Alaluu alaareng (mikrogenia, retrognathia): põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Alalõualuu või selle üksikute fragmentide kaasasündinud täielik puudumine, aga ka "topelt"lõualuu on praktikas äärmiselt haruldased. Tavaliselt puutub kirurg kokku kas alalõualuu alaarengu või liigse arenguga, st mikrogeenia või progeniaga.

Nende deformatsioonide levimus ja raskusaste on erinevatel patsientidel väga erinev. Need võivad olla täielikud, subtotaalsed, osalised; sümmeetrilised (kahepoolsed) ja asümmeetrilised. Seetõttu on meie kliinikus alalõualuu deformatsiooni analüüsimisel soovitatav eristada selle komponente: mikroramia (lõualuu haru lühenemine), mikrobiodia (lõualuu keha lühenemine), samuti makroramigo ja makrobodia. See võimaldab meil täpselt kindlaks teha deformatsioonide olemust ja sihtotstarbeliselt raviplaani täpsustada.

Nende deformatsioonide diagnostilisi tunnuseid ja ravi on detailselt uurinud ja kirjeldanud V. F. Rudko, A. T. Titova ja teised. V. F. Rudko juhib tähelepanu sellele, et alalõualuu arengupeetuse diagnoosimisel tuleb juhinduda kolmest peamisest kriteeriumist: deformatsiooni välised ilmingud, hammustuse seisund ja radioloogilised ilmingud.

Kaasasündinud ühepoolne mikrogeenius on tavaliselt kombineeritud kogu näo poole, makrostoomi jms alaarenguga ning varases lapsepõlves omandatud mikrogeenius on lõualuu primaarne lühenemine kombineeritud külgnevate tervete näoosade sekundaarsete deformatsioonidega.

Alalõualuu arengupeetuse sümptomid (mikrognaatia, retrognaatia)

Lõualuude kombineeritud deformatsioonide korral vastavalt mikrogeeni tüübile võib ENT-organites täheldada patoloogilisi muutusi kõrvalekaldunud nina vaheseina, kroonilise riniidi ja lõhnataju vähenemise näol.

Kõige olulisemad muutused väliskõrvas on täheldatud kaasasündinud mikrogeenia korral. Sellistel patsientidel on mõnikord täielikult puuduv kõrvalest ja väline kuulmekäik, kuulmistoru (Eustachia) läbitavuse häire, adhesiooniline või krooniline mädane keskkõrvapõletik, märkimisväärne kuulmislangus ja individuaalsed välise hingamisfunktsiooni näitajad (vähenenud ventilatsioonimaht ja suurenenud ventilatsioonimaht).

Alalõualuu arengupeetuse ravi (mikrognaatia, retrognaatia)

Alalõualuu arengupeetust saab kirurgiliselt ravida alles pärast seda, kui arst on veendunud, et ortodontiline ravi ei anna soovitud tulemust. Seetõttu on juba enne patsiendi haiglasse paigutamist vaja konsulteerida kõrgelt kvalifitseeritud ortodondiga. Sellisel juhul on vaja esiteks kindlaks teha funktsionaalsete ja kosmeetiliste häirete aste, et võrrelda seda alati vältimatu kirurgilise riski astme ja planeeritud kirurgilise sekkumise oodatava efektiga. Seda asjaolu tuleb arvestada kõigi näo-lõualuu piirkonna rekonstruktiivkirurgiate puhul.

Teiseks on vaja otsustada planeeritud sekkumise optimaalse aja üle. Selles osas on teadlaste arvamused üsna selged. Näiteks AA Limberg soovitab varajast sekkumist alalõualuu arengupeetuse korral.

VF Rudko usub õigustatult, et lõualuu kuju varajane korrigeerimine võimaldab lahendada järgmisi probleeme:

1. tingimuste loomine selle edasiseks korrektsemaks kasvuks;
2. ülemise lõualuu ja kogu kolju näoosa sekundaarse deformatsiooni ennetamine;
3. näo olemasoleva kosmeetilise defekti kõrvaldamine. Kui alalõualuu vähearenenud areng on kombineeritud temporomandibulaarliigese anküloosiga, peab kirurg samaaegselt kõrvaldama nii mikrogeenia kui ka anküloosi.

Alalõualuu arengupeetuse kirurgiliseks raviks on mitmesuguseid meetodeid. Mõnel juhul tehakse kirurgilisi sekkumisi kogu alalõualuu ettepoole nihutamise näol, asetades ribide kõhre tüki liigesepea tagumise serva ja välise kuulmekäigu juures oleva luulise eendi esiserva vahele; kui retrognaatia on kombineeritud deformeeriva artroosiga, asetas V. Heiss (1957) liigesketta liigesepea taha, kahjustamata ketta sidet.

