Alalõualuu defektid: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Sõltuvalt etioloogiast jagunevad kõik alalõualuu defektid kahte põhirühma: lasuvigastusega ja mittelasuvigastusega. Esimene defektide rühm on iseloomulik peamiselt sõjaajale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mis põhjustab alalõua defekte?

Rahuajal täheldatakse tavaliselt alalõualuu mittelasuvigastusega seotud defekte. Need tekivad lõualuu resektsiooni või eksartikulatsiooni tagajärjel (healoomulise või pahaloomulise kasvaja tõttu), selle pikenemise tagajärjel alaarengu korrigeerimise ajal, pärast osteomüeliiti või liiga ulatuslikku ja raiskavat sekvestrektoomiat, pärast juhuslikku traumat jne.

Alalõualuu defekti kliiniline pilt sõltub selle asukohast ja ulatusest, lõualuu fragmentide vaheliste armide kontraktsioonide olemasolust, luufragmentide hammaste ja ülemise lõualuu antagonistlike hammaste olemasolust, naha terviklikkusest külgnevatel aladel jne. V. F. Rudko väljatöötatud klassifikatsiooni kohaselt eristatakse järgmisi alalõualuu defektide tüüpe:

1. keskosa defektid;
2. keha külgmiste osade defektid;
3. keha keskmiste ja külgmiste osade kombineeritud defektid;
4. harude ja nurkade defektid;
5. keha vahesummalised ja täielikud defektid;
6. haru või kehaosa puudumine;
7. mitu defekti.

B. L. Pavlov jagab alalõualuu defektid kolmeks klassiks ja kaheksaks alamklassiks:

• I klass - terminaalsed defektid (ühe vaba luufragmendiga);
• II klass - lõualuu ääres esinevad defektid (kahe vaba luufragmendiga);
• III klass - kahepoolsed (kahepoolsed) lõualuudefektid (kolme vaba luufragmendiga).

I ja II klassis eristab autor kolm alamklassi: lõuaosa säilimisega, selle osalise (kuni keskkohani) kaotusega ja täieliku kaotusega; ning III klassis kaks alamklassi: lõuaosa säilimisega ja säilitamata.

Ülaltoodud klassifikatsioonid ei võta arvesse hammaste olemasolu lõualuu fragmentidel, fragmentide vahelist armide kokkutõmbumist jne. Seetõttu ei saa need aidata kirurgil valida seemikule peenra moodustamise meetodit, fragmentide intraoraalset fikseerimise meetodit pärast operatsiooni jne. Sellega seoses erinevad soodsalt ortopeediliste hambaarstide pakutud klassifikatsioonid, kes peavad hammaste olemasolu alalõualuu fragmentidel väga oluliseks, kuna see lahendab lõualuu fragmentide fikseerimise probleemi ja tagab siirdamiseks puhkuse operatsioonijärgsel perioodil.

K. S. Yadrova klassifikatsiooni kohaselt jagunevad laskevead kolme rühma:

1. fragmentide ebastabiilse nihkega (ilma lühenenud armi või kerge lühenemisega);
2. fragmentide püsiva nihkega (lühenenud armiga);
3. valesti paranenud luumurrud koos alalõualuu luukoe kaoga (lõualuu lühenemisega).

Kõik need rühmad jagunevad omakorda järgmistesse alarühmadesse:

1. alumise lõualuu keha esiosa üksik defekt;
2. alumise lõualuu keha külgmise osa üksik defekt;
3. haru või haru üksik defekt alalõualuu kehaosaga;
4. alumise lõualuu kahekordne defekt.

See V. F. Rudko klassifikatsioonile lähedane klassifikatsioon ei kajasta ka lõualuu keha fragmentidel hammaste olemasolu või puudumist.

