Spontaanne abort (raseduse katkemine) - ravi

Raseduse katkemise ravi ei alga tablettidega, vaid kolmele praktilisele küsimusele vastamisega: kas esineb ohtliku verejooksu märke, kas esineb infektsiooni märke ja kas on kinnitust leidnud, et rasedus on emakas? Kui vererõhk on ebastabiilne, nõrkus on tugev, minestamine, valu süveneb või kahtlustatakse emakavälist rasedust või septilist protsessi, muutub ravi alati kiireloomuliseks. [1]

Tänapäeva praktikas on kinnitatud varase raseduse katkemise raviks kolm tõenduspõhist võimalust: rasedusaegne, meditsiiniline ja kirurgiline. Hemodünaamiliselt stabiilsetel patsientidel, kellel on kinnitatud emakasisene rasedus, võivad kõik kolm lähenemisviisi olla vastuvõetavad ning valik sõltub sageli kliinilisest pildist (mittetäielik raseduse katkemine, vastamata jäänud abort), eelistustest, järelkontrolli kättesaadavusest ja tulemuse vajalikkuse kiirusest. [2]

Oluline on neid seisundeid eristada. Ähvardava raseduse katkemise korral (verejooks, kuid loote südamelöök on säilinud ja emakakael on suletud) keskendutakse tavaliselt verejooksu algpõhjuse jälgimisele ja ravimisele, mitte raseduse "säilitamisele" tokolüütikumidega. Mittetäieliku raseduse katkemise või ebaõnnestunud abordi korral on ravi eesmärk raseduse katkemine ohutult lõpetada (oodata, kuni see lõpeb spontaanselt, manustada ravimeid või teostada evakueerimist). [3]

Jälgimine hõlmab tavaliselt sümptomite kliinilist hindamist ning vajadusel laboratoorseid uuringuid ja ultraheli. Rutiinne „mitmekordne ultraheli kõigile” ei ole aga alati vajalik: kui sümptomid tavaliselt kaovad ja verejooks lakkab, võib piisata kliinilisest jälgimisest ning ultraheli kasutatakse vastavalt näidustusele. [4]

Tabel 1. 3 ravistrateegiat: millal need on sobivad ja mida oodata

Taktika	Kellele see kõige sobivam on?	Peamised eelised	Peamised puudused ja riskid	Oodatav tulemus
Ootav	Stabiilne seisund, infektsiooni pole, mõõdukas verejooks	Sekkumist pole vaja, saate seda kodus teha	Pikema aja jooksul on võimalik mittetäielik evakueerimine ja üleminek teisele meetodile.	Valmimine päevade või nädalate jooksul
Ravimid	Stabiilne seisund, kinnitatud emakasisene rasedus, juurdepääs jälgimisele	Kiirem kui ootamine, ilma operatsioonita	Valu, suurenenud verejooks mitu tundi, mõnikord vajab see evakueerimist	Kõrge lõpetamise määr, eriti mifepristooni ja misoprostooli kombinatsiooniga
Kirurgiline (aspiratsioon)	Tugev verejooks, aneemia, infektsiooni tunnused, eelistus "kiire ja kohese" ravi suhtes.	Kiireim ja etteaimatavaim tulemus	Invasiivsus, nõuab tingimusi ja personali	Kohene katkestamine, verejooksu peatamine

Efektiivsust ja järelkontrolli kajastava tabeli ja jooniste allikad varieeruvad uuringute ja raseduse katkemise tüübi lõikes, kuid valiku üldine loogika on sama. [5]

Ähvardatud raseduse katkemise ravi

Kui ultraheli kinnitab elujõulist emakasisest rasedust ja verejooksu peetakse raseduse katkemise ohuks, on peamine ülesanne välistada alternatiivsed põhjused (nt emakakaela patoloogia, subkorioniline hematoom või nakkuslikud põhjused, vastavalt näidustustele) ja teostada dünaamiline jälgimine. Sellises olukorras ei ole emaka kokkutõmmete ravimine tokolüütikumidega raseduse säilitamise viisina standardne meetod. [6]

Voodirežiimi ei peeta raseduse katkemise ennetamisel tõhusaks. Süstemaatilistes ülevaadetes ei ole leitud piisavalt tõendeid selle kasulikkuse kohta ning kliinilised juhised ja ülevaated sätestavad selgesõnaliselt, et voodirežiimi ei tohiks soovitada varajase raseduse katkemise ennetamise meetodina. Mõistlikud nõuanded on tavaliselt leebemad: vältige ajutiselt rasket füüsilist koormust, kui see suurendab verejooksu, kuid ärge "heitke nädalaid pikali". [7]

