Stentide tromboos

Stent, nagu iga võõrkeha, mis puutub kokku verega, võib implanteerimiskohas põhjustada tromboosi. Stendi pinnal on võime trombotsüüte "meelitada", kuid lühikese aja möödudes kattub metallpind sadestuvate valkudega, mis vähendab mõnevõrra stendi tromboosi riski. 2-4 nädalat pärast HTIC implanteerimist ja mitu kuud pärast DES implanteerimist kattub valgukile neointimaga, mis vähendab dramaatiliselt stendi tromboosi riski.

Stendi tromboosi ajalised omadused

Tromboosi tüüp	Arengu aeg
Vürtsikas	0 24 tundi
Subakuutne	24 tundi - 30 päeva
Hiline	30 päeva 1 aasta
Väga hilja	Pärast 1 aastat või rohkem

[ 1 ], [ 2 ]

Stendi tromboosi põhjused

Ägeda stendi tromboosi riskifaktoriteks on stendi paigaldamine ägeda müokardiinfarkti korral, venoosse šunteerimise sekkumised, ASA ja klopidogreeli võtmata jätmine protseduurile eelneval päeval, samuti ebapiisav hüübimine PCI ajal ja jääkdissektsiooni püsimine. Subakuutse stendi tromboosi peamised riskifaktorid on: jääkdissektsiooni püsimine, tromb, koe eendumine stendi rakkude kaudu veresoone luumenisse, suurte ja keeruliste kahjustuste stendi paigaldamine, samuti stendi alaesinemine ja trombotsüütidevastaste ainete ärajätmine.

Stendi tromboosi risk on suurenenud AKS-i ja II tüüpi suhkurtõvega patsientidel. AKS-iga patsientidel on stendi tromboosi kõige olulisemad riskifaktorid südame isheemiatõve raskusaste, madal hemoglobiinitase, implanteeritud stendi väike läbimõõt ja tienopüridiinide puudumine enne protseduuri.

Kõigist stenditromboosidest on kõige levinumad subakuutsed (41%) ja ägedad stenditromboosid (32%), kusjuures hilised ja väga hilised stenditromboosid moodustavad umbes 26% kõigist juhtudest. Erinevalt hilistest tromboosidest on ägedate ja subakuutsete stenditrombooside esinemissagedus LES-i ja DES-i puhul sarnane. Vähemalt ühes uuringus vähendasid hepariini elueerivad stendid ägedate stenditrombooside esinemissagedust võrreldes tavapärase LES-iga.

Varastes uuringutes, kus pärast stendi paigaldamist soovitati ASA, dipüridamooli ja varfariini kasutamist, ulatus stendi tromboosi esinemissagedus 20%-ni, kusjuures sageli tekkis verejooks. Hiljem näidati, et enamikul juhtudel tekib äge TS stendi ebapiisava paigutuse tõttu, mis ajendas stendi paigaldamise ajal rutiinselt kasutama kõrget rõhku. Lisaks tõestati 4-nädalase kahekordse trombotsüütidevastase ravi (ASA + tiklopidiin) kuuri efektiivsust pärast stendi paigaldamist. Kõik need meetmed võimaldasid vähendada ägeda ja subakuutse stendi tromboosi esinemissagedust alla 1%. Subakuutse TS esinemise keskmine aeg lühenes 6-lt 1-2 päevale. Samal ajal vähendas varfariini väljajätmine kohustuslikust TS profülaktika raviskeemist hemorraagiliste tüsistuste esinemissagedust. Seejärel asendati tiklopidiin peaaegu kõikjal klopidogreeliga, kuna sama efektiivsuse juures iseloomustab seda väiksem kõrvaltoimete esinemissagedus.

