Ülemise lõualuu murd

Ülalõualuu murd järgib tavaliselt ühte kolmest Le Forti kirjeldatud tüüpilisest vähima vastupanu joonest: ülemine, keskmine ja alumine. Neid nimetatakse tavaliselt Le Forti joonteks (Le Fort, 1901).

• Le Fort I - alumine joon, millel on suund püriformse ava alusest horisontaalselt ja tagasi kiiluluu pterygoidprotsessini. Seda tüüpi luumurdu kirjeldas esmakordselt Guerin ja Le Fort mainib seda ka oma töös, seega tuleks alumise joone murdu nimetada Guerin-Le Forti murruks.
• Le Fort II - keskjoon, läbib põikisuunas nina luid, orbiidi põhja, silmakoogu alumist serva ja seejärel mööda zygomatomaxillary õmblust ja kiiluluu pterygoidprotsessi.
• Le Fort III on kõige nõrgema tugevusega ülemine joon, mis läbib risti nina luude alust, orbiidi põhja, selle välisserva, sarnaluukaart ja kiiluluu pterygoidprotsessi.

Le Fort I murru korral on liikuv ainult ülemise lõualuu hambakaar koos suulaeprotsessiga; Le Fort II murru korral on liikuv kogu ülemine lõualuu ja nina ning Le Fort III murru korral kogu ülemine lõualuu koos nina ja saraluudega. Näidatud liikuvus võib olla ühepoolne või kahepoolne. Ülemise lõualuu ühepoolsete murdude korral on fragmendi liikuvus vähem väljendunud kui kahepoolsete murdude korral.

Ülalõualuu luumurdudega, eriti Le Fort III joone ääres, kaasnevad sageli koljupõhja kahjustused, põrutused, verevalumid või aju kokkusurumine. Lõualuu ja aju samaaegne kahjustus on sageli raske ja tugeva trauma tagajärg: raske esemega näkku löök, kokkusurumine, kukkumine suurelt kõrguselt. Ülalõualuu luumurruga patsientide seisundit süvendavad oluliselt ninakõrvalkoobaste seinte, neelu ninaosa, keskkõrva, ajukelmete, kolju eesmise lohu (millesse on surutud ninaluud) ja otsmikukoopa seinte kahjustused. Selle koopa või etmoidse labürindi seinte murru tagajärjel võib tekkida silmakoobas, otsmikul ja põses nahaaluse koe emfüseem, mis avaldub krepituse iseloomuliku sümptomina. Sageli täheldatakse näo pehmete kudede muljumist või rebenemist.

[ 1 ]

Ülemise lõualuu murru sümptomid

Koljupõhja luumurdudega kaasneb sümptom "verised prillid", subkonjunktivaalne sufusioon (vere läbimärgnemine), retroaurikulaarne hematoom (keskmise koljulohu murru korral), verejooks ja eriti vedelik kõrvast ja ninast, kraniaalnärvide talitlushäired ja üldised neuroloogilised häired. Kõige sagedamini on kahjustatud kolmiknärvi, näo- ja silmamotoorika närvi harud (tundlikkuse kadu, näoilmete häired, valu silmamunade üles- või külgedele liigutamisel jne).

Hematoomide arengukiirusel on suur diagnostiline tähtsus: kiire - näitab selle lokaalset päritolu ja aeglane - üle 1-2 päeva - on tüüpiline kaudse, sügava verejooksu, st koljupõhja murru korral.

Ülemiste lõualuude murdude diagnoosimine on võrreldes alumiste lõualuude vigastustega keerulisem ülesanne, kuna nendega kaasneb sageli pehmete kudede (silmalaudade, põskede) ja kudede verejooksude kiirelt kasvav turse.

Ülemise lõualuu murru kõige tüüpilisemad sümptomid:

1. näo keskosa pikenemine või lamenemine rebenenud lõualuu nihkumise tõttu allapoole või sissepoole (tahapoole);
2. valu hammaste sulgemisel;
3. hambumushäire;
4. verejooks ninast ja suust.

Viimane on eriti väljendunud Le Fort III joone murdude puhul. Lisaks on ülemise lõualuu murrud sageli löödud, mis raskendab mis tahes luumurru peamise sümptomi - fragmentide nihkumise ja nende patoloogilise liikuvuse - tuvastamist. Sellistel juhtudel aitab diagnoosi panna näo keskmise kolmandiku lamenemine, hambumushäire ja astmesümptom, mis ilmneb silmakoopa servade, saraluukaarte ja saraluu-alveolaarsete harjade (piirkond, kus ülemise lõualuu saraluujätke ja saraluu ülalõuajätke ühinevad) palpeerimisel ning on põhjustatud nende luumoodustiste terviklikkuse rikkumisest.

Ülemiste lõualuude murdude diagnoosimise täpsuse suurendamiseks tuleks arvestada valuga järgmiste punktide palpeerimisel, mis vastavad luude suurenenud venivuse ja kokkusurumise piirkondadele:

1. ülemine nina - ninajuure aluses;
2. alumine nina - nina vaheseina aluses;
3. supraorbitaalne - mööda silmakoopa ülemist serva;
4. ekstraorbitaalne - silmakoopa välisservas;
5. infraorbitaalne - mööda silmakoopa alumist serva;
6. sarnaluu;
7. kaarjas - zygomaatilisel kaarel;
8. mugul - ülemise lõualuu mugulal;
9. zygomaat-alveolaarne - 7. ülemise hamba piirkonna kohal;
10. koer;
11. palatine (punktid palpeeritakse suuõõne küljelt).

Ülemiste lõualuude fragmentide liikuvuse ja "ujuva suulae" sümptomeid saab tuvastada järgmiselt: arst haarab parema käe sõrmedega eesmisest hambarühmast ja suulaest ning asetab vasaku käe väljastpoolt põskedele; seejärel teeb kergeid kiigutavaid liigutusi ette-alla ja taha. Löögimurdude korral ei ole fragmendi liikuvust sel viisil võimalik määrata. Nendel juhtudel on vaja palpeerida kiiluluude pterygoidseid jätkeid; sel juhul tunneb patsient tavaliselt valu, eriti Le Fort II ja III joone murdude korral, millega mõnikord kaasnevad mitmed eespool nimetatud koljupõhja, sõelaluu labürindi, ninaluude, silmakoopa alumiste seinte ja saraluude murru sümptomid.

Ülalõualuu ja otsmikuluu vigastustega patsientidel on võimalikud ülalõualuu siinuste, alalõualuu ja saraluude, etmoidse labürindi ja nina vaheseina luumurrud. Seetõttu võib koljupõhja, ülemise lõualuu, saraluude, nina vaheseina ja pisaraluu luude kombineeritud murdude korral tekkida intensiivne pisaravool ja ninast ja kõrvadest vedelik.

Ülemiste lõualuude murdude kombinatsioon traumaatiliste kahjustustega teistele kehaosadele avaldub enamasti kliiniliselt eriti raske vastastikuse süvenemise ja kattumise sündroomina. Sellise kombinatsiooniga patsiendid tuleks liigitada suurenenud riskiga üldiste septiliste tüsistuste tekkeks mitte ainult näo-lõualuu piirkonnas, vaid ka teistes kauge lokaliseerimisega kahjustuste fookustes (nakkuse metastaaside tagajärjel), sealhulgas suletud kahjustustes, millel puudub otsene anatoomiline seos lõualuude, suuõõne ja näoga.

Paljudel ülemiste lõualuude luumurdudega patsientidel esineb mingil määral kolmiknärvi infraorbitaalsete harude traumaatilist neuriiti; mõnedel ohvritel esineb vigastuse küljel olevate hammaste pikaajaline elektrilise erutuvuse vähenemine.

Teatud diagnostilise tähtsusega on orbiidi servade (astmeliste eenditega), zygomaatiliste-alveolaarsete harjade, nasolabiaalsete õmbluste, samuti ülemise lõualuu servade muutuste tuvastamine radiograafia ajal aksiaalsetes ja frontaalsetes projektsioonides.

Lõualuu murdude tagajärjed

Lõualuumurdude tulemus sõltub paljudest teguritest: kannatanu vanusest ja üldisest seisundist enne vigastust, vastastikuse ägenemise sündroomi olemasolust, kannatanu alalise elukoha piirkonna keskkonnaseisundist; eelkõige mineraalide tasakaalustamatusest vees ja toidus (GP Ruzin, 1995). Seega on GP Ruzini sõnul Ivano-Frankivski oblasti eri piirkondade elanikel murdude kulg ja uuritud ainevahetusprotsesside iseloom peaaegu identne ja seda võib pidada optimaalseks, samas kui Amuuri oblastis on luukoe regeneratsiooni ja ainevahetusreaktsioonide protsess aeglasem. Tüsistuste sagedus ja iseloom sõltuvad inimese kohanemisperioodist selles piirkonnas. Tema kasutatud näitajad: põletikulise reaktsiooni indeks (IRI), ainevahetusindeks (MI), regeneratsiooniindeks (RI) - võimaldavad analüüsida uuritud näitajate muutuste kogumit isegi juhtudel, kui muutused üheski neist ei ületa füsioloogilisi norme. Seega võimaldab IVR, MI ja RI indeksite kasutamine ennustada luumurru kulgu, põletikulis-nakkusliku tüsistuse teket, koostada patsiendile raviplaani ainevahetusprotsesside optimeerimiseks, tüsistuste ennetamiseks ja ravi kvaliteedi jälgimiseks, võttes arvesse patsiendi iseärasusi ja väliseid tingimusi. Näiteks Ivano-Frankivski oblastis on indeksite kriitilised väärtused: IVR - 0,650, MI - 0,400, RI - 0,400. Kui saadakse madalamad näitajad, on vajalik korrigeeriv ravi. Ainevahetuse optimeerimine ei ole vajalik, kui IVR > 0,6755, MI > 0,528, RI > 0,550. Autor on kindlaks teinud, et erinevates piirkondades võivad indeksite väärtused varieeruda sõltuvalt meditsiinilis-geograafilistest ja biogeokeemilistest tingimustest, mida tuleb nende analüüsimisel arvesse võtta. Seega on Amuuri oblastis need väärtused madalamad kui Ivano-Frankivski oblastis. Seetõttu on soovitatav esimese 2-4 päeva jooksul pärast vigastust läbi viia IVR-i, MI ja RI hindamine koos patsiendi kliinilise ja radioloogilise uuringuga - regeneratiivse potentsiaali algtaseme kindlakstegemiseks ja vajaliku korrigeeriva ravi määramiseks 10.-12. päeval - teostatava ravi selgitamiseks 20.-22. päeval - ravi tulemuste analüüsimiseks ja taastusravi tunnuste prognoosimiseks.

Perearsti Ruzini sõnul on hüpo- ja ebamugavusseisunditega piirkondades, kus esineb kohanemisperioodil valkude mineraalkomponentide ja aminohapete koostise tasakaalustamatus, vaja ravikompleksi lisada anaboolseid ja adaptogeene. Kõigist tema kasutatud füüsikalistest teguritest oli laserkiirgusel kõige ilmekam positiivne mõju.

Oma uurimistöö põhjal võtab autor praktilised soovitused kokku järgmiselt:

1. Soovitav on kasutada teste, mis iseloomustavad ainevahetuse ja reparatiivse protsessi tingimusi: põletikulise reaktsiooni indeks (IRI), metaboolne indeks (MI), regeneratsiooniindeks (RI).
2. Kui IVR on alla 0,675, on vaja kasutada osteotroopseid antibiootikume; kui IVR on üle 0,675, siis õigeaegse ja piisava immobilisatsiooni korral antibiootikumravi ei ole näidustatud.
3. Kui MI ja RI väärtused on alla 0,400, on vajalik ravi, mis hõlmab ravimite ja ainete kompleksi, mis stimuleerivad valkude ja mineraalide ainevahetust.
4. Madalate IVR väärtuste korral on kohalike termiliste protseduuride (UHF) kasutamine vastunäidustatud, kuni põletikuline fookus on lahenenud või drenaaž on tehtud.
5. Ebasoodsates meditsiinilistes ja geograafilistes tingimustes, eriti kohanemisperioodil, alalõualuu luumurdudega patsientide ravimisel tuleb välja kirjutada adaptogeenid, anaboolsed ained ja antioksüdandid.
6. Infiltraadi kiireks lahendamiseks ja valu kestuse vähendamiseks on soovitatav kasutada laserkiirgust esimese 5-7 päeva jooksul pärast vigastust.
7. Alalõualuu luumurruga patsientide ravi optimeerimiseks ja haiglaravi kestuse lühendamiseks on vaja korraldada taastusraviruume ja tagada järjepidevus ravi kõigis etappides.

Õigeaegse haiglaeelse, meditsiinilise ja spetsialiseeritud abi korral on lõualuu murdude tulemused täiskasvanutel soodsad. Näiteks V. F. Tšistjakova (1980), kasutades antioksüdantide kompleksi alalõualuu tüsistusteta murdude raviks, suutis vähendada patsientide haiglas viibimise aega 7,3 voodipäeva võrra ning V. V. Lõsenko (1993) vähendas avatud, st ilmselgelt suuõõne mikroflooraga nakatunud murdude ravis intraoraalse nitasoolvahu aerosooli abil traumaatilise osteomüeliidi protsenti 3,87 korda, lühendades ka antibiootikumide tarvitamise perioodi. K. S. Malikovi (1983) sõnul tuvastati alalõualuu reparatiivse regeneratsiooni protsessi radiograafilise pildi võrdlemisel autoradiograafiliste indeksitega spetsiifiline luu mineraalide metabolismi muster: radioaktiivse isotoobi ^32P ja ^45Ca kaasamise intensiivsuse suurenemisega kahjustatud alalõualuu luukoe regeneratsioonis kaasneb radiograafiliselt nähtavate kaltsifikatsioonipiirkondade ilmumine fragmentide terminaalsetes osades; Radiofarmatseutiliste ainete imendumise dünaamika toimub märgistatud ühendite ^32P ja ^45Ca maksimaalse kontsentratsiooni kahe faasi kujul vigastustsoonis. Kui luufragmendid alalõualuu murdudes paranevad, suureneb isotoopide ^32P, 45Ca kaasamise intensiivsus vigastustsoonis. Osteotroopsete radioaktiivsete ühendite maksimaalne kontsentratsioon fragmentide terminaalsetes osades täheldatakse 25. päeval pärast lõualuu vigastust. Makro- ja mikroelementide akumuleerumine alalõualuu fragmentide terminaalsetes osades on faasilise iseloomuga. Mineraalide kontsentratsiooni esimene suurenemine täheldatakse 10.-25. päeval, teine 40.- ⁶⁰. päeval. Reparatiivse regeneratsiooni hilisemates etappides (120 päeva) hakkab mineraalide metabolism murrutsoonis järk-järgult normaalsetele parameetritele lähenema ja 360. päevaks on see täielikult normaliseerunud, mis vastab alalõualuu fragmente ühendanud luukalluse lõpliku reorganiseerimise protsessile. Autor leidis, et fragmentide õigeaegne ja korrektne anatoomiline joondamine ning nende usaldusväärne kirurgiline fikseerimine (näiteks luuõmblusega) viib alalõualuu fragmentide varajase (25 päeva) luude sulandumiseni ja äsja moodustunud luukoe normaalse struktuuri taastamiseni (4 kuu pärast) ning selle uurimine biokeemiliste ja spektraalsete uurimismeetodite abil võrreldes morfoloogiliste ja autoradiograafiliste andmetega näitas, et kalluse mikrostruktuuride mineraalidega küllastumisaste suureneb järk-järgult luukoe küpsuse kasvades.

Kompleksse ravi enneaegse kasutamise korral võivad tekkida eespool nimetatud ja muud põletikulised tüsistused (sinusiit, artriit, migreeruv granuloom jne), tekkida valeliigesed, näo kosmeetiline moonutus, närimis- ja kõnehäired ning tekkida muud mittepõletikulised haigused, mis vajavad kompleksset ja pikaajalist ravi.