Alalõualuu defektide tervikliku klassifikatsiooni koostamine, mis oleks kompaktne ja praktiliseks kasutamiseks mugav, on lihtsalt võimatu. Seetõttu peaks diagnoos näitama ainult defekti peamisi iseloomulikke tunnuseid: selle päritolu, lokaliseerimist ja ulatust (sentimeetrites või hammaste suhtes orienteeritult). Mis puutub alalõualuu defekti teistesse tunnustesse, mis esinevad erinevates klassifikatsioonides ja millel on kahtlemata suur tähtsus, siis tuleks need ära märkida mitte diagnoosis, vaid lokaalse seisundi kirjeldamisel: fragmentide armkoeline reduktsioon üksteise suhtes, lühikese fragmendi (lõualuu haru) armkoeline kontraktuur, mittetäieliku osteomüeliitse protsessi olemasolu, hammaste arv ja stabiilsus igal fragmendil ja ülemisel lõualuul (hambavalem, tekstis üksikasjalikult kirjeldatud), nahadefekti olemasolu lõualuu keha ja haru piirkonnas, keele, esiku ja suupõhja armkoelised deformatsioonid. Laskehaavadest tulenevad lõualuudefektid on sageli kombineeritud keele ja suupõhja armkoeliste kontraktsioonidega, mis muudab kõne väga raskeks. Kirurg peab põhjalikult uurima pehmete kudede seisundit alumise lõualuu defekti piirkonnas, et eelnevalt kindlaks teha, kas need on piisavad täisväärtusliku siirdamisvoodi loomiseks.

Lõualuu fragmentide otsad võivad olla teravad või saekujulised sklerootilised ogad (mille vahele on justkui visatud sild). Need ogad on kaetud karedate armidega, mida on raske luust eraldada ilma suu limaskesta kahjustamata. On tõendeid, et luudefektiga alalõualuu pseudoartroosi korral määratakse histoloogiliselt äsja moodustunud luukiirte tsoon, mis on käsnja kihi vanade talade jätk. Nende talade neoformeerumine toimub metaplastiliselt ja osaliselt osteoblastiliselt. See protsess on sageli ebapiisavalt väljendunud, mistõttu luukalluse areng isegi suhteliselt lähestikku paiknevate fragmentide vahel lakkab, mis viib lõpuks fragmentide mitteühinemiseni ja nn "vale" liigese moodustumiseni.

Alalõualuu defekt põhjustab tõsiseid häireid närimis-, neelamis- ja kõnefunktsioonides. Alalõualuu lõuaosa defekti korral kannatab patsient keele pideva tagasitõmbumise ja selili magamise võimetuse all.

Kui luu defekt on kombineeritud ümbritsevate kudede defektiga, täheldatakse pidevat süljeeritust.

Lõuaosa defekti korral nihkub mõlemad fragmendid sissepoole ja ülespoole; lõualuu kere külgmise osa defekti korral tõmmatakse lühike (hambatu) fragment ülespoole ja sissepoole ning pikk fragment allapoole ja sissepoole. Sellisel juhul nihkub lõug kahjustatud poolele ja alumise lõualuu nurk langeb sellel küljel sissepoole.

Alumise lõualuu defektide ravi

Alalõualuu defektide ravi on reeglina keeruline kirurgiline ülesanne, mille lahendusega on tegelenud eri riikide silmapaistvad kirurgid ja ortopeedid juba üle 100 aasta.

Defektide ortopeediline asendamine

Alalõualuu defektide ortopeedilist asendamist kasutas esmakordselt Larrey 1838. aastal, valmistades lõua piirkonnale hõbedast proteesi. Tänapäevani kasutavad ortopeedid juhtudel, kui kirurgiline ravi on edasi lükatud või tundub võimatu, mitmesuguseid proteese ja lahasid, mis kinnitatakse hammastele või igemetele.

Mis puutub võõrmaterjalide eksplanteerimisse alalõualuu fragmentide vahelt ajaloolises aspektis, siis see algab kummiproteeside ja traatvahetükkidega, mida kasutatakse pigem immobiliseerimiseks kui defekti täitmiseks. Hiljem hakati selleks otstarbeks kasutama ka teisi alloplastilisi eksplantaate: metall- (sh kuld-) plaate, akrüülpreparaate, näiteks AKR-7, polüvinüül- ja polüetüleenkäsnasid, vitaaliumist, polüakrülaadist, kroom-koobalt-molübdeeni sulamist, tantaalist ja muudest metallidest valmistatud proteese.

