Mürgiste madu hammustuste ravi: vastumürk

Üldine lähenemisviis mürgiste madude hammustuste ravimiseks

Kohe pärast hammustust peaks kannatanu maost ohutusse kaugusesse liikuma või ta tuleks sellesse kaugusesse viia. Ohver peaks vältima pinget, rahunema, hoidma end soojas ja kiiresti lähimasse meditsiiniasutusse transportima. Hammustatud jäseme tuleks fikseerida funktsionaalses asendis südame tasemest allpool, eemaldada kõik sõrmused, kellad ja pitstavad riided. Mürgi leviku vältimiseks fikseerimise ajal tuleks jäsemele survet avaldada (näiteks ringsidemega); seda saab kasutada korallmadu hammustuste korral, kuid see ei ole soovitatav Ameerika Ühendriikides, kus enamik hammustusi on rästikutelt. Jäseme kokkusurumine võib sel juhul põhjustada arteriaalset isheemiat ja nekroosi. Esmaabi osutajad peaksid säilitama ülemiste hingamisteede läbitavuse ja hingamise, manustama hapnikku _, looma tervele jäsemele intravenoosse juurdepääsu ning korraldama samal ajal kannatanu võimalikult kiire transportimise lähimasse meditsiiniasutusse. Mis tahes muude haiglaeelsete sekkumiste (nt žgutid, mürgi suukaudne imemine sisselõikega või ilma, krüoteraapia, elektrilöök) eelised on tõestamata ning võivad põhjustada kahju ja edasi lükata vajalikku ravi. Juba paigaldatud žgutid võib aga patsiendi haiglasse transportimise ajaks alles jätta, kui jäsemeisheemia ohtu ei ole, kuni mürgistus on välistatud või alustatud lõplikku ravi.

Erakorralise meditsiini osakonnas tuleks tähelepanu pöörata hingamisteede läbitavusele, hingamisseisundile ja kardiovaskulaarsele seisundile. Jäsemete ümbermõõtu tuleks mõõta saabumisel ja seejärel iga 15–20 minuti järel, kuni suurenemine on lakanud; kasulik on märkida lokaalse turse servad püsimarkeriga, et hinnata mürgistuse lokaalsete ilmingute progresseerumist. Kõikide mittetriviaalsete lõgismao hammustuste korral on vaja teha täielik vereanalüüs (sh trombotsüüdid), hüübimisprofiil (nt protrombiiniaeg, osaline tromboplastiiniaeg, fibrinogeen), fibriini lagunemissaadused, uriinianalüüs ning seerumi elektrolüüdid, vere uurea lämmastik ja kreatiniin. Mõõduka kuni raske mürgistuse korral tuleks patsientidel teha veregrupi ja ristsobitamise analüüs, EKG, rindkere röntgenülesvõte ja CPK test, tavaliselt iga 4 tunni järel esimese 12 tunni jooksul ja seejärel iga päev või vastavalt vajadusele. Neurotoksilise mürgiga korallmao hammustuse korral on vaja jälgida vere hapniku küllastust, määrata funktsionaalsete kopsutestide esialgsed parameetrid ja dünaamika (näiteks tippvool, kopsude elutähtsus).

Kõik lõgismao hammustuse ohvrid vajavad pärast hammustust vähemalt 8 tundi hoolikat meditsiinilist jälgimist. Patsiendid, kellel puuduvad ilmsed mürgistusnähud, võib pärast asjakohast haavahooldust 8 tunni jooksul koju lasta. Korallmao hammustuse ohvreid tuleks jälgida vähemalt 12 tundi, pöörates erilist tähelepanu hingamishalvatuse võimalusele. Mürgi kahjustus, mida esialgu hinnatakse mõõdukaks, võib mõne tunni jooksul muutuda raskeks. Ilma pideva jälgimise ja sobiva ravita võib patsient surra.