Eakate ja seniilsete inimeste mitmete lõualuu murdude korral täheldatakse sageli hilinenud luude sulandumist, pseudoartroosi, osteomüeliiti jne.

Mõnel juhul nõuab traumajärgsete tüsistuste ravi keeruliste ortopeediliste struktuuride kasutamist vastavalt funktsionaalsete ja anatoomilis-kosmeetiliste häirete olemusele, samuti rekonstruktiivkirurgiat (osteoplastika, refraktuur- ja osteosüntees, artroplastika jne).

Ülemise lõualuu murru diagnoosimine

Ülalõualuu murdude röntgendiagnostika on sageli väga keeruline, kuna külgprojektsioonis olevad röntgenpildid näitavad kahe ülalõualuu luu superpositsiooni. Seetõttu tehakse ülalõualuu röntgenpildid tavaliselt ainult ühes (sagitaalses) projektsioonis (ülevaatusröntgen) ning tähelepanu tuleks pöörata saraluu alveolaarharja kontuuridele, silmakoogu alumisele servale ja ülalõualuu ninakõrvalkoobaste piiridele. Nende häired (murrud ja siksakid) viitavad ülalõualuu murrule.

Kraniofakiaalse disjunktsiooni (murd mööda Le Fort III joont) korral on diagnoosi panemisel suureks abiks näo skeleti radiograafia aksiaalprojektsioonis. Viimastel aastatel on edukalt kasutatud ka tomograafiat ja panoraamröntgenograafiat.

Viimastel aastatel on ilmunud diagnostilised tehnoloogiad (kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia), mis võimaldavad samaaegselt diagnoosida nii näo- kui ka koljuosa kahjustusi. Nii jagasid Y. Raveh jt (1992), T. Vellemin, I. Mario (1994) otsmiku-, ülalõualuu-, sõelaluu- ja silmakoopa luumurrud kahte tüüpi ja ühte alatüüpi - (1a). I tüüp hõlmab otsmiku-nina-sõelluu ja mediaalse silmakoopa luumurde ilma koljupõhja luude kahjustuseta. Alatüübi 1a korral lisanduvad sellele ka nägemisnärvi kanali mediaalseina kahjustus ja nägemisnärvi kokkusurumine.

II tüüpi kuuluvad koljubaasi haaravad otsmiku-nina-etmoidluu ja mediaalse-orbitaalse luumurrud; sel juhul kahjustuvad näo- ja koljuluu sise- ja välisosad koos otsmikusoonte tagumise seina, koljubaasi esiosa, silmakoopa ülemise seina, oimus- ja kiiluluude ning turjakesta piirkonna koljusisese nihkega; esinevad kõvakesta rebendid. Seda tüüpi vigastust iseloomustab tserebrospinaalvedeliku leke, ajukoe songast väljaulatuvus murruavast, kahepoolse telekantuse moodustumine koos silmakoopa-vahelise piirkonna levikuga ning nägemisnärvi kokkusurumine ja kahjustus.

Selline keeruka kraniofakiaalse trauma detailne diagnostika võimaldab 10-20 päeva pärast vigastust võrrelda kolju ja näo aluse luufragmente samaaegselt, mis võimaldab vähendada ohvrite haiglas viibimise aega ja tüsistuste arvu.

[ 2 ], [ 3 ]

Lõualuu traumaga ohvrite abistamine

Lõualuu murdudega patsientide ravi hõlmab kaotatud vormi ja funktsiooni võimalikult kiiret taastamist. Selle probleemi lahendus hõlmab järgmisi peamisi etappe:

1. nihkunud fragmentide joondamine,
2. kinnitades need õigesse asendisse;
3. luukoe regeneratsiooni stimuleerimine luumurru piirkonnas;
4. mitmesuguste tüsistuste (osteomüeliit, pseudoartroos, traumaatiline sinusiit, perimaxillaarne flegmon või abstsess jne) ennetamine.

Lõualuu murdude spetsialiseeritud ravi tuleks osutada võimalikult varakult (esimesel tunnil pärast vigastust), kuna fragmentide õigeaegne ümberpaigutamine ja fikseerimine pakuvad soodsamaid tingimusi luude taastumiseks ja suuõõne kahjustatud pehmete kudede paranemiseks ning aitavad peatada primaarset verejooksu ja ennetada põletikuliste tüsistuste teket.

Lõualuu traumaga ohvritele abi osutamise korraldamine peab tagama meditsiiniliste meetmete järjepidevuse kogu ohvri marsruudil sündmuskohalt meditsiiniasutusse koos kohustusliku evakueerimisega sihtkohta. Pakutava abi ulatus ja laad võivad varieeruda sõltuvalt olukorrast sündmuskohal, meditsiinikeskuste ja asutuste asukohast.

Eristatakse järgmist:

1. esmaabi, mida osutatakse otse sündmuskohal, meditsiinipunktides ja mida osutavad kannatanud (eneseabi või vastastikuse abistamise järjekorras), korrapidaja või meditsiiniõpetaja;
2. parameediku või õe osutatav esmaabieelne abi, mille eesmärk on esmaabimeetmete täiendamine;
3. esmaabi, mis tuleks võimaluse korral osutada 4 tunni jooksul alates vigastuse hetkest; seda osutavad mittespetsialiseerunud arstid (maapiirkondade haiglates, meditsiinikeskustes ja kiirabijaamades);
4. kvalifitseeritud kirurgiline abi, mis tuleb osutada meditsiiniasutustes hiljemalt 12-18 tundi pärast vigastust;
5. eriarstiabi, mida tuleb osutada spetsialiseeritud asutuses ühe päeva jooksul pärast vigastust. Antud ajaraamid erinevat tüüpi hoolduse osutamiseks on optimaalsed.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Esmaabi sündmuskohal

Näo-lõualuu vigastuste ravi soodsad tulemused sõltuvad suuresti esmaabi kvaliteedist ja õigeaegsusest. Selle nõuetekohasest korraldamisest sõltub mitte ainult kannatanu tervis, vaid mõnikord ka elu, eriti verejooksu või lämbumise korral. Sageli on näo-lõualuu vigastuste üheks peamiseks tunnuseks kannatanu tüübi ja vigastuse raskusastme vaheline lahknevus. Sellele tunnusele on vaja juhtida elanikkonna tähelepanu tervisekasvatustöö läbiviimisega (Punase Risti süsteemis, kodanikukaitse tundides).

Meditsiiniteenistus peaks pöörama suurt tähelepanu esmaabivõtete koolitamisele, eriti nende tööstusharude töötajatele, kus vigastuste esinemissagedus on üsna suur (kaevandamine, põllumajandus jne).

Näovigastusega kannatanule sündmuskohal esmaabi andmisel tuleb kõigepealt asetada kannatanu asendisse, mis hoiab ära lämbumise, st asetada ta külili, pöörates pea vigastuse poole või näoga allapoole. Seejärel tuleb haavale panna aseptiline side. Näo keemilise põletuse (happed või leelised) korral on vaja põlenud pinda koheselt külma veega pesta, et eemaldada põletust põhjustanud ainete jäägid.

Pärast esmaabi andmist sündmuskohal (meditsiinipunktis) evakueeritakse kannatanu esmaabipunkti, kus esmaabi osutavad keskastme meditsiinitöötajad.

Paljud näo-lõualuu vigastustega patsiendid saavad iseseisvalt pöörduda sündmuskoha lähedal asuvatesse meditsiiniasutustesse (tehaste, tehaste tervisekeskused). Need ohvrid, kes ei saa iseseisvalt liikuda, transporditakse meditsiiniasutustesse vastavalt lämbumise ja verejooksu ennetamise eeskirjadele.

Näo-lõualuu piirkonna vigastuste esmaabi saavad anda sündmuskohale kutsutud keskastme meditsiinitöötajad.

[ 9 ]

Esmaabi

Nagu erakorralist abi, osutatakse ka elupäästvat abi sündmuskohal, meditsiinipunktides, tervisekeskustes, parameedikute ja sünnitusabi osakondades. Sellisel juhul peaksid jõupingutused olema suunatud eelkõige verejooksu peatamisele, lämbumise ja šoki ennetamisele.

Keskastme meditsiinitöötajad (hambatehnik, parameedik, ämmaemand, õde) peavad teadma näovigastuste diagnoosimise põhitõdesid, esmaabi elemente ja patsientide transportimise eripärasid.

Haiglaeelse abi maht sõltub vigastuse iseloomust, patsiendi seisundist, keskkonnast, kus seda abi osutatakse, ja meditsiinitöötajate kvalifikatsioonist.

Meditsiinipersonal peab kindlaks määrama vigastuse aja, koha ja asjaolud; pärast kannatanu uurimist panema esialgse diagnoosi ja viima läbi mitmeid terapeutilisi ja ennetavaid meetmeid.

Verejooksuga võitlemine

Näolõualuu piirkonna rikkalik veresoonte võrgustik loob soodsad tingimused verejooksu tekkeks näovigastuste korral. Verejooks võib toimuda mitte ainult väljapoole või suuõõnde, vaid ka kudede sügavustesse (latentne).

Väikestest veresoontest verejooksu korral võib haava tampoonida ja peale panna survesideme (kui see ei põhjusta lämbumisohtu ega lõualuu fragmentide nihkumist). Survesidet saab kasutada verejooksu peatamiseks enamiku näo-lõualuu piirkonna vigastuste korral. Välise unearteri suurte harude (keele-, näo-, ülalõualuu-, pindmise oimusarteri) vigastuste korral saab ajutist verejooksu erakorralise abi osutamisel peatada sõrmedega vajutades.

Asfüksia ennetamine ja selle vastu võitlemise meetodid

Esiteks on vaja patsiendi seisundit õigesti hinnata, pöörates tähelepanu tema hingamise iseloomule ja asendile. Sellisel juhul võib tuvastada lämbumist, mille mehhanism võib olla erinev:

1. keele nihkumine tahapoole (dislokatsioon);
2. hingetoru valendiku sulgemine verehüüvetega (obstruktiivne);
3. hingetoru kokkusurumine hematoomi või ödeemilise koe poolt (stenootiline);
4. kõri sissepääsu sulgemine suulae või keele (klapi) pehmete kudede rippuva klapiga;
5. vere, okse, pinnase, vee jne aspiratsioon (aspiratsioon).

Lämbumise vältimiseks peaks patsient istuma, kergelt ettepoole kummarduma ja pea allapoole pöörama; raskete hulgivigastuste ja teadvusekaotuse korral lamama selili, pöörates pea vigastuse poole või küljele. Kui vigastus lubab, võib patsiendi lamada näoli allapoole.

Kõige sagedasem lämbumise põhjus on keele tagasitõmbumine, mis tekib siis, kui alalõualuu keha, eriti lõug, purustatakse kahekordsete hingemurdude korral. Üks tõhusaid meetodeid selle (nihestusega) lämbumise vastu võitlemiseks on keele kinnitamine siidist ligatuuriga või selle läbistamine turvanõela või juuksenõelaga. Obstruktiivse lämbumise vältimiseks on vaja hoolikalt uurida suuõõnt ja eemaldada verehüübed, võõrkehad, lima, toidujäägid või okse.

Šokivastased meetmed

Ülaltoodud meetmed peaksid eelkõige hõlmama verejooksu õigeaegset peatamist, lämbumisohtu kõrvaldamist ja transpordi immobiliseerimise rakendamist.

Võitlus šoki vastu lõualuu piirkonna vigastuste korral hõlmab tervet hulka meetmeid, mida võetakse šoki korral, mis on tekkinud keha teiste piirkondade vigastuste tagajärjel.

Haava edasise nakatumise vältimiseks on vaja paigaldada aseptiline (kaitsev) marliside (näiteks üksikpakend). Tuleb meeles pidada, et näo luumurdude korral ei tohiks sidet liiga tihedalt pingutada, et vältida fragmentide nihkumist, eriti alalõualuu murdude korral.

Keskastme meditsiinitöötajatel on näovigastuste korral pehmete kudede haavade õmblemine keelatud. Lõualuu piirkonna lahtiste haavade, sealhulgas kõigi hambakaare lõualuumurdude korral on abi osutamise selles etapis kohustuslik manustada 3000 AE Bezredko teetanusevastast seerumit.

Transpordi immobiliseerimiseks kantakse kinnitussidemeid - tavalist marlisidet, tropilaadset sidet, ümmargust sidet, jäika lõuasidet või tavalist transpordisidet, mis koosneb lõuasideest ja pehmest peakattega.

Kui arstil neid standardseid vahendeid pole, saab ta kasutada tavalist marli (sidet) Hippokratese mütsiga koos tropi tüüpi marlisidemega; juhtudel, kui patsient transporditakse pika vahemaa tagant spetsialiseeritud asutusse, on sobivam kasutada kipsist tropi tüüpi sidet.

Raviasutuse saatekiri on vaja selgelt täita, märkides ära kõik, mis patsiendiga on tehtud, ja tagada õige transpordiviis.

Kui patsiendi haiguslugu viitab teadvusekaotusele, tuleks läbivaatust, abistamist ja transportimist teostada ainult lamavas asendis.

Esmaabipunkti varustus peab sisaldama kõike vajalikku esmaabi osutamiseks näovigastuse korral, sh patsiendi toitmiseks ja janu kustutamiseks (joogikruus jne).

Massilise ohvrite sissevoolu korral (õnnetuste, katastroofide jms tagajärjel) on väga oluline nende korrektne evakueerimine ja transpordisorteerimine (parameediku või õe poolt), st evakueerimise järjekorra kehtestamine ja ohvrite asukoha määramine transpordi ajal.

[ 10 ]

Esmaabi

Esmaabi osutavad piirkondlike, rajooni-, maapiirkondade haiglate, kesk-, rajooni- ja linnameditsiinikeskuste arstid jne.

Peamine ülesanne on antud juhul elupäästva abi osutamine: võidelda verejooksu, lämbumise ja šokiga, kontrollida ja vajadusel korrigeerida või asendada eelnevalt paigaldatud sidemeid.

Verejooksu vastu võitlemiseks ligeeritakse haavas olevad veresooned või tamponeeritakse tihedalt. Suuõõnest pärineva massiivse verejooksu korral, mida tavapäraste vahenditega peatada ei saa, peab arst tegema kiireloomulise trahheotoomia ning tamponeerima suuõõne ja neelu tihedalt.

Lämbumisnähtude ilmnemisel määratakse ravimeetmed selle põhjustanud põhjuse järgi. Nihestusest tingitud asfüksia korral õmmeldakse keel kinni. Suuõõne põhjalik uurimine ning verehüüvete ja võõrkehade eemaldamine kõrvaldab obstruktiivse asfüksia ohu. Kui lämbumine tekib vaatamata näidatud meetmetele, on näidustatud kiireloomuline trahheotoomia.

Šokivastased meetmed viiakse läbi vastavalt erakorralise kirurgia üldreeglitele.

Seejärel on lõualuumurdude korral vaja transpordi (ajutise) immobilisatsiooni teostamiseks paigaldada fikseeriv side ja anda patsiendile juua tavapärasel viisil või kasutades tilaga kinnitatud kummist toruga joogitopsi.

Lõualuu fragmentide ajutise fikseerimise meetodid

Praegu on olemas järgmised lõualuu fragmentide ajutise (transpordi) immobiliseerimise meetodid:

1. lõuatropid;
2. tropilaadne kips või liimplaaster;
3. intermaxillaarne ligeerimine traadi või plastniidiga;
4. standardkomplekt ja teised. Näiteks pidev kaheksakujuline ligatuur, keele-huulelõualuu ligatuur, Y. Galmoshi ligatuur, pidev traatligatuur Stouti, Ridsoni, Obwegeseri, Elenki järgi, mida on üsna hästi kirjeldanud Y. Galmosh (1975).

Fragmentide ajutise immobiliseerimise meetodi valiku määravad luumurdude asukoht, nende arv, kannatanu üldine seisund ja piisavalt stabiilsete hammaste olemasolu lahase või sideme kinnitamiseks.

Ülemise või alumise lõualuu alveolaarprotsessi murru korral kasutatakse pärast fragmentide joondamist tavaliselt välist marli tropilaadset sidet, mis surub alumise lõualuu ülemise vastu.