Sellised eksplantaadid võivad alalõualuu fragmentide vahele paikneda vaid ajutiselt, kuna need ei ole võimelised luufragmentidega kokku kasvama. Lisaks tekivad sageli tüsistused perforatsioonide ja fistulite näol limaskestal või nahal, mistõttu eksplantaadid tuleb eemaldada. Seetõttu kasutatakse alloplastseid materjale ainult alalõualuu defektide ajutiseks asendamiseks, et säilitada alus hilisemaks luusiirdamiseks (kui seda ei saa teha samaaegselt alalõualuu resektsiooniga) ja vältida olulist postoperatiivset deformatsiooni lõualuu resekteeritud osa piirkonnas.

Alalõualuu defektide luusiirdamise arengus võib eristada mitmeid perioode, mille jooksul kirurgid otsisid meetodeid, mis vabastaksid patsiendi lõualuu defekti asendamiseks vajalikust luu autotransplantatsioonist ehk täiendavast traumast "doonorikohas" - rinnal, niudeluuharjal jne. Nende hulka kuuluvad kseno- ja alloplastika meetodid, aga ka alalõualuu autoosteoplastika kõige õrnemad meetodid. Loetleme peamised neist.

Defektide ksenoplastiline asendamine

Alalõualuu defektide ksenoplastiline asendamine vabastab patsiendi täiendavast operatsioonist - luumaterjali laenamisest ribist jne. Seda tüüpi plastilist kirurgiat hakati kasutama 19. sajandi alguses, kuid selle laialdasest kasutamisest tuli ksenoplastilise materjali bioloogilise kokkusobimatuse tõttu loobuda.

Selle takistuse ületamiseks pakuvad mõned autorid välja ksenobooni eeltöötlemise etüleendiamiiniga, mille järel kõik luu orgaanilised komponendid lahustuvad ja ülejäänud osa koosneb ainult kristallilistest ja amorfsetest anorgaanilistest sooladest.

Alloplastika

Alalõualuu alloplastikat on kasutatud pikka aega; näiteks Lexer tegi 1908. aastal kaks sellist operatsiooni. Kuid kõik need lõppesid reeglina täieliku ebaõnnestumisega mitte ainult kudede kokkusobimatuse, vaid ka ühelt inimeselt teisele kohese luusiirdamise suurte raskuste tõttu. Seetõttu hakkasid kirurgid kasutama erinevaid keemilise töötlemise meetodeid ja inimkeha alalõualuu fragmentide säilitamist ("os purum" - "puhas luu" ja "os novum" - "uus luu").

ES Malevitši (1959) eksperimentaalne ja kliiniline "puhta luu" kasutamine AA Kravtšenko modifitseeritud meetodi abil viis autori järeldusele, et ainult alalõualuu subperiostaalse resektsiooni tingimustes (healoomulise kasvaja tõttu) ilma sarvkestaõõnsust avamata on võimalik tekkiva luudefekti asendamine "puhta luuga" edukalt sooritada. Ülaltoodud tingimuste vajalikkus, samuti "puhta luu" siirdamise ettevalmistamise keerukus (mitmeastmeline iseloom) ja kestus määrasid ära, et see meetod ei leidnud laialdast rakendust.

Igal olemasoleval säilitusmeetodil on oma eelised ja puudused. Säilitatud luufragmente kasutatakse teatud näidustuste korral.

Mõnede autorite sõnul on suurte (üle 25 cm) alalõua defektide asendamine külmkonserveeritud luu- ja kõhreallograftidega osutunud väheperspektiivseks. Nagu eksperimentaalsete ja kliiniliste uuringute tulemused on näidanud, ei saa külmkonserveeritud allografte kasutada sekundaarseks luusiirdamiseks, kui asendatav defekt on 2 cm või suurem. Samal ajal peavad teised autorid näo rekonstruktiivsete operatsioonide puhul soovitavaks kasutada madalal ja ülimadalal temperatuuril konserveeritud luu- ja kõhrekude, kuna see annab häid kliinilisi ja kosmeetilisi tulemusi.