Kahjuks võib selline retrokondülaarne vahetükk (kõhr, ketas) häirida liigese funktsiooni ja põhjustada lõppkokkuvõttes kogu liigese põletikku ja selle anküloosi. See ei anna meile alust sellist sekkumist soovitada. Paljulubavam variant võib olla kogu alveolaarprotsessi pikendamine O. Hoferi (1942) või H. Kole'i (1959) järgi.

Sageli kasutatakse operatsioone, mis on võimelised pikendama alalõualuu keha: vastavalt G. Eiselspergi (1913), M. Grayri (1913), P. Gaddi (1910), V. Kasanjiani (1924) meetodile või muudele sekkumistele, mis lahendavad samaaegselt kaks probleemi: alalõualuu keha pikendamine ja avatud (või vastupidise) hammustuse kõrvaldamine.

Kahjuks on need kõik seotud igeme limaskesta paratamatu dissektsiooniga ja seega dissekteeritud luukoe nakatumisega, postoperatiivse osteomüeliidi tekke võimalusega ja ettearvamatu tulemusega. Seetõttu saab neid läbi viia ainult efektiivse antibakteriaalse profülaktika "katte all" enne ja pärast operatsiooni.

Sellega seoses on vähem „ohtlikud“ lõualuu harul tehtavad operatsioonid, kuid need, mida tehakse submandibulaarselt, st ekstraoraalselt: osteotoomia vastavalt V. Blairile (1920), A. A. Limbergile (1924), A. Lindemannile (1922), G. Pertesele (1958), M. Wassmundile (1953). G. Perthesile, E. Sclossmannile (1958), A. I. Evdokimovile (1959), A. Smithile (1953) (joonis 277).

Alalõualuu harudele sekkumise idee edasiarendust leidub V. Caldvelli, W. Amorali (1960), H. Obwegesseri (1960). Dal Ponti (1961; joonis 276, 279) töödes, samuti selle probleemi käsitlevates töödes aastatel 1961–1996: K. Thomas (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), N. P. Gritsaya, V. A. Sukatšev (1977, 1984), A. G. Katz (1981, 1984) jt.

Ekstraoraalsel ligipääsul on ka olulisi puudusi: näonärvi harude, välise unearteri harude ja kõrvanäärme parenhüümi vigastamise võimalus; operatsioonist jääb "jälg" - arm nahale. Seetõttu on viimastel aastatel harude operatsioone üha enam teostatud intraoraalse ligipääsu kaudu, kuid enne operatsiooni uuritakse suu mikrofloora tundlikkust antibiootikumide suhtes ning vahetult enne ja pärast operatsiooni manustatakse neist kõige sobivamad.

MM Solovjov. VN Trizubov jt (1991) mesiaalse hammustuse korral, kui tsentraalsete lõikehammaste vaheline vahe sagitaalsel joonel ulatub 10 mm või rohkem, tehakse hammustuse normaliseerimiseks samaaegselt sekkumine mõlemale lõualuule - horisontaalne osteotoomia ülemisele lõualuule ja kahepoolne osteotoomia alalõualuu harude piirkonnas koos nende järgneva vastassuunalise liikumisega. Usume, et seda saab teha kahel absoluutselt vajalikul tingimusel: patsiendil puuduvad keha üldise vastupanuvõime vähenemise näitajad (tausthaigused) ja lisaks kirurgi ulatuslikule kogemusele on olemas ka kõik vajalikud instrumendid, et operatsioon viiakse läbi võimalikult lühikese aja jooksul, patsiendi minimaalse verekaotusega, traumaatilise operatsiooni jaoks mõeldud kõrgelt professionaalse anesteesia toe taustal, mille käigus reageerivad kõik 12 paari kraniaalnärve. Sellisel juhul on soovitatav kasutada kõige õrnemaid osteotoomia tehnikaid.

Mikrogeeni ja temporomandibulaarse liigese anküloosi kombinatsiooni korral pikendatakse samaaegselt alalõualuu haru ja moodustatakse liigesepea lüofiliseeritud homobooni või autotransplantaadi abil - koronoidprotsess, pöialuu koos pöialuu liigesega või ribi.

Viimastel aastatel on sageli kasutatud ka tantaali või titaani jms endoproteese.

Ainult lõua piirkonnas esinevaid mitmesuguseid defekte saab kõrvaldada H. Obwegesseri, V. Conversi ja D. Smithi meetodil, kasutades lõua piirkonnast või lõualuu kehast võetud luud, plastist implantaati, purustatud kõhre, Filatovi vart, rasva jne.

