Zügomükoos

Zygomükoos on invasiivne seenhaigus, mille põhjustavad madalamad zygomütseetide seened, mis kuuluvad zygomycetes'i klassi. Zygomükoosile on iseloomulik äärmiselt raske kulg. Ilma varajase kirurgilise ravi ja aktiivse seenevastase ravita lõpeb see tavaliselt surmaga.

Kõige sagedasem sügomükoosi tekitaja on Rhizopus oryzae; harvemini esinevad R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera jne.

Zügomükoospatogeenid on resistentsed kliiniliselt kasutatavate asoolide ja ehhinokandiinide suhtes, kuid tavaliselt on nad in vitro tundlikud amfoteritsiin B suhtes. Mõned sügomütseedid, näiteks C. bertholletiae, võivad olla amfoteritsiin B suhtes resistentsed.

Zügomükoosi riskifaktorid

Dekompenseeritud suhkurtõbi, glükokortikoidide ja immunosupressantide suurte annuste pikaajaline kasutamine, pikaajaline agranulotsütoos, elundite ja kudede siirdamine, enneaegsus sünnil, AIDS, nahatraumad ja invasiivsed protseduurid, laialt levinud sügavad põletused, pikaajaline intravenoosne ravimite manustamine, ravi deferoksamiiniga. Kõige sagedasem sügomükoosi tekke riskitegur on diabeetiline ketoatsidoos, mida avastatakse 40-50% patsientidest. Sügomükoos võib esineda flukonasooli, itrakonasooli, vorikonasooli ja amfoteritsiin B profülaktilise või empiirilise kasutamise taustal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zügomükoosi sümptomid

Zügomükoosile on iseloomulik äärmiselt agressiivne kulg, millega kaasneb kõigi koebarjääride väga kiire hävimine, veresoonte kahjustus, hematogeenne levik koos järgneva tromboosi, infarktide ja koenekroosi tekkega. Nakatumine toimub tavaliselt patogeeni sissehingamisel või implanteerimisel läbi vigastatud naha, harvemini seedetrakti kaudu saastunud toidu söömisel. Zügomükoosiga võivad kahjustuda kõik organid, kuid kõige sagedamini on protsessi kaasatud ninakõrvalkoopad, kopsud, nahk ja nahaalune rasvkude ning seedetrakt.

Zügomükoosi diagnoosimine

Zügomükoosi diagnoosimine on keeruline ja haigus avastatakse sageli lahkamisel. Zügomükoos tuleks välistada patsientidel, kellel esineb atüüpiline sinusiit, kopsupõletik või teadmata päritoluga palavik dekompenseeritud suhkurtõve, raske neutropeenia ja immunosupressiooni taustal. Diagnoos põhineb patogeeni tuvastamisel kahjustuste materjalist; seroloogilisi diagnostilisi meetodeid pole välja töötatud. Zügomütseedid tuvastatakse sagedamini uuritavate substraatide mikroskoopia abil kui külvi abil. Sellisel juhul avastatakse iseloomulik lai, vaheseinteta või hõredalt vaheseintega seeneniidistik, mis hargneb täisnurga all. Seeneniidistiku suurus on 10-50 μm. Nina aspiraadi, röga ja BAL-i mikroskoopia ja külvi madala diagnostilise tundlikkuse tõttu on sageli vajalik korduv uuring. Isegi dissemineerunud sügomükoosi korral eraldatakse patogeeni verekülvi abil väga harva.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zügomükoosi ravi

Ravi tuleb alustada võimalikult varakult. Seenevastast ravi piirab sügomütseetide polüresistentsus. Valitud ravim on lipiidne amfoteritsiin B [3,0–5,0 mg/(kg x päevas) intravenoosselt], standardse amfoteritsiin B [1,0–1,5 mg/(kg x päevas) intravenoosselt] kasutamine on tavaliselt ebapiisavalt efektiivne ja kaasneb raske toksilisusega. Kasutatakse ravimi maksimaalselt talutavaid annuseid.

Lisaks seenevastasele ravile on edu kõige olulisem tingimus kõigi kahjustatud kudede aktiivne kirurgiline eemaldamine, kuid see võib olla keeruline patsiendi raske seisundi, raske trombotsütopeenia ja protsessi levimuse tõttu. Tõhus ravi on tavaliselt võimatu ilma riskitegurite kõrvaldamise või raskusastme vähendamiseta (suhkurtõve kompenseerimine, glükokortikoidide annuse katkestamine või vähendamine jne).

Empiiriline seenevastane ravi

Empiirilist seenevastast ravi manustatakse patsientidele, kellel kahtlustatakse invasiivse seenhaiguse kliinilisi tunnuseid, kuni laboratoorse kinnituse saamiseni. Seenevastaste ravimite empiirilise kasutamise aluseks on väga kõrge omistatav suremus, suhteliselt madal efektiivsus ja märkimisväärne diagnostiline aeg.

Praegu on antibiootikumiresistentse neutropeenilise palavikuga patsientidele ette nähtud empiiriline seenevastane ravi, kusjuures mõnedel neutropeeniata patsientide kategooriatel on suur risk invasiivse kandidoosi tekkeks.

Seenevastaste ravimite põhjendamatu empiiriline kasutamine madala invasiivse kandidoosi riskiga rühmades kaasneb kõrvaltoimete ja ravimite koostoimetega, aitab kaasa seenevastaste ravimite suhtes resistentsete patogeenide valikule ja suurendab ravikulusid.

Mitteneutropeeniliste intensiivravi patsientide puhul ei ole empiirilise seenevastase ravi efektiivsust kontrollitud kliinilistes uuringutes kindlaks tehtud. Siiski määratakse seenevastaseid ravimeid sageli patsientidele, kellel on riskifaktorid ja kahtlustatavad invasiivse kandidoosi kliinilised tunnused. Ravimi valik sõltub patogeeni tüübist ja patsiendi seisundist. Ravi kestus on vähemalt 5 päeva pärast kehatemperatuuri normaliseerumist ja muude võimalike invasiivse kandidoosi tunnuste kadumist.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Näidustused teraapiaks

Järgmiste sümptomite kombinatsioon:

• Tundmatu etioloogiaga palavik, mis kestab kauem kui 4-6 päeva ja on resistentne laia toimespektriga antibakteriaalsete ravimitega piisava ravi suhtes,
• Candida spp. laialt levinud (kahest lokalisatsioonist) koloniseerimine,
• kahe või enama invasiivse kandidoosi tekke riskiteguri olemasolu (intravenoosne kateeter, kõhuõõneoperatsioon, raske mukosiit, täielik parenteraalne toitumine, glükokortikoidide või immunosupressantide kasutamine).

Seenevastase ravimi valimine:

• flukonasool 6,0 mg/(kg ööpäevas) intravenoosselt,
• kaspofungiin intravenoosselt 70 mg/päevas 1. päeval, järgnevatel päevadel 50 mg/päevas intravenoosselt,
• amfoteritsiin B 0,6–0,7 m/(kg x päevas) intravenoosselt.