Progesteroon ähvardava raseduse katkemise korral – mitte kõigile, aga kriteeriumide alusel. Mõned juhised (näiteks Riikliku Tervise ja Hoolduse Tippkeskuse juhised) soovitavad vaginaalset mikroniseeritud progesterooni varajase verejooksu korral naistel, kellel on esinenud raseduse katkemisi ja kellel on kinnitatud emakasisene rasedus. See ei ole universaalne „raseduse katkemise pill“, vaid pigem valik konkreetsele grupile. [8]

Vanemates raviskeemides leidub sageli selliseid ravimeid nagu spasmolüütikumid, magneesiumsulfaat, rahustid, hemostaatilised ained ja füsioteraapia, kuid tõendusbaas varajase raseduse katkemise ennetamiseks on nõrk või puudub üldse. Kaasaegsed juhised rõhutavad diagnoosimist, sümptomite toetavat ravi ja vajadusel progesterooni vastavalt kriteeriumidele.

Raseduse jälgimine kinnitatud raseduse katkemise korral

Valvsa ootamise lähenemisviis tähendab kehal protsessi iseseisvalt läbimise lubamist ning meditsiini eesmärk on tagada ohutus: hinnata esialgset seisundit, anda selged kriteeriumid, „millal pöörduda kiiresti arsti poole“, ja korraldada järelkontroll. See lähenemisviis on võimalik, kui puuduvad infektsiooni tunnused, verejooks ei ole ähvardav, ei ole rasket aneemiat ja on olemas juurdepääs jälgimisele. [9]

Praktilisest vaatenurgast kaalutakse raseduse jälgimist sagedamini varajase raseduse katkemise korral, kui patsient on kliiniliselt stabiilne. Jälgimine võib olla ohutu mitu nädalat, kui patsiendi seisund on hea, valu süvenemist, palavikku, ebameeldiva lõhnaga voolust ega aneemia tunnuseid ei esine ning verejooks järk-järgult väheneb. [10]

Lõpetamise jälgimine põhineb tavaliselt sümptomitel: tugeva verejooksu lakkamine, määrimise üleminek, krampliku valu kadumine. Ultraheli abil saab kinnitada raseduskoti puudumist, kuid mitte alati, kui kliiniline pilt on tüüpiliselt taandunud ja murettekitavaid märke pole. [11]

Kui protsess kestab kaua, verejooks püsib, esineb tugev valu või jälgimisandmed viitavad koepeenusele, muudetakse lähenemisviisi ravimite või kirurgilise ravi vahel. Valvsa ootamise lähenemisviis ei tähenda "ootamist", vaid jälgimist ohutus piirides ja riskide ilmnemisel viivitamatut ravi alustamist. [12]

Tabel 2. Jälgimine ootava valvsa faasiga

Mida kontrollida	Kuidas näeb välja "normaalne"?	Mis on murettekitav
Verejooks	See väheneb järk-järgult	Intensiivistub, suured hüübed, sidemed imenduvad väga kiiresti läbi
Valu	Mõõdukad krampvalud vähenevad	Järsult süvenev valu, ühepoolne valu, valu koos minestusega
Temperatuur	Palavikku pole	Temperatuur, külmavärinad
Heitme lõhn	Tavaline	Terav ebameeldiv lõhn, mädane eritis
Heaolu	Stabiilne	Nõrkus, pearinglus, õhupuudus, südamepekslemine

Kriteeriumid selle kohta, millal otsida kiiresti abi, on loetletud allpool eraldi, sest just need muudavad ootamis- ja vaatlusstrateegia turvaliseks. [13]

Ravimid: misoprostool ja mifepristoon

Meditsiiniline ravi kiirendab raseduse katkemise lõppu võrreldes oodatava raseduse katkemisega ja sobib hemodünaamiliselt stabiilsetele patsientidele, kellel on kinnitatud emakasisene rasedus. Praegused ülevaated ja juhised kirjeldavad kahte peamist stsenaariumi: raseduse katkemise katkestamine ja mittetäielik raseduse katkemine ning mõlema raviskeemid on erinevad. [14]

