tehti katsed kasutada kõiki kättesaadavaid ja -viisidest kiiritusravist: kaugest kiiritusravile, käsitsi aplikaatorid koobalti ja raadium, intravenoosseks ja õõnesiseseks radioaktiivsete ainete manustamist kaugematesse gamma-teraapias. Kaugterioodiline kiiritusravi varieerus üksikute tuumori fookuste lokaalse kiiritamise ja vaagnärvide ja kõhuõõne kiiritamise suhtes; staatilises ja pöörlemisrežiimis; avatud põllud ja elutähtsate elundite varjestus. Sellisel juhul kasutati radioloogilist kokkupuudet erinevates kombinatsioonides ja järjestustes kirurgilise sekkumise ja keemiaraviga, nagu ka lokaliseeritud ja laialt levinud kasvajaprotsessiga patsientidel.

Kiiritusravi munasarjavähi traditsiooniliselt kasutatud täiendava ravina kasvajatega patsientidel, kes ei reageeri keemiaravi ja hooldamiseks retsidiivse pärast esialgset ravi, sealhulgas kemoteraapia ja operatsiooni. Kiiritusravi võib olla kasulik ka sümptomaatiliste vaagnapõletike või kaugemate metastaasidega põdevate patsientide palliatiivseks raviks.

Prof. AA Mikhanovsky, kd. Kallis OV Slobodyanyuk. Munasarjavähi diagnoosimise ja ravi kaasaegsed aspektid.