Mandibula eesmine nihestus: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Sõltuvalt alalõualuu pea nihke suunast jagunevad nihestused eesmisteks (pea nihkub ettepoole) ja tagumisteks (pea nihkub tahapoole), ühepoolseteks ja kahepoolseteks. Alalõualuu eesmine nihestus esineb sagedamini. Pea nihkumist sissepoole või väljapoole täheldatakse väga harva, ainult siis, kui nihestus on kombineeritud kondülaarjätke murruga (murd-nihestus).

Alalõualuu nihestused moodustavad 1,5–5,7% kõigist nihestuste juhtudest; need esinevad sagedamini 20–40-aastastel naistel, kuna nende liigeste sidemete aparaat ei ole piisavalt tugev ja ajalise luu mandibulaarfossa on madala sügavusega.

[ 1 ]

Mis põhjustab eesmise alalõua nihestust?

Sõltuvalt esinemise sagedusest jagunevad dislokatsioonid ägedateks ja harjumuspärasteks.

Juhuslike (ägedate) eesmiste nihestuste esinemist soodustab:

1. sideme-kapsli aparaadi lõdvestamine;
2. liigeseelementide deformatsioon (hüpertroofia);
3. Interartikulaarse ketta kuju, suuruse ja struktuuri muutused.

Alumise lõualuu harjumuspärased nihestused on põhjustatud lõualuude teatud deformatsioonist, hammaste sulgumise anomaaliatest (näiteks progenia koos molaaride kaotusega).

Alalõualuu eesmine nihestus tekib tavaliselt suu liigse avanemise tagajärjel haigutamise, karjumise, oksendamise, hamba väljatõmbamise, suure toidutüki hammustamise ajal ning mõnikord täheldatakse seda mao sondeerimise, hingetoru intubatsiooni ja anesteesia ajal trahheobronhoskoopia ajal.

Alalõualuu traumaatiline nihestus tekib tavaliselt alalõualuu löögi tagajärjel: sagitaalse löögiga langetatud lõuale tekib kahepoolne nihestus ja küljelt tuleva löögiga ühepoolne nihestus küljel, kuhu löök anti.

Alumise lõualuu eesmise nihestuse sümptomid

Alalõua eesmist nihet iseloomustab alalõua pea ettepoole nihkumine oimuluu liigeskühmu suhtes, mille tagajärjel on suu avatud (eriti laialt - kahepoolse nihestuse korral), lõug nihkub allapoole ja ettepoole (kahepoolse nihestuse korral), patsient kogeb enam-vähem tugevat valu. Kõne on raskendatud, närimine on võimatu, suust voolab sülge ning huuli on raske ja mõnikord võimatu sulgeda. Alalõua ühepoolse nihestuse korral nihkub lõug koos keskmiste lõikehammaste ja alahuule frenulumiga tervele poolele; suu on poolavatud, huuli on võimalik sulgeda. Alalõua liigutused on võimalikud ainult allapoole ja suu avaneb veelgi rohkem. Kõrva traguse ees on tuvastatav lohk ja oimuluu liigeskühmu ees saranakaare all on tuvastatav eend, mis on tingitud alalõua pea nihkumisest infratemporaalsesse lohku. Lõualuu haru tagumine serv võtab kaldus suuna, lõualuu nurk viiakse ajalise luu mastoidprotsessile lähemale.

Temporomandibulaarliigese külgmine röntgenülesvõte näitab, et alalõualuu nihestunud pea asub temporaalse luu liigeskühmu ees.

Alalõualuu eesmise nihestuse tagajärjed ja tüsistused

Kui lõualuu repositsioon ja sellele järgnev immobiliseerimine teostatakse õigeaegselt (järgmise paari tunni jooksul pärast nihestust), ei täheldata tüsistusi. Ainult mõnel juhul on pikka aega täheldatud valu närimise ajal, mis kõrvaldatakse füsioteraapia abil. Kui repositsiooni ei teostata õigeaegselt, on alalõualuu nihestuse ravi keerulisem ülesanne.

Alalõualuu kroonilise eesmise nihestuse tagajärjed ja tüsistused

Alalõualuu krooniliste nihestuste tulemused on tavaliselt soodsad. Kui mehanoteraapiat pärast operatsiooni piisavalt ei kasutata, võib tekkida alalõualuu kontraktuur.

Alumise lõualuu eesmise nihestuse diferentsiaaldiagnoos

Alalõualuu ühepoolne eesmine nihestus tuleb eristada alalõualuu ühepoolsest luumurrust, mille puhul lõua ettepoole ja tervele poole liikumise sümptom puudub.