Kui patsiendi hammustus ei ole häiritud, on võimalik piirduda lõualuu eendi eemaldamisega vähearenenud poolel ja naha-lihasklapi liigutamisega soovitud suunas; kahjuks ei saavuta selline operatsioon alla 15-16-aastastel patsientidel soovitud tulemust: 2 aasta pärast ilmneb terve poole teatav lamenemine (selle jätkuva kasvu ja vastaskülje arengu mahajäämuse tõttu), mis seejärel vajab korrigeerimist.

Kirurgilist sekkumist täiendab sageli ortodontiline ja ortopeediline ravi.

Alumise lõualuu alaarengu korral operatsioonide ajal erinevate vigade ja tüsistuste vältimiseks tuleb järgida järgmisi soovitusi.

1. Pärast patsiendi läbivaatuse käigus saadud kõigi tulemuste (anamnees, palpatsioon, laborikatsed, panoraamröntgen, tomograafia jne) põhjalikku analüüsi on vaja koostada põhjendatud ja selgelt sõnastatud raviplaan, võttes arvesse patsiendi vanust ja sugu, tema üldist seisundit, alalõualuu ja näo külgnevate piirkondade deformatsiooni astet.
2. Kui patsient on üle 15 aasta vana ja alumise lõualuu lühenemine ei ületa 1 cm, siis ülemise lõualuu väljaulatuvuse ja hammustuse säilimise puudumisel tuleks kontuurplastikat piirata.
3. Kui alalõualuu on lühenenud rohkem kui 1 cm võrra, mis põhjustab näo välist moonutust ja hambumushäireid, on vaja korrigeerida alalõualuu asendit (igas vanuses) ning seejärel teha kontuurplastikat ja hammustuse ortodontilist korrigeerimist.
4. Lõualuu keha pikendamine luusiirdamise abil tuleks läbi viia pärast kolju näoosa moodustumise peamise perioodi lõppu, st üle 12-13-aastastel lastel.
5. Kui alalõualuu pikendamine on vajalik, tuleb vastata järgmistele küsimustele:
   • Millist lõualuu osa tuleb pikendada?
   • Kas selleks piisab plastilise osteotoomia tegemisest või on vajalik luusiirdamine?
   • Kust siirdatakse elund (auto-, kseno-, allotransplantaat)?
   • Kas operatsiooni ajal tekib haava ja suuõõne vahel ühendus? Kas on vaja antibakteriaalset ravi?
   • Milline on suuõõne mikrofloora ja milliste antibiootikumide suhtes on see kõige tundlikum?
   • Kuidas lõualuu ja siirdatud luu pärast operatsiooni immobiliseeritakse?
   • Kuidas patsienti toidetakse ja millist dieeti ta peab (lutipudel, Nesmejanovi lusikas jne)?
   • Milline valuvaigisti on sellele patsiendile optimaalne?
   • Kes täpselt tagab patsiendi individuaalse hoolduse ja toitmise esimestel päevadel pärast operatsiooni?

Lõualuu haru horisontaalne osteotoomia

Lõualuuharu horisontaalset osteotoomiat on parem teha vertikaalse suusisese sisselõike kaudu selle ees. Haru fragmente saab kinnitada polüamiidniidi või kroomkatgutiga. Viimastel aastatel pole kirurgid lõualuuharu vertikaalset osteotoomiat peaaegu kunagi kasutanud.

Lõualuu keha astmeline osteotoomia

Lõualuu keha astmelist osteotoomiat saab teha suusisese lähenemise kaudu, vältides väliseid sisselõikeid, näonärvi lõualuu marginaalse haru võimalikku vigastamist ja naha märgatavat operatsioonijärgset armistumist.

See on üsna traumaatiline ja keeruline operatsioon, seega peab seda tegema kogenud kirurg.

Lõualuu keha vertikaalne osteotoomia

Lõualuu keha vertikaalne osteotoomia (koos järgneva osteoplastiaga) on kõige parem teostada vahetult hambakaare taga, kus retromolaarset piirkonda ja haru esiserva kattev limaskest on piisavalt liikuv ja ka kergesti eraldatav. See väldib haava kommunikatsiooni suuõõnega. Luuvõsu tugevdamiseks võib kasutada kroomitud (pikaajalist) katguti nr 6-8 ning eraldatud fragmentide fikseerimiseks hambatraadist lahasi, millel on intermaxillaarseks kinnitamiseks konksud, või titaanist miniplaate.