Viimastel aastatel on alalõualuu alloplastika meetodite seas eriline koht lüofiliseeritud allotransplantaatide kasutamisel, eriti surnukeha alalõualuust võetud transplantaatidel. Seda materjali saab toatemperatuuril pikka aega säilitada, selle transport on lihtne, organismi reaktsioon sellise siirdamise siirdamisele on vähem väljendunud jne.

Lüofiliseerimismeetodi olemus on eelnevalt külmutatud koest vee sublimatsioon vaakumtingimustes. Koe dehüdratsioon toimub veeauru kontsentratsiooni tasakaalu säilitamise teel kudedes ja ümbritsevas ruumis. Sellise koe kuivatamise käigus ei toimu valkude, ensüümide ja muude ebastabiilsete ainete denatureerimist. Kuivatatud materjali jääkniiskus sõltub suuresti lüofiliseerimismeetodist ja seadmetest ning mõjutab oluliselt siirde kvaliteeti ja seega ka siirdamise tulemust.

Samal ajal on viimasel ajal otsitud ka teisi viise kõva plastmaterjali "annetamise" probleemi lahendamiseks kraniofakiaalsete piirkondade taastavateks ja rekonstrueerivateks operatsioonideks; näiteks V. A. Belchenko jt (1996) demonstreerisid perforeeritud titaanplaatide edukat kasutamist endoproteesidena kraniaal- ja näokolju luukoe ulatuslike traumajärgsete defektide korral.

AI Nerobeev jt (1997) usuvad, et titaanimplantaadid võivad olla alternatiiviks luusiirdamisele eakatel ja seniilsetel patsientidel, samas kui noortel patsientidel tuleks neid pidada ajutiseks vahendiks alalõualuu allesjäänud (pärast resektsiooni) osa funktsiooni säilitamiseks kuni haava paranemiseni ja siirdamisaluse moodustamiseks järgnevaks luusiirdamiseks. Lõualuu kuju järgi valmistatud titaanvõrgust endoproteesid võimaldavad kohest luusiirdamist, asetades autogeense luu titaanimplantaadi soonde.

EU Makhamov ja Sh. Yu. Abdullayev (1996) võrdlevad alumise lõualuu defektide asendamise tulemusi auto-, allotransplantaatide ja klaaskeraamiliste implantaatidega ning näitavad viimaste kasutamise eelist.

Lisaks sellele on viimastel aastatel aktiivselt arendatud uusi hüdroksüapatiidil põhinevaid implantaadimaterjale (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996), mis võivad olla alternatiiviks auto- ja allogeensele luule.

Erinevate hüdroksüapatiidi vormide ja neil põhinevate materjalide kasutamise edu sõltub diferentseeritud näidustuste väljatöötamise kiirusest nende kasutamiseks katsetes ja kliinilises praktikas; näiteks AS Grigoryan jt (1996) näitasid loomkatsetes uue koostise, mis sisaldab struktureeritud kollageeni, pulbrit ja hüdroksüapatiidi graanuleid (KP-2), suurt potentsiaali lõualuu kirurgias.

Hüdroksülapatiit, mille keskmine koostis on tavaliselt Ca ₁₀ (PO ₄ ) ₆ (OH) ₂, on juba leidnud rakendust kõvade kudede, kõvade organite või nende osade (liigeste, luude, implantaatide) defektide asendamiseks, komposiitbioloogiliste materjalide komponendina või osteogeneesi stimulaatorina (VK Leontiev, 1996). Siiski on „viimastel aastatel kogunenud mitmeid vastuolulisi küsimusi, sealhulgas need, mis on seotud selle materjali kasutamisega seotud negatiivsete kogemustega.