CPAP - spontaanne hingamine koos pideva positiivse hingamisteede rõhuga

Praegu on olemas mitmesuguseid seadmeid ja aparaate, mida saab kasutada hingamisteedes ülerõhu tekitamiseks nii kogu hingamistsükli kui ka selle üksikute faaside ajal. Spontaanse hingamise teostamisel konstantse positiivse rõhuga (CPAP) tekivad paratamatult rõhukõikumised, kuid see jääb alati kõrgemaks atmosfäärirõhust. Seda meetodit kasutatakse laialdaselt neonatoloogias, kuna see ei vaja trahhea intubatsiooni, vastsündinud taluvad seda hästi ja mitte ainult ei paranda kopsude gaasivahetust, vaid stimuleerib ka hingamiskeskust.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

CPAP-i kasutamise näidustused

CPAP-ravi näidustuseks on arteriaalne hüpokseemia (paO2 <50 mm Hg, fraktsionaalse hapnikukontsentratsiooniga (FiO2 >0,5), mis on seotud ventilatsiooni-perfusioonihäirete ja kopsusisese šundi toimega, samuti vastsündinute tsentraalse või obstruktiivse apnoega. Kohustuslik tingimus on rahuldav alveolaarse ventilatsiooni tase (paCO2 <60–65 mm Hg ja pH >7,25). Seetõttu on CPAP tavaliselt efektiivne järgmistel tingimustel:

• vastsündinute kerged ja mõõdukad ARDS-i vormid,
• vastsündinu mööduv tahhüpnea,
• vastsündinu tsentraalne ja obstruktiivne uneapnoe,
• võõrutamine kunstlikust ventilatsioonist,
• Hingamispuudulikkuse ennetamine ja ravi pärast ekstubatsiooni.

Pideva positiivse hingamisteede rõhu all hingamise meetod

CPAP-ravi saab manustada rõhuregulaatorite ühendamise teel endotrahheaaltoru, ninakateetri või ninaneelukateetri külge.

Vastsündinutel kasutatakse CPAP-raviks tavaliselt topeltninakanüüle. Neid on lihtne paigaldada, need põhjustavad lapsele vähe ebamugavust ja tagavad rahuldava tihendi. Kuna laps hingab läbi loomulike hingamisteede, ei ole hingamissegu ettevalmistamine tavaliselt vajalik. Selle meetodi peamine puudus on nina limaskesta vigastamine. Umbes iga 2 tunni järel on vaja kanüüle puhastada ja ninasõõrmeid desinfitseerida. Õhu kogunemise vältimiseks maos tuleb sisestada maosond.

Tavalist endotrahheaalset toru saab kasutada ühe nina-neelu kateetrina. Selle meetodi puhul on rõhu säilitamise stabiilsus isegi väiksem kui kanüülide kasutamisel. Kui röga satub kateetrisse, suurenevad aerodünaamiline takistus ja hingamistöö järsult.

CPAP-ravi viiakse tavaliselt läbi intubatsioonitoru, kui patsient võõrutatakse kunstlikust ventilatsioonist. See on kõige usaldusväärsem viis rõhu säilitamiseks, hingamissegu reguleerimiseks ja ventilatsiooni jälgimiseks, kuna kasutatakse kõiki respiraatori võimalusi. CPAP-ravi on võimalik kombineerida abistava ventilatsiooni või muude hingamist toetavate meetoditega. Selle meetodi puudused on seotud endotrahheaalse intubatsiooni vajadusega.

Lastel CPAP-ravi läbiviimisel kasutatakse tavaliselt rõhku 3–8 cm H2O. Enamasti tagab selline rõhk kopsumahtude stabiilsuse, põhjustamata normaalselt funktsioneerivate alveoolide väljendunud hüperinflatsiooni. Lähterõhu väärtused:

• 4–5 cm H2O vastsündinute ravimisel, kes kaaluvad alla 1500 g,
• 5–6 cm H2O ARDS-i ravis vastsündinutel, kes kaaluvad üle 1500 g,
• 3–4 cm H2O mehaanilisest ventilatsioonist võõrutamisel või pärast ekstubatsiooni.

