Äge lümfoblastse leukeemia kordumine

Võitnud mõtet ägeda lümfoblastse leukeemia lastel võib teha alles pärast märkimisväärset paranemist ravi tulemused ägenemiste. Võrreldes ravitulemuste esmaste patsientide ellujäämismäär laste taastekkinud äge lümfoidne leukeemia jääb madalaks 5 aasta elulemus Nende patsientide on väiksem kui 35-40%. Taastumise võimalusi sõltuvad otseselt uute lähenemisviiside keemiaravi võimalusi luuüdi siirdamine ja teised. Seal eraldatakse ja ühendati, luuüdi ja luuüdivälist (KNS kahjustusi, munandivähk, mille infiltratsiooni teistesse organitesse), väga varakult (6 kuu jooksul loomist diagnoosi), varajase (18 kuu jooksul pärast diagnoosi) ja hiline (pärast 18 kuud pärast diagnoosi) ägenemiste. Erinevalt esmase ravina ägeda lümfoblastse leukeemia, maailma keemiaravi kogemust tagasilanguse äärmiselt piiratud. Mõnes publikatsioonis analüüsiti mitte rohkem kui 50-100 patsiendi rühmasid. Ainsaks erandiks on 1983. Aastal alanud Saksamaa BFMi rühma uuringute seeria. Märtsiks 1997 raames need uuringud analüüsisime ravi tulemused üle tuhande patsientidel esimese taastekke ägeda lümfoblastse leukeemia. Patsiendid määrati riskirühmadele ainult sõltuvalt relapsi lokaliseerimisest. Keemiaravi programmi raviks ägenemiste on välja töötatud, võttes arvesse saadud teadmisi käigus patsientide raviks primaarse äge lümfoidne leukeemia, jadana protokollid ALL-BFM ja teiste rahvusvaheliste protokollide, samuti võttes arvesse maailma kogemus intensiivset keemiaravi onkoloogias. Ravi põhines kasutada kahte erinevat kombinatsiooni kõrge tsütostaatikumide - terapeutilise elemendid (blokeerib) vahelduvpaigutusega üksteisega intervalliga 2-3 nädalat algusest ühe enne teise. Iga keemiaravi sisaldavad suurtes annustes metotreksaat (HD MTX) kombinatsioonis teiste keemiaravi 4-5 (nn terapeutilise elemendid R1 ja R2). Uuringut ALL-REZ-BFM-90 lisatakse uus terapeutilise element R, (suurtes annustes tsütarabiin). Nende uuringute tulemused avaldatakse. Allpool on toodud nende peamised sätted.

• Kõige olulisemad tegurid prognoosi määramise esimese taastekke ägeda lümfoblastse leukeemia - ajamomendil retsidiivide seoses esmase diagnoosi ja ajal lõpuni hooldusravi (väga varakult, varased ja hilised tagasilanguse), lokaliseerimine (isoleeritud luuüdis, luuüdivälist ja keskmine) ja immuunfenotüübi leukeemia rakud.
• Sõltuvalt esinemise ajastast on 10-aastane ellujäämismäär hilise ägenemise korral 38%. Alguses - 17%, väga varakult - 10%.
• Sõltuvalt asukohast on 10-aastane ellujäämise määr 44% ekstramedullaarse taandarengu puhul ja 34% kombineeritud retsidiivi korral. Isoleeritud luuüdi - 15%.
• At tagasilanguse T-rakulise ägeda lümfotsüütleukeemia pikaajalise ellujäämismäär 9%, taastekkinud äge lümfoidne leukeemia mõnele teisele immuunfenotüübi - 26%.
• Kohtlemiserinevuste tulemusi, kasutades selleks erinevaid kasutusviisidesse kõrge doosiga metotreksaat (1 g / m ² 36 tundi ja 5 g / m ² 24 tundi) ei leitud.
• Terapeutilise elemendi R (suurte tsütarabiini annuste) kasutuselevõtmine ALL-REZ-BFM-90 uuringus ei parandanud ravi tulemusi.
• Kõhunäärmepõletiku kiirguse vähendamine isoleeritud hilja luuüdi ägenemistega suurendab oluliselt elulemust 20-25%.