Ravi võib hõlmata hingamise toetamist, bensodiasepiine agitatsiooni korral, opioidvaluvaigisteid valu korral, vedeliku asendamist ja vasopressoreid šoki korral. Enamik koagulopaatiaid reageerib piisavale hulgale neutraliseerivale antimürgile. Vereülekanded (nt pestud punased verelibled, värske külmutatud plasma, krüoprecipitaat, trombotsüüdid) võivad olla vajalikud, kuid neid ei tohiks teha enne, kui patsient on saanud piisava antimürgi. Trahheostoomia on näidustatud trismuse, larüngospasmi või liigse süljeerituse korral.

Vastumürk

Mõõduka ja raske mürgistuse korral mängib lisaks agressiivsele sümptomaatilisele ravile olulist rolli ka õige vastumürgi valik.

Lõgismaomürgi ravis on hobuse vastumürgi asendanud lammaste polüvalentne immuunne FAb-vastumürk rästiku mürgi vastu (puhastatud FAb IgG fragmendid võetakse rästiku mürgiga immuniseeritud lammastelt). Hobuse vastumürgi efektiivsus sõltub ajast ja annusest; see on kõige efektiivsem 4 tunni jooksul pärast hammustust ja selle efektiivsus väheneb 12 tunni pärast, kuigi see võib ennetada koagulopaatiat, kui seda manustatakse 24 tunni pärast. Hiljutiste andmete kohaselt ei ole polüvalentse immuunse FAb-vastumürk rästiku mürgi vastu ajast ega annusest sõltuv ning see võib olla efektiivne ka 24 tundi pärast hammustust. See on ka ohutum kui hobuse vastumürk. Siiski võib see siiski põhjustada varajasi reaktsioone (naha- või anafülaktilisi) ja hilisi ülitundlikkusreaktsioone (seerumtõbi). Seerumtõbi tekib 16%-l patsientidest 1-3 nädala jooksul pärast FAb-vastumürkravi manustamist. Annus - 4-6 viaali lahustatud polüvalentset immuun-FAb-i vastumürki rästikuliste perekonna mürgi vastu, lahustatuna 250 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses, manustatuna aeglaselt kiirusega 20-50 ml/tunnis esimese 10 minuti jooksul. Seejärel, kui ebasoodsaid reaktsioone ei teki, manustatakse ülejäänud osa järgmise tunni jooksul; sama annust võib vajadusel korrata koagulopaatia raviks või füsioloogiliste parameetrite korrigeerimiseks. Lastel annust ei vähendata (st annust ei kohandata kehakaalu ega pikkuse järgi). Mõõtes kahjustatud jäseme ümbermõõtu 3 punktist hammustuskohast proksimaalselt ja mõõtes turse laienevat piiri iga 15-30 minuti järel, saab otsustada täiendavate annuste manustamise vajaduse. Niipea kui turse suurenemine lakkab, manustatakse 6, 12 ja 18 tunni pärast 2 viaali sisu, mis on lahustatud 250 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses, et vältida jäsemete turse taastekkimist ja muid mürgi mõjusid.

Vesimao hammustuse korral saab annust vähendada. Vaskpea-madu ja kääbuslõgismadu hammustuse korral ei ole vastumürki tavaliselt vaja, välja arvatud lapsed, eakad ja teatud haigustega (nt diabeet, südame isheemiatõbi) patsiendid.

Korallmadude hammustuste korral manustatakse hobuste vastumürki mürgistuse kahtluse korral 5 viaali ja mürgistusnähtude ilmnemisel lisaks 10–15 viaali. Annus on täiskasvanutele ja lastele sama.