Kõigi ülemise lõualuu keha murdude korral, pärast fragmentide vähendamist, asetatakse ülemisele lõualuule AA Limbergi metallist lusikatäis või alumisele lõualuule tropitaoline side.

Kui ülemises lõualuus hambaid pole, asetatakse igemetele stenidest või vahast vooder.

Kui patsiendil on suus proteesid, kasutatakse neid hambakaarte vaheliste vahetükkidena ja lisaks pannakse peale tropitaoline side. Plastikhambaradade esiossa tuleb lõikuriga teha auk joogitopsi, drenaažitoru või teelusika tila jaoks, et patsient saaks süüa.

Kui mõlemal lõualuul on hambad, siis alalõualuu keha murdude korral tugevdatakse fragmente intermaxillaarse ligatuursidemega, jäiga standardtropiga või kipsist lahasega, mis asetatakse alalõualuule ja kinnitatakse koljuvõlvile.

Alalõualuu kondülaarjätkete piirkonnas esinevate murdude korral kasutatakse kannatanu peakatte külge elastse veojõuga suusisest ligatuuri või jäika sidet. Maloklusiooniga (avatud) kondülaarjätkete murdude korral fikseeritakse alalõualuu viimaste suurte molaaride vahele vahetükiga. Kui kahjustatud alalõual hambaid pole, saab proteese kasutada koos jäiga tropiga; proteeside puudumisel kasutatakse jäika tropi või ümmargust marlisidet.

Ülemise ja alumise lõualuu kombineeritud murdude korral kasutatakse eespool kirjeldatud fragmentide eraldi fikseerimise meetodeid, näiteks Rauer-Urbanskaya lusikalahast koos alumise lõualuu fragmentide otstes olevate hammaste ligatuurse sidumisega. Ligatuur peaks katma igal fragmendil kaks hammast kaheksakujuliselt. Kui suuõõnesisese verejooksu, keele tagasitõmbumise, oksendamise jms ohtu ei ole, võib kasutada jäika troppi.

Esmaabi osutamise etapis on vaja õigesti otsustada kannatanu transportimise ajastuse ja meetodi ning võimaluse korral määrata evakueerimise eesmärk. Näoluude keeruliste ja mitmekordsete luumurdude korral on soovitatav vähendada "evakueerimisetappide" arvu miinimumini, saates sellised patsiendid otse vabariiklike, piirkondlike ja provintsi (linna) haiglate statsionaarsetesse näo-lõualuu osakondadesse.

Kombineeritud traumade (eriti koljutrauma) korral tuleks patsiendi transportimise küsimus otsustada hoolikalt, läbimõeldult ja koos asjaomaste spetsialistidega. Sellistel juhtudel on otstarbekam kutsuda konsultatsiooniks piirkondlike või linnaasutuste spetsialistid maapiirkonna haiglasse, kui transportida sinna põrutuse või ajutraumaga patsiente.

Kui kohalikus haiglas on hambaarst, saab esmaabi osutamist selliste seisundite korral nagu näo pehmete kudede mitteläbitungivad kahjustused, mis ei vaja primaarset plastilist kirurgiat, hambamurrud, ülemise ja alumise lõualuu alveolaarjätkete murrud, alalõualuu tüsistusteta üksikud murrud ilma nihketa, nina luude murrud, mis ei vaja repositsiooni, alalõualuu nihestused, mis on edukalt repositsioonitud, esimese ja teise astme näopõletused, täiendada spetsialiseeritud ravi elementidega.

Kombineeritud näotraumaga patsiendid, eriti kui on tekkinud põrutus, tuleks hospitaliseerida piirkondlikesse haiglatesse. Nende transportimise otsustamisel esimestel tundidel pärast vigastust spetsialiseeritud osakondadesse tuleks arvestada patsiendi üldise seisundi, transpordivahendi tüübi, teeolude ja meditsiiniasutuse kaugusega. Nende patsientide jaoks kõige sobivamaks transpordivahendiks võib pidada helikopterit ja heas seisukorras spetsialiseeritud kiirabiautosid.

Pärast esmaabi osutamist rajoonihaiglas saadetakse patsiendid, kellel on ülemise ja alumise lõualuu luumurrud, näoluude mitmekordne trauma, mida on komplitseerinud mis tahes lokaliseerimisega trauma, pehmete kudede läbitungiv ja ulatuslik kahjustus, mis vajab primaarset plastilist kirurgiat, rajooni-, linna- või regionaalhaigla spetsialiseeritud osakondadesse. Küsimus, kuhu patsient saata - rajoonihaiglasse (kui seal on hambaarste) või lähima haigla lõualuu osakonda - otsustatakse kohalike olude põhjal.

Kvalifitseeritud kirurgiline ravi

Kvalifitseeritud kirurgilist abi osutavad kirurgid ja traumatoloogid linna- või rajoonihaiglate ambulatoorsetes kliinikutes, traumakeskustes, kirurgia- või traumaosakondades. Seda tuleks eelkõige osutada neile kannatanutele, kes seda elutähtsatel näidustustel vajavad. Nende hulka kuuluvad patsiendid, kellel on šoki, verejooksu, ägeda verekaotuse ja lämbumise tunnused. Näiteks kui näo-lõualuu piirkonna suurtest veresoontest väljuva peatumata verejooksu või varasemates staadiumides tekkinud verejooksu korral ei ole võimalik veritsevat veresooni usaldusväärselt ligeerida, ligeeritakse vastava külje väline unearter. Selles abistaadiumis jagatakse kõik näo-lõualuu piirkonna vigastustega kannatanud kolme rühma.

Esimene rühm - need, kes vajavad ainult kirurgilist abi (pehmete kudede vigastused ilma tõeliste defektideta, esimese ja teise astme põletused, näo külmumine); nende jaoks on see ravietapp viimane.

Teine rühm – need, kes vajavad spetsialiseeritud ravi (pehmete kudede vigastused, mis vajavad plastilist kirurgiat; näoluude kahjustused; kolmanda ja neljanda astme põletused ja näo külmakahjustused, mis vajavad kirurgilist ravi); pärast erakorralist kirurgilist abi transporditakse nad näo-lõualuu haiglatesse.

Kolmandasse rühma kuuluvad mittetransponeeritavad ohvrid, samuti isikud, kellel on kombineeritud vigastused teistes kehapiirkondades (eriti traumaatiline ajukahjustus), mis on raskusastmelt juhtival kohal.

Üks haava korduva kirurgilise ravi põhjuseid on sekkumine ilma eelneva röntgenuuringuta. Näoluude murdude kahtluse korral on see kohustuslik. Näo kudede suurenenud regeneratsioonivõime võimaldab kirurgilist sekkumist läbi viia maksimaalse koe säästmisega.

II rühma ohvritele kvalifitseeritud kirurgilise abi osutamisel, kes saadetakse spetsialiseeritud meditsiiniasutustesse (transpordi vastunäidustuste puudumisel), peab kirurg:

1. teostada luumurrukoha pikaajalist anesteesiat; või veelgi parem - kogu näo poole pikaajaline anesteesia, kasutades kas P. Yu. Stolyarenko (1987) meetodit: nõelasüstiga luukarni alla saraluukaare alumisele servale saraluu ajalise jätke ja ajalise luu saraluu jätke ristumiskohas;
2. süstida haava antibiootikumidega, manustada antibiootikume sisemiselt;
3. teostage kõige lihtsam transpordi immobiliseerimine, näiteks kandke peale standardne transpordiside;
4. veenduge, et transportimise ajal ei esineks haavast veritsust, lämbumist ega lämbumisohtu;
5. jälgida teetanusevastase seerumi manustamist;
6. tagada nõuetekohane transport spetsialiseeritud meditsiiniasutusse koos meditsiinipersonaliga (määrata kindlaks transpordi liik, patsiendi asukoht);
7. märkige saatedokumentides selgelt kõik, mis patsiendiga tehti.

Juhtudel, kui ohvri saatmiseks teise meditsiiniasutusse (III rühm) on vastunäidustusi, osutatakse talle kirurgiaosakonnas kvalifitseeritud abi haiglate või kliinikute hambaarstide kaasamisega, kes on kohustatud

Üldkirurgid ja traumatoloogid peavad omakorda olema tuttavad näo-lõualuu piirkonna trauma korral abi osutamise põhitõdedega, järgima näohaavade kirurgilise ravi põhimõtteid ning teadma luumurdude transpordi abil fikseerimise põhimeetodeid.

Näo ja muude piirkondade kombineeritud haavadega ohvrite ravi kirurgilises (traumatoloogilises) haiglas peaks toimuma näo-lõualuu kirurgi osalusel.

Kui rajoonihaiglas on näo-lõualuu osakond või hambaravikabinet, peab osakonna juhataja (hambaarst) vastutama traumatoloogilise hambaravi seisukorra ja korralduse eest rajooni piirkonnas. Näo-lõualuu trauma korrektseks registreerimiseks peab hambaarst looma kontakti feldšeri jaamade ja rajoonihaiglatega. Lisaks tuleks läbi viia rajooni ja piirkondlikes asutustes viibinud näotraumaga patsientide ravitulemuste analüüs.

Komplekssete ja keeruliste näovigastustega patsiendid suunatakse lõualuu kirurgia osakonda, kui on vaja primaarset pehmete kudede plastilist kirurgiat ja kasutatakse näoluude murdude ravimise uusimaid meetodeid, sealhulgas primaarset luusiirdamist.

Ülalõualuu murru spetsialiseeritud erakorraline abi ja järelravi

Seda tüüpi hooldust osutatakse vabariiklike, piirkondlike, provintsi- ja linnahaiglate statsionaarsetes näo-lõualuu osakondades, meditsiiniülikoolide kirurgilise hambaravi kliinikutes, hambaravi uurimisinstituutides ning traumatoloogia ja ortopeedia uurimisinstituutide näo-lõualuu osakondades.

Ohvrite haiglaravi osakonda vastuvõtmisel on soovitatav eristada kolme sorteerimisrühma (V. I. Lukjanenko sõnul):

Esimene rühm – need, kes vajavad kiireloomulisi meetmeid, kvalifitseeritud või spetsialiseeritud abi riietusruumis või operatsioonisaalis: näost haavatud, kellel on pidev verejooks sidemete alt või suuõõnest; lämbumisseisundis või ebastabiilse välise hingamisega isikud, pärast trahheotoomiat suuõõne ja neelu tiheda tamponaadiga; teadvuseta seisundis isikud. Nad saadetakse esmalt kanderaamil operatsioonisaali või riietusruumi.

Teine rühm - need, kes vajavad diagnoosi selgitamist ja vigastuse peamise raskusastme kindlaksmääramist. Nende hulka kuuluvad haavatud, kellel on kombineeritud vigastused lõualuudel ja näol, kõrva-nina-kurguorganitel, koljul, nägemisorganitel jne.

Kolmas rühm – need, kes suunatakse teise prioriteediga osakonda. Sellesse rühma kuuluvad kõik ohvrid, kes ei kuulunud kahte esimesse rühma.

Enne kirurgilise ravi alustamist tuleb kannatanut kliiniliselt ja radioloogiliselt uurida. Saadud andmete põhjal määratakse sekkumise ulatus.

Kirurgiline ravi, olenemata sellest, kas see on varajane, hilinenud või hilinenud, peaks olema kohene ja võimalusel täielik, sealhulgas lokaalne plastiline kirurgia pehmetel kudedel ja isegi luu siirdamine alalõualuus.

Nagu AA Skager ja T. M. Lurye (1982) märgivad, määrab regeneratiivse blastema olemuse (osteogeenne, kondrogeenne, kiuline, segatud) luumurru tsoonis olevate kudede oksübiootilise aktiivsuse, millega seoses mõjutavad kõik traumaatilised ja terapeutilised tegurid reparatiivse osteogeneesi kiirust ja kvaliteeti peamiselt lokaalse verevarustuse kaudu. Vigastuse tagajärjel tekivad alati lokaalsed (haava ja luumurru piirkond), regionaalsed (näolõualuu piirkond) või üldised (traumaatiline šokk) vereringehäired. Lokaalsed ja regionaalsed vereringehäired on tavaliselt pikemaajalisemad, eriti fragmentide immobilisatsiooni ja põletikuliste tüsistuste puudumisel. Selle tulemusena on kudede reparatiivne reaktsioon moonutatud.

Kahjustatud piirkonna piisava verevarustuse korral ja fragmendi stabiilsuse tingimustes toimub primaarne, nn angiogeenne luukoe moodustumine. Ebasoodsamates veresoonte regeneratiivsetes tingimustes, mis tekivad peamiselt fragmendi ühenduskoha stabiilsuse puudumisel, moodustub sidekoe ehk kõhre regeneratsioon, st toimub "reparatiivne osteosüntees", eriti fragmentide õigeaegse ja korrektse joondumise puudumisel. See reparatiivse regeneratsiooni kulg nõuab rohkem koeressursse ja aega. See võib lõppeda murru sekundaarse luukoe kokkukasvamisega, kuid sel juhul püsib kroonilise põletiku fookustega armsidekude mõnikord pikka aega või jääb murrupiirkonda igaveseks, mis võib kliiniliselt avalduda traumaatilise osteomüeliidi ägenemisena.

Vaskulaarselt regeneratiivse kompleksi optimeerimise seisukohast on näo luufragmentide suletud ümberpaigutamisel ja fikseerimisel eelis avatud osteosünteesi ees, mille puhul fragmentide otsad on laialt avatud.

Seetõttu moodustavad luumurdude kaasaegse ravi aluse järgmised põhimõtted:

1. fragmentide täiesti täpne võrdlus;
2. fragmentide viimine kogu murdumispinna ulatuses tihedasse kontakti (kokku löödud);
3. ümberpaigutatud fragmentide ja nende kokkupuutepindade tugev fikseerimine, kõrvaldades või peaaegu kõrvaldades igasuguse nähtava liikuvuse nende vahel kogu luumurru täielikuks paranemiseks vajaliku perioodi jooksul;
4. temporomandibulaarsete liigeste liikuvuse säilitamine, kui kirurgil on seade alumise lõualuu fragmentide ekstraoraalseks ümberpaigutamiseks ja fikseerimiseks.

See tagab luufragmentide kiirema sulandumise. Nende põhimõtete järgimine tagab luumurru esmase sulandumise ja võimaldab patsientidele lühemat raviperioodi.

Täiendavad üldised ja lokaalsed ravimeetmed põletikuga tüsistunud värskete luumurdude korral

Lõualuu vigastuste spetsialiseeritud ravi hõlmab mitmesuguseid meetmeid, mille eesmärk on tüsistuste ennetamine ja luukoe taastumise kiirendamine (füsioterapeutilised protseduurid, treeningravi, vitamiinravi jne). Kõigile patsientidele tuleks tagada ka vajalik toitumine ja korralik suuhügieen. Suurtes osakondades on soovitatav eraldada traumapatsientidele eraldi palatid.

Igasuguse abi puhul on vaja meditsiinidokumentatsioon selgelt ja korrektselt täita.

Tüsistuste ennetamise meetmete hulka kuuluvad teetanusevastase seerumi manustamine, antibiootikumide lokaalne manustamine preoperatiivsel perioodil, suuõõne desinfitseerimine, fragmentide ajutine immobiliseerimine (nii palju kui võimalik). Oluline on meeles pidada, et hambakaare murdude infektsioon võib tekkida mitte ainult limaskesta rebenemise või nahakahjustuse korral, vaid ka hammaste periapikaalsete põletikukollete olemasolul, mis asuvad murdumispiirkonnas või selle vahetus läheduses.

Vajadusel teostatakse lisaks tavalise transpordisideme pealekandmisele ka hammastevaheline fikseerimine ligatuurse sidumise abil.