Uuringut ALL-REZ-BFM-90 esmakuvamisel oluliselt mõjutada intensiivsus keemiaravi, nimelt vaheaja kestust plokkide vahel (algusest kuni ühe alguseni järgneb terapeutilise element, vastavalt protokollile ei tohiks võtta rohkem kui 21 päeva). 66 patsiendil, kellel oli esimese ja teise astme vaheline interruptsioon vähem kui 21 päeva jooksul, oli elulemus 40% ja 65 patsiendil, kelle paus oli üle 25 päeva - 20%. Seega ei sõltu keemiaravi intensiivsus mitte ainult annuste modifitseerimisest, vaid ka terapeutiliste elementide tihedusest.

Mitmemõõtmeline analüüs ravi tulemused patsientidel üle 1000 protokolli ALL-REZ-BFM-83 ja kõik-REZ-BFM-90 näitas, et kihistumine ohus ja seega ravivõimalusi tuleks üle vaadata. Hea prognosisiga patsientide väikest rühma saab tuvastada (rühmas S, uues uuringus ALL-REZ-BFM-95). Need on patsiendid hilise isoleeritud luuüdivälist ägenemiste mitte üle 5-6% kõigist patsientidest (60 otsa 1188) esimese taastekkinud ALL. Selles rühmas on elulemus 77%. Umbes 15% (175 1188) moodustavad rühma halva prognoosiga patsientidel varase medullaarsed isoleeritud ägenemiste (S rühma ₃ ). Neilt on vaja eristada patsientide rühma kehva prognoosiga eriti: väga varases medullaarsed (eraldada ja keskmine) ägenemiste ja taastekkimist luuüdi T-rakuline leukeemia (25% kõigist patsientidest - 301 1188). See on grupp S ₄. Survival rühmades S ₃ ja S ₄ on ainult 1-4%. Kuigi ravi sama kehvade mõlemas rühmas olulisi erinevusi nende vahel tasemes Paranemise ja terapeutiliselt tasemel põhjustatud suremuse induktsiooni jooksul. Kui rühmas S ₃ leevendab remissioon 80% patsientidest, siis grupis S ₄ - ainult 50%. Pealegi kõrge kordumise sagedust ja tulekindlate juhtudel paljudel patsientidel S rühma ₄, erinevalt S rühma ₃, tapetakse toksilisi toimeid raviainet. Samal ajal, S rühma, madala ellujäämismäär seostatakse kõrgetasemeline korduvad ägenemiste ja väiksemaid leevenemistega sekundilise kestvusega harva üle 8 kuud. Kõige arvukamat rühma esindavad vaheprognoosiga patsiendid (rühm S ₂ ). Need on kaugelearenenud medullaarsed isoleeritud ja kombineeritud relapsidena luuüdivälist varase ägenemiste ja kordusi luuüdivälist T-rakuline leukeemia (652 1188 või 55% kõigist patsientidest). Selle grupi ellujäämine on keskmiselt 36% (30-50%).

See kihistumine riskirühmadeks põhineb protokollil ALL-REZ-BFM-95. Põhiidee käesoleva terapeutilise uuringu patsientide rühmad S ₃ ja S ₄ - intensiivsema keemiaravi ajastus induktsiooniperioodiga ja vähendada toksilisust vähendamise kaudu kogu kiirgusdoosi tsütostaatilistele narkootikume. Selleks on kaks esimest raviainet R ₁ ja R ₂ asendatud vähem intensiivsete plokkidega F1 ja F2 "terapeutiline element R3on välistatud. Eriti ebasoodsate prognoosidega (rühm S ₄ ) patsientide ravi on samuti muutunud. Selle põhiolemus on katse ületada kasvajarakkude ravimiresistentsust uute tsütostaatikumide kombinatsioonide abil. Sealhulgas idarubitsiin ja tiotepu. Nendel patsientidel on intensiivne intensiivne kemoteraapia täielikult välistatud. Otsus, kas kemoteraapiat iga raviaine järel jätkata, võetakse igal üksikjuhul eraldi.

Arendatakse uusi lähenemisviise ägeda lümfoblastilise leukeemia (luuüdi siirdamise, immunoteraapia jne) retsidiivide raviks. BFM-i rühma uuringud näitasid, et optimaalseks meetodiks hilise retsidiiviga laste ravimisel on polühemoteraapia. Luuüdi siirdamine on kõige parem teha varase (väga varajane) või taastekkinud jällegi ette tundlikkust kasvajate ravile, kuna heade ravitulemuste hilinenud ägenemiste lehe keemiaravi on eelis kliimaseadmete režiimid toksilisuse siirdamise kosgnogo ajus.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],