Vaatamata esinemissageduse vähenemisele on stendi tromboos endiselt üks stendi paigaldamise kõige ohtlikumaid tüsistusi. Reeglina avaldub see raske stenokardiahoona, millega kaasneb ST-segmendi elevatsioon. STRESS-uuringus oli subakuutse stendi tromboosi suremus 20% ja ülejäänud 80% juhtudest tekkis Q-MI või erakorraline CABG. Viimastes registrites on 30-päevane suremus ja müokardiinfarkti üldine määr endiselt kõrge - vastavalt 15 ja 78%. OPTIMIST-uuringus oli suremus isegi stendi tromboosi PCI ajal 30 päeva pärast 12% ja 6 kuu pärast 17%. Stendi tüüp, millega tromboos tekkis, ei mõjuta lühi- ega pikaajalist suremust. Selliste patsientide 6-kuulist prognoosi halvendavad ebasoodsad tegurid on optimaalse verevoolu taastumise puudumine, teise stendi implanteerimine pärast esialgset stendi tromboosi, kolme veresoone haigus ja kahe või enama kattuva stendi olemasolu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Stendi tromboosi ravi

Stendi tromboos on eluohtlik erakorraline olukord. Valikuprotseduuriks on primaarne angioplastika, mille eesmärk on trombeeritud stendi mehaaniline rekanalisatsioon. Antegraadse verevoolu taastamine saavutatakse keskmiselt 90% juhtudest, kuid optimaalne tulemus on täheldatud ainult 64% juhtudest. Optimaalset tulemust saavutati harva LAD-kahjustuse, CGS-i tekke, multivesselkahjustuse ja trombootiliste masside distaalse emboliseerimise korral. Protseduuri käigus on soovitatav kasutada IIb/IIIa retseptori blokaatoreid, eriti kõrge riskiga patsientidel: hüperkoagulatsioon, trombotsütoos, pikkade stentide implanteerimine, bifurkatsioonikahjustus, väike veresoone läbimõõt, jääkdissektsiooni olemasolu, tagasivoolu puudumine. Enamasti piisab balloonangioplastikast, võimaluse korral trombi aspiratsiooniseadmete abil. Korduv stentimine tuleks läbi viia ainult olulise jääkdissektsiooni korral. OPTIMIST registri andmetel on stendi implanteerimine vajalik keskmiselt 45% juhtudest. Kui PCI-d ei saa teha, kasutatakse TLT-d.

Korduva HT üldine esinemissagedus järgmise 6 kuu jooksul on kõrge, ligikaudu 16,2% (tõestatud, tõenäolise ja võimaliku HT esinemissagedus on ARC klassifikatsiooni kohaselt vastavalt 6,7, 5,7 ja 3,8%). Keskmine aeg korduva HT tekkeni on 45 päeva (vahemikus 2–175 päeva). Stendi tüüp ei mõjuta korduva HT esinemissagedust. Korduva stendi implanteerimise korral erakorralise PCI ajal suureneb korduva HT risk 4 korda. Korduva stendi tromboosi ravi on identne primaarse raviga. Ebapiisava trombotsüütide agregatsiooni korral standardse kahekordse trombotsüütidevastase ravi ajal (<50% normist) tuleb klopidogreeli annust suurendada 150 mg-ni ööpäevas.

Seega saab stendi tromboosi kohta teha järgmised järeldused:

• Stendi tromboosi üldine esinemissagedus on ligikaudu 1,5%.
• Sõltuvalt PCI-järgsest tekkeajast eristatakse ägedat, subakuutset, hilist ja väga hilist TS-i.
• Kõige levinumad on äge ja subakuutne TS. Pärast LES-i implanteerimist esineb hiline TS väga harva, need on tüüpilisemad DES-i puhul.
• TS avaldub raske stenokardiahoona, millega kaasneb isheemiline dünaamika EKG-s (tavaliselt ST-segmendi elevatsiooniga).
• TS-i ravis on eelistatud meetod primaarne angioplastika, mille eesmärk on trombeeritud stendi mehaaniline rekanalisatsioon. Kui PCI-d ei saa teha, tehakse TLT.
• TS-i korral PCI-s implanteeritakse teine stent ainult olulise jääkdissektsiooni korral. Protseduuri ajal on soovitatav kasutada IIb/IIIa retseptori blokaatoreid.
• TS-i kordumise määr on kõrge (umbes 16%) ja ei sõltu stendi tüübist.
• Stendi tromboosi ennetamise peamised meetmed on stendi täieliku paigaldamise tagamine ja kahekordse trombotsüütidevastase ravi ajastusest kinnipidamine.