Anesteesia meetod valitakse olenevalt olukorrast ja haiglasse vastuvõetavate patsientide arvust. Lisaks patsiendi üldisele seisundile on vaja arvestada ka luumurru asukohta ja olemust, samuti ortopeedilisele fikseerimisele või osteosünteesile eeldatavalt kuluvat aega. Enamikul lõualuu keha ja haru murdude juhtudest (välja arvatud kondülaarjätke kõrged murrud, millega kaasneb alalõualuu pea nihestus) saab kasutada lokaalset juhtivus- ja infiltratsioonianesteesiat. Juhtivusanesteesiat on kõige parem teha ovaalse ava piirkonnas (vajadusel mõlemal pool), et lülitada välja mitte ainult alalõua närvi sensoorsed, vaid ka motoorsed harud. Potentseeritud lokaalanesteesia on efektiivsem. Kasutatakse ka pikendatud juhtivusblokaadi ja selle kombinatsiooni kalipsoli kasutamisega subnarkootilistes annustes.

Selleks, et otsustada, mida teha otse luumurru piirkonnas asuva hambaga, on vaja kindlaks määrata selle juurte suhe luumurru tasapinnaga. Võimalik on kolm asendit:

1. luumurru vahe kulgeb mööda kogu hambajuure külgpinda - selle kaelast kuni tipu avanemiseni;
2. hamba tipp asub luumurru vahes;
3. Murruvahe kulgeb hamba vertikaaltelje suhtes kaldu, kuid väljaspool selle alveooli, kahjustamata periodontiumi ja hamba alveooli seinu.

Hamba kolmas asend on konsolideerumisprognoosi seisukohast kõige soodsam (ilma kliiniliselt märgatava põletikulise tüsistuse tekketa) ja esimene asend on kõige ebasoodsam, kuna sel juhul tekib hambakaela juures igeme limaskesta rebend ja haigutav luumurruvahe, mis põhjustab lõualuu fragmentide paratamatut nakatumist suuõõne patogeense mikroflooraga. Seetõttu on juba enne immobiliseerimist vaja eemaldada esimeses asendis olevad hambad, samuti murdunud, nihkunud, purustatud, kaariese poolt hävinud, pulpiti või kroonilise parodontiidiga tüsistunud hambad. Pärast hamba väljatõmbamist on soovitatav murdumiskoht isoleerida, tampoonides hambapesa jodoformmarliga. NM Gordiyuk jt (1990) soovitavad hambapesade tampoonimist konserveeritud (2% kloramiinilahuses) amnionvedelikuga.

Väga oluline on kindlaks teha luumurru piirkonna mikrofloora olemus ja uurida selle tundlikkust antibiootikumide suhtes. Teises ja kolmandas positsioonis olevad terved hambad võib tinglikult luumurruvahesse jätta, kuid sellisel juhul peaks kompleksne ravi hõlmama antibiootikumravi ja füsioteraapiat. Kui sellise ravi käigus ilmnevad luumurru piirkonnas esimesed kliinilised põletiku tunnused, ravitakse ülejäänud hammast konservatiivselt, selle juurekanalid täidetakse ja kui need on ummistunud, eemaldatakse need.

Hamba rudimentid, hambad, millel puuduvad väljakujunenud juured ja veel lõikumata hambad (eriti viiendad purihambad), mille ümber puudub põletik, võivad samuti tinglikult luumurru piirkonda jääda, sest nagu meie kogemus ja teiste autorite tähelepanekud näitavad, on luumurru vahele jäänud hammaste piirkonna heaolu, mis on kliiniliselt määratud patsiendi haiglast väljakirjutamise päeval, sageli petlik, ebastabiilne, eriti esimese 3-9 kuu jooksul pärast vigastust. See on seletatav asjaoluga, et mõnikord läbib luumurru piirkonnas asuvate kahejuureliste hammaste pulp, millega kaasneb alalõua veresoonte-närvi kimbu kahjustus, sügavaid põletikulis-düstroofseid muutusi, mis lõpevad nekroosiga. Ühejuurelise hamba veresoonte-närvi kimbu kahjustuse korral täheldatakse enamasti pulbis nekrootilisi muutusi.

Erinevate autorite andmetel on hammaste säilitamine luumurruvahes võimalik ainult 46,3%-l patsientidest, kuna ülejäänutel tekib parodontiit, luu resorptsioon ja osteomüeliit. Samal ajal on hamba rudimentidel ja mittetäielikult moodustunud juurtega hammastel, mis on säilitatud tingimusel, et põletiku tunnuseid ei esine, kõrge elujõulisus: pärast fragmentide usaldusväärset immobiliseerimist jätkavad hambad normaalset arengut (97%) ja lõikuvad õigeaegselt ning nende pulbi elektriline erutuvus normaliseerub pikas perspektiivis. Luumurruvahesse ümber istutatud hambad surevad keskmiselt pooltel patsientidest.

Kui lisaks näo-lõualuu piirkonna kahjustusele esineb ka põrutus või ajukahjustus, vereringesüsteemi, hingamis- ja seedesüsteemi talitlushäired jne, võetakse vajalikud meetmed ja määratakse sobiv ravi. Sageli on vaja pöörduda erinevate spetsialistide poole.

Kolju ja näo luude anatoomilise seose tõttu kannatavad näo-lõualuu piirkonna trauma korral kõik kolju koljuosa struktuurid. Toimeteguri jõud oma intensiivsuses ületab tavaliselt üksikute näoluude elastsuse ja tugevuse piiri. Sellistel juhtudel kahjustuvad näo ja isegi kolju koljuosa külgnevad ja sügavamad osad.

Näo- ja ajutrauma kombineeritud tunnuseks on see, et ajukahjustus võib tekkida ka ilma kolju ajuosa löögita. Näoluumurru põhjustanud traumaatiline jõud kandub otse külgnevasse ajusse, põhjustades erineva raskusastmega neurodünaamilisi, patofüsioloogilisi ja struktuurilisi muutusi. Seetõttu võib näo-lõualuu piirkonna ja aju kombineeritud kahjustus tekkida traumaatilise aine mõjul ainult kolju näoosale või kolju näo- ja ajuosale samaaegselt.

Kliiniliselt avaldub kinnine kraniotserebraalne vigastus üldiste aju- ja lokaalsete sümptomitega. Üldiste aju-sümptomite hulka kuuluvad teadvusekaotus, peavalu, pearinglus, iiveldus, oksendamine, amneesia ja lokaalsete sümptomite hulka kraniaalnärvide talitlushäired. Kõik patsiendid, kellel on anamneesis põrutus, vajavad neurokirurgi või neuroloogi keerulist ravi. Kahjuks diagnoositakse näoluutraumaga kombineeritud põrutus tavaliselt ainult väljendunud neuroloogiliste sümptomitega juhtudel.

Lõualuu murru tüsistused, ennetamine ja ravi

Kõik lõualuu murdudest tulenevad tüsistused võib jagada üldisteks ja lokaalseteks, põletikulisteks ja mittepõletikulisteks; aja järgi jagunevad need varajaseks ja kaugeks (hiliseks).

Levinud varajaste tüsistuste hulka kuuluvad psühho-emotsionaalse ja neuroloogilise seisundi häired, muutused vereringesüsteemis ja teistes süsteemides. Nende tüsistuste ennetamise ja raviga tegelevad näo-lõualuu kirurgid koos vastavate spetsialistidega.

Kohalike varajaste tüsistuste hulgas on kõige sagedamini täheldatud mälumisaparaadi (sh temporomandibulaarsete liigeste) düsfunktsiooni, traumaatilise osteomüeliidi (11,7% ohvritest), hematoomide suppuratsiooni, lümfadeniiti, artriiti, abstsesse, flegmooni, sinusiiti, fragmentide hilinenud konsolideerumist jne.

Võimalike üldiste ja lokaalsete tüsistuste vältimiseks on soovitatav läbi viia novokaiiniga trigeminosümpaatilised ja unearteri siinuse blokaadid, mis võimaldavad välja lülitada ekstratserebraalsed refleksogeensed tsoonid, mille tõttu normaliseeruvad tserebrospinaalvedeliku dünaamika, hingamine ja aju ringlus.

Kolmiknärvi-sümpaatiline blokaad viiakse läbi M. P. Žakovi tuntud meetodi järgi. Unearteri siinuse blokaad viiakse läbi järgmiselt: selili lamava kannatanu selja alla, abaluude kõrgusele, asetatakse polster nii, et pea kallutatakse kergelt tahapoole ja pööratakse vastassuunas. Nõel süstitakse mööda sternocleidomastoideus lihase siseserva, 1 cm kilpnäärme kõhre ülemise serva tasemest (unearteri siinuse projektsioon) allapoole. Nõela edasiliikumisel süstitakse novokaiini. Veresoonte-närvi kimbu fastsia läbistamisel ületatakse teatud takistus ja on tunda unearteri siinuste pulseerimist. Süstitakse 15-20 ml 0,5% novokaiini lahust.

Arvestades suurenenud riski septiliste tüsistuste tekkeks patsientidel, kellel on kahjustus näo-lõualuu piirkonnas, aju ja teistes kehapiirkondades, on vaja juba esimesel päeval pärast haiglasse vastuvõtmist välja kirjutada tohutud antibiootikumide annused (pärast individuaalse taluvuse intradermaalset testi).

Hingamisteede tüsistuste ilmnemisel (mis on selliste patsientide puhul sageli surma põhjuseks) on näidustatud hormoonravi ja dünaamiline röntgenülesvõtete jälgimine (koos vastavate spetsialistide kaasamisega). Selliste patsientide eriarstiabi peaks osutama näo-lõualuu kirurg kohe pärast šokiseisundist väljatoomist, kuid mitte hiljem kui 24–36 tundi pärast vigastust.

Põletikuliste protsesside tekkele aitavad kaasa mitmesugused lokaalsed ja üldised kahjulikud tegurid (suuõõne ja hambakaarieste infektsioon, pehmete kudede purunemine, hematoom, ebapiisavalt jäik fikseerimine, patsiendi kurnatus normaalse toitumise häirete tõttu, psühho-emotsionaalne stress, närvisüsteemi talitlushäired jne). Seetõttu on kannatanu ravi üks peamisi punkte lõualuu murru paranemisprotsessi stimuleerimine, suurendades patsiendi keha regeneratiivseid võimeid ja ennetades põletikuliste kihtide teket kahjustuse piirkonnas.

Viimastel aastatel on stafülokokknakkuse suurenenud resistentsuse tõttu antibiootikumidele sagenenud näoluude vigastuste põletikuliste tüsistuste arv. Kõige rohkem põletikulisi tüsistusi esineb alalõualuu nurga piirkonnas paiknevate luumurdude korral. See on seletatav asjaoluga, et murrupiirkonna mõlemal küljel asuvad mälumislihased tõmbuvad refleksiivselt kokku, tungivad läbi luuvahe ja jäävad fragmentide vahele kinni. Kuna alalõualuu nurga piirkonnas on igeme limaskest tihedalt sulandunud alveolaarjätke luuümbrisega ja rebeneb fragmentide väikseimagi nihke korral, tekivad pidevalt haigutavad infektsiooniväravad, mille kaudu patogeensed mikroorganismid, sülg, koorunud epiteelirakud ja toidumassid sisenevad luuvahesse. Neelamisliigutuste ajal tõmbuvad fragmentide poolt kinni pigistatud lihaskiud kokku, mille tagajärjel toimub aktiivne süljevool luuvahe sügavusse.

Luu ja pehmete kudede põletiku suurenemise tunnusteks on tavaliselt kiiresti arenev naha hüpereemia, valu, infiltratsioon jne.

Tüsistuste teket soodustavad sellised tegurid nagu periodontiit (14,4% ohvritest), hilinenud haiglaravi ja spetsialiseeritud abi enneaegne osutamine, patsientide kõrge iga, krooniliste kaasuvate haiguste esinemine, halvad harjumused (alkoholism), keha reaktsioonivõime vähenemine, vale diagnoosimine ja ravimeetodi valik, luumurrust tingitud perifeerse närvisüsteemi talitlushäired (kolmiknärvi harude kahjustus) jne.

Lõualuu fragmentide konsolideerumist edasilükkav oluline tegur on traumaatiline osteomüeliit, mis koos teiste põletikuliste protsessidega esineb eriti sageli juhtudel, kui fragmentide ümberpaigutamine ja immobiliseerimine viidi läbi hilisemas staadiumis.

Tuleb arvestada, et iga vigastus põhjustab haava ümber põletikulise reaktsiooni. Sõltumata kahjustava aine tüübist (füüsikaline, keemiline, bioloogiline), on areneva põletikulise protsessi patogeneetilised mehhanismid samad ja neid iseloomustab mikrotsirkulatsiooni seisundi, oksüdatsiooni-redutseerimise protsesside ja mikroorganismide toime häire kahjustatud kudedes. Vigastuste korral on haava bakteriaalne saastumine vältimatu. Mädase-põletikulise protsessi raskusaste sõltub nakkustekitaja omadustest, patsiendi keha immunobioloogilisest seisundist patogeeni sissetoomise ajal, vigastuskohas olevate kudede veresoonkonna ja ainevahetushäirete astmest. Kahjustatud kudede resistentsus mädase infektsiooni suhtes väheneb järsult, luuakse tingimused patogeeni paljunemiseks ja selle patogeensete omaduste avaldumiseks, põhjustades põletikulist reaktsiooni ja avaldades kudedele hävitavat mõju.

Kahjuliku faktori toimekohas luuakse optimaalsed tingimused mikroorganismidest, kahjustatud kudedest, leukotsüütidest vabanevate proteolüütiliste ensüümide aktiveerimiseks ja põletikku stimuleerivate mediaatorite - histamiini, serotoniini, kiniinide, hepariini, aktiveeritud valkude jne - moodustumiseks, mis põhjustavad mikrotsirkulatsiooni, transkapillaarse ainevahetuse ja vere hüübimise häireid. Koeproteaasid, mikroobse aktiivsuse produktid, aitavad kaasa oksüdatsiooni-redutseerimise protsesside häirele ja koehingamise eraldumisele.

Sellest tulenev alaoksüdeerunud produktide kogunemine ja koe atsidoosi teke viib vigastuskohas mikrohemodünaamika sekundaarsete häireteni ja lokaalse vitamiinipuuduse tekkeni.

Eriti tõsine kahjustus kudede regenereerimisprotsessidele tekib siis, kui neis tekib C-vitamiini puudus, mis viib sidekoe kollageeni sünteesi ja haavade paranemise pärssimiseni; sel juhul väheneb C-vitamiini sisaldus nakatunud haavade lõtvades granulaatides oluliselt.

Igasuguse vigastuse korral antakse hemostaatilisele reaktsioonile oluline roll põletikulise protsessi piiramisel, kuna fibriinikihi moodustumine ja mürgiste ainete ja mikroorganismide sadestumine selle pinnale takistab patoloogilise protsessi edasist levikut.

Seega tekib vigastuste mädaste tüsistuste korral suletud patoloogiliste protsesside ahel, mis soodustab nakkuse levikut ja takistab haavade paranemist. Seetõttu on patogeneetiliselt õigustatud mitmesuguste bioloogiliselt aktiivsete ravimite varajane kasutamine, millel on põletikuvastane, antimikroobne, antihüpoksiline ja reparatiivseid protsesse stimuleeriv toime, et vähendada mädaseid tüsistusi ja suurendada kompleksse ravi efektiivsust.

Ukraina Tervishoiuministeeriumi Kiievi Ortopeedia Uurimisinstituut viis läbi uuringu bioloogiliselt aktiivsete ainete toimemehhanismi kohta ning soovitas mädaste-põletikuliste haiguste korral kasutada ambeeni, galaskorbiini, kalanhoed ja taruvaiku.

Erinevalt looduslikest proteolüüsi inhibiitoritest (trasülool, kontrikal, iniprool, tsalool, gordoks, pantrypin) tungib amben kergesti läbi kõigi rakumembraanide ja seda saab kasutada lokaalselt 1% lahusena, intravenoosselt või intramuskulaarselt annuses 250–500 mg iga 6–8 tunni järel. 24 tunni jooksul eritub ravim muutumatul kujul neerude kaudu. Lokaalselt manustatuna tungib see hästi kudedesse ja neutraliseerib kahjustatud kudede fibrinolüüsi täielikult 10–15 minuti jooksul.