Alalõualuu kahepoolset eesmist nihestust tuleb eristada alalõualuu kondülaarjätkete või harude kahepoolsest murrust, millega kaasneb fragmentide nihkumine. Sellisel juhul on soovitatav arvestada järgmiste seitsme tunnusega:

1. Mõlemal juhul on hammustus avatud, kuid nihestuse korral lükatakse lõug ja kogu otsmikuhammaste rühm ettepoole ning murru korral nihutatakse need tahapoole. Nihestuse korral on patsiendi nägu prognaatiline ja murru korral prognaatiline.
2. Murruga patsiendil on lõualuu liikumisulatus suurem ja suu avanemise piiratus on tingitud valust. Nihestuse korral on võimalik ainult suu mõningane täiendav avamine, kuigi patsient ei koge alalõualuu liigutamisel olulist valu.
3. Murru korral paiknevad alalõualuu haru tagumised servad vertikaalsemalt ja distaalsemalt kui nihestuse korral.
4. Lõualuu haru tagumise serva ülemise osa palpeerimisel on võimalik tuvastada selle deformatsiooni ja lokaliseeritud valu (luumurdu kohas), mida dislokatsiooniga patsientidel ei esine.
5. Alalõualuu murru ja nihestuse korral ei ole väliste kuulmekäikude kaudu palpeerimisel alalõualuu peade liikuvustunnet; murru korral (ilma liigesepea nihestuseta) traguse ees lohku ei ole.
6. Radiograafiliselt on nihestuseta luumurru korral alalõualuu pea oma tavapärases kohas ja nihestuse korral tuleb see välja glenoidlohust ning asub liigesetuberkulli ees.
7. Alalõualuu murru korral on erinevalt alalõualuu nihestusest röntgenpildil nähtav murruvahe vari.

Ägeda dislokatsiooni prognoos on soodne, kuna enamikul patsientidest on seda lihtne diagnoosida ja ravida.

Alumise lõualuu ägeda dislokatsiooni tüsistused hõlmavad kõige sagedamini retsidiive ja harjumuspäraseid dislokatsioone.

[ 2 ], [ 3 ]

Alumise lõualuu eesmise nihestuse korrigeerimine

Hippokratese meetod

Patsient istub madalal toolil või taburetil seljaga tooli seljatoe või seina poole (nii et pea kuklaluupiirkonnal oleks kindel tugi). Sellisel juhul peaks patsiendi alumine lõualuu olema veidi kõrgemal (kuni 10 cm) kui patsiendi ees seisva arsti langetatud ülajäsemete tase. Selle tingimuse järgimine võimaldab arstil saavutada patsiendi mälumislihaste täieliku lõdvestumise minimaalse pingutusega.

Patsiendi poole pöördudes mähib arst mõlema käe pöidlad marli salvrätikutesse või rätiku otstesse ja asetab need molaaride paremale ja vasakule närimispinnale (kui need puuduvad, siis alveolaarjätketele); ülejäänud nelja sõrmega haarab ta altpoolt nihestunud lõualuust. Pöialdega järk-järgult ja ettevaatlikult allapoole ja ülejäänutega ülespoole (lõuale) vajutades saavutab arst mälumislihaste väsimuse ja lõdvestuse ning surub jõuga alalõua pead allapoole - veidi liigesköörude tasemest allapoole. Seejärel nihutab ta lõualuu sujuvalt tagasi nii, et liigesköörude pead oleksid sukeldunud glenoidõõnde. Peade naasmisega normaalsesse asendisse kaasneb iseloomulik klõpsuv heli (tänu nende kiirele libisemisele köörudest glenoidõõnde) ja lõualuude refleksne kokkusurumine.

Seetõttu peab arst lõualuu tahapoole liigutades samaaegselt kiiresti mõlema käe pöidlad põskede poole (vestibulaarruumi) liigutama, et vältida nende hammustamist. Kahepoolse nihestuse korral langetatakse mõlemad pead samaaegselt või esmalt ühel ja seejärel teisel küljel.

Hippokratese meetod - P. V. Hodorovitš

Kuna salvrätikusse mähitud pöidlad muutuvad kohmakaks ja kompimismeel tuhmub, soovitas P. V. Hodorovitš sisestada pöidlad suu eesruumi ja asetada need mitte suurtele molaaridele, vaid alalõualuu välistele kaldjoontele suurte molaaride tasemel nii, et küünefalangid hõivaksid retromolaarsed lohud (kolmnurgad) ja toetuksid oma otstega lõualuu harude esiservadele. Nimetissõrmed haaravad nurkadest ja ülejäänud - lõualuu kehast. Alalõualuu peade sisestamisel glenoidsesse lohkudesse ei saa arsti pöidlad sel juhul patsiendi hammaste vahele kinni jääda, sest need jäävad retromolaarsetesse lohkudesse kuni manipulatsiooni lõpuni.

Kui kahepoolse nihestuse kõrvaldamise käigus vähendatakse ainult ühte alalõualuu liigespead ja teise asend jääb valeks (nihestunud), peab arst jätkama selle vähendamist nagu ühepoolse nihestuse korral.

Oluline on arvestada, et mida paremini on patsient füüsiliselt arenenud või mida erutunumaks ta muutub, seda kauem kulub närimislihaste väsimiseks ja seda rohkem aega on vaja alalõua taastamiseks.

Tugeva valu korral venitatud liigesekapslites, sidemete aparaadis ja mälumislihastes on alalõualuu paika sättimine üsna keeruline. Sellistel juhtudel tuleks teha regionaalanesteesia vastavalt Berchet-MD Dubovi meetodile ja kui see pole võimalik, siis tuleks lõualuu pead aeglaselt tahapoole lükata, hajutades patsiendi tähelepanu.