Lõualuu haru ja keha vertikaalne L-kujuline osteotoomia

Vertikaalne L-kujuline osteotoomia algab lõualuu haru eesmise osa piirkonnas alalõualuu ava kohal, seejärel liigub mööda alalõualuu kanali projektsiooni allapoole ja dissekteerib haru alusosa ja lõualuu nurga eesmisteks ja tagumisteks fragmentideks ning lõualuu keha sekkumise korral ülemisteks ja alumisteks; teise premolaari või esimese molaari tasemel pööratakse dissektsioonijoon allapoole ja viiakse lõualuu alumisse serva. Sarnane sekkumine tehakse vastasküljel. Seejärel tõmmatakse lõug ettepoole vajalikule tasemele ja pärast lõualuu keha lõikejoone kohal ja all olevate augude puurimist ühendatakse selle fragmendid terastraadi, polüamiidniidi või pikaajalise mitteimava katgutiga.

Yu. I. Vernadsky järgi teostatud artroplastika kahe- või kolmekordse deepidermiseeritud nahalapiga

Yu. I. Vernadsky sõnul on artroplastika kahekordse või kolmekordse deepidermiseeritud nahaklapi abil näidustatud ainult lõualuu suhteliselt kerge (kuni 5 mm) arengupeetuse korral, mis on tingitud anküloosist.

Filatovi varre luudevaheline padi vastavalt AA Limbergile

AA Limbergi järgi Filatovi varrest valmistatud luudevaheline padi nõuab mitmeastmelist kirurgilist ravi, seega on parem seda mitte kasutada, eriti lastel ja nõrgenenud täiskasvanutel.

Kui on vaja lõualuu haru olulisemat ettepoole nihutamist, on pehmete kudede patjade asemel parem kasutada luu- või luu-kõhre siirikut.

Luuplastilise siirdamise abil teostatud operatsioonide (mikrogeenia ja anküloosi korral) kosmeetiline ja funktsionaalne efektiivsus on isegi pikas perspektiivis oluliselt suurem.

Lõualuu haru taastamine autoloogse roide vaba siirdamise teel, luues liigese oimusluu soomuse piirkonnas vastavalt A. T. Titovale

Operatsioon on näidustatud lapseeas tekkinud mikrogeenia korral, mille on põhjustanud harukaare sündroom II või lõualuuharu osteomüeliitiline hävimine.

Pärast lõualuuharu ülejäänud osa eraldamist armkoest (kui see on olemas) ristutakse koronoidprotsess horisontaalselt, haru langetatakse ja lõualuu liigutatakse ettepoole, kuni lõug on õiges asendis.

Koronoidprotsessi piirkonda luuakse pehmete kudede abil pimeda põhjaga tasku. Autoribi transplantaadi (kõhrliku osaga ülespoole) paigutamise koha loomiseks kihistatakse oimusluu subkoronoidlohu piirkonnas olevad pehmed koed saraluuprotsessi ja oimusluu ketenduse vahel.

Istiku luuots asetatakse lõualuu nurgale, millest on eelnevalt eemaldatud kortikaalne luuplaat, ja õmmeldakse kinni. Haav õmmeldakse kiht kihi haaval kinni, seejärel pannakse lõualuu venitamiseks luuklamber 10-12 päevaks (kui hammaste vahel on vahetükk) ja tehakse MM Vankevichi lahas.

Selles mikrogeenia vormis saab kasutada ka V. S. Yovchevi järgi artroplastikat.

Pärast mikrogeenia osteoplastiat tuleb patsient suunata hammustuse korrigeerimiseks ortodondi või ortopeedi juurde.

Alalõualuu arengupeetuse (mikrogeenia, retrognaatia) ravi tulemused ja tüsistused

Olemasolevate andmete kohaselt on purustatud autokõhre järgne kontuurplastiline operatsioon 98,4% patsientidest saavutanud siirdamise ning loomulike näokontuuride taastamine või maksimaalne kosmeetiline efekt saavutatakse 80,5% patsientidest.

Autodermaalsete nahaaluste siirdamiste ja ksenogeensete valgumembraanide implanteerimisel on kosmeetiline efekt vahetult pärast operatsiooni (1-2 aastat) rahuldav, kuid väheneb järk-järgult siiriku resorptsiooni ja selle ebapiisava asendamise tõttu sidekoega.

Pärast lõualuu pikendamise kirurgilist protseduuri esineb keskmiselt 20%-l patsientidest tüsistusi, mis avalduvad alalõualuu segmentide otste nekroosina ja kogu võrse või selle osa nekroosina. Nende tüsistuste põhjuseks on võrsepeenra infektsioon suu limaskesta perforatsiooni tõttu luudefekti otste paljastamisel ja õigesse asendisse nihutamisel.

Alalõualuu arengupeetuse tüsistuste (mikrognaatia, retrognaatia) ennetamine

Põletikuliste tüsistuste ennetamine seisneb sihipärases antibakteriaalses ravis, alates esimestest tundidest pärast operatsiooni.