Lõualuu murdude mädaste-põletikuliste tüsistuste korral kasutatakse edukalt amoksiklavi - klavulaanhappe ja amoksitsilliini kombinatsiooni, mida manustatakse intravenoosselt 1,2 g iga 8 tunni järel või suu kaudu 375 mg 3 korda päevas 5 päeva jooksul. Patsientidele, kes on läbinud plaanilise operatsiooni, määratakse ravim intravenoosselt 1,2 g üks kord päevas või suu kaudu samades annustes.

Galaskorbiini bioloogiline aktiivsus ületab oluliselt askorbiinhappe aktiivsust tänu askorbiinhappe olemasolule preparaadis koos P-vitamiini aktiivsusega ainetega (polüfenoolid). Galaskorbiin soodustab askorbiinhappe akumuleerumist organites ja kudedes, paksendab veresoone seina, stimuleerib haavade paranemisprotsesse, kiirendab lihas- ja luukoe taastumist ning normaliseerib oksüdatsiooni-redutseerimise protsesse. Galaskorbiini manustatakse suu kaudu annuses 1 g 4 korda päevas; paikselt - 1-5% värskelt valmistatud lahustena või 5-10% salvina.

Taruvaik sisaldab 50–55% taimseid vaiku, 30% vaha ja 10–18% eeterlikke õlisid; see hõlmab mitmesuguseid palsameid, sisaldab kaneelhapet ja alkoholi, tanniine; see on rikas mikroelementide (vask, raud, mangaan, tsink, koobalt jne), antibiootiliste ainete ja B-, E-, C-, PP-, P-vitamiinide ning provitamiini A poolest; sellel on valuvaigistav toime. Selle antibakteriaalne toime on kõige ilmekam. Taruvaiku antimikroobsed omadused on kindlaks tehtud mitmete patogeensete grampositiivsete ja gramnegatiivsete mikroorganismide suhtes, samal ajal on täheldatud selle võimet suurendada mikroorganismide tundlikkust antibiootikumide suhtes, muuta erinevate tüvede morfoloogilisi, kultuurilisi ja tinktuurseid omadusi. Taruvaiku mõjul eemaldatakse haavad kiiresti mädasest ja nekrootilisest kattest. Seda kasutatakse salvi kujul (33 g taruvaiku ja 67 g lanoliini) või keelealuselt tablettide kujul (0,01 g) 3 korda päevas.

Põletikuliste tüsistuste ennetamiseks ja osteogeneesi stimuleerimiseks on soovitatavad ka muud meetmed. Mõned neist on loetletud allpool:

1. Antibiootikumide manustamine (arvestades mikrofloora tundlikkust) avatud murru piirkonda ümbritsevatesse pehmetesse kudedesse alates ravi esimesest päevast. Antibiootikumide lokaalne manustamine võimaldab tüsistuste arvu vähendada enam kui 5 korda. Hilisemal perioodil (6.-9. päeval ja hiljem) manustades tüsistuste arv ei vähene, kuid juba tekkinud põletiku kõrvaldamine kiireneb.
2. Antibiootikumide intramuskulaarne manustamine, kui on näidustatud (infiltraadi suurenemine, kehatemperatuuri tõus jne).
3. Kohalik UHF-ravi 2. kuni 12. päevani vigastuse hetkest (10–12 minutit päevas), üldine kvartskiirgus 2.–3. päevast (umbes 20 protseduuri), kaltsiumkloriidi elektroforees luumurru piirkonnas – 13.–14. päevast kuni ravi lõpuni (kuni 15–20 protseduuri).
4. Multivitamiinide ja 5% kaltsiumkloriidi lahuse suukaudne manustamine (üks supilusikatäis kolm korda päevas piimaga); eriti kasulikud on askorbiinhape ja tiamiin.
5. Fragmentide konsolideerumise kiirendamiseks soovitab OD Nemsadze (1991) täiendavalt kasutada järgmisi ravimeid: anaboolne steroid (näiteks nerobol per os, 1 tablett 3 korda päevas 1-2 kuu jooksul või retabolil 50 mg intramuskulaarselt üks kord nädalas 1 kuu jooksul); naatriumfluoriidi 1% lahus, 10 tilka 3 korda päevas 2-3 kuu jooksul; valguhüdrolüsaat (hüdrolüsiin, kaseiinhüdrolüsaat) 10-20 päeva jooksul.
6. Murruvööndi veresoonte spasmi vähendamiseks (mis A. I. Elyashevi (1939) andmetel kestab 1–1,5 kuud ja pärsib luu moodustumist), samuti fragmentide konsolideerumise kiirendamiseks soovitab O. D. Nemsadze (1985) spasmolüütiliste ravimite (gangleroon, dibasool, papaveriin, trental jne) intramuskulaarset manustamist 3 päeva pärast vigastust 10–30 päeva jooksul.
7. Lüsotsüümi intramuskulaarne manustamine 100-150 mg kaks korda päevas 5-7 päeva jooksul.
8. Antioksüdantide kompleksi (tokoferoolatsetaat, flakumiin, askorbiinhape, tsüsteiin, eleutherokoki ekstrakt või atsemiin) kasutamine.
9. Lokaalse hüpotermia rakendamine AS Komoki (1991) kirjeldatud tehnika järgi, eeldusel, et kasutatakse spetsiaalset seadet lokaalseks hüpotermiaks lõualuu piirkonnas; võimaldab hoida vigastatud kudede, sealhulgas alalõualuu luu, temperatuurirežiimi vahemikus +30°C kuni +28°C; tänu tasakaalustatud koejahutusele väliste ja suuõõne sisekambrite abil saab ringleva jahutusvedeliku temperatuuri alandada +16°C-ni, mis muudab protseduuri hästi talutavaks ja võimaldab seda pikka aega jätkata. AS Komok näitab, et lokaalse koetemperatuuri alandamine alalõualuu murrutsoonis tasemeni: nahal +28°C, põse limaskestal +29°C ja alalõualuu alveolaarprotsessi limaskestal +29,5°C - aitab normaliseerida verevoolu, kõrvaldada venoosset ummikut, turset, ennetab hemorraagiate ja hematoomide teket ning kõrvaldab valureaktsioonid. Kihiline, ühtlane, mõõdukas koehüpertomia jahutusrežiimis +30°C - +28°C järgmise 10-12 tunni jooksul pärast kahe lõualuu immobiliseerimist koos ravimitega võimaldab kolmandaks päevaks normaliseerida verevoolu kudedes, kõrvaldada temperatuurireaktsioonid ja põletikulised nähtused ning põhjustab väljendunud valuvaigistavat toimet.

Samal ajal rõhutab AS Komok ka selle meetodi keerukust, kuna tema andmetel võimaldab ainult elektrofüsioloogiliste meetodite kompleks, sealhulgas elektrotermomeetria, reograafia, reodermatomeetria ja elektroalgesimeetria, üsna objektiivselt hinnata vigastatud kudede verevoolu, soojusvahetust ja innervatsiooni ning nende näitajate muutuste dünaamikat ravi mõjul.

V. P. Korobovi jt (1989) andmetel saab alalõualuu murdude korral vere metaboolsete nihete korrigeerida kas ferramiidi või (mis on veelgi efektiivsem) koamiidi abil, mis soodustab luufragmentide kiirenenud sulandumist. Ägeda traumaatilise osteomüeliidi korral avatakse abstsess ja pestakse luumurru vahe; soovitav on ka fraktsionaalne autohemoteraapia - ultraviolettkiirgusega kiiritatud vere reinfusioon 3-5 korda koos aktiivse põletikuvastase antiseptilise raviga vastavalt üldtunnustatud skeemile; kroonilise põletiku staadiumis on soovitatav aktiveerida luude regeneratsioon vastavalt järgmisele skeemile: levamisool (150 mg suu kaudu üks kord päevas 3 päeva jooksul; paus tsüklite vahel on 3-4 päeva; selliseid tsükleid on 3) või T-aktiviin subkutaanselt (0,01%, 1 ml 5 päeva jooksul) või heelium-neoonlaseriga kokkupuude näo ja kaela bioloogiliselt aktiivsete punktidega (10-15 s punkti kohta valgusvoo võimsusega mitte üle 4 mW 10 päeva jooksul). Pärast luumurru tsooni jäikuse tekkimist määrati doseeritud mehanoteraapia ja muud üldised bioloogilised efektid. Autorite sõnul lüheneb statsionaarse ravi kestus 10-12 päeva ja ajutine puue - 7-8 päeva.

Lõualuude traumaatilise osteomüeliidi ennetamiseks või raviks on pakutud välja palju muid vahendeid ja meetodeid, näiteks demineraliseeritud luu suspensioon, Nitazol aerosool, stafülokokk-anatoksiin autoloogse verega, luumurru sisu vaakumaspiratsioon ja luuhaava loputamine rõhu all 1% dioksidiini lahusega; immunokorrektiivne ravi. E.A. Karasyunok (1992) teatab, et tema ja ta kaastöötajad on eksperimentaalselt uurinud ja kliiniliselt tõestanud 25% atseemi lahuse suukaudse kasutamise otstarbekust 20 ml 2 korda päevas 10-14 päeva jooksul, samuti luumurru piirkonna sondeerimist UPSK-7N seadmega pidevas labiilses režiimis ja 10% linkomütsiinvesinikkloriidi lahuse sisseviimist elektroforeesi teel. Selle tehnika kasutamine vähendas tüsistusi 28%-lt 3,85%-le ja ajutist puuet 10,4 päeva võrra.

R. 3. Ogonovsky, IM Got, OM Sirii, I. Ya. Lomnitsky (1997) soovitavad pikaajaliste mitteparanevate lõualuumurdude ravis kasutada rakulist kseno-brefotransplantatsiooni. Selleks viiakse murruavasse 14-päevaste embrüote devitaliseeritud luuüdirakkude suspensioon. 12.–14. päeval täheldasid autorid periostaalse luukalluse paksenemist ja 20.–22. päeval murru stabiilse konsolideerumise algust, mis ei olnud 60-päevase immobilisatsiooni jooksul paranenud. See meetod võimaldab vabaneda korduvatest kirurgilistest sekkumistest.

Kodumaine ja välismaine kirjandus on täis teisi ettepanekuid, mis kahjuks on praegu kättesaadavad ainult arstidele, kes töötavad hästi varustatud kliinikutes vajaliku varustuse ja ravimitega. Kuid iga arst peaks meeles pidama, et näoluumurdude ravis on tüsistuste ennetamiseks ka teisi, kättesaadavamaid vahendeid. Näiteks ei tohiks unustada, et selline lihtne protseduur nagu kaltsiumkloriidi elektroforees (40% lahuse sisseviimine anoodilt voolutugevusega 3–4 mA) soodustab moodustuva luukalluse kiiret tihendumist. Põletikulise luumurru tüsistuse korral on lisaks antibiootikumravile soovitatav kasutada ka alkoholi-novokaiini blokaadi (0,5% novokaiini lahus 5% alkoholis). Kirjeldatud skeemi kohane kompleksne ravi võimaldab fragmendi immobiliseerimise aega lühendada 8–10 päeva ja põletikulise protsessiga tüsistunud luumurdude korral 6–8 päeva.

Täheldasime haiglaravi perioodi olulist lühenemist, kui luumurru piirkonda süstiti 0,2 ml osteogeenset tsütotoksilist seerumit (stimoblast) isotoonilises naatriumkloriidi lahuses (lahjendus 1:3). Seerumit manustati 3., 7. ja 11. päeval pärast vigastust.

Mõned autorid soovitavad lõualuu fragmentide konsolideerumise kiirendamiseks kompleksses ravis lisada mikrolaine- ja UHF-ravi koos üldise ultraviolettkiirguse ja kaltsiumkloriidi elektroforeesiga ning V. P. Pyurik (1993) soovitab kasutada patsiendi luuüdi rakkude fragmentidevahelist süstimist (kiirusega 1 mm3 ^rakke 1 cm2 luumurru pinna kohta ⁾.

Lähtudes alalõualuu nurkade murdude põletikuliste tüsistuste tekkemehhanismist, nõuab nende ennetamine luufragmentide võimalikult varajast immobiliseerimist koos sihipärase põletikuvastase ravimraviga. Eelkõige pärast suuõõne töötlemist furatsiliini lahusega (1:5000) tuleks luumurru piirkonnas teha infiltratsioonianesteesia 1% novokaiini lahusega (naha poolt) ja pärast nõela olemasolu kontrollimist luumurru avas (veri satub süstlasse ja anesteetikum suhu), loputada ava sisu korduvalt (furatsiliini lahusega) läbi kahjustatud limaskesta suuõõnde (LM Vartanyan).

Enne lõualuu fragmentide immobiliseerimist jäiga lõualuudevahelise kinnituse (veojõu) või kõige vähem traumaatilise (perkutaanse) osteosünteesi meetodi abil Kirschneri traadiga on soovitatav pehmetesse kudedesse alalõualuu nurga murru piirkonnas infiltreerida laia toimespektriga antibiootikumilahust. Suurema trauma tekitamine (näiteks lõualuu nurga paljastamine ja luuõmbluse paigaldamine) on ebasoovitav, kuna see aitab kaasa alanud põletikulise protsessi intensiivistumisele.

Arenenud traumaatilise osteomüeliidi korral saab pärast sekvestrektoomiat luumurru fikseerida transfokaalselt (läbi luumurruava) sisestatud metalltihvtiga, kuid efektiivsem on alalõualuu fragmentide fikseerimine väliste ekstrafokaalsete kompressiooniseadmetega, mis traumaatilise osteomüeliidiga komplitseeritud luumurdude korral (ägedas staadiumis) tagavad konsolideerumise tavapärase aja jooksul (mitte ületades värskete luumurdude paranemist) ja aitavad peatada põletikulist protsessi, kuna kokkusurumine toimub ilma eelneva sekkumiseta kahjustusse. Fragmentide ekstrafokaalne fikseerimine võimaldab tulevikus vajalikku kirurgilist sekkumist (abstsessi, flegmoni avamine, sekvestrite eemaldamine jne), ilma immobilisatsiooni rikkumata.

Traumaatilisel osteomüeliidil on peaaegu alati loid kulg ega mõjuta oluliselt patsiendi üldist seisundit. Murrutsooni pehmete kudede pikaajaline turse on seotud ummistuse, luuümbrise reaktsiooni ja lümfisõlmede infiltratsiooniga. Luukestrite eemaletõmbumine murruvahest toimub aeglaselt; nende suurus on tavaliselt ebaoluline (mõni millimeeter). Perioodiliselt on võimalik osteomüeliidi, luuümbrise põletiku ja lümfadeniidi ägenemine koos perimandibulaarsete abstsesside, flegmoni ja adenoflegmoni tekkega. Nendel juhtudel on vaja kudesid dissekteerida mäda eemaldamiseks, haava drenaažiks ja antibiootikumide määramiseks.

Osteomüeliidi kroonilises staadiumis on soovitatav kasutada lõualuu fragmentide kompressioon-kokkuvõtet või määrata pentoksüliini 0,2–0,3 g 3 korda päevas 10–14 päeva jooksul (nii pärast hambalahase paigaldamist kui ka pärast perkutaanset osteosünteesi) või süstida (Dufouri nõela kaudu) 2–3 ml lüofiliseeritud loote alloboonipulbri suspensiooni luumurruavasse. Soovitatav on suspensiooni süstida üks kord lokaalanesteesias 2–3 päeva pärast fragmentide ümberpaigutamist ja fikseerimist, st kui igeme paranenud haav takistab suspensiooni lekkimist suuõõnde. Tänu sellele taktikale saab nii ühe- kui ka kahekordse luumurru korral eemaldada lõualuudevahelise veojõu 6–7 päeva varem kui tavaliselt, vähendades puude kogukestust keskmiselt 7–8 päeva võrra. Ka 5–10 ml 10% alkoholilahuse 0,5% novokaiini lahuses suukaudne süstimine luumurru piirkonda kiirendab fragmentide kliinilist konsolideerumist 5–6 päeva võrra ja vähendab puude kestust keskmiselt 6 päeva võrra. Allokosteumi ja pentoksüüli kasutamine võimaldab oluliselt vähendada põletikuliste tüsistuste arvu.