Hingamissegu hapniku kontsentratsioon on tavaliselt seatud 40-50% -le. Ebamugavustunde tekkimisel võib välja kirjutada rahusteid, välja arvatud juhtudel, kui meetodit kasutatakse tsentraalse uneapnoe vastu võitlemiseks.

Veregaasianalüüs tuleks teha 20–30 minutit pärast CPAP-ravi alustamist ja patsiendi seisundi stabiliseerumist. Kui hüpokseemia püsib rahuldava ventilatsiooniga, tuleks hingamisteede rõhku suurendada 2 cm H2O võrra. Rõhku üle +8 cm H2O ei tohiks aga rutiinselt kasutada, kuna see tavaliselt ei põhjusta paO2 märgatavat suurenemist, kuid võib viia CO olulise languseni.

Vastuvõetavaks rõhuks loetakse rõhku, mille juures hingamisrütm ja -sagedus normaliseeruvad, rindkere painduvate piirkondade tagasitõmbumine väheneb ja PaO2 stabiliseerub vahemikus 50–70 mm Hg (PaO2 - 90–95%) respiratoorse atsidoosi puudumisel.

Hiljem, lapse seisundi paranedes, vähendatakse hapniku kontsentratsiooni järk-järgult (5%), viies selle mittetoksilisele tasemele (40%). Seejärel, sama aeglaselt (1-2 cm H2O võrra), vere gaasikoostise kontrolli all, vähendatakse rõhku hingamisteedes. Kui rõhk langeb 3 cm H2O-ni, peatatakse CPAP-ravi. Hapnikuga rikastamist jätkatakse telgis, seades hapniku kontsentratsiooni 10% kõrgemaks kui CPAP-ravi korral.

Kui hoolimata CPAP-aparaadi kasutamisest rõhul +8 cm H2O ja hapniku kontsentratsioonil üle 60% püsib hüpokseemia (paO2 <50 mm Hg), hüpoventilatsioon ja atsidoos suurenevad (paCO2 >60 mm Hg ja pH <7,25) või süveneb kardiovaskulaarne puudulikkus, tuleb laps üle viia mehaanilisele ventilatsioonile.

CPAP-ravi kasutamise vastunäidustused

• kaasasündinud väärarengud (diafragmaalne song, trahheo-söögitoru fistul, koanaalne atresia),
• respiratoorne atsidoos (paCO2>60 mmHg ja pH <7,25),
• raske kardiovaskulaarne puudulikkus,
• bradükardiaga kaasnevad uneapnoe hood, mis ei allu metüülksantiinidega ravile.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ohud ja tüsistused

• CPAP-aparaadi kasutamine suurendab kopsude õhulekke sündroomide (interstitsiaalne emfüseem, pneumotooraks) tekke ja progresseerumise riski. Lisaks võib liigne rõhutase põhjustada kopsude hüperinflatsiooni ja nõrgenenud venivust.
• Suurenenud intratorakaalne rõhk võib põhjustada venoosse tagasivoolu ja CO märkimisväärset vähenemist. Need toimed on kõige ilmekamad hüpovoleemiaga patsientidel.
• Enamik CPAP-ravi manustamismeetodeid loob tingimused õhu sisenemiseks ja kogunemiseks maosse. Ilma dekompressioonita on võimalik mitte ainult oksendamine ja aspiratsioon, vaid ka õõnesorgani rebend.
• Vastsündinute MC kõikumised hemodünaamika ja vere gaasikoostise muutuste tagajärjel võivad luua eeldused periventrikulaarsete hemorraagiate tekkeks.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kõrge vererõhu füsioloogiline mõju

• hoiab ära hingamisteede varajase väljahingamise sulgumise ja soodustab hüpoventileeritud alveoolide sirgendamist, mis viib kopsude funktsionaalse jääkmahu suurenemiseni,
• parandab ventilatsiooni-perfusiooni suhteid, vähendab kopsusisese venoosse-arteriaalse šundi teket ja selle tulemusel suurendab raO2,
• suurendades algselt madalaid kopsumahtusid, suurendab see kopsukoe elastsust, mistõttu hingamisteedes õigesti valitud rõhu korral väheneb hingamistöö,
• stimuleerib hingamiskeskust kopsude baroretseptorite kaudu, mille tulemusel hingamine muutub rütmilisemaks ja sügavamaks ning selle sagedus väheneb.