Peavalu - mis toimub?

Peavalu patogenees

Peavalu farmakoteraapia võimalused on endiselt piiratud, kuna peavalu patogeneesist on vähe aru saadud. Hüpoteese on raske testida, kuna peavalud on mööduvad ja patsiendid kogevad hoogude ajal sageli tugevat ebamugavust ja oksendamist, mis raskendab uuringutes osalemist. Peavalu eksperimentaalse mudeli loomine loomadel on samuti mitmete raskustega, mis tulenevad peavalu aluseks olevate mehhanismide piiratud tundmisest ja sellest, et peavalud on sageli vaid osa sümptomite kompleksist, mille mõned komponendid võivad tekkida 24 tundi enne peavalu enda algust. Peavalude põhjused on äärmiselt erinevad. Mõnedel patsientidel saab neurokuvamise või muude täiendavate uuringumeetodite abil tuvastada struktuurilisi või põletikulisi muutusi, mis on valu allikaks. Sekundaarsete peavalude all kannatavatel patsientidel kõrvaldab peavalu sageli alghaiguse ravi. Valdav enamus patsiente kannatab aga peavalu primaarsete vormide, näiteks migreeni või pingepeavalu all, mille puhul füüsilised ja täiendavad uuringumeetodid ei näita mingeid kõrvalekaldeid. Erinevatest peavalu primaarsetest vormidest on migreeni patogeneesi kõige aktiivsemalt uuritud. Migreeni patogeneesi traditsioonilisi teooriaid saab jagada kahte kategooriasse.

Vasogeenne teooria

1930. aastate lõpus avastasid dr Harold Wolff ja tema kolleegid, et:

1. Migreenihoo ajal venivad ja pulseerivad paljudel patsientidel ekstrakraniaalsed veresooned, mis võib olla oluline peavalude patogeneesis;
2. ärkvel patsiendil koljusisestes veresoontes ärritus põhjustab ipsilateraalset peavalu;
3. Vasokonstriktorid, näiteks tungaltera alkaloidid, peatavad peavalu, samas kui vasodilataatorid (näiteks nitraadid) provotseerivad rünnaku.

Nende tähelepanekute põhjal pakkus Wolff välja, et koljusisesoonte ahenemine võib olla vastutav migreeni aura esinemise eest ning et peavalu tuleneb kolju veresoonte laienemisest ja venitusest ning perivaskulaarsete notsitseptiivsete otste aktiveerimisest.

Neurogeenne teooria

Alternatiivse - neurogeense - teooria kohaselt on migreeni tekitajaks aju ning individuaalne tundlikkus peegeldab sellele organile omast läve. Selle teooria pooldajad väidavad, et migreenihoo ajal tekkivad veresoonte muutused on migreeni tagajärg, mitte põhjus. Nad juhivad tähelepanu asjaolule, et migreenihoogudega kaasneb sageli mitmeid neuroloogilisi sümptomeid, mis on kas fokaalsed (aura) või vegetatiivsed (prodroom) ja mida ei saa seletada vasokonstriktsiooniga ühegi veresoone vaagnas.

On võimalik, et ükski neist hüpoteesidest üksi ei suuda selgitada migreeni ega teiste primaarsete peavalude vormide päritolu. Peavalu, sealhulgas migreen, tuleneb tõenäoliselt paljude tegurite (sealhulgas geneetiliste ja omandatud) toimest, millest mõned on seotud ajufunktsiooniga, teised veresoonte või vereringes leiduvate bioloogiliselt aktiivsete ainetega. Näiteks on teadlased teatanud, et perekondlikku hemipleegilist migreeni põhjustab punktmutatsioon kaltsiumikanali PQ alfa2-subühikut kodeerivas geenis.

Peavalu morfoloogiline substraat

Kaasaegsed ideed peavalu päritolu kohta on kujunenud viimase 60 aasta jooksul. Ajukelmed, meningeaal- ja ajuveresooned on peamised koljusisene struktuurid, mis peavalu tekitavad. 1930. aastate lõpus ja 1940. aastatel näitasid kraniotoomia läbinud ärkvelolevate patsientide uuringud, et meningeaalkude veresoonte elektriline ja mehaaniline stimulatsioon põhjustab intensiivset läbistavat ühepoolset peavalu. Sarnane aju parenhüümi stimulatsioon valu ei põhjustanud. Kolmiknärvi (V kraniaalnärvi) väikesed pseudounipolaarsed harud ja ülemised kaelasegmendid, mis innerveerivad meninge ja meningeaalkude, on peamine somatosensoorse aferentatsiooni allikas, mis tekitab valuaistingu peas. Kui need müeliniseerimata C-kiud aktiveeritakse, läbib perivaskulaarsetest terminalidest pärinev notsitseptiivne informatsioon kolmiknärvi ganglioni ja sünapseerub teist järku neuronitele kolmiknärvi kaudaalse tuuma pindmises plaadis medullas. Need valdavalt aferentsed neuronid sisaldavad oma aksonite tsentraalses ja perifeerses (st ümbrise) osas ainet P, kaltsitoniini geeniga seotud peptiidi (CGRP), neurokiniin A-d ja teisi neurotransmittereid.

Kaudaalne kolmiknärvi tuum saab sisendit ka rostraalsematest kolmiknärvi tuumadest, periakveduktaalsest hallist tuumast, magnus raphe tuumast ja laskuvatest kortikaalsetest inhibeerimissüsteemidest ning on peavalu regulatsioonis võtmelüli. Tsentraalsete kolmiknärvi projektsioonide rollist notsitseptiivse informatsiooni ülekandes on vähe teada. Siiski arvatakse, et kaudaalse kolmiknärvi tuuma teist järku neuronid edastavad notsitseptiivset informatsiooni teistele ajutüve ja subkortikaalsetele struktuuridele, sealhulgas trogeminaalkompleksi rostraalsematele osadele, ajutüve retikulaarsele formatsioonile, parabrahiaalsetele tuumadele ja väikeajule. Rostraalsetest tuumadest edastatakse notsitseptiivne informatsioon limbilistesse piirkondadesse, mis vahendavad emotsionaalseid ja autonoomseid reaktsioone valule. Projektsioonid saadetakse ka kaudaalsest kolmiknärvi tuumast ventrobasaalsesse, tagumisse ja mediaalsesse talamusse. Ventrobasaalsest talamusest saadavad neuronid aksonite projektsioone somatosensorsesse ajukoore, mille ülesanne on määrata valu asukoht ja iseloom. Mediaalne talamus projitseerub frontaalkorteksisse, mis tagab afektiivse valuvastuse. Olemasolevate andmete kohaselt võib mediaalne talamus aga osaleda nii afektiivsete kui ka diskriminatiivsete valutundlikkuse komponentide ülekandes. Notsitseptiivse aferentatsiooni modulatsioon võib toimuda ühel või mitmel tasandil – kolmiknärvist kuni ajukooreni – ja igaüks neist tasanditest on ravimi toime potentsiaalne sihtmärk.