On andmeid osteogeneesi stimuleerimiseks (traumaatilise osteomüeliidi piirkonnas) kasutatavate mitmesuguste muude meetodite ja vahendite efektiivsuse kohta: fokaalne doseeritud vaakum, ultraheliga kokkupuude, magnetravi vastavalt N. A. Berezovskajale (1985), elektriline stimulatsioon; madala intensiivsusega heelium-neoonlaseri kiirgus, võttes arvesse traumajärgse protsessi staadiumi; lokaalne hapnikravi ja kolme-, neljakordne röntgenikiirgus annustes 0,3–0,4 µg (väljendatud ägeda põletiku tunnustega, kui on vaja leevendada turset ja infiltratsiooni või kiirendada abstsessi teket, leevendada valusümptomeid ja luua soodsad tingimused haavade paranemiseks); türeokaltsitoniin, ekteritsiid kombinatsioonis askorbiinhappega, nerobool kombinatsioonis valguhüdrolüsaadiga, fosfreen, hemostimuliin, fluoriidipreparaadid, osteogeenne tsütotoksiline seerum, karbostimuliin, retabolil, eleutherococcus; krillipasta "Ocean" lisamine patsiendi toidusedelisse jne. Kroonilise traumaatilise osteomüeliidi staadiumis pärast nekrektoomiat kasutavad mõned autorid kiiritusravi annuses 0,5–0,7 grai (5–7 kiiritust), et kõrvaldada põletikulise protsessi ägenemise lokaalsed tunnused, kiirendada haavade puhastumist nekrootilistest massidest, parandada und, isu ja patsientide üldist heaolu. Alalõualuu traumaatilise osteomüeliidi korral saadakse häid tulemusi sekvestrektoomia kombineerimisel luuhaava radikaalse raviga, luudefekti täitmisega brefobone'iga ja lõualuu fragmentide jäiga immobiliseerimisega.

Kui luumurruga kaasneb parodontiit, on luumurru piirkonna pehmete kudede põletikulised nähtused eriti väljendunud. Sellistel 3.-4. päeval haiglasse saabunud patsientidel on väljendunud igemepõletik, igemete veritsus, ebameeldiv lõhn suust ja mädane eritis patoloogilistest taskutest. Luumurru konsolideerumine parodontiidi korral on pikem. Sellistel juhtudel on soovitatav läbi viia parodontiidi kompleksne ravi koos luumurru raviga.

Füsioteraapia on alalõualuu murdude ravis väga oluline. Mälimislihaste (minimaalse liikumisulatusega), näolihaste ja keele aktiivseid harjutusi saab alustada 1-2 päeva pärast ühelõualuu hambalahase või luuvälise seadmega immobiliseerimist. Ülilõualuudevahelise veojõu korral saab alates 2.-3. päevast pärast murdu (lahase paigaldamist) kuni kummiveojõu eemaldamiseni kasutada üldtoonusharjutusi, näolihaste ja keele harjutusi ning mälumislihaste tahtejõulise pinge harjutusi. Pärast murru esmast kindlustamist ja ülilõualuudevahelise kummiveojõu eemaldamist on ette nähtud alalõualuu aktiivsed harjutused.

Mälumislihaste piirkonnas esinev verevoolu häire viib nurgelise murru ava regeneratiivse mineralisatsiooni intensiivsuse vähenemiseni (VI Vlasova, IA Lukyanchikova), mis on ka sagedaste põletikuliste tüsistuste põhjuseks. Õigeaegselt määratud füüsilise aktiivsuse režiim (terapeutiline võimlemine) parandab oluliselt mälumislihaste funktsiooni elektromüograafilisi, gnatodünomeetrilisi ja dünamomeetrilisi näitajaid. Alveolaarjätkete varajane funktsionaalne koormus igemelahaste-proteeside abil, mida kasutatakse hambakaare sisemiste murdude korral (ühe hambutu fragmendi olemasolul, mida saab käsitsi vähendada ja lahase-proteesi aluse abil hoida, samuti jäigalt stabiilse immobilisatsiooni korral osteosünteesi abil) aitab samuti töövõimetuse perioodi lühendada keskmiselt 4-5 päeva võrra. Kui funktsionaalsed närimiskoormused on terapeutiliste meetmete kompleksi kaasatud, läbib regeneraat kiiremini restruktureerimise, taastab oma histoloogilise struktuuri ja funktsiooni, säilitades samal ajal oma anatoomilise kuju.

Mälumislihaste ja alalõualuu murru piirkonnas esinevate hüpodünaamiliste häirete astme vähendamiseks on võimalik kasutada temporoparietaal- ja mälumislihaste bioelektrilise stimulatsiooni meetodit (levinud üldises traumatoloogias, spordi- ja kosmosemeditsiinis), kasutades Myoton-2 seadet. Protseduure viiakse läbi iga päev 5-7 minutit 15-20 päeva jooksul, alates 1. kuni 3. päevani pärast immobiliseerimist. Elektriline stimulatsioon viib nimetatud lihaste kokkutõmbumiseni ilma temporomandibulaarliigestes liigutusi tekitamata; tänu sellele taastuvad vereringe ja neurorefleksühendused lõualuu piirkonnas kiiremini, säilib lihastoonus. Kõik see aitab lühendada ka murru konsolideerumise perioodi.

V. I. Chirkini (1991) andmetel võimaldas mitmekanalilise biokontrollitud proportsionaalse elektrilise stimulatsiooni lisamine oimus-, mälumis- ja alalõualuu lihastele tavapärases rehabilitatsioonimeetmete kompleksis nii lävendi all kui ka terapeutilises režiimis ühepoolse traumaga patsientidel 28. päevaks täielikult taastada kudede verevarustuse, suurendada suu avanemise mahtu 84%-ni ja M-vastuse amplituudi 74%-ni võrreldes normiga. Närimisfunktsiooni oli võimalik normaliseerida ning patsiendid kulutasid toiduproovide närimisele sama palju aega ja kasutasid sama palju närimisliigutusi kui terved inimesed.

Mälumislihaste kahepoolse kirurgilise traumaga patsientidel saab varajases staadiumis (7–9 päeva pärast operatsiooni) alustada mitmekanalilise biokontrollitud proportsionaalse elektrilise stimulatsiooni protseduure lävepaku all, terapeutilises ja treeningrežiimis, mis tagab vigastustsooni verevarustuse positiivsed muutused, mida kinnitavad reograafiliste uuringute tulemused, mis olid lahaste eemaldamise ajaks normi jõudnud.

Suu avanemise mahtu oli võimalik suurendada 74%-ni, samuti suurenes M-vastuse amplituud 68%-ni. Närimisfunktsioon normaliseerus peaaegu täielikult, funktsionaalse elektromüograafia kohaselt, mille näitajad saavutasid tervete inimeste keskmiste näitajate taseme. Autor usub, et mitmekanalilise reovasofatsiograafia meetod, mälumislihaste stimulatsioonielektromüograafia, periodontomuskulaarse refleksi registreerimine ja mitmekanalilise funktsionaalse elektromüograafia meetod standardsete toiduproovidega on mälumissüsteemi uurimisel kõige objektiivsemad ning võivad olla valitud meetodid nii lõualuumurdude kui ka mälumislihaste kirurgilise (operatiivse) traumaga patsientide uurimisel.

Autori soovitatud meetodi kohaselt kolmes režiimis teostatavad mitmekanalilise biokontrollitud proportsionaalse mälumislihaste elektrilise stimulatsiooni protseduurid võimaldavad alustada funktsionaalset taastusravi varases staadiumis. Selline ravi vastab kõige paremini mälumissüsteemi loomulikule funktsioonile, on hästi doseeritud ja kontrollitud, mis annab seni parimad funktsiooni taastamise tulemused ja võimaldab vähendada patsientide töövõimetuse koguaega 5–10 päeva võrra.

Erilist tähelepanu väärib alalõualuu murdudega patsientide ravi ja rehabilitatsiooni probleem, millega kaasneb alumise alveolaarnärvi kahjustus. S. N. Fedotovi (1993) andmetel diagnoositi alumise alveolaarnärvi kahjustus 82,2%-l alalõualuu murruga patsientidest, kellest 28,3% olid kerged, 22% mõõdukad ja 31,2% rasked. Kergete vigastuste hulka kuuluvad need, mille puhul kõigi murrupoolsete hammaste reaktsioon oli vahemikus 40–50 μA ning lõua nahal ja suu limaskestal täheldati kerget hüpesteesiat; mõõduka kategooria alla kuulub hammaste reaktsioon kuni 100 μA. Reaktsiooni korral üle 100 μA ja pehmete kudede osalise või täieliku tundlikkuse kaotusega peetakse kahjustust raskeks. Samal ajal pole näoluumurdude neuroloogilistele häiretele ja nende ravile praktilises meditsiinis seni piisavalt tähelepanu pööratud. Närvikahjustuse sügavus suureneb S. N. Fedorovi sõnul veelgi fragmentide ühendamise kirurgiliste meetoditega. Selle tagajärjel tekivad pikaajalised sensoorsed häired, luukoe neurotroofsed destruktiivsed protsessid, fragmentide sulandumise aeglustumine, närimisfunktsiooni vähenemine ja piinav valu.

Oma kliiniliste vaatluste (336 patsienti) põhjal töötas autor välja ratsionaalse kompleksse alalõualuu murdude taastavaks raviks, millega kaasneb kolmiknärvi kolmanda haru kahjustus, kasutades füüsikalisi meetodeid ja meditsiinilisi stimuleerivaid ravimeid (neurotroopsed ja vasodilataatorid). Alumise alveolaarnärvi ja selle harude sekundaarse kahjustuse vältimiseks luumurdude kirurgilise ravi ajal pakutakse välja uus versioon metallkodaratega fragmentide osteosünteesist, mis põhineb õrnal suhtumisel nii hammastesse kui ka alumise alveolaarnärvi harudesse.

Mõnedele neuroloogiliste häiretega patsientidele määras autor juba 2.-3. päeval pärast fragmentide immobiliseerimist kokkupuute UHF-elektrivälja või Solluxi lambiga; valu korral mööda alumist alveolaarnärvi kasutati A. P. Parfenovi (1973) järgi novokaiini 0,5% lahuse elektroforeesi adrenaliiniga. Teistele patsientidele määrati vastavalt näidustustele ainult ultraheli. 12 päeva pärast, primaarse luukalluse moodustumise staadiumis, määrati elektroforees 5% kaltsiumkloriidi lahusega.

_{Samaaegselt füsioteraapiaga, alates 2.-3. päevast,} kasutati ka meditsiinilisi stimulante: vitamiine B6 ja _B12; dibasooli annuses 0,005; sügavate häirete korral - 1 ml 0,05% proseriini lahust vastavalt skeemile. Samal ajal määrati vereringe stimuleerimiseks ravimeid (papaveriinvesinikkloriid 2 ml 2% lahust; nikotiinhape 1% 1 ml; komplilamiin 2 ml 15% lahust, 25-30 süsti kuuri kohta).

Pärast 7-10-päevast pausi, kui närvikahjustus püsis, määrati 10-12 protseduuri jooksul elektroforees 10% kaaliumjodiidi lahusega või ensüümidega elektroforees; 10-20 süsti, parafiini ja osokeriidi manustamise käigus kasutati 1% galantamiini 1 ml. 3-6 kuu pärast, kui neuroloogilised häired püsisid, korrati ravikuure kuni täieliku taastumiseni. S. N. Fedotovi soovitatud ravi kohustuslik komponent on selle efektiivsuse pidev jälgimine neuroloogiliste uurimismeetodite abil. Kirjeldatud taastava ravi kompleksi kasutamine aitas kaasa alumise alveolaarnärvi juhtivuse kiiremale taastumisele: kergete funktsionaalsete häirete korral - 1,5-3 kuu jooksul, mõõduka ja raske raskusastmega - 6 kuu jooksul. Traditsiooniliste meetoditega ravitud patsientide rühmas taastus alumise alveolaarnärvi juhtivus kergete häirete korral 1,5-3-6 kuu jooksul, mõõduka ja raske raskusastmega häirete korral - 6-12 kuu jooksul. S. N. Fedorovi andmetel esines ligikaudu 20%-l patsientidest püsivaid ja sügavaid valutundlikkuse häireid üle aasta. Alumise alveolaarnärvi mõõdukate ja raskete vigastustega kaasneb kõige tõenäolisemalt närvitüve ülevenitus fragmentide nihkumise ajal, närvikiudude katkemisega kaasnevad muljumised, osalised või täielikud rebendid. Kõik see aeglustab reinnervatsiooni. Närvisüsteemi troofilise funktsiooni varasem taastumine avaldas soodsat mõju fragmentide konsolideerumise kvaliteedile ja ajastusele. Esimeses (põhi) patsientide rühmas toimus fragmentide konsolideerumine keskmiselt 27 ± 0,58 päeva pärast, töövõimetuse perioodid olid 25 ± 4,11 päeva. Närimisfunktsioon ja lihaste kontraktiilsus saavutasid normaalsed väärtused 1,5–3 kuuga. Teises (kontroll) rühmas olid need näitajad vastavalt 37,7 ± 0,97 ja 34 + 5,6 päeva ning närimisfunktsioon ja lihaste kontraktiilsus taastusid hiljem – 3–6 kuuga. Trauma saanud patsientide järelravi täpsustatud meetmed tuleks läbi viia taastusraviruumides.

Lisaks traumaatilisele osteomüeliidile, abstsessidele ja flegmonile lõualuumurdude korral võib aeglase luupõletiku taustal esineda submandibulaarne lümfadeniit, mis ei allu tavapärastele ravimeetoditele. Ainult selliste patsientide üksikasjaliku ja põhjaliku uuringu abil, kasutades radiograafiat, kaudset radionukliidide skaneerimis-lümfograafiat ¹⁹⁸ Au kolloidlahusega ja immunodiagnostilisi teste, saab submandibulaarsete lümfisõlmede sekundaarse (posttraumaatilise) aktinomükoosi diagnoosi kindlalt kindlaks teha.

On võimalik, et alalõualuu luumurrud võivad samaaegselt tüsistuda aktinomükoosiga ja tuberkuloosiga (sagedamini tuberkuloosihaigetel). Samuti võivad esineda haruldasemad, kuid mitte vähem rasked näo-lõualuu vigastuste tüsistused: Jansoul-Ludwigi stenokardia; hiline verejooks pärast osteosünteesi, mida komplitseerib põletik; lämbumine pärast lõualuudevahelist veojõudu, mis mõnikord viib patsiendi surmani vere aspiratsiooni tõttu keele- või unearteri verejooksu ajal; näoarteri vale aneurüsm; sisemise unearteri tromboos; sekundaarne näonärvi halvatus (alalõualuu murruga); näo emfüseem (ülemise lõualuu murruga); pneumotooraks ja mediastiniit (saraluu ja ülemise lõualuu murruga) jne.

Patsientide haiglas viibimise kestus sõltub vigastuse asukohast lõualuu piirkonnas, konsolideerumisperioodi käigust ja tüsistuste olemasolust.

Need tähtajad ei ole optimaalsed, kuna tulevikus, majanduskriisist ülesaamisel ja haigla voodikohtade arvu suurenemisel, on võimalik pikendada patsientide haiglas viibimist kuni erineva lokalisatsiooniga näotraumade ravi täieliku lõpuni. Maapiirkondadest pärit näo-lõualuu vigastustega patsiendid peaksid haiglas viibima kauem, kuna nad ei saa vahemaa tõttu reeglina linna ambulatoorsele vaatlusele ja ravile tulla. Linna hambaraviasutustes asuvate väljakujunenud traumaravi ja selliste vigastustega patsientide taastusraviruumide olemasolu võimaldab nende haiglas viibimise aega veidi lühendada.