Paljudes suunistes soovitatakse raseduse katkemise korral meditsiiniliseks raviks 200 mg mifepristooni suukaudset manustamist, millele järgneb 24–48 tundi hiljem 800 mcg misoprostooli. Randomiseeritud uuringud on näidanud, et mifepristooni lisamine vähendab vaakumaspiratsiooni vajaduse tõenäosust. [15]

Mittetäieliku raseduse katkemise korral (kui osa koest on juba väljutatud) võib misoprostooli kasutada monoteraapiana ühekordse annusena ja mõned soovitused näitavad annust 600 mcg. Mifepristoon ei anna sellises olukorras aga tavaliselt täiendavat kasu, kui viljastatud munarakk on juba väljutatud. [16]

Ravimiteraapia arutelu peaks hõlmama realistlikke ootusi: tugev krampvalu ja tugev verejooks algavad sageli mitu tundi pärast misoprostooli võtmist ning on tavaliselt kõige raskemad mõne tunni jooksul. Juhistes rõhutatakse ka valuvaigistite (paratsetamool, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid) olulisust ja selgeid kriteeriume ohtliku verejooksu tekkeks. [17]

Tabel 3. Näited ravimite manustamise režiimidest (loogika mõistmiseks, mitte ise väljakirjutamiseks)

Kliiniline olukord	Tavaliselt kasutatav skeem	Kommentaarid
Külmunud rasedus	Mifepristoon 200 mg suu kaudu, seejärel 24–48 tundi hiljem misoprostooli 800 mcg (manustamisviis sõltub protokollist)	Kombinatsioon on tavaliselt efektiivsem kui misoprostool üksi.
Kui mifepristooni pole saadaval	Misoprostooli 800 mcg võib korrata, kui protokolli kohaselt efekti ei ole.	Lähenemisviisi on kirjeldatud arvustustes ja käsiraamatutes.
Mittetäielik raseduse katkemine	Misoprostooli 600 mcg üks kord (mõnedes soovitustes)	Mifepristoon ei anna tavaliselt kasu, kui viljastatud munarakk on juba väljutatud.

Oluline parandus algsest artiklist: seal on kirjas mikrogrammid, mitte "80 mg".

Kirurgiline ravi: millal on see parim ja kuidas seda ohutumalt teha

Kirurgiline ravi (kõige sagedamini vaakumaspiratsioon) valitakse siis, kui verejooks tuleb kiiresti peatada, esinevad infektsiooni tunnused, raske aneemia, ravimid või raseduse jälgimine ei ole andnud tulemusi või kui patsient eelistab teadlikult „kiiret ja etteaimatavat“ ravi. Kehtivad juhised toetavad vaakumaspiratsiooni kui standardset ja tõhusat ravivõimalust. [18]

Paljud protokollid eelistavad käsitsi vaakumaspiratsiooni kui vähem traumaatilist alternatiivi „teravale kuretaažile“ ning kuni 12. rasedusnädalal saab seda sageli teha ambulatoorselt, pakkudes piisavat valuvaigistust ja emakakaela ettevalmistamist vastavalt näidustustele. Konkreetsed korraldused sõltuvad hooldussüsteemist, kuid põhimõte on minimaalne trauma piisava efektiivsusega. [19]

Nakkuste ennetamine kirurgiliste protseduuride ajal hõlmab tavaliselt protokollide kohaselt antibiootikumprofülaktikat. Algses artiklis mainitakse doksütsükliini protseduuri päeval ja see loogika on üldiselt kooskõlas lähenemisviisiga "antibiootikumprofülaktika aspiratsiooni ajal". Üksikasjad (ravim, annus, vastunäidustused, alternatiivid) tuleks aga kohandada vastavalt kehtivale kohalikule protokollile ja individuaalsetele riskidele.