Pärast nihestuse kõrvaldamist tuleks alumine lõualuu 10–15 päeva jooksul fikseerida, kasutades tropitaolist sidet või tavalist plasttroppi, millel on elastne veojõud peakatte külge. Selle fikseerimise perioodil peaks patsient sööma hakitud toitu.

GL Blekhman-Yu meetod. D. Gershuni

G. L. Blekhmani meetodi olemus seisneb selles, et arst surub nimetissõrmedega suu eeskojas eenduvatele (nihestuse ajal) alalõua koronoidjätketele tahapoole ja allapoole. Tekkiv valu viib mälumislihaste refleksiivse lõdvestumiseni; lõualuu paigustub mõne sekundi jooksul uuesti õigesse asendisse.

Yu. D. Gershuni modifitseeris G. L. Blekhmani meetodit järgmiselt. Põskede naha palpeerimise teel, veidi saraluudest allpool, määratakse alalõualuu koronoidjätkete tippude asend ja neile avaldatakse pöialdega survet tahapoole ja allapoole. See välistab suure füüsilise jõu vajaduse, assistendi olemasolu ning repositsiooni saab läbi viia patsiendi igas asendis ja igasugustes tingimustes. Seda meetodit saavad kiiresti õpetada mitte ainult meditsiinitöötajad, vaid ka patsientide sugulased. Oluline on see, et repositsioon viiakse läbi ilma sõrmi patsiendi suhu panemata. See meetod sobib eriti hästi eakatele ja seniilsetele inimestele.

[ 4 ]

Alalõualuu kroonilise eesmise nihestuse kõrvaldamine

Alalõualuu kroonilist eesmist nihestust on sageli väga raske või võimatu korrigeerida samamoodi nagu värsket. Alalõualuu nihestused, mis korduvad pika aja jooksul, võivad olla ka pöördumatud. Sellistel juhtudel tuleks proovida alalõualuu korrigeerida Popesku meetodil, mis on järgmine. Patsient asetatakse selili, suu avatakse võimalikult laialt ja purihammaste vahele sisestatakse tihedalt kokku rullitud sidemerullid läbimõõduga 1,5–2 cm; surudes lõuga pidevalt käega alt ülespoole, langetatakse alalõualuu pead. Seejärel surutakse lõuale eest taha.

Pärast peade ümberpaigutamist kantakse 2-3 nädalaks immobiliseeriv ümmargune side või tropp ning seejärel määratakse doseeritud ja järkjärguline mehanoteraapia.

Kroonilise nihestuse korral repositsioonitakse lõualuu tavaliselt üldnarkoosis või potentseeritud lokaalanesteesias (Berchet-MD Dubovi andmetel). Raskesti repositsioonitavate krooniliste nihestuste ravis kasutatakse lühitoimelisi lihasrelaksante (listenon, ditiliin) intravenoosselt koos üldnarkoosiga. Kui selline katse ebaõnnestub, tehakse repositsioon tavaliselt kirurgiliselt, paljastades alalõualuu sälgu serva 2-2,5 cm pikkuse sisselõikega mööda saranakaare alumist serva. Haarates lõualuu harust tugeva konksuga poolkuu sälgust, tõmba see allapoole ja seejärel lõuale vajutades nihuta lõualuu pea tahapoole, paigaldades seeläbi alalõua lohku. Kui deformeerunud liigesketas takistab ümberpaigutamist, eemaldatakse see. Pärast lõualuu pea repositsiooni õmmeldakse haav kiht kihi haaval kinni.

Kui sellist repositsiooni ei ole võimalik teostada liigese ümbruse ja liigeseõõne enda ulatuslike armide muutuste tõttu, siis resekteeritakse alalõualuu pea ja kohe pärast haava paranemist määratakse aktiivne ja passiivne mehanoteraapia, kasutades selleks standardseid seadmeid.

Alalõualuu raskesti ravitavate ja krooniliste nihestuste vähendamiseks pakutakse välja meetod, mis põhineb võimalusel kasutada alalõualuu kondülaarjätkete murdude ravis kasutatavat seadet, kuna see seade võimaldab lõualuu haru nihestust põhjustavat pead allapoole viia. Seda on eespool kirjeldatud. Alalõualuu nihestuse vähendamiseks sisestatakse üks kinnituskonks saranavõlvi alla ja teine konks-hoob toetub alalõualuu sälgu servale. Seejärel langetatakse lõualuu haru reguleerimiskruvi abil, mis viib liigespea tagumise pinna kontakti eraldumiseni liigeskõhre esipinnaga ning liigespea ülemise punkti paiknemiseni liigeskõhre alumisest punktist allpool. Redutseerimine viiakse lõpule seadme tugivarda kallutamisega, mis viib pea liikumiseni alalõua glenoidse lohu suunas, millele järgneb haru tõstmine ja pea sisestamine lohku. Seade võimaldab lõualuu haru järkjärgulist, mõõdetud jõuga langetamist, mis hoiab ära liigessidemete rebenemise ja kahjustumise.

[ 5 ]