[ 11 ], [ 12 ]

Näolõualuu piirkonna vigastustega ohvrite ambulatoorne ravi (rehabilitatsioon)

Näo-lõualuu piirkonna vigastustega ohvrite ambulatoorse ravi etapi korraldus ei ole alati piisavalt selge, kuna patsiendid on paljudel juhtudel erinevate asutuste arstide järelevalve all, kellel puudub piisav väljaõpe näo-lõualuu traumatoloogia valdkonnas.

Sellega seoses on võimalik soovitada kasutada Zaporižžja Riikliku Täiustatud Meditsiiniuuringute Instituudi lõualuu kliiniku ja piirkondliku hambakliiniku rehabilitatsiooniruumi kogemusi, mis on oma praktikasse sisse viinud vahetuskaardid, mis sisaldavad kogu teavet kannatanu ravi kohta haiglas, elukoha kliinikus ja rehabilitatsiooniruumis.

Näolõualuu vigastustega patsientide rehabilitatsioonil tuleb arvestada, et sellised vigastused esinevad sageli koos kinniste kraniotserebraalsete vigastustega ning nendega kaasneb ka temporomandibulaarliigeste (TMJ) düsfunktsioon ja struktuurihäired. Nende häirete raskusaste sõltub luumurru asukohast: kondülaarprotsessi murdude korral täheldatakse mõlema liigese degeneratiivseid muutusi sagedamini kui liigeseväliste murdude korral. Algselt on neil häiretel funktsionaalne puudulikkus, mis 2-7 aasta pärast võib areneda degeneratiivseteks muutusteks. Ühepoolne artroos tekib vigastuse küljel pärast üksikuid luumurde ja kahepoolne - pärast kahe- ja mitmekordseid luumurde. Lisaks ilmnevad kõigil alalõualuu murdudega patsientidel elektromüograafia andmete põhjal väljendunud muutused mälumislihastes. Seetõttu peaksid traumapatsientide järelravi järjepidevuse tagamiseks hambakliinikutes pöörduma hambaarst-traumatoloogi poole, kes pakub igakülgset ravi mis tahes lokalisatsiooniga näovigastustega patsientidele.

Erilist tähelepanu tuleks pöörata põletikulise iseloomuga tüsistuste ja psühhoneuroloogiliste häirete - tsefalgia, meningoentsefaliidi, arahnoidiidi, autonoomsete häirete, kuulmis- ja nägemishäirete jne - ennetamisele. Selleks on vaja laiemalt kasutada füsioterapeutilisi ravimeetodeid ja treeningravi. On vaja hoolikalt jälgida suuõõne kinnitussidemete seisundit, hammaste ja limaskestade seisundit ning teostada õigeaegset ja ratsionaalset hambaproteesimist. Liikumatuse tingimuste, ajutise puude kestuse ja ravi määramisel on vaja läheneda igale patsiendile individuaalselt, võttes arvesse vigastuse olemust, haiguse kulgu, patsiendi vanust ja elukutset.

Patsient peab ravi läbima taastusravi hambaravikabinetis. Seetõttu antakse vastava tervishoiuasutuse erikorraldusega selle kabineti arstile õigus väljastada ja pikendada ajutise töövõimetuse lehti olenemata patsiendi töö- ja elukohast. Soovitav on korraldada üks hambaravi taastusravi kabinet 200–300 tuhande inimese kohta. Vigastuste sageduse vähenemise korral saab kabineti ülesandeid laiendada, pakkudes abi ka teistsuguse profiiliga kirurgilistele patsientidele, kes on haiglast ambulatoorsele ravile välja kirjutatud.

Maapiirkondades tuleks näo-lõualuu piirkonna vigastustega ohvrite järelravi läbi viia piirkondlikes kliinikutes (haiglates) piirkondliku hambaarsti järelevalve all.

Näo traumaga patsientide ravisüsteem peaks hõlmama ravi pikaajaliste tulemuste süstemaatilist uurimist.

Piirkondlike haiglate ja piirkondlike (territoriaalsete) hambakliinikute statsionaarsed hambaraviosakonnad peavad rakendama organisatsioonilisi ja metoodilisi juhiseid hambaravi osutamiseks piirkonnas, sealhulgas näotraumaga patsientidele.

Spetsialiseeritud hambaravikeskused on sageli kliinilisteks baasideks meditsiiniülikoolide ja -instituutide (akadeemiate, teaduskondade) näo-lõualuu kirurgia osakondadele arstide täiendkoolituseks. Kõrgelt kvalifitseeritud personali olemasolu võimaldab laialdaselt rakendada uusimaid näo-lõualuu piirkonna erinevate vigastuste diagnostika- ja ravimeetodeid ning võimaldab märkimisväärset kokkuhoidu.

Piirkonna, territooriumi, linna peahambaarst ja näo-lõualuu kirurg ning näo-lõualuu osakonna juhataja seisavad silmitsi järgmiste ülesannetega näotrauma ohvrite hoolduse parandamiseks:

1. Vigastuste ennetamine, sealhulgas tööõnnetuste põhjuste väljaselgitamine ja analüüs, eriti põllumajanduslikus tootmises; osalemine üldistes ennetusmeetmetes tööõnnetuste, transpordi-, tänava- ja spordiõnnetuste ennetamiseks; laste vigastuste ennetamine; ulatusliku selgitustöö läbiviimine elanikkonna, eriti tööealiste noorte seas olmevigastuste ennetamiseks.
2. Näovigastusega patsientidele esmaabi ja esmaabi osutamiseks vajalike soovituste väljatöötamine tervisekeskustes, parameedikujaamades, traumakeskustes, kiirabijaamades; keskastme meditsiinipersonali ja teiste erialade arstide tutvustamine esmaabi ja esmaabi elementidega näovigastuste korral.
3. Hambaarstide, kirurgide, traumatoloogide ja üldarstide pidevate spetsialiseerumis- ja täiendkoolitustsüklite korraldamine ja läbiviimine näovigastustega patsientide abistamise küsimustes.
4. Lõualuu murdude ravimise kõige kaasaegsemate meetodite rakendamine ja edasiarendamine; tüsistuste, eriti põletikulise iseloomuga tüsistuste ennetamine; traumaatiliste näovigastuste komplekssete ravimeetodite laiem rakendamine.
5. Keskastme meditsiinipersonali koolitamine näo- ja lõualuuvigastustega patsientidele esmaabi osutamise põhioskustega.

Hambaraviasutuste kvaliteedinäitajate analüüsimisel tuleks arvesse võtta ka näovigastustega patsientide hoolduse seisukorda. Erilist tähelepanu tuleks pöörata hoolduse osutamisel tehtud vigade analüüsimisele. Eristada tuleks diagnostilisi, terapeutilisi ja korralduslikke vigu, mille kohta on soovitatav pidada spetsiaalset ajakirja (iga linna ja piirkonna kohta).

Lõualuu fragmentide ümberpaigutamise ja fikseerimise meetodi valik vanade luumurdude korral

Sõltuvalt ülemise või alumise lõualuu murru vanusest ja fragmentide jäikuse astmest kasutatakse ortopeedilisi või kirurgilisi meetodeid. Seega ülemise lõualuu alveolaarjätke murdude korral, mille puhul on fragmentide nihkumine raskesti eemaldatav, kasutatakse skeleti veojõuks mõeldud terastraadist lahasid. Terastraadi elastsus hõlbustab fragmendi horisontaalset ja vertikaalset kokkutõmbumist. Eelkõige juhul, kui alveolaarjätke otsmikuosa fragment on nihkunud tahapoole, rakendatakse sile lahaseklamber, kinnitades selle tavapärasel viisil murrujoone mõlemal küljel asuvate hammaste külge; fragmendi hambad kinnitatakse traadi külge nn "suspensioon" ligatuuridega kerge pingega. Järk-järgult (ühe korraga või mitme päeva jooksul - olenevalt murru vanusest) pingutades ligatuuritraati keerates, vähendatakse aeglaselt alveolaarjätke fragmenti. Samal eesmärgil võite kasutada õhukesi kummist rõngaid, mis katavad hamba kaela ja kinnitatakse eest traadile, mis antud juhul ei pea tingimata olema terasest.

Kui ülemise lõualuu alveolaarjätke külgmine osa on sissepoole nihkunud, painutatakse terastraadist lahas normaalse hambakaare kuju järgi. Järk-järgult naaseb fragment alumise hambakaare suhtes õigesse asendisse. Alveolaarjätke külgmise osa väljapoole nihkumise korral reguleeritakse seda sissepoole, kasutades kõvale suulaele paigaldatud elastset veojõudu.

Ülemise lõualuu alveolaarprotsessi allapoole nihkunud fragmendi jäikuse korral saab veojõu tagamiseks kasutada kummirõngaid või Shelgorni sidet, mis asetatakse läbi hammaste oklusiooni pinna.

Alalõualuu fragmentide jäikuse korral kasutatakse hambalahaste abil lõualuudevahelist veojõudu. Kui jäikadel lõualuu fragmentidel hambaid pole, saab kasutada fragmentide ümberpaigutamise ja fikseerimise seadmeid või teostada fragmentide ümberpaigutamist ja fikseerimist ekstraoraalse või intraoraalse juurdepääsu kaudu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Lõualuu murdude korral ajutise puude uuring

Igal kodanikul on õigus rahalisele kindlustatusele vanaduses, haiguse , töövõime täieliku või osalise kaotuse, samuti toitja kaotuse korral.

Selle õiguse tagavad töötajate, teenistujate ja talupoegade sotsiaalkindlustus, ajutise töövõimetuse hüvitised ja paljud muud sotsiaalkindlustuse vormid.

Töövõime kaotus pärast vigastust on märgitud juhul, kui inimene ei ole võimeline tegema sotsiaalselt kasulikku tööd ilma tervist ja tootmise efektiivsust kahjustamata.

Lõualuumurdude korral on võimalik ajutine ja püsiv töövõime kaotus, viimane jaguneb täielikuks ja osaliseks.

Kui erialast tööd takistavad lõualuu düsfunktsioonid on pöörduvad ja kaovad raviga, on puue ajutine. Täieliku ajutise töövõimetuse korral ei saa kannatanu teha ühtegi tööd ja vajab ravi vastavalt arsti määratud raviskeemile. Näiteks loetakse täielikult ajutiselt töövõimetuks patsiente, kellel on ägedas vigastuse perioodis lõualuu luumurrud koos tugeva valusündroomi ja düsfunktsiooniga.

Osaline ajutine töövõimetus määratakse juhtudel, kui kannatanu ei saa oma erialal töötada, kuid saab teha muud tööd tervist kahjustamata, mis tagab puhkuse või kahjustatud organile vastuvõetava koormuse. Näiteks kaevur kaevanduses, kellel on alalõualuu murd koos fragmentide hilinenud konsolideerumisega, ei saa tavaliselt oma erialal töötada 1,5–2 kuud. Pärast ägedate nähtuste kõrvaldamist 1,5 kuud pärast vigastust saab töövõimetuskeskuse otsusega töötaja üle viia kergemale tööle (mitte kauemaks kui 2 kuuks): tõstukioperaatoriks, laadijaks lambiruumis jne. Lõualuu murru tagajärgede tõttu teisele tööle üleviimisel haiguslehti ei väljastata.

Kannatanu ekspertiis peaks algama õige diagnoosi panemisega, mis aitab määrata tööprognoosi. Mõnikord ei võta arst pärast õige diagnoosi panemist tööprognoosi arvesse. Selle tulemusena saadetakse kannatanu kas enneaegselt tööle või pikendatakse töövõime taastumisel ebamõistlikult haiguslehte. Esimene toob kaasa mitmesuguseid tüsistusi, mis mõjutavad negatiivselt tervist ja lükkavad ravi edasi; teine - põhjendamatu raha kulutamine haiguslehe hüvitamisele.

Seetõttu on ajutise töövõime kaotuse peamiseks diferentseerimiskriteeriumiks soodne kliiniline ja tööprognoos, mida iseloomustab vigastuse tagajärjel tekkinud lõualuu düsfunktsiooni ja töövõime täielik või oluline taastumine suhteliselt lühikese aja jooksul. Töövõime taastumist lõualuu murdude korral iseloomustab kahjustatud lõualuu funktsiooni taastumise aste, nimelt: fragmentide hea konsolideerumine õiges asendis, normaalse hambumuse säilimine, piisav liikuvus temporomandibulaarsetes liigestes, väljendunud vere- ja lümfiringluse häirete, valu ja muude näo-lõualuu piirkonna perifeersete närvide kahjustusega seotud häirete puudumine.

Lõualuu murdude tõttu tekkiv ajutine töövõime kaotus võib olla põhjustatud tööõnnetustest ja olmetraumadest. Lõualuu murdude tõttu tekkiva ajutise töövõime kaotuse põhjuse väljaselgitamine on hambaarsti üks olulisi ülesandeid, kuna on vaja lahendada küsimusi, mis nõuavad lisaks meditsiinilisele ka juriidilisele pädevusele.

Haigus loetakse seotuks tööõnnetusega järgmistel juhtudel: tööülesannete täitmisel (sealhulgas tööajal töölähetus); ettevõtte või firma huvides toimingu tegemisel, kuigi ilma selle volituseta; avalike või riiklike ülesannete täitmisel, samuti seoses riiklike, ametiühingute või muude avalik-õiguslike organisatsioonide eriülesannete täitmisega, isegi kui need ülesanded ei olnud seotud antud ettevõtte või asutusega; ettevõtte või asutuse territooriumil või muus töökohas tööajal, sealhulgas kehtestatud vaheaegadel, samuti ajal, mis on vajalik tootmisvahendite, riietuse jms korrastamiseks enne töö algust ja pärast töö lõppu; ettevõtte või asutuse lähedal tööajal, sealhulgas kehtestatud vaheaegadel, kui seal viibimine ei ole vastuolus kehtestatud korra reeglitega; teel tööle või töölt koju; kodanikukohustuse täitmisel kaitsta avalikku korda, päästa inimelusid ja kaitsta riigivara.

Ajutise töövõimetuse põhjuse kindlakstegemiseks on vaja õnnetusjuhtumi aruannet, mille koostab viivitamata ja õiges vormis ettevõtte administratsioon, kus õnnetus juhtus. Aruandes tuleb märkida, et õnnetus juhtus töö ajal, kirjeldada selle olemust jne. Grupiõnnetuste korral tuleb iga kannatanu kohta koostada aruanne.

Akti ei saa koostada, kui õnnetus juhtus tööle või töölt tulles. Sellistel juhtudel on vajalik transpordiameti tõend, politsei koostatud protokoll, ettevõtte või asutuse tõend, kus kannatanu töötab, mis näitab tema töö algus- ja lõppaega sellel kuupäeval, samuti elukohatõend.

Suurimad raskused tekivad töövõime kaotuse olemuse (ajutine või püsiv) kindlaksmääramisel, samuti ajutise töövõime kaotuse lõppkuupäeva määramisel, mis on iga patsiendi jaoks individuaalne.

Arvestada tuleb sellega, et mõnel juhul ei vasta ajutise töövõimetuse periood perioodile, milleks patsiendile väljastatakse töövõimetusleht (näiteks olmevigastuse korral jne). Seetõttu on keskmise töövõimetuse perioodi iseloomustamiseks vaja täpselt ära märkida ajavahemik vigastuse hetkest kuni ohvri tööle naasmise hetkeni.

Lõualuumurdudega patsientide ravi jätkub ka pärast statsionaarse ravi lõppu ambulatoorselt ning kuni puudegrupi määramiseni dokumenteeritakse töövõime kaotus töövõimetuslehega. Hiljem puudega tunnistatud patsientide töövõimetuslehel olemise perioodi ei saa aga samastada ajutise töövõime kaotuse keskmise kestusega. Seda perioodi, mis eelneb patsiendi üleviimisele töövõimetusse, nimetatakse õigesti puude-eelseks perioodiks.

Ajutise töövõimetuse perioodi otsustamisel on vaja arvestada lisaks vigastuse iseloomule ka patsiendi elukutset, töö- ja elutingimusi ning vigastuse liiki (töö- või olmevigastus jne). Seega taastub töövõime kõige kiiremini suhteliselt kergemate spordivigastuste korral; töö- ja transpordivigastuste korral on ajutise töövõimetuse periood pikem.