Juhtudel, kus on vaja hobuse vastumürki, on hobuse seerumi suhtes tundlikkuse määramine nahatesti abil küsitav. Nahatestil puudub ennustusväärtus koheste ülitundlikkusreaktsioonide tekkeks ja negatiivne nahatest ei välista täielikult sellise reaktsiooni võimalust. Kui nahatest on aga positiivne ja mürgistus on jäseme- või eluohtlik, manustatakse enne vastumürgi kasutamist intensiivravi osakonnas, mis on ette valmistatud anafülaktilise šoki raviks, H1- ja H2-retseptori antagoniste. Varased pseudoanafülaktilised reaktsioonid vastumürgile on tavalised, tavaliselt liiga kiire manustamise tõttu. Infusioon peatatakse ajutiselt ning manustatakse epinefriini, H2- ja H3-retseptori antagoniste ning intravenoosset vedelikku, olenevalt reaktsiooni raskusastmest. Vastumürgi manustamist jätkatakse tavaliselt madalama kontsentratsiooniga lahjendamise teel ja aeglasema kiirusega. Seerumitõbi võib tekkida 7-21 päeva pärast ravi ja avaldub palaviku, lööbe, halb enesetunde, urtikaaria, liigesvalu ja suurenenud lümfisõlmedena. Seerumitõbe ravitakse H1-retseptori blokaatorite ja suukaudsete glükokortikoidide lühema kuuriga.

[ 1 ], [ 2 ]

Lisameetmed

Teetanuseprofülaktikat vajavad patsiendid, lähtudes nende immunoloogilisest anamneesist. Maohammustuse kohtade nakatumine on haruldane ja antibiootikume kasutatakse ainult kliiniliste ilmingute ilmnemisel. Vajadusel määratakse esimese põlvkonna tsefalosporiinid (nt suukaudne tsefaleksiin, intravenoosne tsefasoliin) või laia toimespektriga penitsilliinid (nt suukaudne amoksitsilliin + [klavulaanhape], intravenoosne ampitsilliin + [sulbaktaam]). Edasine antibiootikumide valik peaks põhinema haavakultuuri tulemustel.

Hammustushaavu tuleb ravida nagu kõiki teisi haavu, puhastada ja hammustuskoht katta aseptilise sidemega. Jäseme hammustuse korral fikseeritakse see funktsionaalsesse asendisse, pannakse lahas ja tõstetakse üles. Haava uuritakse iga päev, desinfitseeritakse ja sidet vahetatakse. Villide, veremullide või pindmise nekroosi kirurgiline eemaldamine tehakse 3.-10. päeval (võib vaja minna mitut etappi). Haava puhastamiseks võib ette näha steriilseid mullivanne ja muid füsioterapeutilisi protseduure. Kompartmentsündroomi korral on fastsiotoomia harva vajalik, kuid seda kasutatakse juhul, kui rõhk faasidevahelises ruumis ületab tunni aja jooksul 30 mm Hg, põhjustab veresoonkonna häireid ja ei vähene jäseme asendi muutmisel, mannitooli intravenoossel manustamisel annuses 1-2 g/kg või vastumürgi võtmisel. Motoorset aktiivsust, lihasjõudu, tundlikkust ja jäseme läbimõõtu tuleb jälgida 2 päeva jooksul pärast hammustust. Kontraktuuride vältimiseks katkestatakse immobilisatsioon sageli kerge füüsilise koormuse perioodidega, liikudes passiivsetelt liigutustelt aktiivsetele.

Ameerika Ühendriikides on piirkondlikud mürgistusteabekeskused ja loomaaiad suurepärased teabeallikad maohammustuse korral, isegi kui madu ei ole selles piirkonnas endeemiline. Need asutused peavad maohammustuste ravis koolitatud arstide nimekirja ning kataloogi, mida avaldavad ja perioodiliselt ajakohastavad Ameerika Loomaaedade ja Akvaariumide Assotsiatsioon ning Ameerika Mürgistusteabekeskuste Assotsiatsioon, kataloogib kõigi teadaolevate ja saadaolevate mürkmadude, aga ka eksootilisemate liikide mürgimürgi viaalide asukoha ja koguse.

[ 3 ]