Pärast aspiratsiooni on oluline jälgida veritsust ja valu, teavitada patsienti tüsistuste tunnustest ning arutada rasestumisvastaseid vahendeid või tulevase raseduse planeerimist. Eesmärk ei ole ravimite rutiinne "pikkade kuuride" väljakirjutamine ilma näidustusteta; eesmärk on ohutu taastumine ja tugi. [20]

Tabel 4. Kirurgilised meetodid: mida tavaliselt arutatakse

Lõik	Mis on oluline
Meetod	Traumaatiliste meetodite asemel eelistatakse sageli vaakumaspiratsiooni.
Kus seda tehakse?	Ambulatoorne või statsionaarne – olenevalt seisundist ja ressurssidest
Anesteesia	Asutuse protokolli kohaselt on eesmärk piisav valuvaigistus.
Antibiootikumide profülaktika	Sageli soovitatakse protokolliprotseduuri ümber
Peamised riskid	Nakkus, mittetäielik evakueerimine, emakakaela või emaka trauma (harva)

Lähenemisviis „lõpeta protsess kiiresti ja ohutult”, kui see on näidustatud, on tõenduspõhine ja laialdaselt kasutatav.[21]

Tüsistused, hädaolukorrad ja ravi pärast raseduse katkemist

Kiireloomulise verejooksu, sepsise või emakavälise raseduse kahtluse korral on vaja kiiret arstiabi. Patsientide ülevaated ja kliinilised materjalid kasutavad sageli ohtliku verejooksu praktilist kriteeriumi: kahe hügieenisideme leotamine tunnis kahe järjestikuse tunni jooksul, samuti minestamine, sünkoopieelne seisund ja süvenev nõrkus. [22]

Septilist raseduse katkemist kahtlustatakse palaviku, külmavärinate, tugeva vaagnavalu, emaka helluse, mädase või ebameeldiva lõhnaga eritise ja valgete vereliblede arvu suurenemise korral. Ravi hõlmab laia toimespektriga intravenoosse antibiootikumravi viivitamatut alustamist ja emaka evakueerimist pärast seisundi stabiliseerumist, kuna antibiootikumide kombinatsioon ja nakatunud koe eemaldamine on ravi alustalaks [23].

Eraldi osa käsitleb reesusfaktori vastast profülaktikat. Soovitused on erinevad: näiteks enne 13. rasedusnädalat nurisünnituse ravimise suunistes märgitakse, et anti-D profülaktikat ei soovitata meditsiinilise ravi ja ähvardava raseduse katkemise korral, kuid seda soovitatakse kirurgilise sekkumise korral. Teistes dokumentides võidakse kasutada laiemat lähenemisviisi, eriti esimese trimestri lõpupoole, seega on oluline hariduslikes tekstides selgelt näidata, et otsus sõltub olukorrast ja protokollist. [24]

Pärast raseduse katkemist on olulised kolm valdkonda: füüsiline taastumine, emotsionaalne tugi ja tulevikuplaan. Ovulatsioon võib toimuda juba kaks nädalat pärast varajast raseduse katkemist, seega arutatakse rasestumisvastaseid vahendeid kohe, kui uut rasedust ei plaanita. Kui uut rasedust planeeritakse, pole sageli meditsiinilist vajadust "mitu kuud oodata", kuid on mõistlik oodata, kuni verejooks peatub, ja arutada individuaalseid riskitegureid. [25]

Tabel 5. Ohumärgid: millal on vaja kiiresti abi

Sümptom	Miks see ohtlik on?
Väga tugev verejooks, minestamine, tugev nõrkus	Hemorraagilise šoki ja raske aneemia oht
Palavik, külmavärinad, mädane või ebameeldiva lõhnaga eritis	Septilise protsessi oht
Terav ühepoolne valu, õlavalu, pearinglus	Emakaväline rasedus on võimalik
Suurenev valu, mida tavalised valuvaigistid ei leevenda	Tüsistus, mittetäielik evakuatsioon, infektsioon

Need sildid on olulisemad kui mistahes „koduplaanid“, kuna need määravad ohutuse. [26]

Tabel 6. Raseduse katkemise järgne hooldus: mida tavaliselt järelkontrollis arutatakse

Teema	Praktiline tähendus
Lõpetamise kinnitus	Sümptomite ja vajadusel ultraheli ning testide põhjal
Rasestumisvastased vahendid või planeerimine	Ovulatsioon on võimalik 2 nädala pärast
Millal põhjuste väljaselgitamiseks testida	Tavaliselt pärast korduvaid kaotusi, mitte pärast ühte episoodi
Vaimse tervise tugi	Raseduse katkemine vajab sageli erilist tuge.
Uueks raseduseks ettevalmistumine	Individuaalse riskiteguri hindamine, foolhape vastavalt üldistele soovitustele

Paari puhul, kes on kogenud raseduse katkemist, võivad hea suhtlemine ja selge hooldusplaan ärevust sageli sama tõhusalt vähendada kui ravimid.[27]