Võimaliku süvenemise välistamiseks tuleks laialdaselt kasutada objektiivseid uurimismeetodeid, nagu palpatsioon, närimine, radiograafia ja osteomeetria.

Lõualuu murdude korral töövõimetuse periood sõltub ka ohvri elukutse iseärasustest: vaimse tervise töötajate puhul on ajutine töövõimetus lühem kui füüsilise tööga tegelevatel inimestel; nad saab tööle vabastada 20-25 päeva pärast vigastust, jätkates ravi ambulatoorselt. Samal ajal lubatakse patsientidel, kelle elukutse on seotud pideva pinge ja näo-lõualuu piirkonna lihaste liikumisega (kunstnikud, õppejõud, muusikud, õpetajad jne), tööle naasta alles pärast lõualuu funktsiooni täielikku taastamist.

Ajutise töövõimetuse periood on eriti pikk rasket füüsilist tööd tegevatel patsientidel. Selle patsientide rühma puhul pikendatakse haiguslehte pärast kinnitusdetailide ja -seadmete eemaldamist veel 2-3 päeva võrra, et närimisprotsessi täielikult kohaneda. Enneaegse tööle saatmise korral võivad tekkida tüsistused (osteomüeliit, lõualuu refräänid jne). Lisaks ei ole sellised patsiendid sageli võimelised täitma põhitööprotsesse täies mahus. Näiteks söetööstuse töötajatel on pikem ajutise töövõimetuse periood kui teiste elukutsete töötajatel, mis on tingitud maa-alustes tingimustes töötamise eripärast ja vigastuste iseloomust, millega sageli kaasnevad näo pehmete kudede kahjustused.

Üle 50-aastastel inimestel pikeneb ajutise töövõimetuse periood konsolideerumise aeglustumise tõttu.

Alalõua murru konsolideerumine parodontiidiga patsientidel kestab 1,5–2 kuud kauem. Ilma parodontiidita patsientidel toimub see keskmiselt 3–4 kuud pärast vigastust. Nii fikseerimise kestuse kui ka ajutise töövõimetuse perioodi määramisel tuleks arvesse võtta ka keskkonnategureid.

Lõualuu murdude ravimisel kasutatavate kompressioon-ekstrafokaalsete meetodite kasutamine koos üldise mõjuga kehale ja periodontiidi raviga, samuti õigeaegsed ja ratsionaalsed kohalikud ortopeedilised ja kirurgilised meetmed, mille eesmärk on lõualuu fragmentide ümberpaigutamine ja fikseerimine, aitavad vähendada ajutise puude perioodi.

Kui ägeda vigastuse perioodil on töövõime hindamise küsimused suhteliselt kergesti lahendatavad, siis hiljem, kui patsiendil tekivad teatud tüsistused (fragmentide hilinenud konsolideerumine, kontraktuur, anküloos jne), tekib raskusi kannatanu töövõime kaotuse perioodi ja tüübi määramisel. Lähtudes luumurru iseloomust, selle kliinilisest kulgemisest ja tekkinud tüsistustest, peab hambaarst määrama vähemalt ligikaudselt kannatanu ajutise töövõime kaotuse kestuse ja tegema õige tööprognoosi, mis on ajutise või püsiva puude tekkimise kriteeriumiks.

Tööprognoos võib olla soodne, ebasoodne või küsitav. Soodsa tööprognoosi korral on võimalik töövõime taastada ja kannatanu naasta eelmisele või samaväärsele tööle. Tööprognoos on ebasoodne juhtudel, kui vigastuse või selle tüsistuste tagajärjel ei saa kannatanu oma erialal töötada ja on vaja ta üle viia teisele tööle, mis vastab tema tervislikule seisundile, või kui kannatanu ei ole võimeline mingit tööd tegema. Küsitav tööprognoos tähendab, et läbivaatuse ajal puuduvad andmed, mis on vajalikud lõualuu murru tulemuse ja töövõime taastamise võimalikkuse küsimuse lahendamiseks. Teatud raskusi tekitab prognoos lõualuu murdude hilinenud konsolideerumise korral, mida komplitseerib traumaatiline osteomüeliit. Mõnel juhul toimub kirurgiliste, füsioterapeutiliste ja muude ravimeetodite kasutamisel fragmentide sulandumine õiges asendis ja töövõime taastub, teistel juhtudel tekivad hoolimata ravist luudefektid, mis põhjustavad töövõime püsivat halvenemist.

Tuleb märkida, et sünnitusprognoos on kliinilisega tihedalt seotud ja sõltub sellest, kuid ei lange sellega alati kokku. Seega isegi lõualuumurdude ebasoodsa kliinilise tulemuse korral (hammustuseta või hambutute lõualuudega vale luuühendus) võib sünnitusprognoos olla soodne, kuna seda määravad lisaks anatoomilistele muutustele ka peamiselt funktsiooni taastumise aste, kompenseerivate süsteemide areng, kannatanu elukutse ja muud tegurid.

[ 16 ], [ 17 ]

Ajutise puude uuring alalõualuu murdude korral

Alalõualuu murdude korral on ajutise töövõimetuse keskmine kestus 43,4 päeva. Töövõime taastumise aeg sõltub murdude asukohast. Kondülaarjätke ja lõualuu haru piirkonnas esinevate murdude korral, kus luufragmendid on hästi joondunud, on ajutise töövõimetuse perioodi kestus minimaalne (36,6 päeva). Sellise lokaliseerimisega murrud on tavaliselt sulgunud ja nakatumata.

Kiiret konsolideerumist soodustavad peamised tegurid on luu hea verevarustus luumurru piirkonnas ja lihaskesta olemasolu, mis võimaldab eemaldada lõualuudevahelise kummiveojõu 12.–14. päeval. Varajane funktsionaalne ravi aitab kiirendada lõualuu fragmentide konsolideerumist.

Alalõualuu kondülaarprotsesside luumurdude ja nihestuste ohvrite ravi tekitab suuri raskusi, mille tagajärjel on füüsilise tööga tegelevate isikute ajutise töövõimetuse periood keskmiselt 60 päeva.

Lõualuu fragmentide konsolideerumisastme hindamiseks on kasulik kasutada EOM-01-ts ehhoosteomeetrit võnkesagedusega 120±36 kHz. Ehhoosteomeetria indikaator näiteks V. A. Petrenko jt (1987) ekstrafokaalse seadme kasutamisel kondülaarprotsessi murdude ravis normaliseerub peaaegu alles 90. päeval. Seetõttu on ilmne, et mainitud 60-päevane periood, mis varem kehtestati "Metodoloogilistes soovitustes", allub kas teaduslikule põhjendamisele või muutmisele, eriti pinnase, vee ja toiduainete radioisotoop-, tööstus- ja keemilise saastumise valdkondades.

Alalõualuu murdude korral, kui hammas on luumurruvahes, on ajutise töövõime kaotuse periood oluliselt pikem kui hambakaareväliste murdude korral.

Alalõualuu tsentraalsete murdude korral on töövõime taastumisperiood peaaegu sama kui külgmistes lõikudes lokaliseeritud murdude korral (44,2 päeva).

Alalõualuu üksikute luumurdude taastumisperiood on keskmiselt 41,2 päeva, topeltluumurdudega patsientidel 44,8 päeva. Alalõualuu mitmed luumurrud on kõige raskemad, kuna nendega kaasneb peaaegu alati fragmentide märkimisväärne nihkumine, mis võivad ulatuda suuõõnde. Sellised luumurrud on avatud ja vastuvõtlikud infektsioonidele. Nende ajutine töövõimetus on keskmiselt 59,6 päeva.

Alalõualuu killustikust murdude korral on töövõime taastumise periood mõnevõrra pikem kui lineaarsete murdude korral ja on keskmiselt 45,5 päeva.

Patsientidel, kellel on alalõualuu murdudega kaasnenud põrutus, pikeneb keskmine töövõimetusperiood 47,4 päevani. Selliste patsientide haiglast väljakirjutamise võimalikkuse küsimus tuleks otsustada koos neuroloogiga.

Töövõime kaotuse periood sõltub ka alalõualuu murdude ravimeetoditest. Mittekirurgiliste meetoditega ravitud alalõualuu murdudega patsientide töövõime taastumise periood on keskmiselt 43,7 päeva, kirurgiliste meetoditega ravitud patsientidel 41,3 päeva. Minimaalsed ajutise töövõime kaotuse perioodid on täheldatud alalõualuu murdude ravis ilma fragmentide nihkumiseta isekõvenevate plastkorkidega (26,3 päeva) ja ZI Urbanskaya tropikujulise sidemega (36,7 päeva). Ohvrite, kellel olid alalõualuu murdude raviks kasutatud hambaravi kahe lõualuu alumiiniumlahased, töövõime taastus hiljem (44,6 päeva pärast).

Töövõime taastumisperioodi pikenemise peamised põhjused on pikaajaline intermaxillaarne fikseerimine ilma varajase funktsionaalse ravita, fragmentide suhteline liikuvus, igemete interdentaalsete papillide trauma traatlahastega, hammaste loksumine jne.

[ 18 ]

Ajutise puude uuring ülemise lõualuu murdude korral

Ülemiste lõualuude murdudest tingitud ajutise töövõimetuse perioodi keskmine kestus on 64,9 päeva.

Töövõimetusperioodi keskmine kestus sõltub ülemise lõualuu vigastuse iseloomust: töövälise vigastuse korral on see 62,5 päeva ja töövigastuse korral 68,3 päeva.

Vigastusest tingitud töövõimetuse kestust määrab teatud määral vigastuse raskusaste. Ülalõualuu alveolaarjätke murru korral taastub töövõime keskmiselt 43,6 päeva jooksul ning ülalõualuu keha murru korral on töövõimetuse keskmine kestus 69,9 päeva; Le Fort I tüübi puhul 56,0 päeva, Le Fort II tüübi puhul 65,4 päeva ja Le Fort III tüübi puhul 74,7 päeva.

Ülalõualuu tüsistusteta murdude korral on töövõimetusperiood keskmiselt 60,1 päeva ja keeruliste murdude korral 120–130 päeva.

Ülalõualuu murdude üheks tunnuseks on nende kombineeritud olemus, mis on tingitud kolju näo- ja ajuosa anatoomilisest lähedusest. Kolju ja aju luude traumaatilisi vigastusi ei diagnoosi hambaarstid alati, mis mõjutab negatiivselt patsientide ravi.

Ülalõualuu isoleeritud ja kombineeritud luumurdude ajutise töövõimetuse perioodid on erinevad. Seega ülemise lõualuu murru ja põrutuse korral on see 70,8 päeva, alalõualuu murru kombinatsiooni korral on keskmine töövõimetuse periood 73,3 päeva, koljupõhja murru korral 81,0 päeva, koljuvõlvi murru korral 126,7 päeva, silmakoopa kahjustuse korral 120,5 päeva ja teiste luude murru korral 89,5 päeva.

Näo, kolju ja kere luude mitmed luumurrud põhjustavad kuni 87,5 päeva kestvat ajutist töövõimetust.

Ajutise töövõimetuse kestus sõltub ka ülemiste lõualuude murdude ravimeetoditest. Ortopeediliste ravimeetodite kasutamisel ülemiste lõualuude murdudega patsientidel on ajutise töövõimetuse keskmine kestus 59,2 päeva (55,4 tüsistusteta ja 116,0 keeruliste murdude korral) ning kirurgiliste meetodite kasutamisel 76,0 päeva (69,3 tüsistusteta ja 153,5 keeruliste murdude korral).

Pikem ajutine puue kirurgiliste luumurdude ravimeetoditega on tingitud asjaolust, et neid kasutatakse kõige raskemate vigastuste korral, kui ortopeedilised meetodid ei ole näidustatud või on ebaefektiivsed.

[ 19 ]

Ajutise töövõimetuse registreerimine

Hambaarstil on õigus väljastada lõualuumurruga patsiendile töövõimetusleht kuni kuueks päevaks. Meditsiinikontrolli komisjonidel (MKK) on õigus töövõimetuslehte pikendada pikemaks ajaks (vigastusega patsientidel kuni 10 päevaks korraga), kuid üldiselt mitte rohkem kui 4 kuuks alates vigastuse kuupäevast. Sellisel juhul on töövõimetuslehe pikendamise loa andnud isikud kohustatud patsienti isiklikult läbi vaatama. Pikaajalise haiguse korral tuleks selliseid uuringuid teha vähemalt iga 10 päeva tagant ja vajadusel palju sagedamini, eriti esimesel perioodil pärast vigastust.

Tööõnnetuse tagajärjel tekkinud töövõime kaotuse korral väljastab arst töövõimetuslehe, mis on ajutist töövõimetust kinnitav dokument, mis annab kannatanule õiguse saada sotsiaalkindlustushüvitisi.

Koduse õnnetuse tagajärjel tekkinud töövõime kaotuse korral väljastab raviasutus viieks päevaks töövõimetuslehe ja alates kuuendast päevast töövõimetuslehe. Juhul, kui vigastatud isik pöördub arsti poole päeval, mil ta on juba tööl töötanud, väljastab arst vajadusel töövõimetuslehe, dateerides selle taotluse esitamise päevaga, kuid vabastab vigastatud isiku töölt alles järgmisest päevast.

Haiglas ravil olevatele lõualuumurdudega patsientidele väljastatakse väljakirjutamisel töövõimetusleht, kuid pikaajalise haiglas viibimise korral saab enne väljakirjutamist väljastada töövõimetuslehe palga saamiseks.

Kui patsiendi töövõime statsionaarse ravi tulemusena taastub, suletakse töövõimetusleht. Juhul, kui patsient jääb haiglast väljakirjutamisel luumurru tagajärgede tõttu töövõimetuks, ei suleta haiglas töövõimetuslehte, vaid sellele tehakse vastav märge ambulatoorse ravi vajaduse kohta. Seejärel pikendab töövõimetuslehte selle ravi- ja ennetusasutuse hambaarst, kus patsient ravi jätkab. Tuleb märkida, et isikutele, kes on saanud vigastada joobe tõttu või joobest tingitud toimingute ajal ning kes vajavad ambulatoorset ja statsionaarset ravi, töövõimetuslehte ei väljastata.

Küsimus, kas patsienti lihtsa või keerulise ülemise lõualuu murruga tööle kirjutada või suunata VTEK-i, otsustatakse kliinilise pildi ja tööprognoosi põhjal. Juhtudel, kui hoolimata kõigist ravimeetmetest on kliiniline ja tööprognoos ebasoodne ning töövõime häire püsib, tuleks patsiendid suunata VTEK-i puudegrupi määramiseks, näiteks alalõualuu murru korral, millega kaasneb osteomüeliit ja sellele järgnev suure luudefekti teke, ning taastavate luuplastiliste operatsioonide vajaduse korral. Sellistel juhtudel võimaldab puudegrupi õigeaegne määramine ja patsiendi töölt vabastamine rakendada kõiki ravimeetmeid kannatanu tervise taastamiseks, mille järel ta saab töötada oma või mis tahes muul erialal. Töövõimetusleht suletakse VTEK-i järelduse väljastamise päeval puude tuvastamise kohta, olenemata selle põhjustest ja grupist.

Puuetega inimeste ratsionaalne tööhõive on väga oluline, kuna teostatav töö aitab kaasa kahjustatud funktsioonide kiiremale taastamisele või kompenseerimisele, parandab puuetega inimeste üldist seisundit ja suurendab nende materiaalset kindlustatust.

Mõnikord süvendavad kaasuvad haigused, mis iseenesest ei põhjusta olulist töövõime halvenemist, patsiendi seisundit ja koos põhihaigusega põhjustavad selgemaid funktsioonihäireid. Seetõttu on sellistel juhtudel töövõime uuringu läbiviimisel vajalik äärmine ettevaatlikkus ja kriitiline lähenemine, et õigesti hinnata nimetatud muutuste konkreetset kaalu töövõime vähenemise või kaotuse küsimuses.